ANESTESIA EN CIRUGÍA DE COLUMNA

1. ANESTESIA EN CIRUGÍA DE
COLUMNA
R3A ESTEPHAN NABIL SANDOVAL RODRÍGUEZ
PROFESOR: MIGUEL ÁNGEL LÓPEZ OROPEZA
MODULO: NEURO ANESTESIOLOGÍA
UMAE #25

2. Temario
• Presentación clínica
• Lesión Medular Aguda
• Abordajes
(Anterior/Posterior/360°)
• Evaluación Preanestésica
• Monitorización, Inducción,
Manejo de la vía aérea y Posición
Quirúrgica
• Metas de Manejo
• Mantenimiento Anestésico
• Despertar (Precoz y Tardío)

3. Anatomia

4. La cirugía de columna es aquella que se
realiza desde la unión atlanto-occipital
hasta el coxis.
Se divide básicamente en 5 grupos:
• Cirugía para enfermedad degenerativa: hernias discales,
artrosis vertebral
• Cirugía para trauma espinal: lesión medular aguda,
fractura vertebral
• Cirugía por enfermedad metastásica o tumor primario
vertebral
• Cirugía para enfermedades congénitas de la columna:
Escoliosis
• Cirugía para infección espinal: osteomielitis vertebral

5. Enfermedad degenerativa
de la columna
La enfermedad
degenerativa de la
columna puede afectar a
cualquier componente de
la unidad discovertebral
La enfermedad
degenerativa se localiza
con > FC:
1. Columna lumbar (>Fc
segmentos L4-S1)
2. Seguida de la cervical (>
fc segmentos C4-C7)
3. Columna torácica.

6. Deshidratación del
núcleo pulposo del disco
intervertebral
Fisuras en el anillo
fibroso y microfracturas
del cartílago de la placa
terminal
Las roturas del anillo
fibroso dan lugar a
herniación discal
Con el tiempo, la
afectación del cartílago
va a provocar rx óseas
subcondrales.
Dan lugar a los cambios
en los cuerpos
vertebrales
Asimismo se da un
cambio de la
biomecánica de la
columna vertebral
cambios secundarios:
estenosis de canal
raquídeo, inestabilidad
segmentaria o anomalías
de la alineación vertebral

7. Lesión medular aguda
Es de importancia:
Protección de la columna Manejo de la vía aérea Control de hemorragia Otros cuidados críticos
La valoración inicial en la escena del accidente se realizará siguiendo la secuencia habitual de ABCDE
Generalmente se asocian con traumatismos de alta energía como accidentes de tráfico o caídas de altura •

8. Exploración neurológica básica
Observar la capacidad para movilizar las 4 extremidades ayuda al Dx.
• Debilidad o parálisis de extremidades
• Alteraciones de la sensibilidad en tronco o en extremidades
• Dificultad en la emisión del lenguaje (hipofonía)
• Respiración abdominal
• Hipotensión y bradicardia paradójica
• Posición en flexión de codos
• Dolor o deformidad en columna
• Parestesias. Sensación de descarga eléctrica
• Ausencia de dolor en presencia de lesiones previsiblemente dolorosas
• Priapismo
signos clínicos puede hacer sospechar LM aguda

9. Cuando se sospecha una lesión vertebral toda la columna debe ser inmovilizada
20% de los px presentan otra lesión vertebral no contigua
Los criterios para sospecha de lesión cervical más utilizados:
National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS) • Canadian C-Spine Rule (CCSR)
• El NEXUS establece 5 criterios de bajo riesgo que, si se cumplen, podrían excluir lesión cervical
• Criterios NEXUS de bajo riesgo
• Ausencia de dolor en la línea media
• Ausencia de déficit neurológico focal
• Estado de alerta normal
• Ausencia de intoxicación
• Ausencia de lesión dolorosa que causa distracción

10. • CCSR combina criterios de alto +
bajo riesgo + capacidad para rotar
la cabeza 45°
• Paciente está exento de riesgo
• No requerirá inmovilización si
presenta un criterio de bajo riesgo

11. Tumores
espinales
• Primarios <5%
• Metastásicos > Fc
• Presentación clínica:
• Dolor
• Deformidad progresiva
• Déficit neurológico

12. Extradurales
• 50% origen espacio epidural
o cuerpo vertebral.
• Primarios: sarcoma de
Ewing, cordoma,
condrosarcoma, osteoma,
mieloma múltiple y
osteosarcoma.
• Metástasis: pulmón, mama,
próstata, tejido
hematopoyético/linfoide
Intradurales Extramedulares
• 40% incluye aracnoides,
LCR, vainas nerviosas, filum
terminal y estructuras
vasculares.
• Benignos
• 90% son tumores de vaina
nerviosa (neurofibromas o
schwannomas) o
meningiomas. •Tumores
malignos son metástasis de
primario en cerebro como
• Síntomas: mielopatía,
radiculopatía.
Intramedulares
• son 10% de tumores,
localizados en médula.
• 80% son ependimomas y
astrocitomas
• manifestaciones: mielopatía
y alteraciones sensoriales
debajo del nivel

13. Abordaje anterior de la columna cervical
• El abordaje anterior es
realizado a través del triángulo
anterior del cuello
• permite exponer todos los
niveles de la columna cervical
• Su dificultad depende de
factores como: longitud del
cuello, posicionamiento
manubrio del esternón y
mandíbula, obesidad
importante

