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NEUROANESTESIA EN PACIENTE OBSTETRA.pptx
- 1. ANESTESIA EN PACIENTE EMBARAZADA CON PATOLOGIA NEUROQUIRÚRGICA Marco Antonio Yepiz Lachica R3A Módulo: Neuroanestesiología Profesor titular: Miguel Ángel López Oropeza
- 2. INTRODUCCIÓN El manejo anestésico en una paciente embarazada con patología intracraneal requiere el conocimiento de los cambios fisiológicos durante la gestación y la repercusión del efecto farmacológico y fisiológico sobre el producto. El tipo de patología que lleva a la paciente al quirófano, la edad gestacional y el estado neurológico son determinantes para normar el manejo a seguir, con el objeto de garantizar una adecuada neuroprotección y proteger al producto contra una posible teratogenicidad.
- 3. CAMBIOS FISIOLÓGICOS DEL EMBARAZO DE IMPACTO NEUROLÓGICO
- 16. TERATOGENICIDAD • EL riesgo potencial de teratogenicidad y toxicidad de los fármacos administrados debe ser valorado con el beneficio CLASIFICACIÓN DE LOS FÁRMACOS DURANTE EL EMBARAZO, FDA Categoría A Estudios controlados en humanos no muestran riesgo. Categoría B No hay pruebas de riesgo, pero se han documentado estudios controlados. Categoría C Riesgo en humanos no ha sido excluido. Categoría D Evidencia positiva de riesgo para humanos de estudios en a nimales y seres humanos. Categoría X Contraindicado en humanos.
- 17. Teratogenia: puede ocurrir en tres fases diferentes • Embrionaria • Comprende de 0-20 días de gestación. Periodo en que los fármacos siguen la ley del todo o nada. Matan al zigoto o ni siquiera lo afectan • Organogénesis • Comprende desde la 3ª a la 8ª semana de gestación (15-60 días). Periodo en que se produce la diferenciación celular y la formación de órganos. • Fetal • Comprende desde 9ª semana de gestación hasta el nacimiento. Periodo en que se produce el crecimiento de estructuras y el desarrollo de funciones fisiológicas normales
- 18. PATOLOGÍA NEUROQUIRÚRGICA ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL -Causa de 3.5 a 26 casos de disfunción neurológica por cada 100 000 nacimientos -Más de 12% de muertes maternas. La incidencia en la edad reproductiva es de 10.7 casos por cada 100 000 mujeres MALFORMACIÓN ARTERIOVENOSA Y ANEURISMA -La HSA secundaria a ruptura de aneurisma, o MAV, se presenta en 1 a 5 de cada 10 000 embarazos con una incidencia de 0.01 a 0.05% -77% de los eventos hemorrágicos durante el embarazo se presentan como HSA secundaria a ruptura de aneurismas y 23% son secundarios a sangrado de la MAV. -La mortalidad materna tiene un riesgo de 30 a 40%. NEOPLASIAS CEREBRALES -Las neoplasias intracraneales durante el embarazo tienen la misma incidencia que la observada en la población general. -Su incidencia es de 4 a 5% por cada 100 000 habitantes y no se modifica por el embarazo. -El tipo de neoplasia más frecuente son los gliomas (40%), los meningiomas (30%) y otras neoplasias como los neurinomas, los papilomas de plexo coroides y los meduloblastomas.
- 19. CUADRO CLÍNICO Los síntomas que indican un incremento de la PIC en la paciente embarazada, como náusea y vómito, pueden estar presentes desde el inicio de La gestación y enmascarar dicho aumento. Las causas más frecuentes de deterioro neurológico son la preeclampsia y la eclampsia, que presentan vasoespasmo, hipertensión y cefalea intensa
- 20. DECISIÓN DE MANEJO DEPENDERÁ DEL TIPO DE PATOLOGÍA, LAS CONDICIONES GENERALES DE LA PACIENTE Y LA EDAD GESTACIONAL QUE IMPIDA O PONGA EN PELIGRO LA INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO. EL LÍMITE SON LAS 30 SDG.
