Ringkasan dokumen tersebut adalah laporan keperawatan pasien yang menjalani operasi Rhinotomy Lateralis. Laporan tersebut mencakup identitas pasien, data fokus sebelum, selama dan sesudah operasi, serta analisis masalah dan rencana tindakan keperawatan."

1. PROGRAM STUDI S.1 KEPERAWATAN TAHAP PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
2017
RESUME KEPERAWATAN
Nama : Fadlullah Karami
NPM : 16141901110217
Ruangan : IBS (OK) RSUD Ulin
A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. B
Umur : 47 Tahun (20-11-1969)
No.RM : 1.35.32.xx
Alamat : Amuntai
Diagnose medic : Tu. Maxilla
Tindakan operasi : Rhinotomy Lateralis
Tgl pengkajian : Selasa, 01 Agustus 2017 (08.30Wita)
B. DATA FOKUS
1. Pre Operasi
a. Serah terima pasien :
Petugas ruangan menyerahkan pasien lengkap dengan buku status dan
informed consent, petugas di ruang OK menerima dan melakukan
pengecekkan ulang pasien, buku status, catatan medik dan obat-obatan,
Keadaan umum sedang, kesadaran composmentis (E4.V5.M6)
b. Identitas pasien
Nama : Tn. B
Umur : 47 tahun
NRM : 1.35.32.xx
Alamat : Amuntai
Diagnose medic : Tu.Maxilla
Tindakan operasi : Rhinotomy Lateralis
Clinical
Instruction
Clinical
Teacher

2. Anastesi : GA
Operator : dr.Alex Syamsuddin, Sp.THT-KL
c. Pemeriksaan fisik/psikologi
TTV : TD : 120/80 mmHg
N : 86 x/menit
R : 24 x/menit
T : 36,80C
Reaksi fisik : Kesadaran composmentis, GCS : E4 V5 M6
Reaksi psiskologi : Klien tampak gelisah
Persiapan operasi :
Informed concent/ ijin anestesi
Puasa 6 jam pre op
Cukur
Pemeriksaan penunjang Lab Radiologi EKG
Rencana transfusi : Ada
Gigi palsu : Klien tidak menggunakan gigi palsu
Alergi : Tidak ada
Premedikasi :
Klien tampak sudah menggunakan baju pasien operasi, klien mengatakan
cemas karena pertama kalinya dalam melakuka operasi, klien dilakukan
pemasangan infus (IV Line) RL 500 cc (20 tpm), klien melakukan puasa 6
jam sebelum melakukan operasi.
2. Intra Operasi
a. Kelengkapan Tim operasi
Bedah : 1 Operator, 2 Asisten, 1 Perawat instrumen, 1 Perawat sirkuler
Anestesi : 1 Dokter anestesi, 1 Perawat anestesi
Jenis anestesi : General Anestesi (GA)
b. Daerah operasi : Daerah sisi hidung
c. Posisi : Supinasi
d. Kelengkapan anestesi
Peralatan monitor, peralatan resusitasi, dan jarum IV Line : Infus RL dan
obat-obatan (Notrixum 25mg, Ondansentron 9mg, As. Traneksamat 500mg,
Tamoliv 1000mg, Dexametason 10 mg, Propofol 30mg, Petidin 80mg,
Tramadol 50 mg, Tiopol 300 mg)
√
√
√ √

3. e. Riwayat asma/alergi : Tidak ada
f. Rencana dilakukan tindakan : Rhinotomy Lateralis
Rhinotomy lateral adalah sebuah prosedur operasi dimana sayatan dibuat di
sepanjang satu sisi hidung untuk memungkinkan melihat saluran hidung
untuk operasi sinus radikal.
g. Observasi
Dokter melakukan insisi, memotong jaringan dibagian didaerah operasi,
perawat instrument memberikan alat yang dibutuhkan oleh dokter dan
membantu pembersihan perdarahan menggunakan suction dan membantu
meminimalkan perdarahan dengan membantu menutup bagian yang di
insisi. Luka insisi diheting kemudian ditutup dengan kasa steril dan operasi
selesai dilakukan.
h. Observasi tindakan anestesi
DM anestesi dan perawat anestesi memantau perkembangan klien pada
monitor (TD,SpO2,Nadi), perawat anestesi memberikan beberapa obat
melalui IV hingga tindakan operasi selesai
i. Pemeriksaan kelengkapan
Kassa: lengkap, Jarum:lengkap, Instrumen:lengkap
Sebelum Selama Sesudah
Kassa 20 20 0
Jarum 2 1 1
Set Bedah Lengkap - lengkap
j. Pemeriksaan cairan/ jariangan tubuh : tidak ada
Pasien terpasang infus RL 500 cc yang ke dua
3. Post Operasi
a. Airway
Tidak ada sumbatan pada jalan nafas (sekret), klien terpasang OPA setelah
25 menit OPA di lepas
b. Breathing
Pasien tampak bernafas spontan, SpO2 99%
c. Circulasi
Saat dilakukan CRT >2 detik, dengan TTV TD 110/71mmHg ,
N=98x/menit, R : 22x/menit T : 35,3 OC, Akral teraba dingin, nampak klien
menggigil.
d. Observasi RR
Aldrete (general anastesi)

