1. DE LA RADIOFREQUENCE
À LA CRYOABLATION,
EXPERIENCE MESSINE
STRASBOURG
29 Novembre
2014
Marie-Cécile PEROZ
Infirmière de Cardiologie
Interventionnelle
C H R de MERCY
2.
3. • Désorganisation complète de l’activité
électrique des oreillettes
• Au plan mécanique, perte de la systole
auriculaire
• Au plan hémodynamique, baisse du débit
cardiaque de base et à l’effort (30%)
• Activité atriale rapide (>350bpm),
désordonnée, provenant de foyers
multiples.
Pas d’onde P visible (ondes F)
Conduction AV irrégulière
Ligne isoélectrique vibrée
4.
5. Trois déterminants majeurs:
1. Substrat
Dilatation OG (notion de masse
critique)
Remaniement structurel (fibrose)
Troubles conductifs intra et inter-auriculaire
Période réfractaire atriale courte
2. Trigger
Foyer initiateur (veines
pulmonaires)
3. Environnement autonomique
6. Le trouble du rythme cardiaque soutenu le plus fréquent
- 15% des plus de 70 ans!
- 3.3 millions de personnes aux US et 4.5 millions en
Europe ont une FA paroxystique ou persistante
TSV, non létale, mais qui augmente le risque de:
- morbidité: AVC (x5 par rapport à la pop. normale),
insuffisance cardiaque,
réduit la contractilité auriculaire,
diminue le flux sanguin coronaire,
dilatation de l'oreillette,
formation de thrombus auriculaire
- mortalité: risque 2x > aux patients ayant un RS normal
7. • tamponnade cardiaque (incidence de 1 à 2,2%),
• sténose des veines pulmonaires (incidence de 1 à 10%),
• lésions du nerf phrénique (incidence < 0,5%, avec récupération
totale ou partielle dans la majorité),
• lésions oesophagiennes, fistule atrio-oesophagienne (incidence de
0,03 à 1%, létalité de 71 à 83%),
• lésions périoesophagiennes,
• événements thrombo-emboliques (incidence de 1,2%),
• complications vasculaires,
• occlusion coronarienne aiguë (rare),
• embolie gazeuse du cathéter et de la gaine,
• piégeage du cathéter dans la valve mitrale,
• tachyarythmies,
• exposition aux radiations,
• traumatisme de la valve mitrale.
8. L'ablation par cathéter: pas une thérapie de première intention.
L'indication principale : une fibrillation auriculaire symptomatique,
paroxystique ou persistante réfractaire à au moins un antiarythmique de
classe 1 ou classe 3 ou l'incapacité du patient à tolérer ces médicaments.
Autre indication : pour les patients dont FA rapide induit une cardiomyopathie
ou insuffisance cardiaque, une diminution de FE, ou les deux.
La décision est individualisée: risques de complications,
avantages éventuels, et probabilité de succès.
Une contre-indication absolue: le thrombus auriculaire gauche.
9. Ø Les veines pulmonaires
Zones :à la jonction des 4 veines pulmonaires et de l’OG (tissu veineux
supposé sans activité électrique)
Ces petites veines sont parfois le siège de quelques fibres de muscle
cardiaque. Ces fibres sont anormales, entourées de tissu veineux, et
connectées au tissu de l’oreillette gauche.
Les démarrages de la FA viennent pour 95 % des cas de ces veines.
(zones le plus fréquemment en cause dans la FA mises en évidence par
l’équipe du CHU de Bordeaux à la fin des années 90)
Ø Le reste des oreillettes
Au fil du temps et avec la répétition des crises de fibrillation, certaines zones
des oreillettes s’altèrent et deviennent elles-mêmes des sources de FA.
Dans certains cas, ces zones nécessitent un traitement supplémentaire à
celui des veines pulmonaires.
