3. Hücre içi sıvı kompartmanı:
Hücre içi osmotik P sağlayan asıl iyon
Potasyum
Hücre dışı sıvı kompartmanı:
Sodyum en önemli hücre dışı katyondur
Hücre besin kaynakları,elektrolitler ve
hücresel atıklar için ortam
7. Kristaloidler
Endikasyonları;
Plazma hacmini genişletmek için (şok
ve 3.boşluklara sıvı kaybı)
Oligüri olduğunda
Sıvı elektrolit bozukluklarının tdv
Günlük sıvı ihtiyacının karşılanması
12. Albumin
Krc.de sentezlenir
Osmotik olarak aktif mjr proteindir
Plazma yarı ömrü:16 saat
1gr albumin18 ml su tutulumu
Kanama,travma,akut
hemodilusyon, akut vazodilusyon gibi
intravaskuler hacim azaldığında
kullanılır(5%lik)
YE:akciğer ödemi,iyonize kalsiyumun
azalması,anaflaksi
13. HES (hidrosietil starch)
Sentetik nişasta
Plazma yarı ömrü:17 gündür ve 48
günde dolaşımı terk eder
Verildiği volum kadar hacim artışı
sağlar (kardiopulmoner by pass gibi)
Hemodinamik monitorizasyon
gerektirir
Serum amilaz seviyesi x2-3
20. HĠPOVOLEMĠNĠN KLĠNĠK
BULGULARI
Hipovolemide semptom ve bulguları
belirleyen 4 major faktör vardır:
1. Sıvı kaybının miktarı
2. Sıvı kaybının hızı
3. Kaybedilen sıvının özellikleri
4. Damar yatağının volüm kaybına
cevabı
24. HĠPOVOLEMĠNĠN TEDAVĠSĠ
Sıvı tedavisi
Oral (hafif hipovolemide) ya da parenteral verilebilir.
Hem daha önce kaybedilmiĢ olan sıvı, hem de halen kaybedilmekte
olan sıvı yerine konmalıdır.
YaĢlı hastalarda ve konjestif kalp yetersizliği olanlarda sıvı
yüklenmesine karĢı dikkatli olunmalıdır!
Öncelikle, sodyum içeren solüsyonlar tercih edilmelidir.
1 litre izotonik NaCl (% 0.9), plazma hacmini 200-300 ml civarında
artırır.
Hemodinamik durumu çok bozuk olan ve intravasküler hacmin hızla
düzeltilmesi gereken hastalarda kolloid solüsyonlar (albumin,
plazma) kullanılabilir.
Kolloid solüsyonların tamamı intravasküler alanda kalır.
25. HĠPOVOLEMĠNĠN TEDAVĠSĠ
1. Ġdame sıvı tedavisi
Zorunlu kayıplar
(Ġnsensıbl, idrar, dıĢkı ve oksidasyon ile su kaybı)
+
Anormal kayıplar
2. Defisit tedavisi (Dehidratasyon)
3. Suplemental tedavi
26. Vücudun günlük idame sıvı gereksinimi
HOLIDAY-SEGAR YÖNTEMĠ
Vücut ağırlığı Su gereksinimi
kg ml / gün
3 – 10 kg 100 ml/kg
10-20 kg 1000 ml + 50 ml/kg
>20 kg 1500 ml + 20 ml/kg
27. DEFĠSĠT TEDAVĠSĠ
1. Başlangıç tedavisi (Ġnitial)
2. Sonraki ilk 24 saatte tedavi
Sıvının 1/2‟si ilk 8 saatte, kalan 1/2‟si
sonraki 16 saatte
Ġnitial tedavi yapılmışsa bu miktarı
(su-elektrolit) ilk 8 saatlik miktardan
çıkar.
31. HĠPERVOLEMĠNĠN TEDAVĠSĠ
Tuz ve su kısıtlaması
Diüretikler
Tuz kısıtlamasına rağmen ödemi ve
hipervolemi semptomları olan
hastalarda
Altta yatan nedenin tedavisi
33. SODYUM
ECF „nın temel katyonudur.
Klor ile birlikte sıvı tutulması, potasyum ile birlikte
(Na-K ATPaz pompası) sinir ve kas iletiminde önemli rol oynar.
Na+ konsantrasyonu: 136-145 mEq/lt‟dir.
Erişkin bir birey günde ortalama 3,5 gr (160 mEq) sodyum almaktadır.
Ġdrarla atılan Na miktarı: 40-60 mEq/lt‟dir. Normal çalışan böbrekler alınan
aşırı sodyumun tümünü dışarı atabilirler ve vücuda tuz alınmadığında
ya da böbrek dışı kayıplar arttığında vücut sodyumunu korumak için Na
atılımını minimal düzeylere indirebilirler.
