Mise en place d'une ECMO

1. Cardiologie
Service du Pr HENRY
Sabrina BenMesbah: IDE
Louis Modestin : IDE
Mise en place d’une ECMO
En salle de cardiologie interventionnelle

2. INTRODUCTION
• CHIFFRES LARIBOISIERE 2013
• 1 SALLE DE CORONAROGRAPHIE
• 2050 PROCEDURES
• 1815 CORONAROGRAPHIES
• 962 ANGIOPLASTIES
• 404 URGENCES
• 75 PATIENTS DE REA
• 62 Arrêts Cardio -respiratoires
• 6 POSES D’ECMO
Epidémiologie : *Chrystelle SOLA, DESC Réa-Med, Montpellier Fév 2009
- En Europe: 700 000 cas par an
- En France :
-55 ACEH/100 000 hab. par an
-80% D’ORIGINE CARDIAQUE
-50% des décès d’origine coronarienne
- 40 à 50 000 morts par an

3. • Spécificité ACR :
• Rapidité diagnostic
• Accueil des patients en urgence pour éliminer une cause
coronarienne et poser l’ECMO avant PEC en réanimation
médicale.
• Partenariat avec la réanimation médicale pour la PEC
des ACR
Pourquoi l’ECMO en salle de coronarographie?

4. TYPES DE PRISE EN CHARGE
2 types d’ACR
intra-hospitalier et extra-
hospitalier
Choc cardiogénique
(IDM compliqué,complication
per-procédure)

5. ECMO: QUAND?
OUI
ACR réfractaire extra ou intra hospitalier avec durée
No-Flow/Low-Flow courte
ACR extra hospitalier devant témoins
Choc cardiogénique réfractaire post IDM
NON
Impossibilité abord fémoral (ATCD pontage/AOMI)
No-Flow>5min et Low-Flow>100min
Troubles sévères de la coagulation
Acidose lactique sévère
EtcO2< 10mmHg

6. POSE D’UNE ECMO VEINO-ARTERIELLE
EN SALLE DE CARDIOLOGIE INTERVENTIONNELLE
• KIT de canulation percutanée disponible en salle de cardiologie
interventionnelle
• Appel en urgence réanimation médicale :
ðRéanimateur
ðIDE de réanimation avec matériel nécessaire ( console
d’ECMO, consommables et dispositif de MCE automatique)
Aspect organisationnel

7. ARRIVEE PATIENT EN SALLE DE CARDIOLOGIE
INTERVENTIONNELLE
• Bilan hémodynamique
• Rapidité prise en charge
• Coordination des rôles

8. Feuilles de traçabilité

9. Intérêt de l’ECMO dans le choc cardiogénique
Choc cardiogénique réfractaire malgré les supports de référence
Dispositif permettant d’éviter la défaillance multiviscérale
Pont à une assistance plus lourde (bridge to bridge) ou à la
transplantation (bridge to transplantation)
Dans l’espoir d’une récupération plus rapide
Dans l’attente d’une évaluation plus précise (décision d’arrêter)
Rappels :
Supports hémodynamiques de référence en cardiologie interventionnelle
ECMOCPBIA IMPELLA

10. CP versus ECMO
CPBIA
î Post charge VG (î dilatation VG)
Améliore la perfusion des coronaires
Inconvénients
Insuffisant en cas de choc réfractaire
Utilisable même lorsque le cœur
n’éjecte plus rien (jusqu’à 7L/min)
Inconvénients :
ì Post charge VG
î Perfusion des coronaires
ECMO :

11. ECMO: (Extra Corporeal Membrane Oxygenation)
Technique permettant l’assistante temporaire partielle ou complète de
la pompe cardiaque et/ou de l’échangeur gazeux pulmonaire
u-Extraction du sang par une canule veineuse reliée à une pompe
centrifuge
1
v-Oxygénation et décarboxylation du sang par un échangeur gazeux
2
3
w-Réinjection du sang oxygéné au patient par une canule artérielle

12. ECMO veino-artérielle périphérique
Sang veineux oxygéné et décarboxylé puis réinjecté à contre-courant par une
canule plus courte et de diamètre inférieur:
ðPoint d’insertion canule :artère fémorale et extrémité: artère fémorale
commune
Sang veineux aspiré par une longue canule vers un oxygénateur
ðPoint d’insertion canule : veine fémorale et extrémité : OD.

