Vakuutuslääkärin ja hoitavan lääkärin roolierosta keskusteltiin 29.11.2017 lähinnä kansanedustajille suunnatussa tilaisuudessa. Tilaisuuden järjestivät yhteistyössä Finanssiala ry, Tapaturmavakuutuskeskus, Työeläkevakuuttajat Tela ja Vakuutuskeskus. Esitys sisältää tietoa etuus- ja korvausjärjestelmän periaatteista sekä vakuutuslääkärin osallisuudesta päätöksenteossa. Päivitetty STM osoite 2.3.2021

1. Yksilölliset kohtalot ‒
yhtenäiset oikeudet
Ihmisillä on oikeus yhdenvertaiseen kohteluun
myös työkyvyttömyysasioissa.

2. Vakuutuslääkäri ei sooloile
Vakuutuslääkäri on lääketieteellinen asiantuntija, joka huolehtii
siitä, että korvaus- ja työkyvyttömyyseläkepäätöksissä täyttyvät laissa
asetetut etuuden tai korvauksen kriteerit.
• Vakuutusyhtiöt ja muut vakuutuslaitokset ovat lain
toimeenpanijoita. Lainsäätäjä määrittelee sen, mitä lakisääteisistä
vakuutuksista korvataan. Työeläke- ja työtapaturmavakuutuksessa
työmarkkinajärjestöillä on keskeinen rooli.
• Vakuutuslääkärijärjestelmä perattiin vuonna 2014 laaja-alaisesti.
Myös potilasjärjestöt olivat työssä mukana. Järjestelmä on
lähtökohdiltaan oikeudenmukainen ja tasapuolinen.
• On ymmärrettävää, että asiakas on pettynyt, jos laissa säädetyt
kriteerit eivät omalla kohdalla täyty.

3. HOITAVA LÄÄKÄRI
Kuvaa potilaan tilanteen vakuutuslaitoksessa
tehtävän päätöksen pohjaksi.
• Tutkii potilaan
• Arvioi potilaan toimintakykyä
• Tekee diagnoosin
• Antaa hoidon
• Seuraa paranemista
• Laatii lausunnon
vakuutuslaitoksessa tehtävän
päätöksen pohjaksi.
• Perehtyy hoitavien lääkäreiden välillä
ristiriitaisiinkin lausuntoihin.
• Varmistaa, että potilas on tutkittu
asianmukaisesti.
• Varmistaa, että kaikkia hakijoita kohdellaan
tasapuolisesti ja oikeudenmukaisesti.
• Arvioi, millaiseen työhön hakijan jäljellä oleva
työkyky riittää tai ei riitä.
• Antaa työkyvyttömyydestä tehtävää päätöstä
varten lääketieteelliset perustelut.
Hoitavan lääkärin ja vakuutuslääkärin rooliero
VAKUUTUSLÄÄKÄRI
Arvioi, täyttääkö hoitavan lääkärin kuvaus
lain mukaan työkyvyttömyyseläkkeen tai
korvauksen kriteerit.

4. Yhdenvertainen kohtelu
tilanteesta riippumatta
Joka vuosi yli 60 000 ihmistä
korvausten tai eläkkeen piiriin
n. 20 000 yli 40 000
työkyvyttömyys-
eläkkeelle
saa korvausta tai
eläkettä tapaturman
tai liikennevahingon
perusteella
Jokainen tapaus on omanlaisensa. Yhteistä
niille on, että eläke- ja korvauspäätökset on
tehty lain, oikeuskäytännön ja yhdenvertaisen
linjan mukaan.
Päätösprosessi on selkeä ja tarkoin säädelty.