39. ĠZOTONĠK HĠPONATREMĠ
• Serum trigliserid konsantrasyonundaki her 500
mg/dl artış için:
Serum [Na+] ~ 1 mEq/L düşer.
• Serum protein konsantrasyonundaki her 0.25 g/dl
artış için:
Serum [Na+] ~ 1 mEq/L düşer.
40. HĠPOTONĠK HĠPONATREMĠ
HĠPOTONĠK HĠPONATREMĠ
Hipovolemik Normovolemik Hipervolemik
hiponatremi hiponatremi hiponatremi
Na Na Na
H2O H2O H2O
41. HĠPOVOLEMĠK HĠPONATREMĠLER
Total vücut sodyumunun total vücut suyundan
daha fazla kaybedilmesi durumunda gelişir.
Renal kayıplar (Ġdrar [Na+] > 20 mEq/L)
• Diüretikler (tiazidler)
• Mineralokortikoid yetersizliği
• Ozmotik diürez (glukoz, mannitol)
• Tuz kaybettiren nefropati
Ekstrarenal kayıplar
• Kusma (Ġdrar [Na+] < 10-20 mEq/L)
• Diyare
• Üçüncü boĢluğa kayıplar
42. NORMOVOLEMĠK
HĠPONATREMĠLER
Total vücut sodyumunun normal olmasına
karşın total vücut suyunun artması durumunda
gelişir.
Uygunsuz ADH sendromu
Psikojenik polidispi
Hipotiroidi
Glukokortikoid yetersizliği
43. HĠPERVOLEMĠK
HĠPONATREMĠLER
Total vücut sodyumundaki artışa rağmen total
vücut suyunun bundan daha fazla artması
durumunda meydana gelir.
Kalp yetersizliği
Siroz
Nefrotik sendrom
Böbrek yetersizliği (akut, kronik)
44. HĠPONATREMĠNĠN KLĠNĠK
BULGULARI
Klinik bulgular geliĢen beyin ödemine bağlıdır.
• İştahsızlık, bulantı, kusma
• Başağrısı
• Kas krampları
• Ajitasyon
• Derin tendon reflekslerinde azalma, patolojik refleksler
• Hipotermi
• Şuur bozuklukları
• Konvülsiyonlar
• Koma
45. SEMPTOMLAR HĠPONATREMĠNĠN ORTAYA
ÇIKIġ HIZINA BAĞLIDIR
Ölü
Beyin su içeriği (g/100 g kuru ağırlık)
Asemptomatik
Letarjik
Normal
Plazma Na+ Plazma Na+ Plazma Na+ Plazma Na+
139 mEq/L 139 119 mEq/L 140 122 mEq/L 139 99 mEq/L
(2 saat içinde) (3.5 gün içinde) (16 gün içinde)
Arieff, Llach, Massry: Medicine, 55:121, 1976
47. AKUT HĠPONATREMĠ
(< 48 saatte gelişen hiponatremi)
Akut semptomatik hiponatremi hızla tedavi
edilmezse kalıcı nörolojik hasar riski
yüksektir
48. Akut Semptomatik Hiponatreminin
Tedavisi
Hipotonik sıvılar (%5 dekstroz, %0.45 NaCl) veriliyorsa,
DERHAL KESĠLMELĠDĠR !
• Serum [Na+], semptomlar ortadan kalkana kadar,
saatte 1-2 mEq/L artacak şekilde düzeltilmelidir.
• Serbest su atılımını artırmak için, ek olarak furosemid de verilebilir.
Tedavi boyunca sık aralıklarla (2-4 saatte bir) serum [Na+]
tayini yapılmalıdır.
55. HİPERNATREMİ
Volüm durumu değerlendirilir
Hipovolemi Övolemi Hipervolemi
Toplam vücut su miktarı Toplam vücut su miktarı Toplam vücut su miktarı
Toplam vücut Na+ miktarı Toplam vücut Na+ miktarı Toplam vücut Na+ miktarı
Renal kayıplar
(Ġdrar [Na+] >20 mEq/L)
• Diüretikler
Diabetes insipidus Ġdrar [Na+] genellikle
• Ozmotik diürez
• Santral >20 mEq/L’dir
• Postobstrüktif diürez
• Nefrojenik
Ekstrarenal kayıplar
• Gestasyonel • Hipertonik Na+ uygulaması
(Ġdrar [Na+] <20 mEq/L)
(vazopressinaza bağlı) • Primer hiperaldosteronizm
• Terleme
• Cushing sedromu
• Yanıklar
• Diyare
• Fistüller
56. HĠPERNATREMĠNĠN KLĠNĠK
BULGULARI
• Ateş
• Bulantı, kusma
• Aşırı susama hissi
• Letarji
• Reflekslerde artış
• Huzursuzluk
• Konvülsiyonlar
• Koma
57. HĠPERNATREMĠ TEDAVĠSĠ
Ekstraselüler volüm eksikliği varsa:
Övolemi sağlanana kadar izotonik NaCl verilmelidir.
