11. a
-
_j
DeN1lt- CUE.Hl''S - r -
FNo 011-et C0P:E.. {l:EGh.ltlt'E:Me
p C
P/tOGJIZJFMfiib,
( OvtJ!ALL. .. ·· UF·
C[ w u: .p J
Ul
-= -
:
· r nlI ..Q_nlf) I .. int, i c·uLtr.l1
c:L
0
ICL
ci
V. pi.Jt'lin It vvw U'1 . . 111 1
rTt'R. e.o ,oaa&q·,. ·.
1E · 10
13. Forms A- F
1
T es of Forms
Form A -Certificate of
Status & Pur ose of the Forms
Present Form A is retained for
Building 1 Structural Plan submission I approvalof plans.
2 Form B-'Notice of
Commencement I
Form B is retained for use as at
present.
Resumption of Building
Works'
3 Form C -Notice of Deleted.Incorporated as Form G 2.
Completion of Setting Out
4 Form D -Notice of Deleted.Incorporated as Form G 3.
Completion of Foundation
5 Form G 1to G 21-'Stage Introduced under the stage
Certification' certification process for 21building
comR2nents.
6 Form E - Application for the Deleted.However,during the
issue of Certification of transitionalperiod where the LA
Fitness for Occupation still issue the CFO,Form E in the
UBBL 1984 will still need to be
used.Inthe transitionalperiod,
Form Fin the UBBL 1984 will also
continue to be used for the
issuance of CCC in respect of
bun lows.
7 Form F -'Certificate of Substituting for Form E and to be
Completion and Compliance' issued by the PSP together with the
certification that he has supervised
the erection and completion of the
said building.
8 Form F1-'Partial Certificate Inserted after the Form F and to be
of Completion and issued by the PSP in respect of any
Compliance' part of a building partially
14. ‘Principal submitting person’ (PSP) - a qualified person who submits building plans to the LA for
approval. It includes any other qualified person who takes over the duties and responsibilities of PSP;
Submitting person’ (SP) - a qualified person, and any other qualified person taking over PSP duties
and responsibilities , who submits plans other than building plans to the LA or relevant statutory authority
‘Qualified person’ - a Professional Architect, Professional Engineer or registered Building Draughtsman
registered with the bodies relating to their registration.
17. PERMOHONAN KEBENARAN MERANCANG
Pindaan : 11/07/2011
KERAJAAN MALAYSIA
JABATAN KERAJAAN TEMPATAN KEMENTERIAN
PERUMAHAN DAN KERAJAAN TEMPATAN
SENARAI SEMAK DOKUMEN DAN SENARAI SEMAK
TERPERINCI AGENSI TEKNIKAL DALAMAN DAN LUARAN
MAJLIS PERBANDARAN SUBANG JAYA (MPSJ)
PERSIARAN PERPADUAN USJ 5,
47610 SUBANG JAYA,
SELANGOR DARUL EHSAN.
TEL : 03 – 8026 3131
FAX : 03 – 8026 3295
WEB : www.mpsj.gov.my
MEI 2011
HAKCIPTA TERPELIHARA
18. PUSAT SETEMPAT (OSC)
MAJLIS PERBANDARAN SUBANG JAYA (MPSJ)
Persiaran Perpaduan USJ 5,
47610 Subang Jaya,
Selangor Darul Ehsan.
Tel : 03 – 8026 3276
Fax : 03 – 8026 3295
Web : www.mpsj.gov.my
No. Ruj. OSC : MPSJ / /
No. Ruj. OSC terdahulu (jika ada) :
Tarikh Daftar :
Masa :
Jenis permohonan yang dikemukakan :-
1. Permohonan Kebenaran Merancang Skim Pembangunan/Pelan Susun Atur
2. Permohonan Kebenaran Merancang Pendirian Bangunan
3. Pemohonan Kebenaran Merancang Bagi Membuat Perubahan Material Kegunaan Tanah
SENARAI SEMAK PENERIMAAN DOKUMEN BAGI PERMOHONAN KEBENARAN MERANCANG
Tajuk Permohonan : .........................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Pemilik / Pemaju : ..........................................................................................................................................................................
Alamat Pemilik/Pemaju : ..........................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Tel. & Fax : ..........................................................................................................................................................................
Perunding : ..........................................................................................................................................................................
Alamat Perunding : ..........................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Tel. & Fax : ..........................................................................................................................................................................
Nama : ..........................................................................................................................................................................
19. Perakuan Pemohon/Perunding:
Saya bagi pihak Pemohon/Perunding dengan ini membuat perakuan bahawa semua dokumen-dokumen yang disertakan adalah benar serta
mematuhi keperluan permohonan pembangunan di Majlis Perbandaran Subang Jaya (MPSJ).
.......................…………………………….
Nama, Tandatangan & Cop Pemohon /
Perunding
.......................…………………………….
Nama, Tandatangan &
Cop Pegawai OSC 1
.......................…………………………….
Nama, Tandatangan &
Cop Pegawai OSC 2
Tarikh : …………………… Tarikh : ……………………… Tarikh : ……………………..
MAKLUMAN
Selaras dengan Pekeliling Ketua Setiusaha Kementerian Perumahan dan Kerajaan Tempatan bilangan 5 Tahun 2009 (rujukan KPKT(02)799/6
Klt.8(24) – Template Seragam Senarai Semak Dokumen Dan Senarai Semak Semak Terperinci Agensi Teknikal Luaran Untuk Proses Kelulusan
Pemajuan Melalui Pusat Setempat (OSC) bertarikh 6hb Mei 2009, pemakaian template ini dikuatkuasakan penggunaannya mulai 1hb Mei 2011.
Sebarang pertanyaan dan penjelasan lanjut berhubung pekeliling ini boleh dikemukakan kepada:
KETUA PENGARAH
Jabatan Kerajaan Tempatan
Kementerian Perumahan & Kerajaan Tempatan
Aras 4, Blok K, Pusat Bandara Damansara,
50782 Kuala Lumpur
(u.p.: Bahagian Penyelidikan dan Perundangan Teknikal)
No. Telefon : 03-20947033 / 2087 4501
No. Fax : 03-2095 5180 / 2095 3717
Sebarang pertanyaan dan penjelasan lanjut berhubung Senarai Semak dan perinciannya, sila hubungi agensi / jabatan teknikal yang berkaitan.
Nota:
* Semua permohonan hendaklah diasingkan dan diikat mengikut Jabatan/Agensi Teknikal yang terlibat
* Setiap salinan dokumen perlu diakui sah
* Semua laporan disediakan dalam Bahasa Melayu dan bersaiz A4 (portrait)
* Pelan hendaklah dilipat bersaiz A4
20. 1
SENARAI SEMAK DOKUMEN PERMOHONAN KEBENARAN MERANCANG
JABATAN/AGENSI TEKNIKAL DALAMAN
1) JABATAN PERANCANGAN BANDAR
BIL DOKUMEN
BILANGAN
DOKUMEN
ADA(√) ATAU
TIADA(X) CATATAN
SEMAKAN
PEMOHON
SEMAKAN
KAUNTER
1 Borang A – Kaedah-kaedah
Pengawalan Perancang Am
(KPPA)
1
2 Surat Permohonan rasmi daripada
Jururancang Bandar Berdaftar atau
orang-orang berkelayakan
1
3 Template Borang kiraan bayaran
fee pelan (Jadual 3, Kaedah 4) yang
telah diisi
1
4 Salinan resit bayaran fee
permohonan kebenaran merancang
mengikut Jadual IV, Kaedah-Kaedah
Pengawalan Perancang (AM) 2004
1
5 Perakuan Kebenaran Laluan yang
telah disahkan (jika berkaitan)
1
6 Salinan Geran atau Surat Hakmilik
Tanah asal yang telah disahkan atau
Salinan Bukti Permohonan
Berimilik Tanah yang telah
dikemukakan oleh agensi pelaksana
kepada PTD/PTG
1
7 Salinan Resit Cukai Pintu terkini
atau Surat Pengesahan Cukai
Taksiran
1
8 Salinan Resit Cukai Tanah terkini 1
9 Salinan Surat kelulusan Majlis
Mesyuarat Kerajaan Negeri bagi
permohonan yang telah ada
kelulusan MMKN (jika berkaitan)
1
10 "Power of Attorney"/Perjanjian
Jual Beli dan Profil Syarikat/
Perjanjian Sewa/Salinan Kad
Pengenalan Pemilik (jika tiada nama
pemilik baru dalam geran atau nama
hakmilik tanah)
1
21. 2
11 Pelan-pelan yang telah disahkan
oleh Profesional Berdaftar :
a : Pelan Susun Atur (selaras garis
panduan PBT);
b : Pelan Landskap* ;
c : Pelan Cadangan Nama Taman* ;
d : Pelan Cadangan Nama Jalan *.
(*) Boleh dikemukakan selepas Pelan
Susunatur diluluskan tetapi sebelum
pembinaan bermula
2
(termasuk
linen)
12 Pelan Kerja Ukur yang disahkan
(Certified Survey Plan)
1
13 Pelan Kontor 1
14 Pelan Topografi Tapak yang
menandakan kedudukan pokok-
pokok sedia ada dan jenisnya yang
melebihi 0.8 meter ukur lilit yang
disahkan oleh Jurukur/Arkitek
Landskap
1
15 Pelan Akui (Certified Plan)
menunjukkan lot berkenaan dan lot-
lot sekeliling
1
16 Lukisan Perspektif yang
menunjukkan cadangan
pembangunan tersebut
(Pengecualian diberikan kepada
pembangunan rumah sesebuah
mengikut Garispanduan PBT dan
untuk tujuan pecahan lot
persendirian) (sekiranya ada)
1
17 Gambar Tapak yang menunjukkan
keadaan tapak dan kawasan
sekitar
(boleh dilampirkan dalam LCP)
1
18 Laporan Cadangan Pemajuan
(LCP)
1
19 Surat kelulusan EIA selaras
dengan keperluan JAS
(jika berkaitan)
1
20 Laporan Analisis Implikasi Sosial
(SIA) (jika berkaitan)
1
21 Laporan Penilaian Kesan
Lalu Lintas (TIA) selaras keperluan
JKR (bagi keluasan lantai > 45,000
kaki persegi atau 200 unit)
1
22 Salinan surat dan pelan Kebenaran
Merancang bagi pelan susunatur
yang telah diluluskan (jika berkaitan)
1
22. 3
23 Satu salinan CD yang mengandungi
pelan dalam format .dwg dan
Laporan Cadangan Pemajuan (LCP)
dalam format "Microsoft Word"
1
24 Satu salinan maklumat Lembaga
Pengarah, Borang 49 (disahkan
oleh Suruhanjaya Syarikat Malaysia)
dan Pemilik Saham, Borang 24
(disahkan oleh Setiausaha Syarikat)
1
2) JABATAN BANGUNAN
BIL DOKUMEN
BILANGAN
DOKUMEN
ADA(√) ATAU
TIADA(X) CATATAN
SEMAKAN
PEMOHON
SEMAKAN
KAUNTER
1 Pelan-pelan yang telah disahkan
oleh Profesional Berdaftar :
a : Pelan Susun Atur (selaras garis
panduan PBT);
b : Pelan Landskap* ;
c : Pelan Cadangan Nama Taman* ;
d : Pelan Cadangan Nama Jalan *.
(*) Boleh dikemukakan selepas Pelan
Susunatur diluluskan tetapi sebelum
pembinaan bermula
1
2 Laporan Cadangan Pemajuan (LCP) 1
3) JABATAN KEJURUTERAAN
BIL DOKUMEN
BILANGAN
DOKUMEN
ADA(√) ATAU
TIADA(X) CATATAN
SEMAKAN
PEMOHON
SEMAKAN
KAUNTER
1 Pelan-pelan yang telah disahkan
oleh Professional Berdaftar
a : Pelan Susun Atur (selaras garis
panduan PBT);
b : Pelan Landskap* ;
c : Pelan Cadangan Nama Taman* ;
d : Pelan Cadangan Nama Jalan *.