4. Post Anastesi Score
Aldrette score Time 15’ 30’ 45’ 60’ Discharge
Sirkulasi TD sistolik ≥ 20% dari TD
pre op 2
20%-50% 1
>50% 0
11.00 0 1 1 2 2
Kesadaran Sadar penuh 2
Bangun jika dipanggil 1
Belum respon 0
11.00 0 1 1 2 2
Respirasi Mampu bernapas dan 2
batuk
Sesak bernapas dengan 1
periode apneu
Apneu 0
11.00 1 2 2 2 2
Warna kulit Hangat, kulit kering, warna
merah muda 2
Pucat, dingin 1
Sianosis 0
11.00 1 1 2 2 2
Ekstremitas Mampu mengerakan 4
ektremitas
Mampu mengerakan 1
ekstremitas
Mampu mengerakan
ekstremitas 0
11.00 0 1 1 1 1
Total 11.00 2 6 7 9 9
e. Serah terima dengan perawat ruangan.
Keadaan umum : baik, kesadaran composmentis
TTV: TD : 110/70mmHg
R : 23 x/menit
N : 95 x/menit
T : 35,3 OC
Saran :
- Posisi pertahankan jalan nafas
- Observasi tanda-tanda vital pasien
- Anjurkan pasien apabila ingin muntah, memerengkan kepala
kesebelah kanan
- Anjurkan teknik relaksasi apabila merasa sakit

5. C. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1.
2.
3.
Pre Operasi
DS:
- Klien mengatakan cemas dan takut
dengan tindakan operasi karena ini
pengalamannya yang pertama kali
- Klien sering bertanya tentang tindakan
operasi
DO:
- Klien tampak cemas
- Wajah klien tampak tegang
- TTV :
TD : 120/80mmHg
N : 86x/menit
S : 36,8C
R : 24x/menit
Intra Operasi
Tampak luka insisi disepanjang satu sisi
hidung
Post Operasi
Faktor Risiko :
15 menit setelah operasi
Klien masih belum sadar
klien tampak berbaring lemah, Skor
Aldrette 6
Badan klien terasa dingin
TTV:
TD : 110/70mmHg
S : 35,5°C
R : 21x/m
N : 88x/m
Kurang pengetahuan
tentang prosedur
pembedahan
Terputusnya
kontuinitas jaringan
pembuluh darah
Lingkungan bersuhu
rendag
Ansietas
Risiko
perdarahan
Risiko
Hipotermi
Perioperatif

8. ASUHAN KEPERAWATAN
Dx
Kep
Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi
1 Pre-Operasi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 15 menit
cemas dapat terkontrol dengan
kriteria hasil :
1. TTV normal
2. Klien tidak gelisah lagi
3. Klien tampak tenang
4. Klien memahami dengan
tindakan yang akan dilakukan
1. BHSP
2. Observasi TTV
3. Dampingi klien
4. Ajarkan teknik relaksasi dan
distraksi
5. Menganjurkan klien untuk
mendekatkan diri kepada
allah dan yakin dengan
rencana allah (miss.
Mengajarkan berdoa
sebelum operasi)
6. Penyuluhan kesehatan
tentang tindakan yang akan
dilakukan
1. Klien mau berbicara dengan klien,
BHSP terbina
2. TTV dalam batas normal
TD : 120/80 mmHg
R : 24x/m
N : 86x/m
T : 36.80C
3. Ners muda mendampingi dan
memberi dukungan kepada kelurga
dan klien, klien merasa tenang
mendampingi klien
4. Mengajarkan klien teknik nafas
dalam untuk membantu mengurangi
cemas
5. Klien memahami dan mengikuti
instruksi dari perawat
6. Perawat menjelaskan tentang
tindakan eksisi kepada klien, klien
memahami dan sesekali bertanya
S :
- Klien mengatakan tidak
gelisah lagi
- Klien mengatakan sekrang
lebih memahami akan
tindakan yang akan di
lakukan
- Klien mengatakan lebih
tenang sekarang
O :
- Klien tampak tenang
- TTV klien dalam batas
normal
R : 24x/m
N : 105x/m
T : 36.00C
A :
Masalah Terastasi

9. P :
Intervensi di hentikan
2 Intra-Operasi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan, perdarahan dapat
teratasi
1. Monitor KU pasien dan
TTV
2. Siapkan darah
3. Siapakan cairan infus
4. Monitor jumlah perdarahan
1. Memonitor KU pasien dan TTV
N : 98 x/menit
Spo2 : 100 %
T : 35,3 OC
2. Menyiapkan darah
3. Cairan infus RL 500 cc
4. Perdarahan 100 ml
S : -
O :
- KU pasien baik
- tidak terjadi perdarahan
abnormal
- TTV batas normal
N : 98 x/menit
SpO2 : 100 %
T : 35,3 OC
A :
Masalah tidak terjadi
P :
lanjutkan intervensi
3 Post-Operasi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x60 menit.
Hipotermi dapat diatasi, dengan
kriteria hasil :
1. Pasien tidak menggigil
1. Berikan pakaian atau selimut
hangat
2. Pasang alat monitor suhu
3. Monitor tanda-tanda vital
1. Klien memakai pakaian dengan
selimut
2. Memasang termometer suhu : 36
OC
3. Memonitoring tanda-tanda vital.
S :
Klien mengatakan merasa dingin
berkurang

10. 2. Akral hangat
3. Tidak ada perubahan warna
kulit
4. TTV normal
O :
- Klien tidak terlihat
menggigil
- Akral masih terasa hangat
- TTV masih dalam rentang
dibawah normal
TD : 110/70mmHg
R : 21 x/menit
N : 88 x/menit
T : 35.5OC
A :
Masalah teratasi sebagian
P :
Intervensi di ulang