What can we expect from echocardiography in the acute phase of stroke ? We can seek not only for clots in the heart chambers , vegetations adherent to valves, or aortic arch atheromas, but any favorable condition that can facilitate atrial fibrillation , the leading cause of cardioembolic stroke .

1. IL PERCORSO ICTUS
IN UN’ISOLA
L’importanza della rete
IL RUOLO DELL’ECOCARDIOGRAFIA
NELL’ICTUS ACUTO
Plinio Fabiani
Portoferraio
sabato 17 OTTOBRE 2015
HOTEL BIODOLA – PORTOFERRAIO (LI)

2. •Diagnostica embolismo è soprattutto ecografica
•Nuove tecnologie (seconda armonica, deformation, contrasto, 3D,
etc.) + ecoTE
•Nuove e controverse terapie “eziologiche” per stroke (trombolisi,
chiusure, ablazioni, ecc.)
•Cambio epidemiologia (↑ età e scompenso, ↓ reumatismo)

3. Ecocardiografia per FA / rischio embolico
EcoTT indicato in FA per:
•valutare patologia di base (eziologia ischemica, valvolare, CMP,
disfunzione VS)
•scegliere strategia e farmaco prima di cardioversione aritmia
•indicazione, guida e follow up procedure interventistiche
(ablazione, chiusura auricola)
ecoTE in aggiunta per:
•guidare strategia abbreviata con ecoTE
•casi complessi (ricorrenze emboliche in AC, etc)
•informazioni aggiuntive su rischio embolico
EAE recommendations, EJE 2010

4. A-S-C-O phenotypes:
• A for atherosclerosis,
• S for small vessel disease,
• C for cardiac source,
• O for other cause.
Causality levels:
• 1: definitely a potential cause of the index stroke
• 2: causality uncertain
• 3: unlikely a direct cause of the index stroke (but
disease is present)
• 0: absence of disease
ASCO classification. Amarenco P,
Cerebrovasc Dis 2009;27:502-508

5. ipsilateral carotid stenosis > 70% (atherothrombosis, grade 1)
atrial fibrillation (cardioembolism, grade 1),
leukoaraiosis and microbleeds (small vessel disease, grade 3),
platelet count of 700,000/mm 3 (other causes, grade 3).

6. IDENTIFICAZIONE DELLA FONTE CARDIOEMBOLICA
NELL’ICTUS ISCHEMICO
•FREQUENTEMENTE INCERTA
•IDENTIFICAZIONE DELLA FONTE POTENZIALE DI EMBOLIA
GRAVATA DA PIU’ ELEVATA MORTALITA’ E DISABILITA’

7. 15%
2%
9%
21%
Prior to TEE After TEE
Origin of Stroke
Stroke Registry- St Louis University
Gomez CR, Echocardiography ‘93
Others
Lacunar
Atheroscl.
CardiacUnknown
Cardiac
Unknown
Atheroscl.
Others
Lacunar
1986 1992
53%
37%
4%
29%
3%
26%

8. Potenziali Fonti Cardioemboliche
Fibrillazione atriale
Recente infarto del miocardio
Evoluzione aneurismatica di pregresso IMA
Cardiomiopatie
Masse cardiache
Trombi
Tumori
Fibroelastoma
Vegetazioni marantiche
Valvulopatie reumatiche (stenosi
mitralica)
Placche ATS arco AO
Endocarditi
Protesi valvolari meccaniche
Fonti a maggior rischio
Fonti a minor rischio o incerte
Prolasso mitralico
Calcificazioni dell’annulus mitralico
Stenosi aortica calcifica
Aneurisma del setto atriale
Forame ovale pervio (FOP)
Escrescenze giganti di Lambl

9. Ecocardiografia nell’Infarto del miocardio e nello
scompenso cardiaco
Raccomandazioni
•(1) Test più utile e dovrebbe essere usato come prima linea:
– Infarto acuto del miocardio per determinare la disfunzione
ventricolare (dx o sin)
– Lo stato delle valvole cardiache
–Del pericardio
•(2) Identificazione di trombi del VS; l’uso del contrasto può
aumentare l’accuratezza diagnostica.
•(3) l’ETE ha scarsa indicazione nell’identifcare il trombo nel VS.
•(4) In caso di trombi mobili e di grandi dimensioni che
protrudono nella cavità ventricolare è raccomandata
l’anticoagulazione