(*) Boleh dikemukakan selepas Pelan
Susunatur diluluskan tetapi sebelum
pembinaan bermula
1
2 Laporan Cadangan Pemajuan (LCP) 1
3 Laporan Penilaian Kesan
Lalulintas (TIA) selaras keperluan
JKR (bagi keluasan lantai > 45,000
kaki persegi atau 200 unit)
1
23. 4
4) JABATAN PENILAIAN DAN PENGURUSAN HARTA
BIL DOKUMEN
BILANGAN
DOKUMEN
ADA(√) ATAU
TIADA(X) CATATAN
SEMAKAN
PEMOHON
SEMAKAN
KAUNTER
1 Pelan-pelan yang telah disahkan
oleh Professional Berdaftar
a : Pelan Susun Atur (selaras
garis panduan PBT);
b : Pelan Landskap* ;
c : Pelan Cadangan Nama Taman* ;
d : Pelan Cadangan Nama Jalan *.
(*) Boleh dikemukakan selepas Pelan
Susunatur diluluskan tetapi sebelum
pembinaan bermula
1
2 Laporan Cadangan Pemajuan (LCP) 1
5) BAHAGIAN LANDSKAP
BIL DOKUMEN
BILANGAN
DOKUMEN
ADA(√) ATAU
TIADA(X) CATATAN
SEMAKAN
PEMOHON
SEMAKAN
KAUNTER
1 Pelan-pelan yang telah disahkan
oleh Professional Berdaftar
a : Pelan Susun Atur (selaras
garis panduan PBT);
b : Pelan Landskap* ;
c : Pelan Cadangan Nama Taman* ;
d : Pelan Cadangan Nama Jalan *.
(*) Boleh dikemukakan selepas Pelan
Susunatur diluluskan tetapi sebelum
pembinaan bermula
1
2 Laporan Cadangan Pemajuan (LCP) 1
24. 5
JABATAN/AGENSI TEKNIKAL LUARAN
1) JABATAN MINERAL DAN GEOSAINS MALAYSIA (JMG)
BIL DOKUMEN
BILANGAN
DOKUMEN
ADA(√) ATAU
TIADA(X) CATATAN
SEMAKAN
PEMOHON
SEMAKAN
KAUNTER
1 Laporan Cadangan Pemajuan Yang
Mengandungi:
1. Pelan Susunatur
2. Pelan Kunci dan Pelan Lokasi
3. Pelan Survey Butiran Aras Laras
Tapak Dengan Salinan Digital
4. Perihal Geologi Tapak berserta
Peta Geologi
1
1
1
1
2 Laporan Pemetaan Geologi Terain
Oleh Ahli Geologi yang berdaftar
dengan Lembaga Ahli Geologi Bagi
Kawasan Lereng Bukit Berkecerunan
150° dan Ke atas
1
3 Laporan Siasatan Tapak Yang
Disediakan Oleh Kontraktor Berlesen
1
4 Laporan Penilaian Geologi
Berhampiran Kawasan Bukit Batu
Kapur
1
2) JABATAN ALAM SEKITAR (JAS)
BIL DOKUMEN
BILANGAN
DOKUMEN
ADA(√) ATAU
TIADA(X) CATATAN
SEMAKAN
PEMOHON
SEMAKAN
KAUNTER
1 Surat Permohonan Rasmi 1
2 Laporan Cadangan Pemajuan (LCP) 1
3 Ulasan Penilaian Awal Tapak (PAT)
daripada Jabatan Alam Sekitar
1
4 Pelan Susunatur dan satu salinan CD
yang mengandungi maklumat
cadangan pemajuan di dalam format
AutoCAD (DXF/DWG).
1
5 Pelan Kunci 1
6 Pelan Lokasi 1
25. 6
3) TENAGA NASIONAL BERHAD (TNB)
A) Permohonan bagi Beban Tidak Melebihi 100KVA (Load Not Exceeding 100KVA)
BIL DOKUMEN
BILANGAN
DOKUMEN
ADA(√) ATAU
TIADA(X) CATATAN
SEMAKAN
PEMOHON
SEMAKAN
KAUNTER
1 Senarai Semak Utama
1. Pelan Susun Atur
2. Pelan Lokasi
3. Pelan Kunci
4. Pelan Kontur
5. Rajah Skematik
6. Anggaran Beban Permulaan &
Beban Muktamad
Maklumat Tambahan Yang
Diperlukan :
7. Beban Keseluruhan : Kw
Nota :
Tempoh sah laku ulasan adalah 2 tahun
dari tarikh kelulusan.
4
4
4
4
1
B) Permohonan bagi Beban Melebihi 100KVA (Load Exceeding 100KVA)
BIL DOKUMEN
BILANGAN
DOKUMEN
ADA(√) ATAU
TIADA(X) CATATAN
SEMAKAN
PEMOHON
SEMAKAN
KAUNTER
1 Layout pencawang dalam pelan
pembangunan
1
2 Senarai Semak Utama
1. Pelan Susun Atur
2. Pelan Lokasi
3. Pelan Kunci
4. Pelan Kontur
5. Anggaran Beban Permulaan &
Beban Muktamad
4
4
4
4
1
26. 7
4) SURUHANJAYA KOMUNIKASI DAN MULTIMEDIA MALAYSIA (SKMM)
A) Permohonan bagi Talian Tetap
BIL DOKUMEN
BILANGAN
DOKUMEN
ADA(√) ATAU
TIADA(X) CATATAN
SEMAKAN
PEMOHON
SEMAKAN
KAUNTER
1 Salinan Surat Perlantikan Perunding 1
2 Salinan Surat Pengesahan Pelan
Susunatur Dari Pemberi
Perkhidmatan Rangkaian
1
3 Surat Tiada Halangan Gelombang
Mikro dari Pemberi Perkhidmatan
Rangkaian (bagi bangunan yang
melebihi 5 tingkat
1
4 Laporan Cadangan Pemajuan
(LCP)
1
5 Pelan Kunci 1
6 Pelan Lokasi 1
7 Pelan Cadangan Kabinet
Telekomunikasi
1
8 Maklumat Projek Dalam
(Fail Digital Excel)
1
9 Maklumat Pelan-pelan Dalam
(Fail Digital AutoCAD Drawing).
1
B) Permohonan bagi Struktur Menara Sistem Pemancar Atas Tanah (Wayarless)
BIL DOKUMEN
BILANGAN
DOKUMEN
ADA(√) ATAU
TIADA(X) CATATAN
SEMAKAN
PEMOHON
SEMAKAN
KAUNTER
1 Surat Permohonan 1
2 Borang - “Tower/Roof Top Inspection
Form”
1
3 Pelan A3 yang telah disahkan oleh
Perunding Professional/Jurutera
Bertauliah (Professional Engineer)
dalam bidang komunikasi
mengandungi:
1. Pelan Tapak Infrastruktur Pelan
2. Rekabentuk Struktur
3. Pelan lokasi
2
1
1
1
4 Lapoan Jurutera :
1. Rekabentuk
2. Laporan Penyiasatan Tanah
3. Tapak Asas Menara
1
1
1
27. 8
5 Fail Digital Excel (.XLS) -
“Tower/RoofTop Inspection Checklist”
1
6 Fail Digital Format .PDF - Pelan
Tapak Infrastruktur
1
7 Fail Digital AutoCAD Drawing (.DXF)
/ MapInfo Table (.TAB) - Pelan lokasi
1
8 Fail Digital Excel (.XLS) – Maklumat
Projek
1
5) JABATAN PENGAIRAN DAN SALIRAN (JPS)
BIL DOKUMEN
BILANGAN
DOKUMEN
ADA(√) ATAU
TIADA(X) CATATAN
SEMAKAN
PEMOHON
SEMAKAN
KAUNTER
1 Pelan Susun Atur 5
2 Pelan Jajaran 5
3 Pelan Cadangan Sistem Perparitan
Luaran Selaras Dengan Kehendak
MASMA yang disediakan oleh
Jurutera Perunding Bertauliah
5
4 Pelan Kerja Ukur yang disahkan
(Certified Survey Plan)
2
5 Laporan Cadangan Pemajuan
(LCP)
1
6) PENTADBIRAN TANAH NEGERI / PEJABAT TANAH DAERAH
BIL DOKUMEN
BILANGAN
DOKUMEN
ADA(√) /
TIADA(X) CATATAN
SEMAKAN
PEMOHON
SEMAKAN
KAUNTER
1 Laporan Cadangan Pemajuan 1
2 Salinan Carian Rasmi 1
3 Salinan Hakmilik 1
4 Salinan Resit Cukai Tanah Tahunan
Semasa
1
5 Pelan Susun Atur 1
6 Salinan Surat Kuasa Wakil (Power Of
Attorney) sekiranya pemohon bukan
pemilik
1
7 Dokumen-dokumen lain yang
berkaitan
28. 9
7) INDAH WATER KONSORTIUM (IWK)
A) Permohonan untuk > 150 PE
BIL DOKUMEN
BILANGAN
DOKUMEN
ADA(√) ATAU
TIADA(X) CATATAN
SEMAKAN
PEMOHON
SEMAKAN
KAUNTER
1 Salinan surat iringan/kepala surat
dari Jurutera Perunding bertauliah di
alamatkan kepada Agensi Perakuan
Pembetungan
2
2 Borang WSIA/PDC/1 dan Senarai
Semak PDC1a yang dilengkapkan
1
3 Pelan susunatur (bersaiz A1) yang
mengandungi pelan kunci dan pelan
lokasi:
• Kedudukan tapak Loji Pengolahan
Kumbahan dan Stesen Pam
Kumbahan (jika ada) hendaklah
ditandakan di dalam pelan
susunatur
2
4 Laporan Cadangan Pemajuan (LCP) 1
5 Laporan Kejuruteraan Pembetungan
dan jika berkenaan Laporan Strategi
Kawasan Tadahan Pembetungan
bagi skim pembangunan atau loji
berpusat kekal
2
6 Tandatangan pemilik pada setiap
pelan cadangan dan tandatangan
pihak Perunding/ Arkitek/ Perancang
Bertauliah pada setiap dokumen dan
pelan
B) Permohonan untuk ≤150 PE
BIL DOKUMEN
BILANGAN
DOKUMEN
ADA(√) ATAU
TIADA(X) CATATAN
SEMAKAN
PEMOHON
SEMAKAN
KAUNTER
1 Salinan surat iringan/kepala surat
dari Jurutera Perunding bertauliah di
alamatkan kepada Agensi Perakuan
Pembetungan
2
2 Borang WSIA/PDC/1 dan Senarai
Semak PDC1a yang dilengkapkan
1
29. 10
3 Pelan susunatur (bersaiz A1) yang
mengandungi pelan kunci dan pelan
lokasi:
• Kedudukan tapak Loji Pengolahan
Kumbahan dan Stesen Pam
Kumbahan (jika ada) hendaklah
ditandakan di dalam pelan susunatur
2
4 Laporan Cadangan Pemajuan (LCP) 1
5 Pengiraan PE untuk keseluruhan
pembangunan
2
6 Tandatangan pemilik pada setiap
pelan cadangan dan tandatangan
pihak Perunding/ Arkitek/ Perancang
Bertauliah pada setiap dokumen dan
pelan
8) JABATAN KERJA RAYA MALAYSIA
BIL DOKUMEN
BILANGAN
DOKUMEN
ADA(√) ATAU
TIADA(X) CATATAN
SEMAKAN
PEMOHON
SEMAKAN
KAUNTER
1 Pelan Ukur (hard copy) dan salinan
soft copy pelan format DWG atau
serasi mengikut rujukan kordinat
State Cassini
1
2 Pelan Tapak (hard copy)
+
salinan soft copy pelan format DWG
atau serasi mengikut rujukan kordinat
State Cassini
3
1
3 Pelan Analisa Kecerunan dan
Laporan Geoteknik (bagi kawasan
berbukit kelas 3 dan 4 sahaja) dan
salinan soft copy laporan dalam
format pdf
1
4 Laporan Nilaian Kesan Lalulintas
(bagi keluasan lantai > 45,000 kaki
persegi atau 200 units) dan 1 salinan
soft copy laporan dalam format pdf
1
5 Laporan Road Safety Audit Stage 1
& 2 (Bagi pembangunan menghadap
Jalan Persekutuan dan Jalan Utama
Negeri) dan salinan soft copy laporan
dalam format pdf
1
30. 11
9) JABATAN PERANCANGAN BANDAR DAN DESA (JPBD)
A) Permohonan Bagi Kerja Bangunan Di Atas Lot Di Dalam Pelan Induk (Master Plan) /Pelan
Susun Atur Yang Telah Diluluskan
(PENDIRIAN, PEROBOHAN, TAMBAHAN, PEMAJUAN STRATUM, PENGGUNAAN RUANG UDARA)
BIL DOKUMEN
BILANGAN
DOKUMEN
ADA(√) ATAU
TIADA(X)
CATATAN
SEMAKAN
PEMOHON
SEMAKAN
KAUNTER
1 Surat permohonan rasmi yang
ditandatangani oleh pemohon
1
2 Borang A, Jadual 1, Kaedah-Kaedah
Pengawalan Perancangan (Am)
mengikut negeri
1
3 Salinan Hakmilik Tanah bagi setiap
lot yang terlibat dengan cadangan
1
4 Salinan Surat/ Sijil Kebenaran
Merancang bagi pelan
susunatur/pelan induk terdahulu
1 Bagi pendirian
bangunan di atas
lot yang telah
mempunyai
Kebenaran
Merancang
semasa peringkat
pelan
susunatur/pelan
induk
5 Laporan Cadangan Pemajuan (LCP)
yang memperihalkan pemajuan
seperti yang dicadangkan
1 Format LCP perlu
mematuhi Manual
Penyediaan LCP
6 Fotograf keadaan tapak sedia ada 1 Boleh
dikandungkan di
dalam LCP
7 Fotograf lot di sempadan utara,
selatan, timur dan barat
1 Boleh
dikandungkan di
dalam LCP
8 Pelan Susun Atur dengan format
seperti berikut:
1. Skala 1:1500 atau kurang dengan
‘state grid’ menunjukkan koordinat
sebenar sempadan tapak
daripada JUPEM
2. Tandatangan pemilik tanah/PA
(Power of Attorney. Jika pemilikan
tanah adalah di atas nama
syarikat, nama dan no. kad
pengenalan pengurus atau ketua
syarikat atau pengarah hendaklah
dicatatkan dan ditandatangani.
