Cambios fisiológicos y psicosexules a partir de la menopausia. Herramientas para optimizar esta etapa del ciclo vital

1. SEXUALIDAD Y MENOPAUSIA Francisco Cabello Santamaría Instituto Andaluz de Sexología y Psicología

2. Menopausia ¿por qué? Supone un 40% de la vida de la mujer (WHO, 1992)

8. Concentration cerebral de estradiol y testosterona 600 400 200 0 MO NA SN CC PO CB Estradiol, pg/g Testosterone/10, pg/g Bixo et al 1995

9. HORMONAS Y FUNCIÓN SEXUAL ESTROGENOS Flujo sanguíneo vaginal Neurotransmision Percepción sensorial Regulación vaginal y clitoridea de la expresión de la oxido nítrico sintasa TESTOSTERONA Deseo sexual y motivación

10. Niveles hormonales Premenopause Postmenopause Estradiol 40-400 pg/ml 10-20 pg/ml Estrone 30-200 pg/ml 30-70 pg/ml Testosterone 20-80 ng/dl 15-70 ng/dl Androstenedione 60-300 ng/dl 30/150 ng/dl

12. Efetos del hipoestrogenismo Sintomas vasomotores Sequedad vaginal Atrofia urogenital Cambios de humor Aversión al tacto Pérdida de deseo

13. Testosterona Simon JA. (2002) Fertility and Sterility 77, S77-S82 66% Bound to SHBG 31% Bound to Albumin ≤ 3% free = Bioavailable Testosterone +

14. Testosterona 25 30 35 40 45 50 Zumoff et al, 1995 75 50 25 r = -0.54 p < 0.003

17. Diferencias entre el déficit de estradiol y Testosterone Bachmann G, et al. , Fertil Steril. 2002; 77: 660-665, Dennerstein L, et al. , Obstet Gynecol. 2000; 96: 351-358. Utian W.H, et al ., Menopause. 2002; 9: 402-410, Bachmann G (2004) Menopause 11: 120. Deficit estradiol Sofocos Alteración sueño Camios de humor Sequedad Vaginal Testosterona Deficit Disminución sensación bienestar Disminución de energía Disminución ánimo Pérdida de deseo Disminución excitabilidad Deterioro función sexual

22. Modelo de Basson (2003) intimidad ESTIMULACIÓN SEXUAL EXCITACIÓN EVALUACIÓN ADECUADA DE LA EXCITACIÓN DESEO EXPERIENCIA SEXUAL SATISFACTORIA INTIMIDAD

23. Ciclo de Respuesta Sexual: Modelos Kaplan HS. The New Sex Therapy Sexual Dysfunctions . New York, NY: Brunner/Mazel; 1974. Motiva la sexualidad mujer neutral Tiempo Deseo Excitación Meseta Tensión Sexual Orgasmo Resolución Intimidad Emocional Satisfacción Emocional & Física Excitación & Deseo Sexual Estímulo Sexual Factores Psicológicos y Biológicos dominan la “ excitabilidad” Excitación Sexual Ciclo tradicional de respuesta sexual Modelo Alternativo del Ciclo de Respuesta Sexual + + Basson R. Obstet Gynecol . 2001;98:350-3.

24. Sand M, and Fisher MA. Women´s endorsement of models of female sexual response: The nurses´sexuality study. J Sex Med 2007;4:708-719.

27. MUESTRA DE PERSONAS MAYORES (Primo, Elorduy y Martínez de la Fuente, 2006)

32. NHSLS PREVALENCIA DISFUNCIONES SEXUALES Lauman et al JAMA, Feb. 10, 1999- Vol 281, No.6 EDAD DSH INSATISFAC-CIÓN LUBRICACIÓN DISPAREUNIA ANORGASMIA 18-29 32% 27% 19% 21% 26% 30-39 32% 26% 18% 15% 28% 40-49 30% 17% 21% 13% 22% 50-59 27% 17% 27% 8% 23%

43. ZESTRA (aceite vegetal)

45. LATENCIA Con Vielle 5.57 minutos Sin Vielle 13.05 minutos INTENSIDAD 68.75% mejoran 31.25% no diferencias

46. Mejoría de la vida sexual con L- Arginina TTO/ TY et al. J Sex Marital T her 2001 73.5 37.2 77 participantes. Doble ciego mejoría de su vida sexual L- Arginina Placebo

52. TIBOLONE -0.4 0 0.4 0.8 1.2 1.6 sexual attraction libido initiation partner initiat'n responsivity fantasies excitement activity orgasm response pain Tibolone (n=14) Placebo (n=14) Nijland et al. J Sex Med. 2008 LASOFOXIFENE (Laan, Lunsen y Everaed, 2006)

