Dokumen tersebut berisi contoh format-format surat permohonan hibah/bantuan sosial, naskah perjanjian hibah daerah, pakta integritas, dan laporan penggunaan dana hibah/bantuan sosial beserta lampirannya.

1. Contoh surat permohonan Hibah
KOP SURAT
Nomor
Lampiran
Perihal
:
:
:
1( satu ) berkas
Permohonan
Padang, ...................., ...........
Kepada Yth,
Gubernur Sumatera Barat
di
Padang
Dengan hormat,
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
Pemohon
(..................................)
Mengetahui :
Ketua RT / Dusun
(...........................)
Lurah/Wali Nagari
(..........................)
Camat
(..........................)

2. Nomor
Lampiran
Perihal
:
:
:
1( satu ) berkas
Permohonan
Padang, ...................., ...........
Kepada Yth,
Gubernur Sumatera Barat
di
Padang
Dengan hormat,
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
Pemohon
(..................................)
Contoh surat permohonan Bansos

3. NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH ( NPHD)
Pada hari ini ……… tanggal ……bulan……………….tahun ………. yang
bertanda tangan di bawah ini:
I. Nama : ......................................................
NIP : .....................................................
Pangkat : .....................................................
Jabatan : .......................................................
Unit Kerja : ........................................................
Yang bertindak untuk dan atas nama Gubernur Sumatera Barat
yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II. Nama : ........................................................
Jabatan : ........................................................
No. KTP/SIM : .........................................................
Organisasi : ........................................................
Alamat : .......................................................
Yang bertindak untuk dan atas nama ...............................
selanjutnya dalam Naskah Perjanjian Hibah Daerah disebut PIHAK
KEDUA
Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Hibah
Daerah dengan ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH
(1) PIHAK PERTAMA memberikan Hibah kepada PIHAK KEDUA,
berupa uang sebesar Rp. ..................... (................ rupiah)
(2) Pemberian Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dipergunakan sesuai dengan Rencana Anggaran Belanja (RAB)
yang telah ditetapkan yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari naskah Hibah daerah ini.
(3) Penggunaan dana sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
bertujuan untuk ........................................
(4) Penggunaan dana sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat
(3) dikelola dengan mekanisme pengelolaan keuangan daerah.
Format : Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) dalam bentuk
uang tunai

4. Pasal 2
PENCAIRAN DANA HIBAH DAERAH
(1) Pencairan dana Hibah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1
bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
(APBD) Provinsi Sumatera Barat Tahun angaran ........ dilakukan
secara triwulanan sesuai alokasi yang ditetapkan dalam DPA-
PPKD
(2) Untuk pencairan Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada PIHAK
PERTAMA, dengan lampiran sebagai berikut :
a. Naskah Perjanjian Hibah Daerah;
b. foto copy rekening bank tempat mentransfer dana Hibah
yang masih aktif;
c. Pakta integritas penerima Hibah;
d. Rincian penggunaan dana Hibah; dan
e. Surat Pernyataan Tanggung Jawab
Pasal 3
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
(1) Melaksanakan dan bertanggung jawab penuh secara formal dan
material atas penggunaan dana Hibah yang diterima dari PIHAK
PERTAMA.
(2) Melaksanakan program dan kegiatan yang didanai dari Hibah
yang telah disetujui PIHAK PERTAMA dengan berpedoman pada
ketentuan perundang-undangan.
(3) Melaksanakan pengadaan barang dan jasa sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
(4) PIHAK KEDUA membuat dan menyampaikan laporan triwulan
penggunaan Hibah kepada kepada PIHAK PERTAMA c/q PPKD
dengan tembusan SKPD terkait, meliputi :
a. Laporan penggunaan dana;
b. Surat pernyataan tanggungjawab yang menyatakan bahwa
Hibah yang diterima telah digunakan sesuai NPHD yang
disertai dengan dokumen dan bukti pertanggungjawaban yang
sah dan lengkap sesuai dengan peraturan perundang-
undangan;dan
c. Dokumen dan bukti pertanggungjawaban yang sah
sebagaimana dimaksud huruf b disimpan dan dipergunakan
oleh PIHAK KEDUA selaku obyek pemeriksaan
(5) Penyampaian laporan triwulan sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) untuk triwulan pertama dan triwulan kedua paling lambat