- 21. VALORACIÓN OBSTÉTRICA • Edad gestacional: factor clave en la paciente que requiere cirugía. • Objetivo principal del obstetra: vigilancia del bienestar materno y fetal. CIRUGIA EN TRIMESTRE: CONSIDERACIONES PRIMER TRIMESTRE -El principal riesgo es la teratogenicidad y la posibilidad de aborto antes de la intervención quirúrgica -Debe realizarse un USG para corroborar la edad gestacional, la vitalidad fetal y la evaluación de frecuencia cardiaca. SEGUNDO TRIMESTRE -El USG puede detectar malformaciones fetales, evaluación cualitativa del líquido amniótico, alteraciones placentarias (como hematomas por trauma) o hipertensión grave.
- 22. SDG Más de 30 Se puede efectuar cesárea y craneotomía Menos de 30 Se ponde en riesgo la viabilidad fetal
- 23. VALORACIÓN FETAL ¿Existe alguna patología o condición de base que comprometa la oxigenación fetal? • Objetivo primario: evitar una disminución de flujo sanguíneo hacia las arterias uterinas o una disminución en el contenido de O2.
- 24. Hiperventilación mecánica excesiva------ Reducción del retorno venoso Alfa--adrenérgicos, dopamina y epinefrina------ Reducción del flujo uteroplacentario Considerar: Desplazamiento uterino Manejo con líquidos Posición de Trendelenburg, Elevación de miembros inferiores Vendas compresivas. O2 suplementario
- 25. VALORACIÓN PREANESTÉSICA VALORACIÓN NEUROLÓGICA Historia clínica Exploración neurológica completa
- 26. MANEJO ANESTÉSICO • Objetivos de la anestesia: garantizar la recuperación de la madre y la continuación de la gestación sin secuelas para el feto. • La paciente embarazada necesita: adecuado flujo uteroplacentario, para prevenir hipoxia fetal,manejo de vía aérea difícil y riesgo elevado de broncoaspiración
- 27. VIA AEREA La intubación es difícil o fallida en 5% • incidencia de 1 en 30 en pacientes embarazadas: ocho veces mayor que en la población general CAMBIOS QUE DIFICULTAN LA VIA AEREA Edema de VR Aumento de peso Aumento mamario PREDICTORES DE VAD antecedentes en las vías respiratorias •cirugías, traumatismos y malformaciones congénitas; dentición prominente y sobremordida; cuello grueso o corto, o con las dos características; distancia tiromentoniana < 7 cm; movilidad anormal dela mandíbula; distancia entre los incisivos menor de dos dedos; mandíbula en retroceso; menos de tres dedos entre el mentón y el borde superior del cartílago tiroides, Mallampati y Belhouse Doré desfavorables.
- 28. • Sospecha de VAD: proceder a la ventilación con mascarilla laríngea (LMA), fastrack, ctrach o el sistema de intubación airtraq. • El empleo de fibroscopia para intubación con la paciente despierta no está indicado en situaciones de PIC aumentada o limítrofe, debido a la posibilidad de incrementos súbitos de la PIC.
- 29. • Medidas preventivas contra broncoaspiración: • Ayuno de 12 h • Incrementar el vaciamiento gástrico y elevar el pH gástrico • La paciente gestante se considera con estómago lleno • No se recomiendan los ansiolíticos por la posible depresión neonatal
- 30. Monitoreo • Monitoreo invasivo • Trazo electrocardiográfico en DII y V5 • Oximetría de pulso • Presión arterial no invasiva (PANI) • Capnografía • Temperatura esofágica • Monitoreo de relajación neuromuscular • Gasto urinario • Catéter de presión venosa central • Línea arterial para medición de presión invasiva y determinación de gases arteriales y electrólitos séricos • Cardiotocógrafo ó Doppler.
- 31. Posición • Durante el segundo trimestre se debe colocar una cuña (almohadilla) debajo de la cadera derecha de 10 a 15 cm
- 32. Inducción anestésica • Debe evitar incrementos adicionales en la PIC en presencia de una lesión ocupativa o prevenir el sangrado de una lesión vascular.
- 33. Mantenimiento
- 35. Manejo de líquidos Administrar soluciones isotónicas para prevenir edema cerebral Monitoreo adecuado develectrólitos séricos La glicemia debe mantenerse alrededor de los 100 mg/dL Cifras superiores a los 200 mg requieren manejo con inSulina El manitol en dosis mayores de 1 g/kg atraviesa la barrera placentaria Usarse en dosis de 0.25 a 0.5 g/kg Las pérdidas hemáticas deben reponerse 100%.
