Gouvernance et modèle médico économique d’une activité de permanence des soins radiologique Jean Louis Fuchs, Chargé de mission, Direction de la Performance et de la Gestion du Risque Service des Systèmes d'Informations de Santé, Agence Régionale de Santé de Lorraine

1. LORRAINE
Projet T-LOR
Présenté par l’ARS de Lorraine (Jean Louis Fuchs)
1ière Journée du programme « Télémédecine » de l’ASIP Santé »
Paris - 1ier décembre 2011

2. Préalable à la présentation
• Ce document décrit des dispositions qui ne sont pas encore
arrêtées et certaines sont encore sujettes à discussion avec
les acteurs de la région, telle que la rémunération.
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3. PDS Radiologique : contexte
• État des lieux (démographie des radiologues, “mercenariat”, …)
• La télémédecine: un des 3 principaux axes de développement inscrits dans la
politique de l’ARH et repris par l’ARS
• Début des réflexions en 2008
• Mission confiée au GCS Télésanté Lorraine (GCS créé en 2007) - mener le
projet et doter la région d’un outil
• Dossier retenu dans le cadre de l’appel à projets de l’ASIP Santé (début 2011)
• Financement de la PDS en établissements de santé (2011)
- La PDS Imagerie ne peut dorénavant être couverte par un financement régional
que dans le cadre de coopérations/mutualisations
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4. PDS Radiologique : Objectifs
• Assurer la continuité et la qualité des demandes d’examens et
d’interprétation des images acquises en tous points du territoire régional
pour les situations d’urgence rencontrées durant les heures de permanence
des soins
• En améliorant les conditions générales d’exercice (pénibilité, rémunération,
…) et permettant d’améliorer l’attractivité des établissements
• Sur la base d’un schéma régional
- avec une mise en œuvre progressive, phasée permettant de réguler et d’ajuster le
système
• Dans le cadre d’un modèle économique équilibré et pérenne
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5. Une offre de service existante
Exemple 1 : Société IMADIS (Lyon) – PH temps partiel
• Mise en place d’une garde radiologique (présentation du cas, émission d’un
protocole adapté, interprétation de l’examen)
• Sur la base d’un protocole de prise en charge téléradiologique des patients
afin de conserver une relation de qualité entre médecin prescripteur et
téléradiologue
• Comité scientifique en charge de valider l'ensemble de la prise en charge des
patients dans le respect des recommandations des examens d'imagerie et
leur application spécifique à l’activité de téléradiologie
• Pour renforcer des équipes médicales parfois isolées,
• Plus d’une dizaine de références en France (Rhône, Côte d’Or, Drôme,
Ardèche, Vendée, Saône et Loire, Aude, Isère)
• Solution technique de transfert d’images
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6. Une offre de service existante
Exemple 2 : La CGTR
• Offre de service qui va du Tiers Technologique au prolongement de l'équipe
médicale
• Un service de télégarde
• La CGTR fédère à l’échelle nationale un Réseau de plusieurs dizaines de
médecins susceptibles d’intervenir en soutien des praticiens locaux
• Un comité médical (Audit et contrôle qualité de la prestation, Double-lecture
aléatoire, Respect des règles éthiques et déontologiques)
• Une cellule de coordination (Plannings, répartitions des charges entre les
téléradiologues, Contrôle du respect des engagements)
• Une cellule fonctionnelle et technique (transfert d’images) qui prend en
charge le déploiement des solutions technologiques permettant la mise en
relation des sites demandeurs et effecteurs
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7. Une offre de service existante
Il ressort d’échanges avec ces opérateurs
• Une pratique médicale très protocolée et très encadrée
• Une relation plus formalisée et plus simple entre les professionnels (urgentistes,
téléradiologues, …) nécessitant des points de rencontres réguliers
• Une augmentation du nombre d’actes en PDS constatée mais maîtrisée (+ 10%
maximum)
• Un regain d’attractivité pour les établissements dans le cadre du recrutement de
radiologues
• Une rationalisation des moyens humains (ex. IMADIS : 1 téléradiologue de garde peut
assurer la prise en charge de 200 000 passages aux urgences)
• Possibilité d’accompagner des régions dans un déploiement de la téléradiologie
autour de ressources locales
• Incapacité à intégrer les PH temps plein dans le dispositif du fait des contraintes
règlementaires entourant leur statut
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8. Le projet régional Lorraine
Volonté d’apporter une réponse en permanence des soins à
l’ensemble de la région en s’appuyant sur les ressources
régionales
• Maîtrise de la prestation et de sa qualité par les
professionnels régionaux
• Maîtrise de l’équation pénibilité – rémunération et
adaptation possible par téléradiologue
• Maîtrise médico-économique du dispositif
• Maillage régional en téléradiologie et en téléexpertise
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9. Zoom sur la gouvernance – un GCS de
moyen
Une gouvernance permettant à tous les acteurs de jouer
pleinement leur rôle
• Une représentation des établissements responsables de la prise en
charge des patients, des structures mettant à disposition du personnel
• Une représentation des radiologues à l’AG (par le biais d’une
association pour les radiologues non libéraux)
• Un comité opérationnel permettant aux professionnels (radiologues,
urgentistes, …) d’avoir la main sur la prestation et son organisation
• Remarque : Le modèle économique a prévu l’embauche de ressources
médicales et administratives permettant de soulager les professionnels
de certaines tâches (organisation du planning, …)
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10. Zoom sur la gouvernance – un GCS de
moyen
Une gouvernance répondant aux exigences règlementaires de
coopération et de financement
• la mise à disposition de personnel (R6133-6 du CSP)
• le financement direct par dotations MIG (L162-22-13 du CSS)
• la réalisation de prestations médicales croisées prises en charge par les
régimes d’assurance maladie (R6133-10 et R6133-11 du CSP)
• l’octroi aux praticiens hospitaliers d’une indemnité pour activité dans
plusieurs établissements dans le cadre d’actions de coopération
(D6152-23-1 du CSP)
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11. Zoom sur le financement
- La part intellectuelle de chaque acte (CCAM) réalisé qui sera
reversée par l’ES bénéficiaire à la structure régionale.