53. TIBOLONA -0.4 0 0.4 0.8 1.2 1.6 sexual attraction libido initiation partner initiat'n responsivity fantasies excitement activity orgasm response pain Tibolone (n=14) Placebo (n=14) Palacios et al 1995 FSFI Excitabilidad 1.19 – 2.72 Tibolona Lubricación 1.56 – 3.15 Excitabilidad 1.20 – 2.67 Estrogenos Lubricación 1.58 – 2.96 (Nijland et al., 2008)

56. Aumento de la actividad sexual satisfactoria total a las 24 semanas mediante SAL INTIMATE SM 1 p=0.0003 % aumento a partir del valor inicial 33% 74% 23% 51% p=0.001 INTIMATE SM 2 0 0.5 1 1.5 2 2.5 Cambio de la frecuencia a las 4 sem a partir del valor inicial Placebo TTP Simon JA et al., J. Clin. Endocrinol. Metab., Sep 2005; 90: 5226 - 5233 Buster JE et al. Obstet Gynecol 2005; 105:944-52

57. Increase in Desire at 24 Weeks from PFSF INTIMATE SM 1 INTIMATE SM 2 p=0.0006 p=0.0006 % increase from baseline 29% 56% 18% 49% 0 2 4 6 8 10 12 14 Mean Change From Baseline (SEM) Simon JA et al. J. Clin. Endocrinol. Metab., Sep 2005; 90: 5226 - 5233 Buster JE et al. Obstet Gynecol 2005; 105:944-52 Placebo + Estrogen Testosterone + Estrogen

58. Mejoría de los aspectos clave de la función sexual mediante PFSF INTIMATE SM 2 Excitación Placer Orgasmo Preocupación Receptividad Autoimagen p =0.0299 p =0.0004 p =0.0016 p =0.0002 p =0.002 p =0.0015 Placebo TTP 0 5 10 15 20 25 30 Buster JE et al. Obstet Gynecol 2005; 105:944-52 Cambio medio a partir del valor inicial

59. Total Satisfying Activity at 24 wks * p<0.05 vs. placebo, # p=0.064 vs. placebo Mean adj. for pooled centers, age, maritial status, baseline scores # * US Study EU/AUS Study 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6 1.8 Placebo 150 300 450 Placebo 300 Dose of T activities per week + SEM adjusted treatment effect baseline mean level Braunstein G, et al. Arch Intern Med 2005;165:1582-9 Davis SR et al. Menopause 2006; 13:387-396

60. Clinical Relevance of Benefits TST Week Week Week Sexual Desire Distress Total Satisfying Activity * * * * * * * * * * * * * * p< 0.05 Kingsberg and cols. J Sex Med 2007 Placebo Transdermal Testosterone Patch

61. Decreased Distress at 24 Weeks % Decrease From Baseline 40% 65% 48% 68% p =0.0006 p =0.0091 INTIMATE SM 1 INTIMATE SM 2 -30 -25 -20 -15 -10 -5 0 Mean Change From Baseline (SEM) Simon JA et al. J. Clin. Endocrinol. Metab., Sep 2005; 90: 5226 - 5233 Buster JE et al. Obstet Gynecol 2005; 105:944-52 Placebo + Estrogen Testosterone + Estrogen

62. Sexual Desire and Distress at Month 6 (Panay, Al-Azzawi, Bouchard, Davis, Eden Lodhi, Rees, Rodenberg, Rymer, Schwenkhagen, Sturdee, 2009) P<0.0007 P<0.0032 ITT Non-HRT Mean Change from Baseline p=0.0024 p=0.0137 ITT Non-HRT Mean Change from Baseline Increased Desire Decreased Distress 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Placebo TTP -30 -25 -20 -15 -10 -5 0 Placebo TTP

69. Efficacy in open-label phase Mean number of SSE/month Mean desire score/month ∆ from week 0 baseline ∆ from week 0 baseline Weeks 2.6 events 13.2 units Mean (SE); Desire score – Indicate your most intense level of sexual desire in the last 24 hours/since your last visit, from 0 (no desire) to 3 (strong desire) Goldfischer ER, et al. ISSWSH annual meeting, 21-24 February 2008, San Diego, USA. Oral presentations 14 & 15. Baseline mean = 12.2 Baseline mean = 2.7

70. Efficacy in open-label phase PGI of Improvement Mean, FAS, full analysis set; LOCF, last observation carried forward Goldfischer ER, et al. 60 th Institute on Psychiatric Services Meeting, 2-5 October 2008, Chicago, USA. Poster presentation NR71