- 36. CESÁREA Y CRANEOTOMÍA COMBINADAS • Ventaja: el producto no está expuesto a los efectos de los anestésicos • Cuando el producto alcanza las 28 SDG el embarazo puede ser interrumpido • La interrupción puede ser más segura sí el producto alcanza entre 30 y 32 SDG • Monitoreo es de tipo invasivo, como el indicado para la craneotomía • No puede realizarse una inducción de secuencia rápida • Luego de la extracción del producto y el alumbramiento se inicia la administración de oxitocina o carbetocina • Evitar ergonovina • Concluida la cesárea, se inicia la craneotomía estándar • Infusión de oxitocina durante el transoperatorio
- 37. BIBLIOGRAFIA • JOHNSON-CIPOLLAThe Cerebral Circulation During Pregnancy: Adapting to Preserve Normalcy. Physiology (Bethesda). 2015 Mar; 30(2): 139–147. • ANESTESIA DURANTE EL EMBARAZO PARA CIRUGÍA NO OBSTÉTRICA. Autores: Dra. Susana Manrique, Dra. Carmen Fernández, Dra. Concepción Muñoz, Dra. Ana Plaza, Dra. Pinar de Santos, Dra. Beatriz Tena y Carmen Suescun Coordinadora: Dra. Carmen Fernández Grupo de Anestesia Obstétrica de la SAP Societat Catalana d’Anestesiologia, Reanimació i Teràpia del Dolor • Bustamante. Manejo anestésico de la paciente de urgencia embarazada. Rev Chil Anest 2021; 50: 171-195 • Carrillo. Neuroanestesiologia y cuidados intensivos neurológicos. Edicion 1, 2007. Capítulo 21, Neuroanestesiología en la paciente embarazada
Notas do Editor
- Fig. 2.1 Central Hemodynamic Changes at Term Gestation. Changes are relative to the nonpregnant state. CO, cardiac output; SV, stroke volume; HR, heart rate; LVEDV, left ventricular end-diastolic volume; LVESV, left ventricular end-systolic volume; EF, ejection fraction; LVSWI, left ventricular stroke work index; PCWP, pulmonary capillary wedge pressure; PADP, pulmonary artery diastolic pressure; CVP, central venous pressure; SVR, systemic vascular resistance; NC, no change. (Data from Conklin KA. Maternal physiological adaptations during gestation, labor, and puerperium. Semin Anesth. 1991;10: 221–234.)
- Fig. 2.2 Cardiac Output during Pregnancy, Labor, and the Puerperium. Values during pregnancy are measured at the end of the first, second, and third trimesters. Values during labor are measured between contractions. For each measurement, the relative contributions of heart rate (HR) and stroke volume (SV) to the change in cardiac output are illustrated. Fig. 2.3 Left ventricular function in late phase of third-trimester normotensive pregnant patients. LVSWI, left ventricular stroke work index; PCWP, pulmonary capillary wedge pressure. (Modified from Clark SL, Cotton DB, Lee W, et al. Central hemodynamic assessment of cardiac function. Am J Obstet Gynecol. 1989;161:439–442.)
- Fig. 2.5 Changes in airflow mechanics during pregnancy. The magnitude of the increase in flow rates is small. The forced expiratory volume in one second (FEV1) is within the normal range of predictive values for nonpregnant individuals. FVC, forced vital capacity; PEF, peak expiratory flow. (Based on data from Grindheim G, Toska K, Estensen ME, Rosseland LA. Changes in pulmonary function during pregnancy: a longitudinal study. BJOG. 2012;119:94–101.)
- Adaptive response to pregnancy at the blood-brain barrier Throughout gestation, the maternal circulation is flooded with many serum factors, including permeability factors and seizure-provoking constituents (24). Simultaneously, expression and/or activity of main efflux transporters Pgp and Mrp1 increase at the BBB, potentially in response to increased circulating factors that serves to protect the brain from these factors (20, 29). Black arrows indicate expulsion of circulating factors by Pgp and Mrp1 during pregnancy and protection of the brain from such seizure-provoking factors. Circulating permeability factors VEGF and PlGF increase during pregnancy but are unable to exert an effect on BBB permeability due to concurrent increases in sFlt-1 that limit their bioavailability (14, 76). Pregnancy does not affect tight junction proteins or paracellular permeability of the BBB (26). Centrally, microglia remain in an inactive state; however, AQP4 expression on astrocytes is increased over the course of gestation (48, 68). Furthermore, GABAA receptor subunits are downregulated in the cerebral cortex and hippocampus, resulting in increased neuronal excitability (48, 54).