11. ECOCONTRASTO

12. RUOLO ECOCARDIOGRAFIA
•Forma
•Movimento
•Follow-up

14. Cardiomiopatie
Raccomandazioni
•Test di prima linea in caso di cardiomiopatia sospetta o
nota per determinare l’entità dell disfunzione
ventricolare Dx o Sin
•Per identificare un trombo nel VS; l’uso del contrasto
potrebbe aumentare l’accuratezza diagnostica
•Anticoagulazione in caso di Dilatazione ventricolare e
bassa FE se:
–FA, precedente tromboembolismo, trombo del VS

15. CARDIOMIOPATIE

16. Ruolo dell’eco nella fibrillazione
atriale
•Malattie valvolari
•Dimensioni atriali dx e sin (diametri, area
e volume)
•Dimensioni e spessori del VS
•Funzione VS sistolica e diatsolica
•Stima della PA polmonare
•Malattie pericardiche

18. Cardiopatia ipertensiva

21. FA: ruolo dell’Ecocardiografia
•per identificare trombi
•Per stratificare il rischio
–FEVS<35%
–Placche aortiche complesse
–Trombi in auricola sin
–Disfunzione dell’auricola (<20cm/sec,
motilità)

22. Endocardite
•Infettiva
•Non infettiva

23. ENDOCARDITE BATTERICA

25. Figure 3. Left, Transesophageal echocardiogram at the level of the midesophagus
demonstrating a large vegetation on the left atrial side of the mitral valve (arrow).
Howard A. Cooper et al. Circulation. 2009;120:585-591
Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.

26. Eco e diagnosi di endocardite:
•Criteri maggiori per diagnosi (3 eco): vegetazioni, ascessi,
mobilizzazione di protesi valvolari
•Indicato EcoTT precoce in tutti i sospetti clinici
• EcoTE se: ecoTT neg. + alto sospetto clinico, protesi
valvolari, scarsa qualità ecoTT
•Ripetere ecoTT / TE a 7-10 gg se persiste sospetto
Eco per predire il rischio di embolizzazione di EI:
•Rischio correlato a dimensioni e mobilità: aumentato se
vegetazioni grandi (>10 mm), particolarmente se mobili e
grandi (>15 mm)
•Massimo rischio nei primi giorni dopo inizio antibiotico;
decresce dopo 2 settimane
EAE recommendations, EJE 2010

27. Forame ovale pervio
(fino al 30% p. sana) Circulation 2007; 115: 163-72.

30. Forame Ovale Pervio: FOP (PFO)
•L’embolia paradossa è rara causa di
eventi ischemici cerebrali eccetto nel
contesto di:
–Embolia polmonare acuta con
incremento della pressione in atrio dx

31. Raccomandazioni FOP
•ETE gold standard, ETT ok se buona finestra (Valsalva o
forte colpo di tosse)
•Grande cautela nell’ascrive al FOP la causa di danno
neurologico (in assenza di altre cause plausibili):
–Associazione cronologica con TEV
–Giovane età (<55 aa)
–Aneurisma del SIA (ASA)
–Presenza di significatovo shunt dx->sin spontaneo o
provocato

32. Morphology of PFO in asymptomatic versus
symptomatic (stroke or TIA) pts
Goel, AJC ‘09

34. Multiplane TEE to detect effectiveness of selective
pulmonary rt-PA thrombolysis in pulmonary
embolism and PFO
Colonna, JASE 1997

35. Paradoxical embolism thrombus in
transit through a PFO
Srivastava, NEJM 97

37. Grade I: normal Grade IV: plaque >4mm
Grade II: thickening Grade V: ulcers or mobility
Grade III: plaque < 4mm
Placche Aortiche
Katz et al JACC ‘92

39. Placche Aortiche
Raccomandazioni
•(1) L’ETT può identificare ateromi
dell’arco. L’ETE può essere indicato se la
finestra è inadeguata per definire terapie
appropriate.

40. Masse cardiache
•Mixoma
•Fibroelastoma
•Tumori maligni

42. Valvole protesiche dispositivi
intracardiaci

43. Condizioni minori
•Prolasso valvolare mitralico
•Calcificazione annulus mitralico
•Stenosi aortica calcifica