5. Hoitava lääkäri kirjoittaa
lausunnon
A.Virtasen
terveydentilasta.
A.Virtanen tekee hakemuksen
vakuutuslaitokselle tai ilmoituksen
työnantajalle.
Päätös syntyy vakuutuslääkärin,
ratkaisu- ja kuntoutusasiantunti-
joiden sekä juristien yhteistyönä.
A.Virtanen saa
vakuutuslaitok-
selta kirjallisen
päätöksen.
Vakuutuslääkäri ei tee päätöstä
Näin A.Virtasen etuus- tai korvaushakemus etenee
A.Virtanen on
tyytyväinen
päätökseen.
A. Virtanen valittaa
päätöksestä
TAI tekee uuden
hakemuksen.
Vakuutuslaitos selvittää
A.Virtasen oikeuden
etuuteen tai korvaukseen.

6. Johtopäätös ja näyttö menevät usein sekaisin.
”Potilas on työkyvytön” on johtopäätös, mutta
keskeistä on sen taustalla oleva näyttö.
Johtopäätöksen toistaminen eri tahoilta (hoitava
lääkäri, potilas itse) ei korvaa lääketieteellistä näyttöä.
- Jyrki Elo HS 26.9.2017 // Kelan asiantuntijalääkäri

7. Miksi vakuutuslääkäri ei tapaa potilasta?
Työkyky on juridinen
käsite, ei lääketie-
teellinen.
Työkykyä voi olla
jäljellä, vaikka
terveys olisi
heikentynyt.
Vakuutuslääkäri ei tapaa potilasta, koska
etuuspäätös perustuu aina objektiivisiin
lääketieteellisiin löydöksiin. Ne pystytään
esittämään kattavasti kirjallisissa
lausunnoissa. Löydösten suullinen
toistaminen ei vaikuttaisi ratkaisuun.

8. Vakuutuslääkärijärjestelmää
uudistettiin hiljattain sosiaali- ja
terveysministeriön johdolla.
Kehityskohteita linjaamassa olivat myös
potilasjärjestöt ja vakuutusasioissa
ongelmia näkevät ryhmät.
Järjestelmää on uudistettu
- keskustelua jatkettava
Jatkoksi tarvitaan neuvottelukunta
kehittämään järjestelmää edelleen.
Yksi kehityskohde on esim. se, että
vakuutuslääketiede saadaan liitettyä
nykyistä paremmin lääkäreiden
koulutukseen.

9. Jos kaikki työkyvyttömyyseläkehakemukset hyväksyttäisiin…
Muutos korottaisi TyEL-maksua noin
1,8 %-yksikköä 2030 mennessä.
Vaikutus palkansaajan ja työnantajan
kustannuksiin on merkittävä.
720 €
Lähde: ETK
*keskivertopalkansaaja
Työkyvyttömyyseläkkeen
saajien määrä kasvaisi
10 vuodessa.
yli 50 000
henkilöllä
nykytasoon
verrattuna
lisäkustannus
vuodessa
työntekijälle* ja
työnantajalle
yhteensä

10. Valtaosa hakemuksista hyväksytään
Työeläkevakuutus
22 900 hakemusta
72 %
hyväksyttiin
Työeläkeasioiden
muutoksen-
hakulautakunta
Valitus- ja
hakemusasioita 5 271
Noin 11% valituksista
muuttuu muutoksen-
hakijan eduksi
Työtapaturma- ja
ammattitautivakuutus:
128 000 hakemusta
Tapaturma-
asioiden
muutoksenhaku-
lautakunta
Valituksia 4460
Noin 12% valituksista
päätös muuttui
94 %
hyväksyttiin
Vakuutusoikeus
• Ratkaisuja
työeläkeasioissa
1 035, joista muuttui
noin 20 %
• Ratkaisuja
tapaturma-asioissa
745, joista muuttui
noin 10 %
Luvut 2016

11. Tietoa
kansalaisille
stm.fi/vakuutuslaakarit
Esityksen ovat tuottaneet yhteistyössä Finanssiala ry,
Tapaturmavakuutuskeskus, Työeläkevakuuttajat Tela ja
Vakuutuskeskus