10. L’expérience du CHR de Metz , utilisation de deux techniques:
q RADIOFREQUENCE: EnSite NavX™St JUDE MEDICAL
q CRYOABLATION: Arctic Front Advance MEDTRONIC
11. Ø Patient à jeun, décubitus dorsal strict
Ø Sous anesthésie générale
Ø Intubé, ventilé
Ø Sonde thermique oesophagienne radio
opaque
Ø Pression artérielle invasive par artère
radiale
Ø 1 voie veineuse périphérique (2ème
abord veineux central fémoral)
Ø ETO : absence de thrombus, présence
d’un FOP, anatomie de l’OG, des 4 VP et
de l’auricule, épanchement
péricardique, fonction VG
Ø Ponctions veineuses fémorales droites
Ø Cathétérisme Transseptal
12. ü Elle se fait sous ETO
ü Par ponction Veine Fémorale
ü Introducteur 6F
ü Echanger Intro 6F pour gaine
transseptale 8F 63cm sur guide
long
ü Introduire l’aiguille dans gaine
ü Confirmer la bonne position en
ETO et en scopie de face et en
OAG
ü Confirmer la sensation tactile
de contact septal
ü Pousser l’unité au complet
(gaine +aiguille)
ü Pousser l’aiguille seule.
L’aiguille passe dans l’OG d’un
coup: le tenting disparait
ü Pousser la Gaine.
ü Irriguer la gaine 180ml/h par
Nacl Hépariné
13. ENSITE NAVX VELOCITY
Ø Plate-forme permettant de
visualiser en temps réel la
position et le déplacement des
cathéters dans les cavités
cardiaques.
Ø La cartographie peut être
réalisée par plusieurs électrodes
simultanément
Ø Triangulation des cathéters à
partir de 3 paires de patchs
cutanés émettant un courant
électrique continu de 5,6 KHz
Ø Les variations d’impédance
enregistrées permettent alors
de localiser l’électrode en 3D
14. Ø Création automatique d’un
nuage de points très dense
par balayage des parois
cardiaques avec le cathéter
(sonde d’ablation ou cathéter
diagnostique multi-électrode)
Ø La surface est dessinée à
partir des points les plus
distaux
Ø Chaque électrode est localisée
93 fois par seconde
Ø Visualisation simultanée de
12 sondes et 64 électrodes
possible
15. Ø Permet l’intégration et la
fusion avec l’image Scanner
des cavités cardiaques
Ø La fusion permet la
visualisation des cathéters
dans l’image scanner, les
cartes diagnostiques sont
réalisées sur sa surface.
Ø Fusion dynamique qui permet
d’ajuster la représentation
NavX au scanner.
16. Ø Acquisition des données avec
des cathéters standards, point à
point
Ø Les données sont représentées
par des couleurs sur la
géométrie
Ø Possible acquisition sur
plusieurs électrodes
simultanément
Ø Permet de visualiser la carte
d’activation, la carte de voltage,
les potentiels fragmentés, mise
en évidence des zones
cicatricielles…
17. Le matériel pour une procédure par RADIOFRÉQUENCE
Procédure
d’électrophysiologie
Diagnostic
• Cathéter diagnostique
(sinus coronaire)
• Cathéter spirale
Accès
• Introducteurs
• Gaines
• Aiguilles
Thérapie
• Cathéter d’ablation
irrigué 4mm
Technologies
Equipement Médical
• Système d’ablation
• Baie d’électrophysiologie
• Système de cartographie
• Système de robotique
18. • Acquisition de la géométrie de l’oreillette gauche
en mobilisant les cathéters
• Reconstitution de l’oreillette gauche en 3D à partir
du scanner
• Repérage de l’activité électrique par introduction
de la spirale dans chaque veine tour à tour
Isolation électrique des veines pulmonaires par
tirs de Radiofréquence à l’aide d’un cathéter irrigué
point par point.