Bagi tanah Kerajaan, pelan mesti
1
31. 12
disahkan oleh Pejabat Tanah/
Kementerian yang berkaitan.
3. Tandatangan Jururancang Bandar
Berdaftar Dengan Cop Hidup
Lembaga Perancang Bandar
Malaysia dan Cop Pertubuhan
Perancang Malaysia (MIP)/
Arkitek Profesional
4. Butiran Pemajuan (keluasan, aras
tapak bangunan, bilangan unit,
ketinggian dan anjak belakang
bangunan, mata angin, arah kiblat
dan lain-lain)
9 Pelan kunci skala 1:50000 (atau
mengikut kesesuaian)
1 Kedua-dua pelan
ini boleh
dimuatkan di atas
pelan susunatur
yang disediakan
mengikut skala
yang bersesuaian
10 Pelan lokasi skala 1:10000 (atau
mengikut kesesuaian)
1
11 Pelan Cadangan Aras Tapak (spot
level/ proposed platform level)
termasuk aras tapak sedia ada dan
kawasan sekitar dalam jarak 100
meter (atau mengikut kesesuaian)
dari sempadan tapak pemajuan.
1
12 Softcopy pelan – pelan dalam format
Autocad (DXF/DWG)
1
13. Lain-lain pelan dan laporan mengikut
jenis pemajuan dan kawasan
setempat (rujuk senarai semak
dokumen tambahan)
Nota:
i) KM ini hanya terpakai kepada cadangan untuk mendirikan bangunan di atas lot yang terletak di dalam kawasan yang
telah mempunyai pelan induk (master plan) /pelan susun atur yang telah diluluskan. Contoh pembangunan melibatkan
free standing building seperti pembinaan bangunan industri di taman perindustrian, kompleks komersial dan juga
rumah-rumah sebuah di atas lot-lot yang telah mempunyai kebenaran merancang. Bagi kes sebegini, perancangan
infrastruktur bagi tapak cadangan dan kawasan pembangunan secara keseluruhan telah diluluskan dan impak ke atas
kawasan sekitar telah diambil kira.
ii) Tajuk pelan, LCP dan surat permohonan mestilah sama mengikut butir-butir hakmilik dan mengikut tajuk kebenaran
merancang yang sebenarnya.
32. 13
B) Permohonan Bagi Kerja Bangunan Di Atas Tanah Kategori Bangunan
(PENDIRIAN, PEROBOHAN, TAMBAHAN, PEMAJUAN STRATUM, PENGGUNAAN RUANG UDARA)
BIL DOKUMEN
BILANGAN
DOKUMEN
ADA(√) ATAU
TIADA(X)
CATATAN
SEMAKAN
PEMOHON
SEMAKAN
KAUNTER
1 Surat permohonan rasmi yang
ditandatangani oleh pemohon
1
2 Borang A, Jadual 1, Kaedah-Kaedah
Pengawalan Perancangan (Am)
mengikut negeri
1
3 Salinan Hakmilik Tanah bagi setiap
lot yang terlibat dengan cadangan
1
4 Salinan Carian Rasmi 1 Sah laku untuk
tempoh 6 bulan
5 Surat Pengesahan Hak Lalulalang
daripada Pejabat Tanah jika tapak
cadangan tidak mempunyai jalan
masuk yang sah
1 Sekiranya tiada,
perlu mohon di
Pejabat Tanah
6 Salinan Surat/ Sijil Kebenaran
Merancang bagi pelan
susunatur/pelan induk
1 Bagi pendirian
bangunan di atas
lot yang telah
mempunyai
Kebenaran
Merancang
semasa peringkat
pelan
susunatur/pelan
induk
7 Laporan Cadangan Pemajuan (LCP)
yang memperihalkan pemajuan
seperti yang dicadangkan
1 Format LCP perlu
mematuhi Manual
Penyediaan LCP
8 Fotograf keadaan tapak sedia ada 1 Boleh
dikandungkan di
dalam LCP
9 Fotograf lot di sempadan utara,
selatan, timur dan barat
1 Boleh
dikandungkan di
dalam LCP
10 Pelan Susun Atur dengan format
seperti berikut:
1. Skala 1:1500 atau kurang dengan
‘state grid’ menunjukkan koordinat
sebenar sempadan tapak
daripada JUPEM
2. Tandatangan pemilik tanah/PA
(Power of Attorney. Jika pemilikan
tanah adalah di atas nama
syarikat, nama dan no. kad
pengenalan pengurus atau ketua
1
33. 14
syarikat atau pengarah hendaklah
dicatatkan dan ditandatangani.
Bagi tanah Kerajaan, pelan mesti
disahkan oleh Pejabat Tanah/
Kementerian yang berkaitan.
3. Tandatangan Jururancang Bandar
Berdaftar Dengan Cop Hidup
Lembaga Perancang Bandar
Malaysia dan Cop Pertubuhan
Perancang Malaysia (MIP)/
Arkitek Profesional
4. Butiran Pemajuan (keluasan, aras
tapak bangunan, bilangan unit,
ketinggian dan anjak belakang
bangunan, jalan masuk,
infrastruktur, mata angin, arah
kiblat dan lain-lain)
11 Pelan kunci skala 1:50000 (atau
mengikut kesesuaian
1 Kedua-dua pelan
ini boleh
dimuatkan di atas
pelan susunatur
yang disediakan
mengikut skala
yang bersesuaian
12 Pelan lokasi skala 1:10000 (atau
mengikut kesesuaian)
1
13. Pelan topografi kawasan cadangan
yang menunjukkan kontur dan
maklumat sedia ada seperti jalan
keluar masuk, bangunan-bangunan
sedia ada, kolam, sungai, alur, parit,
rentis talian elektrik, landasan
keretapi dan lain-lain
1
14 Pelan Cadangan Aras Tapak (spot
level /proposed platform level)
termasuk aras tapak sedia ada dan
kawasan sekitar dalam jarak 100
meter (atau mengikut kesesuaian)
dari sempadan tapak pemajuan.
1
15 Pelan ukur keliling bagi tapak
cadangan termasuk pembangunan
kawasan sekitar dalam jarak 100
meter (atau mengikut kesesuaian)
daripada sempadan yang
menunjukkan gunatanah sedia ada
dan komited termasuk bangunan,
kemudahan awam, infrastruktur dan
utiliti dan pelan ini perlu disahkan
oleh Juru Ukur Berdaftar.
1
16 Softcopy pelan – pelan dalam format
Autocad (DXF/DWG)
1
34. 15
17 Lain-lain pelan dan laporan mengikut
jenis pemajuan dan kawasan
setempat (rujuk senarai semak
dokumen tambahan)
Nota:
i. Kategori ini terpakai bagi cadangan untuk mendirikan bangunan atas mana-mana tanah yang telah dikategorikan
“sebagai bangunan” tetapi kebenaran merancang untuk pemajuan belum diberikan.
ii. Tajuk pelan, LCP dan surat permohonan mestilah sama mengikut butir-butir hakmilik dan mengikut tajuk kebenaran
merancang yang sebenarnya.
10) PIHAK BERKUASA AIR NEGERI / SYARIKAT BEKALAN AIR SELANGOR (SYABAS)
BIL DOKUMEN
BILANGAN
DOKUMEN
ADA(√) ATAU
TIADA(X)
CATATAN
SEMAKAN
PEMOHON
SEMAKAN
KAUNTER
1 Salinan pelan susunatur bersaiz A1
yang mengandungi Pelan Kunci
(1:25000) dan Pelan Lokasi (1:5000)
yang jelas menunjukkan lot-lot yang
bersebelahan dan nama-nama jalan
serta dinyatakan nombor syif piawai.
Pelan susunatur hendaklah
menunjukkan spot dan “formation
level”.
Skala : 1:1000 (< 100 unit)
Skala : 1:1500 (> 100 unit)
2
2 Pelan ukur pembangunan yang
disahkan oleh Juruukur bertauliah
hendaklah menunjukkan “spot level”,
aras dan lokasi “Bench Mark” (BM)
serta garisan kontor selang 5 meter
(5 meter interval), dalam meter
“Ordinance Datum Level” (ODL)
Skala : 1:1000 (< 100 unit)
Skala : 1:1500 (> 100 unit)
2
3 Laporan Cadangan Pemajuan (LCP)
atau Ringkasan Cadangan
Pembangunan (Bagi Skim Kecil
seperti Table B.1) termasuk
anggaran permintaan bekalan air
sehari (liter sehari)
2
4 Cadangan keluasan dan ukuran
rezab tanah di lokasi yang sesuai
untuk takungan perkhidmatan, tangki
sedutan dan stesen pam hendaklah
mengikut Jadual Peraturan Teknikal
2
35. 16
5 Perkara-perkara berikut perlu
disertakan jika permohonan
melibatkan pindaan ke atas pelan
asal yang telah diluluskan terdahulu:
1. Pindaan yang terlibat dinyatakan di
atas pelan susunatur.
2. Sistem bekalan air sediada
mampu untuk menampung
keperluan air yang baru.
3. Keperluan air sebelum dan
selepas pindaan.