- Structural changes of cerebral arteries and arterioles during pregnancy The cerebral arteries on the brain surface undergo little to no change in luminal diameter or vessel wall thickness during pregnancy. However, intraparenchymal arterioles that branch off the pial surface arteries and perfuse the brain parenchyma undergo outward hypotrophic remodeling, resulting in larger vascular lumens and thinner vessel walls compared with the nonpregnant state (26). Structural remodeling of cerebral arterioles is through a mechanism involving increased circulating relaxin that crosses the BBB and activates PPARγ on astrocytes and neurons, production of VEGF, and activation of matrix metalloproteinases (17, 26). In addition, capillary density increases in the posterior brain region during pregnancy through a similar mechanism (26). These changes may be occurring due to increased demand of blood supply in neuroendocrine glands that enlarge during pregnancy (e.g., the pituitary gland) (43) or areas involved in production and/or secretion of pregnancy hormones. The increase in vascular volume of the cerebral circulation during pregnancy combined with expanded plasma volume may underlie the susceptibility to edema formation during acute hypertension and other forms of brain injury such as seizure. Figure was adapted with permission from Ref. 26.
- Cerebral blood flow autoregulatory curves in the pregnant and nonpregnant state Within the arterial pressure range of ∼60–160 mmHg, cerebral blood flow is relatively constant due to cerebral arteries and arterioles that constrict in response to increased pressure and dilate in response to decreased pressure (52, 60). At pressures in excess of the upper limit of autoregulation, forced dilatation of cerebral arteries and arterioles occurs, causing hyperperfusion and a linear relationship between flow and pressure (52). At pressures below the lower limit of autoregulation, flow drops in response to decreased pressure when vasodilation of cerebral vessels cannot compensate (52). The drop of cerebral blood flow during hypotension can cause ischemic brain injury. Impaired autoregulation of cerebral blood flow occurs at both pressure extremes, and flow becomes linearly related to pressure. Pregnancy extends the cerebral blood flow autoregulatory curve at both ends, shifting both the lower and upper limits modestly (18, 22). The leftward shift of the lower limit may be due to the enhanced vasodilation of cerebral arteries that occurs during pregnancy in response to decreased intravascular pressure, whereas the outward remodeling of penetrating arterioles may contribute to the rightward shift in the upper limit. Overall, the extension of autoregulation to higher and lower pressures may be protective of the brain, especially during parturition. There is no significant change in basal cerebral blood flow in the pregnant compared with the nonpregnant state, which is only ∼10% increased globally (15, 26).
- Figure 4. Summary of cerebrovascular changes associatedwith hypertension, pregnancy, and preeclampsia. In the hypertensive, non-pregnant state, wall thickness increases and lumen diameter decreases. In pregnancy, there is an adaptive outward remodeling while in preeclampsia, there is a lack of inward remodeling in response to hypertension, causing cerebral blood vessels to be more susceptible to blood brain barrier (BBB) disruption and micro-bleeds. In chronic hypertension, pregnancy reverses the in-ward remodeling of the cerebral vessels. Increased blood pressure and velocities in vessels with thin walls can cause transmittal of pressure to the micro-vessels causing BBB leakage and micro-bleeds. This induces increases in glial cells and chronically, neuroinflammation. Tube-like structures represent capillaries, star-shaped cells represent glia, and red mini-circles represent micro-bleeds.
- Cuando una paciente embarazada requiere cirugía, el riesgo potencial de teratogenicidad y toxicidad de los fármacos administrados como anestésicos o adyuvantes en el tratamiento debe ser valorado con el beneficio La Federal Drug Administration (FDA) clasifica los fármacos que se administran durante el embarazo en cinco categorías: S Categoría A: estudios controlados en humanos no muestran riesgo. S Categoría B: no hay pruebas de riesgo, pero se han documentado estudios controlados. S Categoría C: riesgo en humanos no ha sido excluido. S Categoría D: evidencia positiva de riesgo para humanos de estudios en animales y seres humanos. S Categoría X: Contraindicado en humanos.