5. tanggal 10 Juli dan untuk triwulan ketiga dan triwulan keempat
paling lambat akhir Desember tahun berkenaan.
Pasal 4
(1) PIHAK PERTAMA berhak menunda pencairan dana Hibah apabila
PIHAK KEDUA, tidak/belum memenuhi persyaratan yang
ditetapkan
(2) PIHAK PERTAMA berhak melaksanakan evaluasi dan monitoring
atas penggunaan dana Hibah berdasarkan laporan
pertanggungjawaban penggunaan dana yang disampaikan kepada
PIHAK KEDUA
(3) PIHAK PERTAMA berkewajiban segera mencairkan dana Hibah
apabila seluruh persyaratan dan kelengkapan berkas pengajuan
pencairan dana telah dipenuhi oleh PIHAK KEDUA dan
menyatakan lengkap dan benar melalui verifikasi oleh PIHAK
PERTAMA melalui PPKD.
(4) PIHAK PERTAMA berkewajiban mempertanggungjawabkan atas
pemberian Hibah yang meliputi :
a. Usulan/proposal dari calon penerima hibah kepada kepala
daerah;
b. Keputusan kepala daerah tentang penetapan daftar penerima
hibah;
c. NPHD;
d. Pakta Integritas dari PIHAK KEDUA yang menyatakan bahwa
hibah yang diterima akan digunakan sesuai dengan NPHD ;
dan
e. Bukti tranfer uang atas pemberian Hibah
Pasal 5
PENGGESERAN ANGGARAN
Dalam hal terjadi perubahan atau pergeseran anggaran akibat
perubahan kegiatan dan belanja, PIHAK KEDUA dapat melakukan
pergeseran dengan tidak merubah jumlah nominal dan tujuan
penggunaan Hibah, yang selanjutnya dilaporkan kepada PIHAK
PERTAMA c/q PPKD.
Pasal 6
LAIN-LAIN
(1) Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) ini, dibuat rangkap 5
(lima), lembar pertama dan kedua masing-masing bermaterai
cukup sehingga mempunyai kekuatan hukum sama
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
(2) Hal-hal lain yang belum tercantum dalam NPHD ini dapat diatur
lebih lanjut dalam Addendum.
PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,
Bermeterai Rp.6000,-
............................ .............................
(penerima Hibah) Pangkat/Gol.
NIP.

6. A. Format : Pakta Integritas Pemberian Hibah.
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a :
Umur :
Jabatan dalam Organisasi :
Alamat :
Dalam rangka mempergunakan dan mempertanggungjawabkan
penerimaan hibah dari Pemerintah Provinsi Sumatera Barat, dengan
ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan praktek KKN;
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang
apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses
penggunaan dana hibah yang diberikan oleh Pemerintah Daerah;
3. Dalam mempergunakan hibah ini, saya berjanji akan
melaksanakannya secara bersih, transparan dan profesional
dalam arti akan mengerahkan segala kamampuan dan
sumberdaya secara optimal untuk memberikan hasil kerja
terbaik dari penggunaan hibah ini sesuai dengan Naskah
Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) yang telah disepakati bersama;
dan
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam
PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral,
administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
Padang,.............................
NAMA ORGANISASI
KETUA.
Materai Rp. 6.000,-
( ..........................................)

7. B. Format : Pakta Integritas untuk Bantuan Sosial.
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Jabatan dalam Organisasi :
No. KTP/SIM :
Alamat :
Dalam rangka mempergunakan dan mempertanggungjawabkan
penerimaan Bantuan Sosial dari Pemerintah Provinsi Sumatera
Barat, dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan praktek KKN;
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang
apabila mengetahui ada indikasi KKN didalam proses
penggunaan dana Bantuan Sosial yang diberikan oleh
Pemerintah Daerah;
3. Dalam mempergunakan dana Bantuan Sosial ini, saya berjanji
akan melaksanakannya secara bersih, secara optimal untuk
memberikan hasil kerja terbaik dari penggunaan dana
Bantuan Sosial ini sesuai dengan yang ada dalam Rencana
Anggaran Biaya (RAB)
4. Apabila saya melanggar hal hal yang telah saya nyatakan
dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia dikenakan sangsi
moral, administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Padang, ………………………………….
NAMA PENERIMA BANTUAN SOSIAL
Meterai Rp.6000,-
( ………………………… )

8. Format : Surat Pernyataan Tanggung Jawab
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Jabatan dalam Organisasi :
No. KTP/SIM :
Alamat :
Dalam rangka mempergunakan dan mempertanggungjawabkan
penerimaan hibah/bantuan sosial dari Gubernur Sumatera Barat,
dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Saya akan bertanggung jawab sepenuhnya terhadap penggunaan
dana bantuan Gubernur Sumatera Barat sesuai ketentuan berlaku.
2. Isi dan penjelasan didalam usulan/ proposal dan dokumen lainnya
termasuk nomor rekening Bank sepenuhnya menjadi tanggungjawab
pengaju/penerima bantuan.
3. Saya bersedia memenuhi kewajiban saya untuk menyiapkan Surat
Pertanggung Jawaban (SPJ) selengkapnya dan memberikan laporan
penggunaan dana bantuan kepada Gubernur cq. Bendahara
pengeluaran/bantuan DPKD Provinsi Sumatera Barat, paling lambat
1 (satu) bulan setelah bantuan ini diterima. Bila saya tidak dapat
memenuhi, saya bersedia dituntut sesuai ketentuan perundang-
undangan yang berlaku oleh pejabat yang berwenang.
4. Surat pernyataan ini dibuat rangkap 3 (tiga) dengan perincian
sebagai berikut:
a. Lembaran pertama bermeterai Rp.6000,- untuk Gubernur cq.
Bendahara Pengeluaran/bantuan DPKD Provinsi Sumatera
Barat;
b. Lembaran kedua untuk yang membuat pernyataan
bertanggunjawab; dan
c. Arsip
5. Apabila dikemudian hari terjadi kekeliruan diluar dari pernyataan
tersebut diatas akan menjadi tanggungjawab sepenuhnya bagi
sipenerima bantuan.
Demikianlah surat pernyataan bertanggunjawab ini dibuat untuk
dapat dipergunakan seperlunya.
Padang, ………………………………….
NAMA ORGANISASI ………...
KETUA
Meterai Rp.6000,-
( ………………………… )