2
6 Mengemukakan pelan keratan rentas
X-X dan Y-Y untuk takungan
perkhidmatan, tangki sedutan dan
stesen pam yang menunjukkan jarak
”set back” dan cerun yang dibina
dalam tapak yang dicadangkan
2
7 OSC sertakan salinan senarai semak
yang lengkap kepada PBAN/Operator
Air*
1
Nota:
i) Pelan-pelan yang dikemukakan hendaklah tanpa sebarang tampalan dan dilipat di dalam saiz A4.
ii) Permohonan kelulusan Pelan Sistem Retikulasi Luaran hendaklah dikemukakan kepada pihak Operator
Bekalan Air/Agensi Perakuan sekurang-kurangnya SEBULAN SEBELUM Pelan Bangunan (PB) di
kemukakan.
iii) Tapak rezab tangki air dan rumah pam hendaklah TIDAK dicadangkan bersebelahan dengan loji rawatan
kumbahan (STP).
iv) Keluasan tapak tangki adalah tidak termasuk cerun (jika ada). Cerun hendaklah dibina di dalam rezab tapak
tangki air.
v) Senarai semak di atas yang telah dilengkapkan hendaklah sertakan bersama permohonan kebenaran
merancang.*
36. 17
* Pemohon hendaklah mengisi senarai dan bilangan dokumen mengikut keperluan Jabatan Teknikal yang
berkaitan (Jika Berkaitan)
JABATAN/AGENSI TEKNIKAL LUARAN YANG BERKAITAN
NAMA JABATAN/AGENSI TEKNIKAL : ………………………………………………………………………………………
BIL DOKUMEN
BILANGAN
DOKUMEN
ADA(√) ATAU
TIADA(X)
CATATAN
SEMAKAN
PEMOHON
SEMAKAN
KAUNTER
NAMA JABATAN/AGENSI TEKNIKAL : ………………………………………………………………………………………
BIL DOKUMEN
BILANGAN
DOKUMEN
ADA(√) ATAU
TIADA(X)
CATATAN
SEMAKAN
PEMOHON
SEMAKAN
KAUNTER
Nota:
Contoh Jabatan/Agensi Teknikal Luaran yang Berkaitan
1) LEMBAGA LEBUHRAYA MALAYSIA (LLM)
2) PERBADANAN ASET KERETAPI
37. BORANG KIRAAN FI KEBENARAN MERANCANG
UNTUK PELAN PEMBANGUNAN / PENDIRIAN BANGUNAN / MATERIALTANAH
Nama dan Alamat Perunding : Cadangan Pemajuan :
Nama dan Alamat Pemiliik/Pemaju:
No. Rujukan Pemohon: No. Rujukan Majlis :
Jenis Pemajuan Kadar Fi
Bilangan Unit/
Luas Lantai Kasar
(meter persegi)
Jumlah Fi
(RM)
KEDIAMAN
i. RM50.00 seunit bagi 100 unit pertama
ii. RM45.00 seunit bagi 100 unit kedua
iii. RM40.00 seunit bagi unit-unit
berikutnya
iv. RM25.00 seunit bagi rumah kos rendah
v. RM25.00 seunit bagi tanah rezab
Melayu
Jumlah Kecil
PERNIAGAAN
RM50.00 bagi 100 mp atau keluasan lantai
kasar atau sebahagian daripadanya.
Jumlah Kecil
PERUSAHAAN
RM50.00 bagi 100 mp atau keluasan lantai
kasar atau sebahagian daripadanya.
Jumlah Kecil
INSTITUSI
SWASTA
i. Institusi
Pendidikan
ii. Institusi
Perubatan
iii. Asrama/ Kelab
Belia
iv. Rumah
Kebajikan
RM50.00 bagi 100 mp atau keluasan lantai
kasar atau sebahagian daripadanya.
Jumlah Kecil
38. Jenis Pemajuan Kadar Fi
Bilangan Unit/
Luas Lantai Kasar
(meter persegi)
Jumlah Fi
(RM)
HOTEL
RM50.00 bagi 100 mp atau keluasan lantai
kasar atau sebahagian daripadanya.
Jumlah Kecil
STESEN MINYAK /
STESEN MINYAK
DENGAN
KEMUDAHAN
SERVIS
i. RM250.00 bagi satu stesen minyak
ii. RM500.00 bagi satu stesen minyak
dengan kemudahan servis
Jumlah Kecil
JUMLAH BESAR
Jenis Permohonan Kadar Fi
Jumlah Fi
(RM)
MATERIAL TANAH RM200.00 bagi setiap permohonan
PINDAAN KEBENARAN
MERANCANG
RM50.00 bagi setiap permohonan
Kami dengan ini mengesahkan bahawa pengiraan fi permohonan untuk kebenaran merancang ini adalah betul
mengikut Jadual Ketiga (Kaedah 4) KAedah-Kaedah Pengawalan Perancangan (Am) (Selangor) 2001.
………………………………….. …………………………………..
(Tandatangan dan Cop Perunding) (Tandatangan dan Cop Pemilik/Pemaju)
Tarikh: Tarikh:
PENGESAHAN JABATAN PERANCANGAN BANDAR
Disemak oleh : ……………………………………………………………………………………………………………………
Tandatangan : ………………………………………………. Tarikh : ………………………………………………………
Nota : Jika ruang ini tidak mencukupi, sila guna kertas tambahan
40. KERAJAAN MALAYSIA
JABATAN KERAJAAN TEMPATAN
KEMENTERIAN PERUMAHAN DAN KERAJAAN TEMPATAN
SENARAI SEMAK DOKUMEN DAN SENARAI
SEMAK TERPERINCI AGENSI TEKNIKAL
DALAMAN DAN LUARAN
MAJLIS PERBANDARAN SUBANG JAYA (MPSJ)
PERSIARAN PERPADUAN USJ 5,
47610 SUBANG JAYA,
SELANGOR DARUL EHSAN.
TEL : 03 – 8026 3131
FAX : 03 – 8026 3295
WEB : WWW.MPSJ.GOV.MY
MEI 2011
HAKCIPTA TERPELIHARA
41. PUSAT SETEMPAT (OSC)
MAJLIS PERBANDARAN SUBANG JAYA (MPSJ)
Persiaran Perpaduan USJ 5,
47610 Subang Jaya,
Selangor Darul Ehsan.
Tel : 03 – 8026 3131
Fax : 03 – 8026 3295
Web : www.mpsj.gov.my
No. Ruj. OSC : MPSJ / /
No. Ruj. OSC terdahulu (jika ada) :
Tarikh Daftar :
Masa :
Jenis permohonan yang dikemukakan :-
1. Permohonan Kelulusan Pelan Bangunan bagi Skim Perumahan dan Bangunan Perusahaan / Perniagaan /
Kemudahan Awam / Bangunan Ibadat Bukan Islam / Rumah Sesebuah / Rumah Berkembar
2. Permohonan Pindaan Kepada Pelan Kelulusan bagi Skim Perumahan dan Bangunan Perusahaan / Perniagaan /
Kemudahan Awam / Bangunan Ibadat Bukan Islam / Rumah Sesebuah / Rumah Berkembar
3. Permohonan Kelulusan Tambahan / Ubahsuaian Bangunan bagi Bangunan Perusahaan / Perniagaan /
Kemudahan Awam
SENARAI SEMAK PENERIMAAN DOKUMEN BAGI PERMOHONAN PELAN BANGUNAN
Tajuk Permohonan : .........................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
Pemilik / Pemaju : ..........................................................................................................................................................................
Alamat Pemilik/Pemaju : ..........................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Tel. & Fax : ..........................................................................................................................................................................
Perunding : ..........................................................................................................................................................................
Alamat Perunding : ..........................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Tel. & Fax : ..........................................................................................................................................................................
Nama : ..........................................................................................................................................................................
42. Perakuan Pemohon/Perunding:
Saya bagi pihak Pemohon/Perundingdengan ini membuat perakuan bahawa semua dokumen-dokumen yang disertakan adalah benar serta
mematuhi keperluan permohonan pembangunan di Majlis Perbandaran Subang Jaya (MPSJ)
.......................…………………………….
Nama, Tandatangan & Cop Pemohon /
Perunding
.......................…………………………….
Nama, Tandatangan &
Cop Pegawai OSC 1
.......................…………………………….
Nama, Tandatangan &
Cop Pegawai OSC 2
Tarikh : …………………… Tarikh : ……………………… Tarikh : ……………………..
MAKLUMAN
Selaras dengan Pekeliling Ketua Setiusaha Kementerian Perumahan dan Kerajaan Tempatan bilangan 5 Tahun 2009 (rujukan KPKT(02)799/6
Klt.8(24) – Template Seragam Senarai Semak Dokumen Dan Senarai Semak Semak Terperinci Agensi Teknikal Luaran Untuk Proses Kelulusan
Pemajuan Melalui Pusat Setempat (OSC) bertarikh 6hb Mei 2009, pemakaian template ini dikuatkuasakan penggunaannya mulai 1hb Mei 2011.
Sebarang pertanyaan dan penjelasan lanjut berhubung pekeliling ini boleh dikemukakan kepada:
KETUA PENGARAH
Jabatan Kerajaan Tempatan
Kementerian Perumahan & Kerajaan Tempatan
Aras 4, Blok K, Pusat Bandara Damansara,
50782 Kuala Lumpur
(u.p.: Bahagian Penyelidikan dan Perundangan Teknikal)
No. Telefon : 03-20947033 / 2087 4501
No. Fax : 03-2095 5180 / 2095 3717
Sebarang pertanyaan dan penjelasan lanjut berhubung Senarai Semak dan perinciannya, sila hubungi agensi / jabatan teknikal yang berkaitan.