Hasta övolemik hale geldikten sonra hipotonik sıvılara
(%0.45 NaCl, %5 dekstroz) geçilir.
Ekstraselüler volüm fazlalığı varsa:
Diüretikler kullanılabilir.
Böbrek yetersizliği varsa diyaliz tedavisi yapılabilir.
58. HĠPERNATREMĠ TEDAVĠSĠ
Su tedavisi:
Su açığı hesaplanır
Toplam vücut sıvısı (TVS) = Vücut ağırlığı x 0.6
Su açığı = (Serum [Na+] – 140) x TVS
140
Su açığının yarısı ilk 24 saat içinde, diğer yarısı
ise sonraki 1-2 gün içinde verilir.
Serum Na+ konsantrasyonundaki düşüş saatte 1
mEq/L‟yi geçmemelidir.
59. HĠPERNATREMĠ TEDAVĠSĠ
Hastada şuur bozukluğu yoksa, su oral
yoldan verilir.
Parenteral tedavi:
Hipotonik sıvılar (%0.45 NaCl veya
%5 dektroz) verilir.
Devam eden kayıplar varsa (diyare
vs.) buna eklenmelidir.
61. POTASYUM
ICF nın temel katyonudur.
Potasyumun %95‟i hücreler içinde yer almaktadır.
Serum K+ kons.: 3,5-5 mEq/lt
Ġntrasellüler K+ konsantrasyonu: 130-180 mEq/lt‟dir.
Ağız yoluyla alınan yada intravenöz yolla verilen
potasyumun %50‟si böbrekler tarafından 6-8 saat
içinde atılır.Bu süre içinde potasyumun hücredışı sıvıda
yükselmesi kas, karaciğer, kemik hücrelerinde geçici
olarak depolanmasıyla önlenir.
Potasyumun hücre zarından geçişi Na/K ATPaz
pompasıyla sağlanır.
Organizmaya katabolizma hakim olduğu durumlarda
idrarla atılan potasyum artar.
Hücre dışı pH‟ın düşmesi potasyumun hücre dışına
çıkmasına yol açar.
62. TOPLAM VÜCUT POTASYUMUNUN DAĞILIMI
Ġntraselüler sıvı
Kas 2650 mmol
Karaciğer 250 mmol
Eritrositler 250 mmol
[K+] 150 mmol/L
Ekstraselüler sıvı
Ġnterstisyel sıvı 35 mmol
Plazma 15 mmol
[K+] 4 mmol/L
63. HĠPOPOTASEMĠ
Serum K+ < 3.5 mEq/lt
Böbreklerden aşırı potasyum kaybı
Potasyumdan fakir sıvılarla uzun süre yapılan tedaviler
Bazı antibiyotikler, steroidler, ,insülin
Diüretikler
Potasyum eklenmeksizin TPN yapılması
Hiperinsülininemi, hiperaldesteronizm gibi durumlarda
potasyumun hücre içine girmesi
Kusma,ishal, barsak fistülleri gibi gastrointestinal kayıplar
hipopotaseminin belli başlı nedenleridir
65. HĠPOPOTASEMĠ TEDAVĠSĠ
Potasyum intraselüler bir katyon olduğu
için, potasyum açığını hesaplayan bir formül
yoktur.
Oral potasyum tedavisi
Potasyum klorür veya potasyum sitrat
Her 4-6 saatte 40 mEq dozda verilir
Böbrek fonksiyonu normal olan hastalarda günde
80-120 mEq‟a kadar verilebilir.
66. HĠPOPOTASEMĠ TEDAVĠSĠ
Parenteral potasyum tedavisi
Parenteral potasyum tedavisi mutlaka
infüzyon şeklinde yapılmalıdır.
1 amp KCl (10 ml) 10 mEq K+ içerir (1000 mEq/L)!
POTASYUMUN DĠREKT ĠNTRAVENÖZ
VERĠLMESĠ ÖLÜME YOL AÇAR!
Ġnfüzyon sıvısındaki K+ konsantrasyonu 30-40 mEq/L‟yi
geçmemelidir.
Ġnfüzyon hızı saatte 10-20 mEq‟ı geçmemelidir!
Hipopotasemi tedavisinin en önemli komplikasyonu
hiperpotasemidir.