9. Format : Surat pernyataan belum pernah menerima Hibah / Bantuan
Sosial
SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENERIMA HIBAH / BANTUAN SOSIAL
Yang bertanda tanggan di bawan ini :
Nama :
Alamat :
Jabatan :
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama :
Alamat :
Belum pernah menerima Hibah/Bantuan Sosial sejenisnya , untuk
kegiatan atau sarana yang sama pada tahun sebelumnya , baik berupa
uang , jasa maupun barang dari pemerintah Provinsi Sumatera Barat.
Demikian pernyataan ini di buat guna keperluan pencairan dana
Hibah/Bantuan Sosial dari pemerintah Provinsi Sumatera Barat Tahun
Anggaran ...... dan apabila di kemudian hari terbukti pernyataan kami
ini ternyata tidak benar , maka kami sanggup mengembalikan bantuan
yang kami terima ini ke Rekening kas umum Daerah Provinsi Sumatera
Barat dan bersedia menerima sanksi sesuai sesuai peraturan yang
berlaku .
Mengetahui: Padang,......................
Kepala SKPD Terkait, Yang membuat pernyataan,
……….…………………… ....................................
NIP………………………

10. Format : Laporan Penggunaan Dana Hibah/Bantuan Sosial
LAPORAN PENGGUNAAN DANA HIBAH/ BANTUAN SOSIAL
NAMA ORGANISASI : .............................
PAGU ANGGARAN : ........................................
TAHUN ANGGARAN : ........................................
TGL TRW
SISA
TRIWULAN
SEBELUMNYA
PENERIMAAN
DANA
TRANSFER
TOTAL REALISASI PENGGUNAAN DANA SISA DANA
Rp. Rp. Rp. Rp Rp. %
1 2 3 4 5=2+4 6 6=5-6 8=(6/5)x100%
........................, ............................
KETUA, SEKRETARIS,
(..........................................) (.........................................)
TEMBUSAN :
1. Disampaikan kepada Yth: Bapak Kepala SKPD ..................
2. Arsip

11. Besaran Hibah dan Bantuan Sosial Bidang Pendidikan
No Kategori Besaran
1.
2.
3.
Individu / Perorangan
a. Mahasiswa Strata 1 (S1) / Diploma
b. Pelajar tingkat SLTA
c. Pelajar tingkat SLTP
d. Pelajar tingkat SD
Lembaga Pendidikan
a. Lembaga PAUD 1)
b. Lembaga Kursus Keterampilan 2)
Bantuan sekolah swasta
a. Rehabilitasi ringan ruang kelas 3)
b. Rehabilitasi sedang ruang kelas 4)
c. Rehabilitasi berat ruang kelas 5)
Rp 5.000.000,-
Rp 4.000.000,-
Rp 3.000.000,-
Rp 2.000.000,-
Rp 15.000.000,-
Rp 35.000.000,-
Rp 10.000.000,-
Rp 15.000.000,-
Rp 20.000.000,-
Catatan :
 1) Memiliki murid minimal 20 orang
 2) Berkinerja A dan B dari Kemendikbud dan Jumlah peserta didik
minimal 20 ( dua puluh ) orang ( by name , by address , by foto )
dari keluarga miskin dan putus sekolah.
 3) Rehab ringan adalah rehap untuk kerusakan kurang dari 50 %
 4) Rehab sedang adalah rehap untuk kerusakan 50 % sampai dengan
 75 %
 5) Rehab berat adalah rehap untuk kerusakan lebih dari 75 %
 SKPD evaluator : Dinas Pendidikan
 Besaran bantuan terhadap kategori selain yang tercantum pada
tabel tersebut diatas, ditentukan melalui evaluasi oleh SKPD.

12. Contoh RAB untuk PAUD
RAB
PENGGUNAAN DANA
NO. URAIAN JUMLAH
1. BIAYA OPERASIAONAL SEKOLAH 20% DARI DANA
2. ALAT PERMAINAN EDUKATIF 30% DARI DANA
3. PENIGKATAN MUTU 30% DARI DANA
4. PENAMBAHAN SARANA 20% DARI DANA
.....................,............................
KETUA SEKRETARIS
(..............................................) (..............................................)
Contoh RAB untuk Bantuan Pendidikan
RAB
PENGGUNAAN DANA
NO. URAIAN JUMLAH *)
1. BIAYA SEKOLAH/KULIAH 40%
2. BELI BUKU 30%
3. BIAYA HIDUP 30%
*) Boleh disesuaikan dengan kebutuhan
.....................,............................
PEMOHON
(.......................................)