43. SENARAI SEMAK DOKUMEN BAGI PERMOHONAN PELAN BANGUNAN
JABATAN/AGENSI TEKNIKAL DALAMAN
1) JABATAN PERANCANGAN BANDAR
BIL DOKUMEN
BILANGAN
DOKUMEN
ADA(√) ATAU
TIADA(X)
CATATAN
SEMAKAN
PEMOHON
SEMAKAN
KAUNTER
1
Surat Permohonan Rasmi Ke Perancangan Bandar
MPSJ (Cover Letter) 1
2
Pelan Bangunan dalam skala Metric
1
3
Sesalinan Pelan Kebenaran Merancang yang
disahkan oleh Jabatan Perancangan Bandar MPSJ
ATAU Borang C1
1
2) JABATAN BANGUNAN
BIL DOKUMEN
BILANGAN
DOKUMEN
ADA(√) ATAU
TIADA(X)
CATATAN
SEMAKAN
PEMOHON
SEMAKAN
KAUNTER
1 Borang A /Borang Pindaan Kepada Pelan yang
Telah Diluluskan
(Di Peraku oleh Arkitek/Jurutera/Pelukis Pelan
Berdaftar)- Dapatkan di Kaunter OSC. ( Jadual
Kedua UKBS 1984 )
1
2 Surat Permohonan yang ditandatangani oleh
pemilik dan perunding berdaftar ( Cover letter ) 2
3 Salinan geran atau surat hakmilik tanah asal
yang telah disahkan atau Salinan bukti
permohonan berimilik tanah yang telah
dikemukakan oleh agensi perlaksanaan kepada
PTD/PTG
1
4 Salinan resit semasa cukai pintu
Januari-Jun
Julai-Disember
2
5 Salinan surat “Power Of Attorney”
(Perlu sekiranya pemilik tanah dan pemaju tidak
sama)
2
6 Salinan Sijil Layak Menduduki (CFO)/Certificate
Completion & Compliance (CCC)-Borang F Bagi
permohonan tambahan/ubahsuaian
2
7 Dokumen sokongan bagi permohonan Pelan
Bangunan secara Konvensional:
2 salinan Pelan Susunatur yang disahkan oleh
44. Jabatan Perancangan Bandar, MPSJ
2 set Pelan Pra Hitungan yang disahkan
Jabatan Perancangan Bandar MPSJ
2 salinan surat kelulusan Kebenaran
Merancang daripada Jabatan Perancangan
Bandar, MPSJ
2 salinan surat kelulusan Kerjatanah daripada
Jabatan Kejuruteraan, MPSJ
2 salinan surat kelulusan Pelan Jalan dan
Perparitan daripada Jabatan
Kejuruteraan,MPSJ
2 salinan surat kelulusan Tukar Syarat Tanah
daripada pejabat tanah petaling (jika Berkaitan)
2 salinan resit premium tanah (tidak diperlukan
sekiranya telah mempunyai hakmilik)
Surat perakuan IWK bersama “ Cover Letter”
mengikut format di Lampiran 1 Yang perlu
dikemukakan oleh PSP dan di Cop Oleh
Pesuruhjaya Sumpah ATAU surat kelulusan
IWK ATAU Akuan Terima IWK
2 salinan surat perakuan kepada SYABAS
ATAU Surat Kelulusan SYABAS
(Jika Berkaitan)
2 Salinan Surat Perakuan kepada SKMM (jika
berkaitan)
2 salinan surat “Power of Attorney”(perlu sekiranya
pemilik tanah dan pemaju tidak sama)
1
( Asal dan
salinan)
8 Dokumen Sokongan bagi permohonan Pelan
Bangunan secara serentak 2 kombinasi (Kerja
Tanah dan Pelan Bangunan)
2 salinan Pelan Susunatur yang telah disahkan
oleh Jabatan Perancangan Bandar MPSJ
2 set Pelan Pra-Hitungan yang disahkan oleh
Jabatan Perancangan Bandar, MPSJ
2 salinan surat kelulusan Kebenaran
Merancang daripada Jabatan Perancangan
Bandar, MPSJ
2 salinan *akuan terima/surat kelulusan Pelan
Jalan dan Perparitan daripada Jabatan
Kejuruteraan, MPSJ
2 salinan surat “Power Of Attorney”
Surat perakuan IWK bersama “ Cover Letter”
mengikut format di Lampiran 1 Yang perlu
dikemukakan oleh PSP dan di Cop Oleh
Pesuruhjaya Sumpah ATAU Surat kelulusan
IWK ATAU Akuan Terima IWK
2 salinan surat perakuan kepada SYABAS
ATAU Surat Kelulusan SYABAS
(Jika Berkaitan)
2 Salinan Surat Perakuan kepada SKMM (Jika
Berkaitan)
1
( Asal dan
salinan)
45. 9 Dokumen sokongan bagi permohonan Pelan
Bangunan secara serentak 3 kombinasi
(Kebenaran Merancang, Kerja Tanah, Pelan
Bangunan:
2 salinan surat Power of Attorney
Surat perakuan IWK bersama “ Cover Letter”
mengikut format di Lampiran 1 Yang perlu
dikemukakan oleh PSP dan di Cop Oleh
Pesuruhjaya Sumpah ATAU Surat Kelulusan
IWK ATAU Akuan Terima IWK
2 salinan surat perakuan kepada SYABAS
ATAU Surat Kelulusan SYABAS
(Jika Berkaitan)
2 Salinan Surat Perakuan kepada SKMM (Jika
Berkaitan)
1
( Asal dan
salinan)
10 Dokumen sokongan bagi permohonan Pelan
Tambahan/ubahsuaian bangunan kedai pejabat
kepada “Budget Hotel”:-Jika melebihi 50%.
2 salinan surat kelulusan Kebenaran
Merancang Perubahan Matan Bangunan
daripada Jabatan Perancangan Bandar, MPSJ
2
11 Pengenalan seperti Nama,Jawatan, (jika
berkenaan) alamat terkini,No.Kad Pengenalan dan
Nombor pendaftaran Setiap Perunding
(Jurutera/Arkitek/Pelukis Pelan) Pemilik dan
Pemaju hendaklah ditulis atas setiap helaian pelan.
12
Sekiranya Pemilik / Pemaju adalah syarikat
berdaftar, Salinan Borang 49 hendaklah
disertakan.
1
13
Pelan Tapak ( mengandungi lokasi tapak yang
ditandakan, tunjuk arah utara)
Penyediaan Pelan dalam skala metric
(Termasuk 1 set linen)
Pelan perlu ditandatangani oleh Pemilik/ Pemaju &
Perunding/ Arkitek/Jurutera/ Pelukis Pelan Berdaftar
Pelan Dikemukakan dalam lipatan A4
Memanjang
Pelan-pelan perlu diwarnakan
5
14 Template perkiraan “Fee” yuran proses mengikut
Jadual Pertama UKBS 1984
(yang Telah Di Sahkan oleh Jabatan Bangunan)
1
15 Laporan Teknikal bersaiz A3 – ‘Hard Copy’
beserta 1 salinan dalam bentuk CD dan
‘menggunakan format Powerpoint -( jika berkaitan)
10
46. 16 Pelan perspektif bersaiz A4 – ‘Hard Copy’ dan
dalam bentuk CD –serta gambar tapak berwarna –
jpeg (jika berkaitan)
1
17
Pelan Struktur dan Pelan Sanitary lengkap
ditandatangani oleh Pemilik/Pemaju & Perunding
Jurutera C & S/ Pelukis Pelan Berdaftar dan di
perakui oleh perunding Jurutera C & S
1 (Linen)
18 Salinan surat permohonan daripada Perunding
Jurutera (C & S)-Cover Letter
1
19 Borang A Di Peraku Oleh Perunding Jurutera
C&S- Dapatkan di Kaunter OSC. ( Jadual Kedua
UKBS 1984 )
1
3) JABATAN KEJURUTERAAN
BIL DOKUMEN
BILANGAN
DOKUMEN
ADA(√) ATAU
TIADA(X)
CATATAN
SEMAKAN
PEMOHON
SEMAKAN
KAUNTER
1
Surat Permohonan Rasmi Ke Jabatan Kejuruteraan
(Cover Letter) 1
2
Pelan Bangunan dalam skala Metric
1
3 Sesalinan surat kelulusan Kerja Tanah/jalan Parit
yang disahkan oleh Jabatan Kejuruteraan MPSJ
1
47. JABATAN/AGENSI TEKNIKAL LUARAN
1) JABATAN BOMBA DAN PENYELAMAT
BIL DOKUMEN
BILANGAN
DOKUMEN
ADA(√) ATAU
TIADA(X)
CATATAN
SEMAKAN
PEMOHON
SEMAKAN
KAUNTER
1 Surat Permohonan Rasmi
(Cover Letter) 2
2 Pelan Bangunan dalam skala Metric 2
3 Pelan Lantai 2
4 Pelan Keratan Rentas 2
5 Pelan Pandangan Sisi 2
6 Tajuk Cadangan Pemajuan Dengan Tepat
7 Skala Pelan hendaklah 1:100 atau 1:200 ( skala
lain dengan kebenaran )
8 Perakuan Tanggungjawab , Tandatangan Dan
Cop Rasmi ‘Orang Yang Berkelayakan’ di
setiap helaian pelan.
9 Mencatitkan Kehendak-Kehendak Kelengkapan
Menentang Kebakaran Atau Perpasangan
Keselamatan Kebakaran Di Muka Hadapan
Setiap Perenggan Pelan
* NOTA: Dokumen Perlu Diasingkan Dan Diikat Mengikut Susunan Setiap Jabatan Yang Di tetapkan.
49. PELAN LANDSKAP
Pindaan : 11/07/2011
KERAJAAN MALAYSIA
JABATAN KERAJAAN TEMPATAN KEMENTERIAN
PERUMAHAN DAN KERAJAAN TEMPATAN
SENARAI SEMAK DOKUMEN DAN SENARAI SEMAK
TERPERINCI AGENSI TEKNIKAL DALAMAN DAN LUARAN
MAJLIS PERBANDARAN SUBANG JAYA (MPSJ)
PERSIARAN PERPADUAN USJ 5,
47610 SUBANG JAYA,
SELANGOR DARUL EHSAN.
TEL : 03 – 8026 3131
FAX : 03 – 8026 3295
WEB : www.mpsj.gov.my
MEI 2011
HAKCIPTA TERPELIHARA
50. PUSAT SETEMPAT (OSC)
MAJLIS PERBANDARAN SUBANG JAYA (MPSJ)
Persiaran Perpaduan USJ 5,
47610 Subang Jaya,
Selangor Darul Ehsan.
Tel : 03 – 8026 3131
Fax : 03 – 8026 3295
Web : www.mpsj.gov.my
No. Ruj. OSC : MPSJ / /
No. Ruj. OSC terdahulu (jika ada) :
Tarikh Daftar :
Masa :
Jenis permohonan yang dikemukakan :-
KATEGORI A
1. Kondominium / Pangsapuri / Rumah Kelab
2. Kompleks Sukan / Taman Rekreasi / Padang Golf
3. Kompleks Membeli-belah / Perdagangan / Hotel
4. Projek-projek Skim Perumahan / Perindustrian / Perniagaan / Pembangunan / Pembangunan Bercampur
5. Projek-projek Komersial seperti Kompleks Letak Kereta / Lebuhraya dan serupa dengannya.
KATEGORI B
1. Institusi / Sekolah Swasta / Tadika
2. Rumah Kedai
3. Stesen Minyak
4. Kilang (Sesebuah / Bertingkat)
KATEGORI C
1. Projek-projek khas seperti kawasan pelupusan sampah, rumah ibadat, dan stesen bas
KATEGORI D
1. Memproses semula pelan landskap
KATEGORI E
1. Setiap pengubahsuaian Pelan Landskap tanpa kelulusan dari Jabatan Landskap dan Perkhidmatan Bandar
SENARAI SEMAK PENERIMAAN DOKUMEN BAGI PERMOHONAN LANDSKAP
Tajuk Permohonan : .........................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
Pemilik / Pemaju : ..........................................................................................................................................................................
Alamat Pemilik/Pemaju : ..........................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Tel. & Fax : ..........................................................................................................................................................................
Perunding : ..........................................................................................................................................................................
Alamat Perunding : ..........................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Tel. & Fax : ..........................................................................................................................................................................
Nama : ..........................................................................................................................................................................
51. Perakuan Pemohon/Perunding:
Saya bagi pihak Pemohon/Perunding dengan ini membuat perakuan bahawa semua dokumen-dokumen yang disertakan adalah benar serta
mematuhi keperluan permohonan pembangunan di Majlis Perbandaran Subang Jaya (MPSJ).
.......................…………………………….
Nama, Tandatangan & Cop Pemohon /
Perunding
.......................…………………………….
Nama, Tandatangan &
Cop Pegawai OSC 1
.......................…………………………….
Nama, Tandatangan &
Cop Pegawai OSC 2
Tarikh : …………………… Tarikh : ……………………… Tarikh : ……………………..
MAKLUMAN
Selaras dengan Pekeliling Ketua Setiusaha Kementerian Perumahan dan Kerajaan Tempatan bilangan 5 Tahun 2009 (rujukan KPKT(02)799/6
Klt.8(24) – Template Seragam Senarai Semak Dokumen Dan Senarai Semak Semak Terperinci Agensi Teknikal Luaran Untuk Proses Kelulusan
Pemajuan Melalui Pusat Setempat (OSC) bertarikh 6hb Mei 2009, pemakaian template ini dikuatkuasakan penggunaannya mulai 1hb Mei 2011.
Sebarang pertanyaan dan penjelasan lanjut berhubung pekeliling ini boleh dikemukakan kepada:
KETUA PENGARAH
Jabatan Kerajaan Tempatan
Kementerian Perumahan & Kerajaan Tempatan
Aras 4, Blok K, Pusat Bandara Damansara,
50782 Kuala Lumpur
(u.p.: Bahagian Penyelidikan dan Perundangan Teknikal)
No. Telefon : 03-20947033 / 2087 4501
No. Fax : 03-2095 5180 / 2095 3717
Sebarang pertanyaan dan penjelasan lanjut berhubung Senarai Semak dan perinciannya, sila hubungi agensi / jabatan teknikal yang berkaitan.
