1. CASO CLÍNICO MIR-INFECCIOSAS
Por Marcial Corujo Suárez-R1 Neurología

2. CASO CLÍNICO MIR-INFECCIOSAS
MOTIVO DE INGRESO

Varón 78 años que ingresó en UCI por deterioro del nivel
de conciencia

3. CASO CLÍNICO MIR-INFECCIOSAS
ANTECEDENTES PERSONALES

No RAMC

Niega tabaquismo. Enolismo social

Situación basal: II NYHA. Limitaciones funcionales secundarias a
Polimialgia Reumática. Ortopnea de 2 almohadas. No DPN.

IABVD. Vive con su mujer y una hija con limitación psicomotriz.
Reciben ayuda de persona para tareas del hogar.

Tratamiento habitual: Doxazosina 8mg (1-0-0) Paracetamol 1g
SP Ibuprofeno 600mg /8h alterno SP

4. CASO CLÍNICO MIR-INFECCIOSAS
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

FRCV: HTA. Obesidad. No DM, Dislipemia

Polimialgia reumática diagnosticada en 2007 tratada con
corticoides sin tratamiento actual

Adenocarcinoma de próstata tratado con QT+RT 2005. Estudio
de extensión negativo

Meningitis Neumocócica Junio2013 (neumococo sensible a
penicilina), precisando UCI. Complicación en ingreso Neumonía
LMD. PL de control negativa. Precisó IOT+VM

ECVA isquémica etiología indetermida Julio de 2013

Intervenciones Qx: Hernia umbilical incarcerada 2005, menisco
rodilla derecha 1998

5. CASO CLÍNICO MIR-INFECCIOSAS
ENFERMEDAD ACTUAL

Varón 78 años que acude por deterioro brusco del nivel de
conciencia. Refería dolor en hemicara y oído derechos.
El paciente presenta crisis comicial durante su estancia en
urgencias.
Se inicia tratamiento antibiótico y anticomicial.
IOT+VM
Ingreso en UCI

6. CASO CLÍNICO MIR-INFECCIOSAS
EXPLORACIÓN FÍSICA

En UCI:
-Aspecto general conservado, obesidad, normocoloreado. Febril en
primeras horas del ingreso.
-Neuro: sedación tras IOT. Pupilas mióticas reactivas. Con el paso
de las horas paciente más reactivo. No signos meníngeos.
-AC: TA 115/50 rítmico, ruidos apagados.
-AP: roncus bibasales con soplo basal izquierdo.
-Abdomen: Globuloso, obeso, hepatomegalia palpable.
-EE: pulsos periféricos palpables, signos de insuficiencia venosa
crónica

7. CASO CLÍNICO MIR-INFECCIOSAS
EXPLORACIÓN FÍSICA

En planta:
-Aspecto general: conservado,obesidad. Afebril. TA 140/70
-Neuro: consciente y orientado, no aparente focalidad neurológica.
Moviliza cuatro extremidades. No signos meníngeos.
-ACP: rítmico, sin soplos.
-Abdomen: blando y depresible, no palpamos masas ni megalias
-Lesiones herpéticas en cara, nariz, boca.
-No presenta edemas en EEII.

8. CASO CLÍNICO MIR-INFECCIOSAS
¿QUÉ SOSPECHAMOS?
¿QUÉ SOLICITAMOS?
¿Iniciarías algún tratamiento?

9. CASO CLÍNICO MIR-INFECCIOSAS
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Analítica urgencias

Tac craneal

Punción lumbar

Hemocultivos

Cultivo de exudado ótico: flora mixta

Rx Tórax: sin objetivar infiltración parenquimatosa sugestiva de
infección

Tac de senos y mastoides

10. CASO CLÍNICO MIR-INFECCIOSAS

Analítica urgencias

11. CASO CLÍNICO MIR-INFECCIOSAS

Analítica urgencias

12. CASO CLÍNICO MIR-INFECCIOSAS

Tac craneal
Signos de atrofia cortical de predominio fronto-insular y aumento del
espacio subaracnoideo a nivel frontal y cisura interhemisférica ,
sin cambios significativos con respecto a tac previo del
21/07/2013, sin signos de patología intracraneal aguda.