14. Columna torácica
• Para tener el acceso adecuado a nivel torácico, pueden utilizarse diferentes tácticas:
abordajes convencionales y abordajes mínimamente invasivos.
• El acceso clásico a la región torácica media es la toracotomía posterolateral con o sin
resección costal
• El abordaje clásico a la región torácica inferior es la toracotomía posterolateral,
prolongada anteriormente
• Los abordajes mínimamente invasivos incluyen: videotoracoscopia y técnicas percutáneas
de abordaje lateral

15. Union
toracolumbar
• La unión toracolumbar puede ser
abordada mediante una
toracofrenolumbotomía, preferentemente
izquierda
• La llegada a los cuerpos y discos es
transpleural y retroperitoneal
• El correcto manejo del pulmón, de los
vasos, de las estructuras retroperitoneales,
minimiza las complicaciones potenciales

16. Columna
lumbar y
sacra

17. Abordaje posterior
occipitocervical
• Precaución en la posición del px en la mesa
qx para evitar lesiones por compresión
cutánea, o neurológicas por compresión o
tracción
• El abordaje debe realizarse respetando
estrictamente la línea media
• La disección no debe ir más lateral de 1,5
cm a cada lado de la línea a nivel del atlas,
para evitar una lesión de la arteria
vertebral

18. Abordaje posterior toracolumbar y lumbosacro
• En los abordajes posteriores, es importante tener en cuenta las siguientes
acciones:
• localizar los niveles que van a ser operados bajo radioscopía
• acolchar las zonas de apoyo
• prevenir daño de nervios periféricos y globos oculares
• Prevenir el daño de cápsulas articulares y ligamentos no incluidos en la
artrodesis, para prevenir la enfermedad del nivel adyacente
La separación de la musculatura del arco posterior debe ser subperióstica,
para evitar al máximo el sangrado

19. Objetivos de la anestesia

20. Evaluación
preanestésica
• Vía aérea
• Sistema Cardiovascular
• Sistema neurológico
• Valorar si hay restricción de la movilidad cervical
• Inestabilidad de la columna:
• criterios clínicos: dolor, déficit motor o sensorial
• criterios radiológicos: TAC y RMN
• Cx. Urgencia valorar choque medular con disautonomía simpática o
parasimpática, determinación de nivel sensitivo y motor
• Función pulmonar

21. Monitorización
• EKG
• Pulsioximetría
• Capnografía
• PANI
• PVC: dependiendo patología del px
• BIS
• TOF
• Temperatura
• Sonda vesical
Monitorización sistémica
• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS)
• Potenciales evocados motores (PEM)
• Electromiografía espontánea (EMG) y estimulada (tEMG)
Monitorización de la función medular

22. Potenciales Evocados Somatosensoriales (SSEP)
Se utiliza para prevenir daños en los nervios en la cirugía de columna y
para detectar cambios en la función nerviosa de las extremidades
superiores
La monitorización es valiosa para identificar y revertir la lesión inminente
de los nervios periféricos
Ningún px con un cambio SSEP reversible desarrolló un nuevo déficit
postoperatorio en la extremidad afectada

23. Potenciales evocados
motores (PEM)
• Son un potencial
electromiográfico registrado
sobre los músculos de las
extremidades en respuesta a
una despolarización a nivel
de corteza motora

24. Induccion
• Técnica de inducción (Inhalada vs. IV)
depende de las condiciones del px y
maniobra de IOT planeada
• AV reducen la respuesta de potenciales
evocados > que los IV
• Propofol se considera el agente hipnótico
que > estabilidad NF proporciona
• BNM despolarizantes no recomendados
en:
• Px con distrofia muscular
• 48 hrs de una lesión medular

25. Manejo de la
vía aérea
• La técnica de IOT se
determina por diversos
factores:
• Cx electiva vs. Urgencia
• Presencia de sistema de
estabilización cervical
• Necesidad de examen
neurológico post
intubación
• Vía aérea difícil
conocida
• Inestabilidad cervical
• Intubación con px. despierto
• LD, videolaringoscopio,
fibroscopio

26. Posición
quirúrgica
• La posición del paciente para la cirugía de columna depende del nivel de
la columna y del abordaje quirúrgico
• Evitar lesiones en los ojos
• Evitar lesión de nervios periféricos
• Proteger prominencias óseas
• Mantener una presión venosa baja en el sitio quirúrgico

27. Objetivos de la posición

36. Bibliografía
• Tong Y, Fernandez L, Bendo JA, Spivak JM. Enhanced
Recovery After Surgery Trends in Adult Spine Surgery:
A Systematic Review. Int J Spine Surg 2020; 14:623.
Marchant J, Lopez E, Hermosilla F.Neurosurgery
positions. Revista Chilena de Anestesia. 2021; Vol 30
(33).
• Kamel IR, Drum ET, Koch SA, Whitten JA, Gaughan JP,
Barnette RE, Wendling WW. The use of
somatosensory evoked potentials to determine the
relationship between patient positioning and
impending upper extremity nerve injury during spine
surgery: a retrospective analysis. Anesth Analg. 2006
May;102(5):1538-42.
• Vazquez R, Ferreiro M, Mourelo M. Actualización en
lesión medular aguda postraumática. Parte 1. Med
Intensiva 2017. Vol 41 (4): 237-247
• Wright N. Single-surgeon simultaneous versus staged
anterior and posterior spinal reconstruction: a
comparative study. J Spinal Disord Tech 2005; 18
Suppl:S4.