52. SENARAI SEMAK DOKUMEN PERMOHONAN PELAN LANDSKAP
JABATAN/AGENSI TEKNIKAL DALAMAN
BAHAGIAN LANDSKAP, MPSJ
BIL DOKUMEN
BILANGAN
DOKUMEN
ADA(√) ATAU
TIADA(X) CATATAN
SEMAKAN
PEMOHON
SEMAKAN
KAUNTER
1 Surat permohonan lengkap dengan tandatangan
pemilik dan Perunding Bertauliah
1
2 Surat Kelulusan Kebenaran Merancang atau
Salinan Pelan susunatur yang diluluskan
1
3 Surat Kelulusan Pelan Bangunan atau Salinan
Pelan Bangunan yang diluluskan
1
4 Satu Salinan Pelan Induk Landskap ( 20 ekar
ke atas) dan pelan terperinci landskap yang telah
mematuhi syarat-syarat dan garis panduan
kelulusan pelan landskap
5 Laporan Pengekalan Pokok Dan Pengurusan
Landskap (TCLM Tree Conservation and
Landscape Management Plan) hendaklah
disertakan.
1
6 Pelan-pelan landskap yang disediakan oleh
perunding yang berkelayakan.
(4 set salinan beserta 1 set linen dan dilipat A4)
(a) Cop nama dan tandatangan Arkitek
Landskap (berdaftar ILAM) berdakwat
hitam.
(b) Cop nama ,alamat dan tandatangan
pemilik. (berdakwat hitam)
(c) Pelan Landskap yang berskala seperti yang
bersesuaian.
(d) Pelan Perincian Tanaman
(e) Pelan Perincian Landskap Kejur
(hardscape)
(f) Pelan keratan rentas (minimum 2 keratan
rentas).
4
7 Laporan Bergambar tapak sedia ada 1
8 Salinan pelan-pelan lantai yang berkaitan dengan
kerja-kerja landskap.
1
9 Laporan Cadangan Projek disertakan bagi
projek di bawah Kategori A iaitu:
a) Kondominium
b) Kompleks Sukan/Taman Rekreasi/Padang
Golf
1
53. c) Kompleks Membeli-Belah/ Hotel
d) Pembangunan Bersepadu.
10 Pelan Tampak/Keratan yang menunjukkan
cadangan dataran dan dataran sedia ada
(existing and proposed level of development);
1
11 Pelan Keratan Jajaran Jalan sehingga ke
bangunan.
1
12 Lukisan Perspektif cadangan landskap.(saiz A4
di atas mounting board)
1
13 Salinan Resit Bayaran untuk memproses pelan 1
14 Pelan Lampu Jalan (bagi kawasan perumahan
sahaja)
1
54. LAMPIRAN 1/1
MPSJ.RK.KPT(OSC)-09/1
PINDAAN:00
MAJLIS PERBANDARAN SUBANG JAYA
Bahagian Landskap
BORANG PERMOHONAN KELULUSAN PELAN LANDSKAP
No. Pin 2/99
1. Nama dan Alamat Perunding Landskap:
.………………….………………………………………………………………………………...
…………………….………………………………………………………………………………
……………….……………………………………………………………………………………
2. Nama Projek:
…………...………………………………………………………………………………………..
…………...………………………………………………………………………………………..
di alamat …………………………………………………………………...............................
…………...………………………………………………………………………………………..
Seksyen/Mukim………………………………………………………………………………….
Untuk Tetuan : ………………………………………………………………………………
No. Fail : …………………………..…
3. Luas Kawasan Tapak : …………………………….. ekar.
4. Kategori Pembangunan : 5. Bayaran Proses : RM
55. FEEPERMOHONAN
Fee dikenakan mengikut jenis pembangunan yang akan dilaksanakan . Senarai kadar fee seperti di bawah.
JENIS BANGUNAN / PROJEK BAYARAN DIKENAKAN
KATEGORIA
1. Kondominium / Pangsapuri / Rumah Kelab
2. Kompleks Sukan / Taman Rekreasi / Padang
Golf
3. Kompleks Membeli-belah / Perdagangan /
Hotel
4. Projek-projek Skim Perumahan / Perindustrian/
Perniagaan / Pembangunan / Pembangunan
Bercampur.
5. Projek-projek Komersial seperti Kompleks Letak
Kereta / Lebuhraya dan serupa dengannya.
RM 200.00 bagi setiap permohonan 10 ekar dan
kurang.
Bagi tambahan 1 ekar berikutnya dikenakan
bayaran RM 20.00
KATEGORIB
1. Institusi / Sekolah Swasta / Tadika
2. Rumah Kedai
3. Stesen Minyak
4. Kilang ( Sesebuah / Bertingkat )
RM 100.00 bagi setiap 10 ekar dan kurang RM
10.00 bagi tambahan 1 ekar berikutnya.
KATEGORIC
1. Projek-projek khas seperti kawasan pelupusan
Sampah, rumah ibadat dan stesen bas.
RM 50.00 bagi setiap permohonan
KATEGORID
1. Memproses semula pelan landskap. RM 25.00 bagi setiap permohonan
KATEGORIE
1. Setiap pengubahsuaian Pelan Landskap tanpa
Kelulusan dari Jabatan Landskap dan
Perkhidmatan Bandar.
Denda sebanyak 10 kali ganda mengikut setiap
kategori.
57. No. Pin : 1/03
-/-NAMA TUAN PUNYA TANAH-TANAH BERSEMPADAN
1) Nama : ........................................... 2) Nama : ...................................................
No. Lot : ........................................... No. Lot : ...................................................
Alamat : ........................................... Alamat : ...................................................
3) Nama : ........................................... 4) Nama : ...................................................
No. Lot : ........................................... No. Lot : ...................................................
Alamat : ........................................... Alamat : ...................................................
(Jika terdapat lebih daripada empat lot tanah bersempadan,
sila lampirkan perihal tanah itu.)
UNTUK KEGUNAAN RASMI SAHAJA
No. permohonan merancang : .......................................................................................................................
Tarikh terima : ..............................................................................................................................................
No. rujukan : ................................................................................................................................................
No. Rancangan Tempatan : ...........................................................................................................................
Jenis penggunaan dalam Rancangan Tempatan : .........................................................................................
Tarikh diakuterima : .....................................................................................................................................
AKUAN TERIMA PERMOHONAN
MAJLIS PERBANDARAN SUBANG JAYA dengan ini mengakuterima permohonan
..............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
bertarikh .................................................................. untuk kebenaran merancang berkenaan dengan pemajuan
tanah yang mempunyai No. Hakmilik : ...............................................................................................................
No. Lot : ..............................................................................................................................................................
Mukim : * Petaling / Damansara Daerah : Petaling
No. Permohonan Merancang ....................................................
No. Rujukan .............................................................................
Tarikh : ............................................ METERAI ....................................
Pegawai Berkuasa
* Potong mana tidak berkenaan
MAJLIS PERBANDARAN SUBANG JAYA
Jabatan Perancangan Bandar
JADUAL PERTAMA
KAEDAH-KAEDAH PENGAWALAN PERANCANGAN (AM) (SELANGOR) 2001
BORANG A
PERMOHONAN UNTUK KEBENARAN MERANCANG
[KAEDAH 2(1)]
Yang Dipertua,
MAJLIS PERBANDARAN SUBANG JAYA
Saya / kami ........................................................................................................................................
(Nama penuh pemohon dengan huruf besar)
beralamat .......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
No. KPPN ............................................................................... dengan ini memohon kebenaran merancang
berkenaan dengan pemajuan berikut :
(a) untuk *mendirikan/membina/menjalankan di atas tanah yang diperihalkan di
bawah ini *suatu bangunan/bangunan-bangunan/kerja-kerja mengikut pelan
yang disertakan;
(b) untuk memecah/bahagi tanah yang diperihalkan di bawah ini mengikut pelan
yang disertakan;
(c) untuk menyatukan tanah-tanah yang diperihalkan di bawah ini mengikut pelan
yang disertakan;
(d) untuk membuat perubahan yang matan dalam penggunaan tanah yang
diperihalkan di bawah ini mengikut pelan yang disertakan;
(e) untuk membuat perubahan yang matan dalam penggunaan bangunan di atas
tanah yang diperihalkan di bawah ini mengikut pelan yang disertakan;
(f) untuk menjalankan *tambahan/perubahan ke atas sesuatu bangunan di atas tanah
yang diperihalkan di bawah ini mengikut pelan yang disertakan.
Tanda () dalam kotak berkenaan bagi setiap permohonan.
*Potong mana yang tidak berkenaan.
58. Penggunaan tanah sedia ada ................................................................................................................................
Penggunaan bangunan yang sedia ada (jika ada) di atas tanah ...........................................................................
Kepentingan pemohon pada tanah; tuan punya/penduduk/bakal pembeli/kepentingan lain (nyatakan):
..............................................................................................................................................................................
2. Seperti yang dikehendaki oleh kaedah 2 (2) Kaedah-Kaedah Pengawalan Perancangan (Am)
(Selangor) 2001, saya/kami sekarang menyerahkan semua dokumen-dokumen dan pelan-pelan yang relevan
sebagaimana yang ditetapkan dalam Jadual Kedua.
3. Seperti yang dikehendaki oleh kaedah 4 Kaedah-Kaedah Pengawalan Perancangan (Am) (Selangor)
2001, saya/kami sekarang menyerahkan bayaran sebanyak RM ........................................................................
(Ringgit Malaysia ............................................................................................................................................. )
sebagaimana yang ditetapkan dalam Jadual Ketiga.
Tarikh : .............................. ........................................
(Tandatangan Pemohon)
PERIHAL TANAH
No. Geran/No. Pajakan/No. Hakmilik Sementara : ..........................................................................................
Alamat : ....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
No. Lot : ....................................................................................................................................................
Jenis Penggunaan (bangunan, pertanian, perusahaan) : ..................................................................................
(Jika permohonan melibatkan lebih daripada satu lot, lampirkan satu perihal yang sama
bagi tiap-tiap lot lain itu.)
PERSETUJUAN TUAN PUNYA TANAH
Saya/kami, .............................................................................................................................................
(Nama penuh pemohon dengan huruf)
beralamat ...........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
No. KPPN : .................................................................................. tuan punya tanah yang diperihalkan di atas,
bersetuju dengan pemajuan yang berkenaan dengannya kebenaran merancang dipohon dengan ini.
Tarikh : ................................ .....................................................
(Tandatangan tuan punya tanah)
[ Fasal Pengakusaksian ]
(Jika ada tuan punya lain, lampirkan persetujuan yang sama bagi tiap-tiap satu.)
60. RM 2.00
MPSJ.B.BGN-01- A 0001
JADUAL KEDUA
MAJLIS PERBBOARNADNAGRFAN SUBANG JAYA
Jabatan Bangunan
UNDANG - UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984
BORANG A
PERAKUAN PELAN - PELAN BANGUNAN / STRUKTUR
( Bagi endorsemen atas pelan - pelan untuk dikemukakan untuk diluluskan )
Undang - Undang Kecil 3 (1 ) ( C ) dan 16 ( 2 )
Kepada :
Yang Dipertua,
MAJLIS PERBANDARAN SUBANG JAYA
200
Saya memperakui bahawa butir - butir dalam pelan - pelan iaitu
atas *Lot / Lot - lot dan No. Bangunan
* Taman / Bandar / kawasan
Jalan
bagi
adalah menurut kehendak - kehendak Undang - Undang Kecil Bangunan Seragam 1984 dan
saya setuju terima tanggungjawab penuh dengan sewajarnya.