- las acciones teratógenas pueden ocurrir en tres estadios diferentes: - Fase embrionaria. Comprende de 0-20 días de gestación. Periodo en que los fármacos siguen la ley del todo o nada. Matan al zigoto o ni siquiera lo afectan. Se produce aborto o regeneración. Las células que no mueren tienen una capacidad multipotencial de regenerarse. - Fase de organogénesis o embrionaria o de máximo riesgo. Comprende desde la 3ª a la 8ª semana de gestación (15-60 días). Periodo en que se produce la diferenciación celular y la formación de órganos. El efecto teratógeno puede manifestarse desde nada hasta un aborto espontáneo o un defecto anatómico, 6 metabólico o funcional, pudiendo ser letal o manifestarse durante la vida. Si ello es posible, durante este periodo el tratamiento con fármacos deberá ser pospuesto. - Fase fetal. Comprende desde 9ª semana de gestación hasta el nacimiento. Periodo en que se produce el crecimiento de estructuras y el desarrollo de funciones fisiológicas normales. El efecto teratógeno, con mucha probabilidad, originará alteraciones en el ritmo normal de crecimiento o bien interferencias en el desarrollo funcional de órganos específicos
- Los síntomas que indican un incremento de la PIC en la paciente embarazada, como náusea y vómito, pueden estar presentes desde el inicio de la gestación y enmascarar dicho aumento.1,3,5,7,9 Las causas más frecuentes de deterioro neurológico son la preeclampsia y la eclampsia, que presentan vasoespasmo, hipertensión y cefalea intensa
- Si el producto tiene 30 semanas o más se puede detener al embarazo y hacer la craneotomía; antes de que sea posible garantizar la viabilidad del producto es preferible realizarle la cirugía a la paciente.2 Si el estado neurológico lo permite y de acuerdo con el tipo de lesión y su adecuada respuesta almanejomédico, o en el caso de las MAV que son extirpadas durante el embarazo e incrementan la morbimortalidad por mayor sangrado transoperatorio cuando la resección se realiza después del segundo trimestre, es posible llevar el embarazo a término y la resolución generalmente será por vía abdominal. 1,5,12 Los tumores intracraneales se controlan al principio con esteroides, ya que los diuréticos osmóticos, como el manitol, ocasionan deshidratación fetal y materna. En ocasiones se realiza una biopsia estereotáctica del tumor bajo anestesia local y, si el tumor es de bajo grado y no hay deterioro neurológico, se espera lamaduración ventilatoria del producto. En el caso de ruptura aneurismática es necesario realizar un clipaje, debido al riesgo de resangrado.2,10--12 LasMAVse pueden controlar de forma conservadora o con la interrupción del embarazo por vía abdominal y el posterior tratamiento quirúrgico definitivo. Si la paciente se encuentra en el primero o segundo trimestre es posible realizar una craneotomía para exéresis tumoral o clipaje de aneurisma y que el embarazo prosiga, pero si la paciente lleva 30 SDG se le debe hacer la cesárea y después la craneotomía.2,10,11,14,15 También se pueden hacer cirugías para derivación de hidrocefalia y apertura de ventriculostomía hasta llevar a la paciente al manejo definitivo. En la actualidad el manejo de aneurismas por embolización endovascular tiene auge, pero existen pocos casos realizados en pacientes embarazadas,14 ya que el riesgo de ruptura durante el procedimiento es elevado y la exposición a la radiación y la administración de antiagregantes o anticoagulación y de dosis altas de medios de contraste limita estas técnicas. El manejo médico de edema cerebral con esteroides puede ocasionar supresión adrenal e hipoadrenalismo en el producto.2 La fenitoína tiene efectos mínimos sobre el feto y los diuréticos de ASA u osmóticos pueden provocar deshidratación y alteraciones hidroelectrolíticas graves.1,2,5,12 Es de vital importancia conocer los factores que afectan el flujo placentario, sin olvidar que éste depende de la presión de perfusión media y carece de autorregulación. Todos los factores que ocasionan hipotensión, como el uso de inductores, hipovolemia por sangrado o restricción de volumen, administración de diuréticos y compresión aortocava por compresión uterina, repercutirán directamente sobre la PAM, disminuyendo el flujo placentario.2 El incremento en la PIC debido a lesión tumoral, hemorragia intracraneal subaracnoidea o intraparenquimatosa secundaria a ruptura de aneurisma cerebral, malformaciones arteriovenosas (MAV), hidrocefalia o hipertensión materna, que condicionan un deterioro neurológico grave, requieren un manejo neuroquirúrgico de urgencia.
