Linee Guida della Società Europea di Cardiologia commentate alla luce delle recenti evidenze

1. Le linee guida ESC sul management
dell’embolia polmonare: quali novità?
Plinio Fabiani
Portoferraio
GIORNATE ELBANE
DI MEDICINA INTERNA
II edizione
Portoferraio 29-30 Maggio 2015

3. Epidemiologia dell’EP
• L’epidemiologia è difficile:
– Asintomatica
– Diagnosi incidentale
– Morte improvvisa come prima presentazione
• Germany-based Management Strategy and
Prognosis of Pulmonary Embolism Registry
(MAPPET) 1001 pazienti con embolia polmonare
acuta, mortalità intraospedaliera:
– 8.1% (emodinamicamente stabili)
– 25% (shock cardiogeno)
– 65% (rianimazione cardiopolmonare)

4. Primo stadio: stratificazione clinica del rischio
NoSI
Alto rischio Non alto rischio
Sospetta Embolia Polmonare
Shock o Ipotensione?
• PAS < 90 mmHg o
• Calo PA≥ 40 mmHg per > 15’
(se non causato da nuova aritmia,
ipovolemia o sepsi)
5% dei pazienti con sospetta EP

5. Sospetta EP ad alto rischio: algoritmo diagnostico

6. Sospetta EP non ad alto rischio: algoritmo diagnostico

7. Linee guida sulla diagnosi di EP
• D-Dimero e regole di predittività clinica

8. Punteggio di Wells
Punteggio clinico per Embolia Polmonare
Punteggio clinico
Punteggio di Wells Vers. originale Vers. semplificata
Precedente EP o TVP 1.5 1
FC ≥ 100/m’ 1.5 1
Chirurgia o immobilizzazione prec. 4 sett. 1.5 1
Emottisi 1 1
Cancro attivo 1 1
Segni clinici di TVP 3 1
Diagnosi alternativa meno probabile di EP 3 1
Probabilità Clinica
Punteggio a tre livelli
basso 0-1 ND
intermedio 2-6 ND
alto ≥7 ND
Punteggio a due livelli
EP improbabile 0-4 0-1
EP probabile ≥5 ≥2

9. Punteggio di Ginevra riveduto
Punteggio di Ginevra riveduto Vers. originale Vers. semplificata
Precedente EP o TVP 3 1
FC
75-94/m’ 3 1
≥95/m’ 5 2
Chirurgia o frattura entro il mese precedente 2 1
Emottisi 2 1
Cancro attivo 2 1
Dolore monolaterale arto inferiore 3 1
Dolore alla palpazione di una vena profonda
e edema unilaterale 4 1
Età > 65 anni 1 1
Probabilità Clinica
Punteggio a tre livelli
basso 0-3 0-1
intermedio 4-10 2-4
alto ≥11 ≥5
Punteggio a due livelli
EP improbabile 0-5 0-2
EP probabile ≥6 ≥3

10. Variabile WELLS
originale
WELLS
semplificato
GINEVRA
rivisto
GINEVRA
rivisto
semplificato
EP improbabile 72% 62% 69% 71%
EP prevalente in EP
improbabile
15% 13% 16% 17%
EP prevalente in EP
probabile
43% 39% 38% 39%
EP improbabile e
DD normale
23% 22% 23% 24%
EP preval. in EP
improb. e DD nor.
0,5% 0,6% 0,5% 0,5%
Confronto dei 4 punteggi clinici
Pazienti con probabile o improbabile EP basata su 4 tipi di
punteggio clinico con o senza il test del D-Dimero (n 807)
Ann Intern Med. 2011;154:709-718
Simile accuratezza classificativa, simile resa e sicurezza diagnostica

11. Validazione prospettica di un nuovo valore
di cut-off per il D-dimero. L’Adjust Study
• Il D-dimero incrementa fisiologicamente con l’età e la
probabilità di un risultato negativo clinicamente utile si
riduce drasticamente dopo gli 80 anni (1:20).
• E’ stato proposto un nuovo valore di cut-off basato
sull’analisi retrospettiva di 2 coorti di 5132 pazienti
consecutivi con sospetta embolia polmonare
• Nuovo valore di cut-off
– Età ≤ 50 anni: 500 ng/ml
– Età > 50 anni: età del paziente x 10 ng/ml
• es. Età 78 anni: cut-off 780 ng/ml
• Questo consente un incremento assoluto della resa
diagnostica del 10% (dal 25% al 35%)
Righini et al. JAMA 2014 311(11): 1694

12. Angiografia RM per la diagnosi di EP

15. APPROCCIO A 3 STEP DELL’EP ACUTA
SOSPETTO
STRATIFICAZIONE
CLINICA INIZIALE
EP AD ALTO RISCHIO
EP NON AD ALTO
RISCHIO
Algoritmo diagnostico
specifico
EP ad alto rischio
confermata
Algoritmo diagnostico
specifico
EP NON ad alto rischio
confermata
ULTERIORE STRATIFICAZIONE
DEL RISCHIO
TERAPIA TERAPIA TERAPIA TERAPIA

22. • Dilatazione del VD e/o aumento del rapporto diametro
TD VD/VS (valore soglia 0,9 or 1,0);
• Ipocinesia della parete libera del VD;
• Aumento della velocità del Jet di rigurgito tricuspidale;
• Criteri combinati
Criteri ecocardiografici di disfunzione VD
aumento del rapporto diametro TD VD/VS (valore
soglia 0,9 or 1,0);
Criteri TC di disfunzione VD

23. Classificazione dei pazienti con embolia polmonare acuta
basata sul rischio di mortalità precoce

24. Risk-adjusted management algorithm

26. Trattamento dell’Embolia Polmonare: linee guida ESC 2008
Trombolisi
EBPM
Fondeparinux
Eparina non frazionata Antagonisti della Vitamina K
INR 2.0-3.0 2.0-3.0 0 1.5-1.9Trattamento iniziale
Trattamento a lungo termine
Trattamento esteso
≥ 5 giorni almeno 3 mesi indefinito*
* Con rivalutazione del rapporto rischio-beneficio periodicamente

28. As an alternative to the combination of parenteral
anticoagulation with a VKA, anticoagulation with
rivaroxaban (15 mg twice daily for 3 weeks, followed by
20 mg once daily) is recommended.
I B
As an alternative to the combination of parenteral
anticoagulation with a VKA, anticoagulation with
apixaban (10 mg twice daily for 7 days, followed by 5 mg
twice daily) is recommended.
I B
As an alternative to VKA treatment, administration of
dabigatran (150 mg twice daily, or 110 mg twice daily for
patients >80 years of age or those under concomitant
verapamil treatment) is recommended following
acutephase parenteral anticoagulation.
I B
As an alternative to VKA treatment, administration of
edoxaban* is recommended following acute-phase
parenteral anticoagulation.
I B
New oral anticoagulants (rivaroxaban, apixaban,
dabigatran, edoxaban) are not recommended in patients
with severe renal impairment.f
III A

29. All four NOAs are non-inferior to warfarin in reducing the
risk of recurrences
Rivaroxaban and apixaban do not require initial LMWH
All four NOAs reduce the risk of bleeding (major for
rivaroxaban and apixaban)
.
NOAs for VTE (initial and long-term treatment)

34. Trattamento dell’Embolia Polmonare: anno 2014
Alto rischio
Trombolisi
Trattamento iniziale
Trattamento esteso
Trattamento estesoTrattamento iniziale
AVK o NAO
Intermedio-basso rischio
EBPM/AVK o EBPM/NAO o NAO (single drug approach)