13. CASO CLÍNICO MIR-INFECCIOSAS

14. CASO CLÍNICO MIR-INFECCIOSAS

15. CASO CLÍNICO MIR-INFECCIOSAS

16. CASO CLÍNICO MIR-INFECCIOSAS

17. CASO CLÍNICO MIR-INFECCIOSAS

Tac de senos y mastoides
Densidad de partes blandas que se extiende desde membrana
timpánica al oído medio rodeando la cadena osicular y ocupando
la caja timpánica así como celdas mastoideas del oído derecho.
Engrosamiento difuso de la mucosa de los senos maxilares,
esfenoidal y etmoides sugestivos de sinupatía crónica.
No se observan niveles hidroaéreos.

18. CASO CLÍNICO MIR-INFECCIOSAS

19. CASO CLÍNICO MIR-INFECCIOSAS
¿CÓMO LO ORIENTAMOS?
¿CÓMO LO TRATAMOS?

20. CASO CLÍNICO MIR-INFECCIOSAS

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
-Meningitis neumocócica de repetición
-Otitis media
-Mastoiditis

21. CASO CLÍNICO MIR-INFECCIOSAS

EVOLUCIÓN
Paciente que por deterioro del nivel de conciencia y episodio
convulsivo, precisó IOT y VM, que pudo ser suspendida a las 72
horas del ingreso. Recibió tratamiento con dexametasona
4mg/6hras durante 4 días. Inicio tratamiento empírico con
Vancomicina+Ceftriaxona+Ampicilina. Tras GRAM de LCR se
suspendió Ampicilina. Posteriormente se desescala a ceftriaxona.
Se inició ciprofloxacino por aislamiento en muestra respiratoria de
Serratia marcescens.
Se contacta con ORL: deciden drenaje quirúrgico, realizándose
miringocentesis con punción aspiración positiva, dejándose
drenaje de grommet en cuadrante anteroinferior.

22. CASO CLÍNICO MIR-INFECCIOSAS

SOLICITAMOS
- RMN de cráneo
- Estudio de inmunodeficiencias
- PL de control

23. CASO CLÍNICO MIR-INFECCIOSAS

24. CASO CLÍNICO MIR-INFECCIOSAS

RM cráneo
Aumento del espacio subaracnoideo con surcos y cisuras algo
prominentes, con espacios perivasculares aumentados y cierto
grado de ventriculomegalia secundarios a atrofia cortical de
predominio insular y temporal. Imágenes hiperintensas en T2 y
FLAIR a nivel de la sustancia blanca yuxtacortical y periventricular
sugestivas de lesiones isquémicas de pequeño vaso. No se
observan alteraciones de la señal en la secuencia de difusión. No
realces intraparenquimatosos ni leptomeníngeos, aunque cierto
realce dural. Se observan defectos de replección
intraluminales a nivel de senos transverso y sigmoides
derecho y transverso izquierdo compatible con trombosis
intraluminal. Realce residual de celdillas mastoideas.

25. CASO CLÍNICO MIR-INFECCIOSAS

26. CASO CLÍNICO MIR-INFECCIOSAS

27. CASO CLÍNICO MIR-INFECCIOSAS

28. CASO CLÍNICO MIR-INFECCIOSAS

Evolución satisfactoria con desaparición de los síntomas
neurológicos y óticos.

Se administra primera dosis de vacunación anti-neumocócica
Prevenar 13.

Dada la buena evolución se decide dar el alta. Seguimiento en
consultas.

29. MENINGITIS NEUMOCÓCICA

30. MENINGITIS NEUMOCÓCICA

S. Pneumoniae
Es la causa más frecuente de meningitis en adultos mayores de 20
años y niños menores de 2 años (excepto recién nacidos).
Son factores predisponentes principalmente la neumonía
neumocócica. Otros son la otitis media o sinusitis aguda o
crónica, alcoholismo, diabetes, esplenectomía,
hipogammaglobulinemia, TCE con fractura de la base del cráneo
y rinolicuorrea.

31. MENINGITIS NEUMOCÓCICA

PATOLOGÍA
Un diagnóstico y tratamiento temprano son la base de un correcto
manejo de las meningitis.
Sospecharse: CEFALEA, FIEBRE, RIGIDEZ DE NUCA (>90%),
ALTERACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA (>75%).
También es frecuente náuseas, vómitos y la fotofobia
Convulsiones 20-40% de los pacientes

32. MENINGITIS NEUMOCÓCICA

DIAGNÓSTICO
En pacientes que han tenido recientemente un TCE, están
inmunodeprimidos, presentan focalidad neurológica, padecen
algún tipo de tumor cerebral, papiledema o depresión del nivel de
conciencia, se les debe realizar prueba de imagen previa a PL.
En estos casos la terapia empírica debe iniciarse ANTES de realizar
las pruebas de neuroimagen y la PL
En resto de pacientes es seguro llevar a cabo PL sin estudios
previos de neuroimagen.

