1. BILIRUBINES

2. I-Rappels biochimiques II-Exploration: -étape pré analytique -Technique de dosage III-Valeurs usuelles IV-Les pathologies: hyperbilirubinémie 1-Les icteres à bilirubine non conjuguée. 2-Les icteres à bilirubines conjugée. 3-Les icteres mixtes.

3. Rappels biochimiques Transfert hépatique La bilirubine résulte de la dégradation de l'hème contenue dans l'hémoglobine principalement, et les hémoprotéines telles que les cytochromes, les catalases et la myoglobine musculaire. Au bout d'environ 120 jours, les globules rouges sénescents sont captés et hémolysés par les macrophages du système réticulo-endothélial.

4. La globine subit une protéolyse, le fer est récupéré. Issue de la dégradation de la porphyrine de l'hémoglobine, la biliverdine se transforme en bilirubine. La molécule de ce pigment rouge brun qui apparaît dans le sang de la veine splénique est la bilirubine libre, non conjuguée.

5. En raison de nombreuses liaisons hydrogènes internes, masquant les groupements hydrophiles, la molécule native est très peu soluble en milieu aqueux. Elle est par ailleurs très sensible à l'action de la lumière (isomérisation, oxydation). insoluble dans l'eau, la BNC doit être prise en charge par le transporteur non spécifique du plasma, la sérum-albumine, pour atteindre le foie.

8. Sort intestinal L'hydrolyse de la liaison de conjugaison affecte une partie mineure de la bilirubine conjuguée intestinale et libère de la bilirubine libre qui est réabsorbée et rejetée dans la circulation porte, réalisant un cycle entéro-hépatique.

9. La majeure partie de la bilirubine est transformée par la flore bactérienne intestinale en stercobilinogène et urobilinogène qui, oxydés en stercobiline et urobiline, donnent aux matières fécales leur coloration.

10. Une petite partie d’urobilinogene est réabsorbée et passe dans les veines sus-hépatiques pour être captée partiellement captée par le foie, une petite quantité passe dans la circulation systémique et est excrétée dans les urines.

12. Dans les cholestases, la bilirubine conjuguée reflue dans le courant sanguin, et peut se lier à l'albumine par des liaisons covalentes, formant la bilirubine delta. Au total, pourront être mesurées dans le sang les bilirubines non conjuguée et conjuguée (mono- + diglucuronides + bilirubine delta). La bilirubine non conjuguée est la fraction potentiellement dangereuse en raison de sa liposolubilité, elle se fixe sur les noyaux gris centraux si sa capacité de transport par l'albumine est dépassée, provoquant l'ictère nucléaire.

13. La bilirubine présente physiologiquement dans le plasma est principalement sous forme non conjuguée, dans la mesure ou elle est liée au protéines, elle ne peut être filtrée par les glomérules rénaux, et est donc indétectable dans les urines d’un individu sain. Une bilirubinurie reflète une augmentation de la [C] plasmatique en BC et elle est toujours pathologique.

14. L'augmentation de la concentration de bilirubine circulante se traduit par un ictère clinique dont la gravité dépend de la nature de la fraction de bilirubine augmentée, de l'importance de cette élévation et de l'âge du patient (maturité de la barrière hémato encéphalique). La détermination de la bilirubinémie est intégrée au bilan d'exploration hépatobiliaire. Elle permet d'une part d'apprécier l'intensité de l'ictère clinique et d'autre part d'orienter les investigations étiologiques en différenciant les formes conjuguées et non conjuguées.

15. Ii-exploration L'exploration s'effectue habituellement par le dosage sérique de la bilirubine et de ses diverses fractions. La BC est désignée comme directe du fait de sa solubilité dans l’eau. La BNC ou indirecte doit être solubilisée dans l’alcool ou d’autres réactifs avant d’être dosée par les méthodes usuelles. La BT et directe sont systématiquement mesurées, la différence entre les deux valeurs, permet de déduire le taux de bilirubine indirecte.

16. Ii-1-ÉTAPE PRÉANALYTIQUE Aucune précaution particulière pour les modalités de prélèvement, cependant pour une suspicion d'anomalie de la glucuronoconjugaison un jeûne d'au moins 12 heures accentue l'hyperbilirubinémie et facilite le diagnostic. La bilirubinémie peut être dosée dans le sérum ou le plasma. Éviter les sels de potassium, comme anticoagulants, qui sont des inhibiteurs de la diazoréaction

17. La grande sensibilité de la molécule de bilirubine à la lumière est limitée par sa liaison aux protéines et par la présence des globules rouges. Il faut éviter la lumière vive. Pour les autres liquides biologiques pauvres en protéines, il faut impérativement protéger l'échantillon de la lumière (tubes bruns, papier aluminium) dès le prélèvement.

19. IV-Les pathologies: Les hyperbilirubinémie

20. 1-ICTERES à bnc Ce sont les ictères potentiellement les plus dangereux en raison de la toxicité neurologique de la bilirubine non conjuguée. II s'agit le plus souvent d'une hyper-production, c'est-à-dire d'une hémolyse. Parfois, l'ictère sera lié à un déficit en glycuronyl-transférase.

21. 1-1-Ictères hémolytiques L'ictère est généralement discret, sans décoloration des selles, mais parfois plus intense. Toujours associé à une splénomégalie. Les signes biologiques sont : - élévation de la bilirubine libre au-dessus de 25µ.mol/l. - anémie normocytaire. - hyper-réticulocytose traduisant le caractère régénératif. - effondrement de l'haptoglobine plasmatique.

23. Les anémies hémolytiques acquises peuvent être d'origine –immunologique (transfusion sanguine incompatible, immunisation foeto-matemelle). -toxique (médicaments, toxiques industriels, métaux lourds, venins) -infectieuse ou parasitaire (paludisme) -par fragmentation érythrocytaire (mécanique lors des prothèses valvulaires, traumatique après gros effort (hémoglobinurie), lors de microangiopathies chez l'enfant.

26. 2-Ictères à bc Ils sont liés à un syndrome de rétention biliaire, ou cholestase. L’ictère est très sombre, parfois « vert bouteille », les urines sont foncées, presque noires, les selles sont blanchâtres graisseuses, « mastic ». Il y a un prurit, parfois féroce, dû à l'élévation concomitante des sels biliaires dans le sang. Il y a un gros foie de cholestase.

27. Biologiquement: -hyperbilirubinémie portant sur la fraction conjuguée ou directe qui peut atteindre des valeurs supérieures à 500 µmol/l. -Les enzymes de cholestase, γ-GT, PAL, 5‘N, sont très augmentées. -Il n'y a pas au début de réaction parenchymateuse d'insuffisance hépatique ni de cytolyse mais rapidement, du fait de la cholestase, les aminotransférases vont s'élever discrètement

28. Les étiologies sont dominées par deux causes : - la lithiase biliaire ; - le cancer de la tête du pancréas ou des voies biliaires

30. d'une hépatite virale ou toxique. Il résulte de l'association à des degrés variables d'une cholestase et d'une insuffisance hépatocellulaire.