13. Le SECHRIST
(mélangeur de
gaz air/O2)
l’unité d’entrainement
La console
Le circuit stérile
Pompe manuelle de secours avec manivelle
Pistolet, clamps, crème,
liens de sécurité
Matériel d’ECMO

14. La console
Câble d’entrainement de la pompe
Gère la pompe centrifuge grâce à un
entrainement électromagnétique transmis à une
unité d’entrainement ou moteur déporté
Batterie en
chargefonctionnement
sur batterie
branchement
secteurCommutateur
M/A

15. La pompe centrifuge Rotaflow™
Fonctionne grâce un rotor maintenu en suspension sur une surface magnétique:
ðVitesse jusqu’à 5000 RPM. (arrêt en cas de désamorçage)
Affichage du débit grâce à la pate à ultrasons
Nécessité d’un débitmètre à ultrasons
pour le calcul du débit.
Pas de relation fixe entre le nombre de tours/minute et le débit d’assistance
ðDébit jusqu’à 7l/min : précharge et postcharge dépendant.

16. L’échangeur gazeux
La régulation des gaz frais est assurée par un débitmètre et un mélangeur.
Transfert d’O2: (mélangeur)
Dépendant de la FiO2 mais surtout du débit de pompe
(tant que la concentration en O2 dans le mélange de gaz
est supérieure à celle du sang)
Pression partielle en O2 très ìdans le mélange de gaz:
ðDiffusion rapide à travers la membrane.
Le transfert de CO2: (débitmètre)
Indépendant du débit de pompe
Dépendant du débit de balayage de gaz, de la surface de la membrane et du gradient
de diffusion
Augmentation du débit de gaz =diminution de la PaCO2.
Perte de surface de la membrane (fibrine, caillots ) =altération de l’élimination CO2.
Échangeur thermique intégré à la coque:
Permet de réchauffer ou refroidir le patient selon les cas ou les
besoins

17. Canule de réinjection: (plus courte et diamètre plus faible)
Implantée le plus souvent en dans l’artère fémorale :
ðDiamètre entre 15 et 21 french (rappel 1fr=1/3 mm)
La canule de drainage (la plus longue et avec un diamètre plus important)
Implantée le plus souvent dans la veine fémorale:
ðDiamètre entre 20 et 29 french, compte de tenu de sa longueur › à 50 cm.
Pour obtenir un drainage et une réinjection satisfaisants, le diamètre des canules est
adapté à leur longueur (loi de poiseuille)
Canules d’assistance

18. Préparation du dispositif et débullage du circuit
Effectués par un IDE de réanimation
expérimenté, formé au débullage, capable
d’intervenir en cas d’incidents

19. Implantation percutanée des canules
u-Implantation canule veineuse (plus longue)
-Implantation Canule artérielle (plus courte)

20. Cas particulier
En cas d’ACR réfractaire:
implantation des canules sous dispositif de massage
cardiaque externe automatisé

21. Position des canules
Veine cave inférieure
Aorte
jusqu’au niveau de l’oreillette droite
jusqu’au niveau de
l’artère fémorale commune
Canule veineuse dans
la veine fémorale
Canule de réinjection dans l’artère fémorale

22. Connexion du circuit aux canules
Élimination des bulles
Fixation des canules
Circuit connecté aux canules
Départ ECMO

23. Geste diagnostic
Après stabilisation hémodynamique par l’ECMO:
ðCoronarographie avec reperfusion des coronaires

24. Reperfusion du membre canulé
Intérêt:
ðperfusion antérograde du membre
canulé pour éviter l’ischémie distale
Nécessité d’un Shunt entre canule artérielle et l’artère fémorale commune ou
superficielle (cathéter 7fr)

25. Courbe de la pression artérielle
Un flux laminaire (aspect linéaire de la courbe) lié à
une sidération myocardique, entraîne une dilatation du
VG =signe avant-coureur d’œdème pulmonaire
Surveillance IDE en début d’ECMO
Adaptation des catécholamines :
Gestion de l’hémodynamique du patient:
ðRestauration équilibre entre circulation native du patient (à travers cœur droit,
poumon, cœur gauche) et circulation ECMO
ðMaintien indispensable d’une circulation minimum dans le cœur natif pour éviter la
formation thrombus
ðPAM: Seule méthode de monitorage disponible
Valeur :toujours > 60 mmHg
Dobutamine permettent de conserver
une éjection du cœur gauche
Noradrénaline permet le maintien de la
PAM et de la PAD

26. Objectif: sécuriser le transport du patient:
Séchrist
Oxygénateur alimenté par O2
uniquement :[5-6L/min]
Indispensable
Pompe de secours + clamps
Transfert du patient vers la réanimation
Pas indispensable

27. ECMO: dispositif de sauvetage temporaire en cas de grande défaillance cardiaque
qui permet :
ðd’assurer rapidement un débit circulatoire adéquat dans la phase aigue
ðd’analyser l’atteinte cardiaque pour organiser la stratégie thérapeutique ultérieure
Expérience de l’équipe de cardiologie de Lariboisière
Collaboration étroite avec la réanimation médicale
Motivation du personnel médical et paramédical
Optimisation de la prise en charge des défaillances cardiaques sévères
Développement de cette technique grâce à :
Conclusion

28. Merci
de votre attention