33. MENINGITIS NEUMOCÓCICA

¿QUÉ NOS HACE SOSPECHAR UNA MENINGITIS BACTERIANA?

LCR:
-Pleocitosis neutrofílica en el recuento celular
-Hipoglucorraquia menor de 34mg/dl o menor del 30% del valor de
glucosa sérica
-Proteínas elevadas

GRAM: positivo 60-90% pacientes permitiendo tratamiento
dirigido

La prueba de detección del antígeno neumocócico en LCR es
particularmente útil cuando se sospecha esta etiología y la tinción
de GRAM no es concluyente, lo que suele ocurrir si se ha
administrado tratamiento antibiótico


34. MENINGITIS NEUMOCÓCICA

TRATAMIENTO EMPÍRICO
Indicación Antibióticos
-Productos pretérmino o neonatos menores de un mes de vida Ampicilina + cefotaxima
-Lactantes de uno a tres meses Ampicilina + cefotaxima o ceftriaxona
-Niños inmunocompetentes mayores de tres meses de vida y
adultos menores de 55 años Cefotaxima o ceftriaxona + vancomicina
-Adultos >55 años y adultos de cualquier edad con alcoholismo u
otras enfermedades debilitantes Ampicilina + cefotaxima o ceftriaxona + vancomicina
-Meningitis de origen nosocomial, meningitis postraumática o
después de cirugía neurológica, pacientes neutropénicos o sujetos
con deterioro de la inmunidad de tipo celular Ampicilina + ceftazidima + vancomicina

35. MENINGITIS NEUMOCÓCICA

TRATAMIENTO ESPECÍFICO NEUMOCOCO
Ceftriaxona 2gr/12horas +/- vancomicina 15mg/kg cada 12 horas
durante 10-14 días

36. MENINGITIS NEUMOCÓCICA

TERAPIA NO ANTIBIÓTICA
En las meningitis existe una gran respuesta inflamatoria que produce
edema cerebral y aumento de la permeabilidad de la BHC.
Se ha demostrado que la mortalidad en las meningitis neumocócicas
se reduce del 20% al 5% con el uso de corticoides.
-CORTICOIDES: se recomienda su uso ante la sospecha de
meningitis bacteriana. Debe administrarse 20min antes o junto
con la primera dosis de antibiótico. No es eficaz si se inicia
>6horas tras comienzo de antibioterapia.
-ANTICONVULSIVANTES: profilaxis de posible crisis comiciales o
ante sospecha de meningitis neumocócica. Usarse si
antecedentes de convulsiones,lesiones cerebrales traumátias o
de enfermedad cerebrovascular. Habitualmente se emplea

37. CASO CLÍNICO MIR-INFECCIOSAS

PRONÓSTICO
Las meningitis producidas por H. influenzae, N. meningitidis o
estreptococos del grupo B tienen mortalidad de 3 a 7%; las
producidas por L. monocytogenes, de 15%, y las debidas a S.
pneumoniae, de 20%.
Casi 25% de los sobrevivientes de una meningitis bacteriana sufren
secuelas de grado moderado a grave, aunque la incidencia exacta
varía con el agente infeccioso responsable. Las secuelas más
frecuentes consisten en disminución de la capacidad intelectual,
alteración de la memoria, crisis epilépticas, hipoacusia y mareo, y
trastornos de la marcha.

38. CASO CLÍNICO MIR-INFECCIOSAS

En términos generales, el riesgo de muerte por una
meningitis bacteriana aumenta con:
1) disminución del nivel de conciencia en el momento del
ingreso hospitalario
2) aparición de convulsiones en las primeras 24 h del ingreso
3) signos de hipertensión intracraneal
4) edad temprana (lactantes) o >50 años
5) presencia de otros trastornos simultáneos como parada CR,
necesidad de ventilación asistida, o ambos factores a la vez
6) retraso en el comienzo del tratamiento.

39. BIBLIOGRAFÍA

Medicina Interna Harrison 16º edición

Protocolo diagnóstico y tratamiento de meningitis agudas
bacterianas.

Uptodate

PubMed

40. ¡¡GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN!!