Puissance :
Paroi antérieure oreillette : 30 W
Paroi postérieure, toit : 25 W (prévention de la
fistule oesophagienne)
Irrigation par la pompe COOLPOINT : 2 ml/min
hors ablation, 12ml/min pendant un tir.
Température max 43 degrés
19. Ø Ablation de l’isthme
cavotricuspidien droit si
antécédent de flutter
auriculaire.
Ø Pour les FA persistantes =
défragmentation, ablation des
potentiels fragmentés (CFAE),
ligne du toit, ligne sur isthme
mitral.
Ø Si le patient est toujours en FA
en fin de procédure, effectuer
une cardioversion électrique par
Defibrillateur externe.
20. Ø Cathéter d’ablation avec
mesure de contact: TactiCath ™
Quartz, sonde d’ablation
irriguée, nouvelle technologie,
avec fibre optique
Ø Permet une mesure objective
de la force que le cathéter
applique à la paroi du coeur
Ø Crée des lésions plus efficaces
Ø Permet de surveiller la pression
exercée à la pointe du cathéter
sur l'endocarde, avec indication
de la direction par un vecteur,
un grammage
21. Ø Cathéter SMART TOUH
Ø La société J&J BIOSENS
WEBSTER propose un autre
système de cartographie appelé
CARTO 3
Ø Localisation magnétique, par 3
émetteurs de champ
magnétique de basse densité
Ø Concept de la navigation par
GPS
Ø Permet cartographies
anatomiques et électriques
Ø Cathéter d’ablation irrigué
nouvelle génération SMART
TOUCH, cathéter de contact
avec capteur de force
24. Ø À la pointe du cryocathéter se
trouve un ballonnet rempli d’un gaz
réfrigérant: le Protoxyde
d’azote(N2O)
Ø Refroidissement obtenu par
vaporisation de N2O liquide
jusqu’à-80°max
Ø Hypothermie de 32°à 0°
Ø Glace intracellulaire <0°
Ø Le réfrigérant se propage et enlève
toute chaleur au tissu cardiaque. Le
tissu cardiaque est sclérosé et perd
sa conductivité électrique au
contact avec le ballonnet.
Ø 4 minutes sont requises pour
chaque veine pulmonaire.
Ø parvenir à l’isolation électrique
complète de toutes les veines
pulmonaires.
26. Reconstitution de l’oreillette
gauche en 3D à partir du scanner
réalisé en externe avant
l’hospitalisation pour vérifier:
1. L’absence de contre
indication anatomique à la
cryoablation
2. Le diamètre des veines
pulmonaires pour le choix
de la taille du ballon.
La gaine Flexcath Advance (15F)
est introduite dans l’OG à la place
de la gaine du transseptal en
changeant sur un guide laissé
dans la VPSG, puis purgée et
irriguée après avoir retiré
doucement le dilatateur et le
guide.
27. Ø Le cryoballon est positionné dans
la veine en utilisant le cathéter
Achieve comme fil guide. Une fois
en bonne position il est gonflé
puis une angiographie est réalisée
pour vérifier la bonne occlusion de
la veine. En cas de fuites, le
ballon est dégonflé et repositionné
jusqu’à obtention d’une bonne
occlusion.
Ø La cryoablation est lancée à partir
de la console par l’ingénieur
Medtronic (support technique). La
température diminue jusqu’à -60
degrés.
Ø Une à deux applications de 4
minutes par veine sont réalisées,
jusqu’à isolation électrique de la
veine.
Ø La même manoeuvre est réalisée
pour chaque veine.
28. EN CONCLUSION…
Quelques chiffres du bilan d’activité fait pour après 2 ans de
procédures de septembre 2012 à septembre 2014…
DUREE MOYENNE RF = 183 MIN
CRYO = 121 MIN
DUREE DE RF 56 MIN
DUREE DE CRYO 18 MIN
TEMPS DE SCOPIE RF = 18 MIN
CRYO = 32 MIN
NOMBRE DE
PROCEDURES AVEC
CEE
23