67. HĠPERPOTASEMĠ
Serum K+> 6 mEq/lt
Akut ve kronik böbrek yetmezliğinde
Addison hastalığında
Diüretikler
Metabolik ve solunumsal asidozda
Gastrointestinal sistem içine kanamalarda
Aşırı potasyum verilmesinde
Hücre yıkımı, travma, rabdomiyoliz ve hematom
rezolüsyonu gibi durumlarda
Massif banka kanı transfüzyonunda hiperpotasemi
görülür
73. HĠPOKALSEMĠ TEDAVĠSĠ
Tetani, aritmi, konvulsiyon gibi ciddi durumlarda 10-15 dakika
süreyle %10‟luk kalsiyum glukonattan 10-20 ml IV yoldan
verilmelidir. Daha sonra idame tedavi için 10-15 mg/kg kalsiyum
glukonat 1 litre %5 dekstroz içinde 6 saat süreyle verilir.
Kardiak ve nöromuskuler semptomların görülmediği
hipokalsemilerde tedavi ağızdan kalsiyum laktat ve vitamin-D
kombine edilerek verilebilir.
Kan transfüzyonlarında rutin kalsiyum verilmesi hala tartışmalıdır.
Yanlış masif kan transfüzyonlarında yani her 5-10 dakikada 500 ml
veya daha fazla kan verilen hastalarda her 500 ml kan için 0.2 gr
kalsiyum klorür ( %10 CaCl‟den 2 ml ) verilmesi önerilmektedir.
Ancak hipokalseminin objektif belirtileri olmadan verilecek kalsiyum
3 gr ı geçmemelidir.
76. HĠPERKALSEMĠ TEDAVĠSĠ
Kritik plazma kalsiyum düzeyi 16-20 mg/dl‟dir. Acil
tedavi yapılmazsa ölüm kaçınılmazdır.
Acil olarak ekstrasellüler sıvı açığı düzeltilmelidir. Bunun
için günde 5-10 litre % 0.9 NaCl çözeltisi ile birlikte 2-3
saatte bir olmak üzere 20-40 mg furosemid verilerek
hem plazma dilüsyonu hem de kalsiyumun
böbreklerden atılımı sağlanır.
Kronik hiperkalsemili hastalara (özellikle myelom ve
lenfomalı) ağızdan 10-30 mg prednizolon verilmesi
faydalı olabilir.
77. HĠPOMAGNEZEMĠ
Plazma magnezyumunun 1.7 mg/dl‟nin altında
olmasıdır.
Gastrointestinal emilimin azalması ( açlık,
malabsorbsiyon, steatore, kusma, diare, alkolizm,
TPN )
Böbreklerde atılımın artması (diüretikler,
hücredışı volümün artması, ilaç zehirlenmeleri)
durumlarında ortaya çıkar.
78. HĠPOMAGNEZEMĠNĠN KLĠNĠK
BULGULARI
Nöromuskuler ve SSS hiperaktivitesi
Klinik tablo hipokalsemideki gibidir
Mg eksikliği fonksiyonel hipoparatiroidizme
neden olur ve hipokalsemi ile birlikte
görülür
79. HĠPOMAGNEZEMĠ TEDAVĠSĠ
Magnezyum klorür ve magnezyum sülfat çözeltilerinin IV verilmesi
ile yapılır. Böbrek fonksiyonları normal olan semptomatik hastaya 2
mEq/kg‟a kadar Mg IV veya IM yoldan verilebilir. Solüsyon 1 litreye
80 mEq magnezyum sülfat eklenmesi ile hazırlanır ve 4 saat içinde
verilir. Mg toksisitesi için dikkatli olunması gerekir. Çünkü bu
durumda kardiak arrest gelişebilir. Bunun için elde kalsiyum klorid
veya kalsiyum glukonat bulundurulmalıdır. Hastalar asemptomatik
ise magnezyum açığı %50 magnezyum sülfat çözeltisinden 10-20
mEq/ gün olmak üzere 1-3 hafta içinde IV veya IM verilerek düzeltilir
yada 800 mg lık dozda magnezyum oksit oral olarak kullanılabilir.
IV hiperalimentasyon yapılan hastalarda magnezyum desteği günlük
12-24 mEq ile sağlanmalıdır.
Magnezyum oligürik ve şiddetli volüm açığı olan hastalarda
verilmemelidir.
80. HĠPERMAGNEZEMĠ
Plazma magnezyum düzeyinin 2.7 mg/dl
nin üzerine çıkmasıdır. Oldukça nadir görülür
Aşırı alınması ( IV magnezyum verilmesi, laksatif
ve antasitlerle oral yoldan fazla alınması )
Böbrek yetmezliklerinde görülür.
82. HĠPERMAGNEZEMĠ TEDAVĠSĠ
Magnezyum düzeyi 10 mg/dl‟i geçiyorsa acil
tedavi gerekir. Birlikte bulunan asidoz düzeltilir.
Hücre dışı sıvı açığı düzeltilir, 5-10 mEq/kg
kalsiyum klorür veya kalsiyum glukonat IV
verilir. Bütün bunlarla magnezyum düzeyi
yüksek kalırsa tek çare periton diyalizi veya
hemodiyalizdir.