- Une part de l’enveloppe régionale MIG PDSES (évaluée autour de
1,5 M€ par an). Cette part sera inscrite dans le SROS PDSES et
contractualisée par CPOM avec la structure régionale
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12. Zoom sur la rémunération
- Principe de rémunération équivalente public/privé a été retenu
par les professionnels de santé et l’ARS.
- Les bases de rémunération retenues ne peuvent pas déroger au
cadre réglementaire de rémunération décrit à l’article D6152-23-1
du Code de la Santé Publique (PH temps plein)
- 2 possibilités d’intervention des PH temps plein
- Activité d’Intérêt Général (rémunération “libre”)
- Temps additionnel
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13. Zoom sur la rémunération
- Activité d’intérêt Général (AIG)
- Conflit avec activité libérale et AIG déjà existante pour le PH
- Ponction d’une part du temps de travail dédié à son ES (1 à
2 ½ journées par semaine)
- Rémunération “libre”
Mode de participation proposé initialement par l’ARS mais non
retenu par les PH temps plein au vu du 1er élément évoqué
- Temps additionnel
- En complément de l’activité du PH temps plein
- Rémunération totalement encadrée et forfaitaire pour des
gardes
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14. Zoom sur la rémunération
- Du fait du cadre réglementaire de la rémunération du temps
additionnel et afin d’avoir une rémunération plus en adéquation
avec l’activité projetée en garde il est proposé de compléter cette
rémunération par une indemnité mensuelle de coopération (à
partir de 4 périodes de garde complète par mois et ce en respect
des textes)
L’indemnité mensuelle est fixée par l’arrêté du 12 juillet 2010 à un
montant brut de 415,86 €/mois soit env. 350 € net/mois et vient en
complément de la rémunération présentée dans le tableau ci-dessus.
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15. Cas particulier du repos compensateur
- Le principe retenu d’un exercice de la permanence des soins en téléradiologie
sur du tempsadditionnel n’impacte pas le temps d’activité des praticiens au
sein de leur structure.
- Cependant, les gardes de nuit et les astreintes opérationnelles de nuit au-delà
d’un certain temps effectif de travail génèrent réglementairement des plages
de repos compensateur.
- Ce repos compensateur peut engendrer des difficultés d’organisation de
l’activité radiologique enjournée dans les établissements.
Il est donc proposé de verser à l’établissement concerné et pour
chaque plage de repos compensateur un montant forfaitaire de
150 € brut
(correspond au coût brut d’une ½ journée de travail d’un PH au 7ème échelon)
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16. Zoom sur l’organisation
- Modèle projeté sur la base d’environ 30 000 actes par an (27 500 scanners et 2
500 IRM)
- 2 lignes de garde minimum par période de PDS
- 2 à 5 lignes de garde projetées selon la période
- Sur la base moyenne de 1 à 2 actes/h selon la période
- Mobilisation entre 40 et 50 radiologues sur la base moyenne de 3 périodes de
garde complètes par radiologue et par mois
Ces éléments ne sont que des projections qui nécessitent d’être mises à
l’épreuve du terrain
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17. Ajustement et régularisation du système
- Mise en oeuvre par phase
- La première phase (expérimentale) permettra entre autres de valider
- La viabilité du modèle
- D’ajuster l’organisation
- De poser les relations entre les acteurs et les protocoles
- De préciser les seuils d’activité par établissement et par période
- Outils de régulation proposés
- Comité de pilotage Opérationnel (pertinence des actes, …)
- Majoration de l’acte supplémentaire pour les ES qui dépassent leur seuil
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18. Merci de votre attention
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