Orang Yang Mengemukakan
Nama :
Alamat :
No. Pendaftaran :
Kelas :
61. *Potong mana yang tidak berkenaan
1. a) Nama dan Alamat :
Pemilik Tanah / Bangunan
b) No. Telefon :
2. a) Nama dan Alamat pemaju :
(JIka berlainan seperti di atas)
b) No. Telefon :
3. Tajuk Permohonan :
( No. Lot Jalan, Mukim )
4. Bilangan set pelan yang :
dikemukakan ( termasuk 1 set linen)
62. 5. Butir – butir pelan yang dikemukakan adalah seperti berikut : -
Bil. Tajuk Lukisan No. Lukisan
Catitan :
1. Kerja – kerja pembinaan tidak dibenarkan sebelum pelan diluluskan.
Kegagalan pihak tuan / puan mematuhi syarat – syarat tersebut, tuan / puan boleh apabila
disabitkan dikenakan denda tidak lebih daripada RINGGIT MALAYSIA : SEPULUH RIBU
SAHAJA dan juga boleh dikenakan denda tambahan sebanyak RINGGIT MALAYSIA : DUA
RATUS LIMA PULUH SAHAJA bagi tiap – tiap hari kesalahan itu diteruskan, selepas
sabitan di bawah Seksyen 70 (13) Undang – Undang Malaysia Akta Jalan, Parit dan Bangunan
1974 Akta 133, Undang-undang Kecil Bangunan Seragam 1984.
2. Sebarang pindaan kepada pelan kelulusan hendaklah dikemukakan terlebih dahulu untuk
kelulusan sebelum pindaan dilakukan.
64. MAJLIS PERBANDARAN SUBANG JAYA
Jabatan Bangunan
JADUAL KEDUA
UNDANG - UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984
BORANG B
NOTIS MEMULAKAN / PENYAMBUNGAN SEMULA KERJA BANGUNAN
( Undang - Undang Kecil 22 (1) dan (2) )
Kepada :
Yang Dipertua,
MAJLIS PERBANDARAN SUBANG JAYA
20
Saya memberi notis bahawa selepas tamat tempoh 4 hari dar tarikh notis ini diterima saya bercadang
untuk memulakan / menyambung semula
kerja bangunan iaitu :
atas *Lot / Lot - lot
* Taman / Bandar / kawasan
Jalan
bagi
mengikut No. Fail dan No. Pelan
yang diluluskan bertarikh
Orang Yang Mengemukakan
Nama :
Alamat :
No. Pendaftaran :
Kelas :
*Potong mana yang tidak berkenaan
66. UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984
BORANG G 1
PERAKUAN BERPERINGKAT : KERJA-KERJA TANAH
[undang-undang kecil 25 atau 27]
Tajuk Projek: ………………………………………………………………...……………..
*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan
dan penyiapan kerja-kerja tanah dan bahawa sepanjang pengetahuan dan
kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut Pelan Kerja-Kerja Tanah yang
Diluluskan No. Ruj.:…………………………………… dan bahawa kami menerima
tanggungjawab sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja tanah itu.
Nama (Perseorangan) #No. Pendaftaran Tandatangan
(a) Kontraktor
(Lembaga Pembangunan (Tarikh: )
Industri Pembinaan)
(b) Orang yang
mengemukakan (Lembaga Jurutera (Tarikh: )
Malaysia)
ATAU
*2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.
(Orang utama yang mengemukakan)
# No. K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran
* Potong mana-mana yang tidak berkenaan.
67. UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984
BORANG G 2
PERAKUAN BERPERINGKAT : PEMANCANGAN TANDA
[undang-undang kecil 25 atau 27]
Tajuk Projek: ………………………………………………………………...……………..
*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan kerja-kerja
pemancangan tanda bagi bangunan itu dan bahawa sepanjang pengetahuan dan
kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut pelan yang diluluskan No.
Ruj.:…………………………………… dan bahawa kami menerima tanggungjawab
sepenuhnya ke atas kerja-kerja pemancangan tanda itu.
Nama (Perseorangan) #No. Pendaftaran Tandatangan
(a) Kontraktor
(Lembaga Pembangunan (Tarikh: )
Industri Pembinaan)
(b) Juruukur Tanah
Berlesen (Lembaga Juruukur Tanah (Tarikh: )
Malaysia)
(c) Orang utama
yang (*Lembaga Arkitek Malaysia/ (Tarikh: )
mengemukakan Lembaga Jurutera Malaysia)
ATAU
*2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.
(Orang utama yang mengemukakan)
# No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran
* Potong mana-mana yang tidak berkenaan.
68. # No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran
* Potong mana-mana yang tidak berkenaan.
UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984
BORANG G 3
PERAKUAN BERPERINGKAT : ASAS TAPAK
[undang-undang kecil 25 atau 27]
Tajuk Projek: ………………………………………………………………...……………..
*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan
dan penyiapan kerja-kerja asas tapak dan bahawa sepanjang pengetahuan dan
kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut Pelan yang Dideposit No.
Ruj.:…………………………………… dan bahawa kami menerima tanggungjawab
sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja asas tapak itu.
Nama (Perseorangan) #No. Pendaftaran Tandatangan
(a) Kontraktor
(Lembaga Pembangunan (Tarikh: )
Industri Pembinaan)
(b) Orang yang
mengemukakan (Lembaga Jurutera Malaysia) (Tarikh: )
ATAU
*2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.
(Orang utama yang mengemukakan)
69. # No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran
* Potong mana-mana yang tidak berkenaan.
UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984
BORANG G 4
PERAKUAN BERPERINGKAT : STRUKTUR
[undang-undang kecil 25 atau 27]
Tajuk Projek: ………………………………………………………………...……………..
*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan
dan penyiapan kerja-kerja struktur dan bahawa sepanjang pengetahuan dan
kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut Pelan Struktur yang Dideposit No.
Ruj.:…………………………………… dan bahawa kami menerima tanggungjawab
sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja struktur itu.
Nama (Perseorangan) #No. Pendaftaran Tandatangan
(a) Kontraktor
(Lembaga Pembangunan (Tarikh: )
Industri Pembinaan)
(b) Orang yang
mengemukakan (Lembaga Jurutera Malaysia) (Tarikh: )
ATAU
*2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.
(Orang utama yang mengemukakan)
70. +
#
*
Badan kawal selia yang berkaitan
No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran
Potong mana-mana yang tidak berkenaan.
UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984
BORANG G 5
PERAKUAN BERPERINGKAT : PERPAIPAN AIR DALAMAN
[undang-undang kecil 25 atau 27]
Tajuk Projek: ………………………………………………………………...……………..
*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan
dan penyiapan kerja-kerja perpaipan air dalaman dan bahawa sepanjang pengetahuan
dan kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut *pelan yang diluluskan/Pelan
yang Dideposit No. Ruj:…………………………………… dan bahawa kami menerima
tanggungjawab sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja perpaipan air
dalaman itu.
Nama (Perseorangan) #No. Pendaftaran Tandatangan
(a) Kontraktor
tred + ( ) (Tarikh: )
(Tukang paip berlesen)
(b) Orang yang
mengemukakan (* Lembaga Arkitek Malaysia/ (Tarikh: )
Lembaga Jurutera Malaysia)
ATAU
*2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.
(Orang utama yang mengemukakan)
71. (Orang utama yang mengemukakan)
+
#
*
Badan kawal selia yang berkaitan
No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran
Potong mana-mana yang tidak berkenaan.
UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984
BORANG G 6
PERAKUAN BERPERINGKAT : PERPAIPAN SANITARI DALAMAN
[undang-undang kecil 25 atau 27]
Tajuk Projek: ………………………………………………………………...……………..
*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan
dan penyiapan kerja-kerja perpaipan sanitari dalaman dan bahawa sepanjang
pengetahuan dan kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut *pelan yang
diluluskan/Pelan yang Dideposit No. Ruj.:…………………………………… dan bahawa
kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-
kerja perpaipan sanitari dalaman itu.
Nama (Perseorangan) #No. Pendaftaran Tandatangan
(a) Kontraktor
tred + ( ) (Tarikh: )
(Tukang paip berlesen)
(b) Orang yang
mengemukakan (*Lembaga Arkitek Malaysia/ (Tarikh: )
Lembaga Jurutera Malaysia)
ATAU
*2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.
72. * Potong mana-mana yang tidak berkenaan.
UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984
BORANG G 7
PERAKUAN BERPERINGKAT : ELEKTRIKAL DALAMAN
[undang-undang kecil 25 atau 27]
Tajuk Projek: ………………………………………………………………...……………..
*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan
dan penyiapan kerja-kerja elektrikal dalaman dan bahawa sepanjang pengetahuan dan
kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut Pelan yang Diperakui orang yang
mengemukakan dan bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas
pembinaan dan penyiapan kerja-kerja elektrikal dalaman itu.
Nama (Perseorangan) #No. Pendaftaran Tandatangan
(a) Kontraktor
Tred (Suruhanjaya Tenaga) (Tarikh: )
(Orang yang kompeten)
(b) Orang yang
mengemukakan (Lembaga Jurutera Malaysia) (Tarikh: )
ATAU
*2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.
(Orang utama yang mengemukakan)
# No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran
73. * Potong mana-mana yang tidak berkenaan.
UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984
BORANG G 8
PERAKUAN BERPERINGKAT : MENENTANG KEBAKARAN
(PASIF)
[undang-undang kecil 25 atau 27]
Tajuk Projek: ………………………………………………………………...……………..
*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan
dan penyiapan kerja-kerja menentang kebakaran (pasif) dan bahawa sepanjang
pengetahuan dan kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut *pelan yang
diluluskan/Pelan yang Dideposit No. Ruj:…………………………………… dan bahawa
kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-
kerja menentang kebakaran (pasif) itu.
Nama (Perseorangan) #No. Pendaftaran Tandatangan
(a) Kontraktor
(Lembaga Pembangunan (Tarikh: )
Industri Pembinaan)
(b)**Orang utama
yang (*Lembaga Arkitek Malaysia/ (Tarikh: )
mengemukakan Lembaga Jurutera Malaysia)
ATAU
*2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.
(Orang utama yang mengemukakan )
# No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran
** Surat Pelepasan daripada Jabatan Bomba Malaysia (kecuali untuk bangunan kediaman yang tidak melebihi
ketinggian 18 meter) hendakah dilampirkan
74. UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984
BORANG G 9
PERAKUAN BERPERINGKAT : MENENTANG KEBAKARAN
(AKTIF)
[undang-undang kecil 25 atau 27]
Tajuk Projek: ………………………………………………………………...……………..
*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan
dan penyiapan kerja-kerja menentang kebakaran (aktif) dan bahawa sepanjang
pengetahuan dan kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut *pelan yang
diluluskan/Pelan yang Dideposit No. Ruj.:…………………………………… dan bahawa
kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-
kerja menentang kebakaran (aktif) itu.
Nama (Perseorangan) #No. Pendaftaran Tandatangan
(a) Kontraktor
Tred + ( ) (Tarikh: )
(b) **Orang yang
mengemukakan (Lembaga Jurutera Malaysia) (Tarikh: )
ATAU
*2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.
(Orang utama yang mengemukakan)
+ Badan kawal selia yang berkaitan
# No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran
** Surat Pelepasan daripada Jabatan Bomba Malaysia (kecuali untuk bangunan kediaman yang tidak melebihi
ketinggian 18 meter) hendaklah dilampirkan
* Potong mana-mana yang tidak berkenaan.
75. UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984
BORANG G 10
PERAKUAN BERPERINGKAT : PENGUDARAAN MEKANIKAL
[undang-undang kecil 25 atau 27]
Tajuk Projek: ………………………………………………………………...……………..