- La edad gestacional es el factor clave en la paciente que requiere cirugía. El objetivo principal del obstetra es la vigilancia del bienestar materno y fetal. Si la cirugía se realiza durante el primer trimestre, el principal riesgo es la teratogenicidad y la posibilidad de aborto antes de la intervención quirúrgica;
- Si el producto tienen más de 30 SDG, pueden efectuarse la cesárea y la craneotomía, previo esquema de maduración pulmonar fetal de ser posible. Antes de las 30 SDG se pone en riesgo la viabilidad fetal por inmadurez,
- La hiperventilación mecánica excesiva puede reducir el retorno venoso y, por lo tanto, la poscarga, lo cual se traduce en una disminución neta en el flujo uterino. Los medicamentos como agentes alfa--adrenérgicos, dopamina y epinefrina pueden reducir el flujo uteroplacentario si se utilizan para tratar la hipotensión materna. Se deben considerar maniobras como desplazamiento uterino a la izquierda, manejo con líquidos, posición de Trendelenburg, elevación de miembros inferiores o uso de vendas compresivas.18 La administración de oxígeno incrementa la oxigenación fetal sin riesgo de hiperoxia fetal dado que la tensión de oxígeno no excede nunca los 65 mmHg.
- Comienza con el historial clínico y una exploración neurológica completa, para valorar el estado funcional del cerebro. La mayor parte de la información relativa al progreso del paciente antes, durante y después del tratamiento proviene de la exploración secuencial del estado de conciencia, de los nervios craneales y de la función motora y sensitiva de las extremidades, así como de la presencia de reflejos patológicos.
- Los objetivos de la anestesia durante el embarazo consisten en garantizar la recuperación de la madre y la continuación de la gestación sin secuelas para el feto. La tarea del anestesiólogo es vigilar a los dos pacientes. La paciente embarazada necesita un control que garantice un adecuado flujo uteroplacentario, para prevenir hipoxia fetal,manejo de vía aérea difícil y riesgo elevado de broncoaspiración; sin embargo, existe el riesgo de pérdida fetal por parto pretérmino o aborto y teratogenicidad. 2,4
- La intubación es difícil o fallida en 5%de las anestesias generales en obstetricia, con una incidencia de 1 en 300 en pacientes embarazadas: ocho veces mayor que en la población general. Los cambios fisiológicos relacionados con las vías respiratorias que predisponen a la vía aérea difícil en la embarazada son edema de las vías respiratorias, aumento de peso y agrandamiento de las mamas. antecedentes en las vías respiratorias como cirugías, traumatismos y malformaciones congénitas; dentición prominente y sobremordida; cuello grueso o corto, o con las dos características; distancia tiromentoniana < 7 cm; movilidad anormal dela mandíbula; distancia entre los incisivos menor de dos dedos;mandíbula en retroceso; menos de tres dedos entre el mentón y el borde superior del cartílago tiroides, y valoraciones de Mallampati y Belhouse Doré desfavorables. La
- Si se sospecha que la intubación mediante laringoscopia será difícil o se presenta de imprevisto, se debe proceder a la ventilación con mascarilla laríngea (LMA), fastrack, ctrach o el sistema de intubación airtraq. Hay que considerar el empleo de tubos endotraqueales de menor calibre de acuerdo con la talla y el peso (cuadro 21--4).21 El empleo de fibroscopia para intubación con la paciente despierta no está indicado en situaciones de PIC aumentada o limítrofe, debido a la posibilidad de incrementos súbitos de la PIC.
- La paciente debe recibir medidas preventivas contra broncoaspiración, como ayuno de 12 h, para garantizar un adecuado aporte calórico vigilando estrechamente las cifras de glicemia; está indicada la administración de ranitidina y metoclopramida, con el fin de incrementar el vaciamiento gástrico y elevar el pH gástrico. La pa ciente gestante se considera con estómago lleno, por lo que durante la intubación deberá emplearse la maniobra de Sellick. No se recomiendan los ansiolíticos por la po sible depresión neonatal
- El monitoreo es de tipo invasivo, trazo electrocardiográfico en DII y V5, oximetría de pulso, presión arterial no invasiva (PANI), capnografía, temperatura esofágica, monitoreo de relajación neuromuscular, gasto urinario, catéter de presión venosa central (figura 21--3), línea arterial para medición de presión invasiva y determinación de gases arteriales y electrólitos séricos.