*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan
dan penyiapan kerja-kerja pengudaraan mekanikal dan bahawa sepanjang pengetahuan
dan kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut Pelan yang Diperakui orang
yang mengemukakan dan bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas
pembinaan dan penyiapan kerja-kerja pengudaraan mekanikal itu.
Nama (Perseorangan) #No. Pendaftaran Tandatangan
(a) Kontraktor
Tred + ( ) (Tarikh: )
(b) **Orang yang
mengemukakan (Lembaga Jurutera Malaysia) (Tarikh: )
ATAU
*2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.
(Orang utama yang mengemukakan)
+ Badan kawal selia yang berkaitan
# No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran
* Potong mana-mana yang tidak berkenaan.
76. UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984
BORANG G 11
PERAKUAN BERPERINGKAT : PEMASANGAN LIF/ESKALATOR
[undang-undang kecil 25 atau 27]
Tajuk Projek: ………………………………………………………………...……………..
*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan
dan penyiapan kerja-kerja pemasangan lif/eskalator dan bahawa sepanjang pengetahuan
dan kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut Pelan yang Diperakui orang
yang mengemukakan dan bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas
pembinaan dan penyiapan kerja-kerja pemasangan lif/eskalator itu.
Nama (Perseorangan) #No. Pendaftaran Tandatangan
(a) Kontraktor
Tred + ( ) (Tarikh: )
(b) **Orang yang
mengemukakan (Lembaga Jurutera Malaysia) (Tarikh: )
ATAU
*2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.
(Orang utama yang mengemukakan)
+ Badan kawal selia yang berkaitan
# No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran
** Sijil Kelayakan daripada Jabatan Keselamatan dan Kesihatan Pekerjaan hendaklah dilampirkan
* Potong mana-mana yang tidak berkenaan.
77. UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984
BORANG G 12
PERAKUAN BERPERINGKAT : BANGUNAN
[undang-undang kecil 25 atau 27]
Tajuk Projek: ………………………………………………………………...……………..
*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan
dan penyiapan kerja-kerja bangunan dan bahawa sepanjang pengetahuan dan
kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut pelan yang diluluskan No.
Ruj.:………………………………dan bahawa kami menerima tanggungjawab
sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja bangunan itu.
Nama (Perseorangan) #No. Pendaftaran Tandatangan
(a) Kontraktor
( Lembaga Pembangunan (Tarikh: )
Industri Pembinaan)
(b) Orang utama
yang (* Lembaga Arkitek Malaysia/ (Tarikh: )
mengemukakan Lembaga Jurutera Malaysia)
ATAU
*2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.
(Orang utama yang mengemukakan)
# No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran
* Potong mana-mana yang tidak berkenaan.
UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984
78. BORANG G 13
PERAKUAN BERPERINGKAT : SISTEM BEKALAN AIR LUARAN
[undang-undang kecil 25 atau 27]
Tajuk Projek: ………………………………………………………………...……………..
*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan
dan penyiapan sistem bekalan air luaran dan bahawa sepanjang pengetahuan dan
kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut pelan yang diluluskan No.
Ruj.:………………………………dan bahawa kami menerima tanggungjawab
sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan sistem bekalan air luaran itu.
Nama (Perseorangan) #No. Pendaftaran Tandatangan
(a) Kontraktor
Tred + ( ) (Tarikh: )
(b) **Orang yang
mengemukakan (Lembaga Jurutera Malaysia) (Tarikh:
)
ATAU
*2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.
(Orang utama yang mengemukakan)
+ Badan kawal selia yang berkaitan
# No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran
** Surat Pengesahan daripada Pihak Berkuasa Air bahawa bekalan air telah sedia untuk pemasangan hendaklah
dilampirkan
* Potong mana-mana yang tidak berkenaan.
79. UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984
UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984
BORANG G 14
PERAKUAN BERPERINGKAT : RETIKULASI PEMBETUNGAN
[undang-undang kecil 25 atau 27]
Tajuk Projek: ………………………………………………………………...……………..
*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan
dan penyiapan kerja-kerja retikulasi pembetungan dan bahawa sepanjang pengetahuan
dan kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut pelan yang diluluskan No.
Ruj.:………………………………dan bahawa kami menerima tanggungjawab
sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja retikulasi pembetungan itu.
Nama (Perseorangan) #No. Pendaftaran Tandatangan
(a) Kontraktor
Tred + ( ) (Tarikh: )
(b) **Orang yang
mengemukakan (Lembaga Jurutera Malaysia) (Tarikh:
)
ATAU
*2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.
(Orang utama yang mengemukakan)
+ Badan kawal selia yang berkaitan
# No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran
** Surat Pengesahan daripada * Jabatan Perkhidmatan Pembetungan/Indah Water Consortium hendaklah dilampirkan
* Potong mana-mana yang tidak berkenaan.
80. BORANG G 15
PERAKUAN BERPERINGKAT : LOJI RAWATAN
PEMBETUNGAN
[undang-undang kecil 25 atau 27]
Tajuk Projek: ………………………………………………………………...……………..
*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan
dan penyiapan kerja-kerja loji rawatan pembetungan dan bahawa sepanjang
pengetahuan dan kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut pelan yang
diluluskan No. Ruj.:………………………………dan bahawa kami menerima
tanggungjawab sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja loji rawatan
pembetungan itu.
Nama (Perseorangan) #No. Pendaftaran Tandatangan
(a) Kontraktor
Tred + ( ) (Tarikh: )
(b) **Orang yang
mengemukakan (Lembaga Jurutera Malaysia) (Tarikh:
)
ATAU
*2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.
(Orang utama yang mengemukakan)
+ Badan kawal selia yang berkaitan
# No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran
** Surat Pengesahan daripada *Jabatan Perkhidmatan Pembetungan/Indah Water Consortium hendaklah dilampirkan
* Potong mana-mana yang tidak berkenaan.
81. UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984
UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984
BORANG G 16
PERAKUAN BERPERINGKAT : SISTEM BEKALAN ELEKTRIK
LUARAN
[undang-undang kecil 25 atau 27]
Tajuk Projek: ………………………………………………………………...……………..
*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan
dan penyiapan sistem bekalan elektrik luaran dan bahawa sepanjang pengetahuan dan
kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut pelan yang diluluskan No.
Ruj..:………………………………dan bahawa kami menerima tanggungjawab
sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan sistem bekalan elektrik luaran itu.
Nama (Perseorangan) #No. Pendaftaran Tandatangan
(a) ^Kontraktor
Tred ( Suruhanjaya Tenaga) (Tarikh: )
(Orang yang kompeten)
(b) **Orang yang
mengemukakan (Lembaga Jurutera Malaysia) (Tarikh:
)
ATAU
*2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.
(Orang utama yang mengemukakan)
# No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran
^ Tidak berkaitan jika kerja-kerja dijalankan oleh Tenaga Nasional Berhad
** Surat Pengesahan daripada Tenaga Nasional Berhad bahawa bekalan kuasa elektrik telah sedia untuk pemasangan
hendaklah dilampirkan
* Potong mana-mana yang tidak berkenaan.
82. * Potong mana-mana yang tidak berkenaan.
BORANG G 17
PERAKUAN BERPERINGKAT : JALAN DAN PARIT
[undang-undang kecil 25 atau 27]
Tajuk Projek: ………………………………………………………………...……………..
*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan
dan penyiapan kerja-kerja jalan dan parit dan bahawa sepanjang pengetahuan dan
kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut *pelan yang diluluskan/ Pelan
yang Dideposit No. Ruj..:………………………………dan bahawa kami menerima
tanggungjawab sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja jalan dan
parit itu.
Nama (Perseorangan) #No. Pendaftaran Tandatangan
(a) Kontraktor
( Lembaga Pembangunan (Tarikh: )
Industri Pembinaan)
(b) +Orang yang
mengemukakan (Lembaga Jurutera Malaysia) (Tarikh:
)
ATAU
*2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.
(Orang utama yang mengemukakan)
# No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran
+ Surat Pengesahan daripada * pihak berkuasa tempatan yang berkaitan/Jabatan Kerja Raya hendaklah dilampirkan.
Jika orang yang mengemukakan tidak menerima Surat Pengesahan dalam masa 14 hari dari tarikh permohonan,
Surat Pengesahan hendaklah disifatkan telah diberikan.
83. * Potong mana-mana yang tidak berkenaan.
UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984
BORANG G 18
PERAKUAN BERPERINGKAT : LAMPU JALAN
[undang-undang kecil 25 atau 27]
Tajuk Projek: ………………………………………………………………...……………..
*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan
dan penyiapan kerja-kerja lampu jalan dan bahawa sepanjang pengetahuan dan
kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut *pelan yang diluluskan/Pelan yang
Dideposit No. Ruj.:………………………………dan bahawa kami menerima
tanggungjawab sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja lampu jalan
itu.
Nama (Perseorangan) #No. Pendaftaran Tandatangan
(a) Kontraktor
Tred ( Suruhanjaya Tenaga) (Tarikh: )
(Orang yang kompeten)
(b) *Orang yang
mengemukakan (Lembaga Jurutera Malaysia) (Tarikh:
)
ATAU
*2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.
(Orang utama yang mengemukakan)
# No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran
84. # No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran
* Potong mana-mana yang tidak berkenaan.
UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984
BORANG G 19
PERAKUAN BERPERINGKAT : PARIT LUARAN UTAMA
[undang-undang kecil 25 atau 27]
Tajuk Projek: ………………………………………………………………...……………..
*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan
dan penyiapan kerja-kerja parit luaran utama dan bahawa sepanjang pengetahuan dan
kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut pelan yang diluluskan No.
Ruj.:………………………………dan bahawa kami menerima tanggungjawab
sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja parit luaran utama itu.
Nama (Perseorangan) #No. Pendaftaran Tandatangan
(a) Kontraktor
( Lembaga Pembangunan (Tarikh: )
Industri Pembinaan)
(b) *Orang yang
mengemukakan (Lembaga Jurutera Malaysia) (Tarikh:
)
ATAU
*2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.
(Orang utama yang mengemukakan)
85. # No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran
* Potong mana-mana yang tidak berkenaan.
UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984
BORANG G 20
PERAKUAN BERPERINGKAT : TELEKOMUNIKASI
[undang-undang kecil 25 atau 27]
Tajuk Projek: ………………………………………………………………...……………..
*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan
dan penyiapan kerja-kerja telekomunikasi dan bahawa sepanjang pengetahuan dan
kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut pelan yang diluluskan/ Pelan yang
Dideposit No. Ruj.:………………………………dan bahawa kami menerima
tanggungjawab sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja
telekomunikasi itu.
Nama (Perseorangan) #No. Pendaftaran Tandatangan
(a) Kontraktor
Tred + ( ) (Tarikh: )
(b) *Orang yang
mengemukakan (Lembaga Jurutera Malaysia) (Tarikh:
)
ATAU
*2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.
(Orang utama yang mengemukakan)
+ Badan kawal selia yang berkaitan
86. UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984
BORANG G 21
PERAKUAN BERPERINGKAT : PANDANGAN DARAT
[undang-undang kecil 25 atau 27]
Tajuk Projek: ………………………………………………………………...……………..
*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan
dan penyiapan kerja-kerja pandangan darat dan bahawa sepanjang pengetahuan dan
kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut pelan yang diluluskan No.
Ruj..:………………………………dan bahawa kami menerima tanggungjawab
sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja pandangan darat itu .
Nama (Perseorangan) #No. Pendaftaran Tandatangan
(a) Kontraktor
Tred +( ) (Tarikh: )
(b) *Arkitek/
Arkitek Pandangan + ( ) (Tarikh:
)
Darat
ATAU
*2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.
(Orang utama yang mengemukakan)
+ Badan kawal selia berkaitan
# No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran
* Potong mana-mana yang tidak berkenaan.
”.