1. LA GESTIONE DELLE PROBLEMATICHE EMERGENTI
NELLA GRAVE DISABILITÀ NEUROEVOLUTIVA
Il trattamento delle Ulcere da
Decubito nel soggetto grave in età
evolutiva
MARIO ANTONINI
INFERMIERE STOMATERAPISTA/ESPERTO WOUND CARE
ASL 11 EMPOLI

2. PROGRAMMA
• Definizione di Ulcera da Pressione
• Epidemiologia
• Meccanismi di insorgenza
(Pressione, Taglio, Frizione,
Macerazione)
• Classificazione (NPUAP/EPUAP –
Scala colore)
• Modalità di valutazione e fattori di
rischio
• Aspetti preventivi e uso di ausili

5. “Le lesioni da pressione non sono la
conseguenza inevitabile di elementi
concomitanti quali: l’età avanzata, la
permanenza a letto per lunghi periodi e la
prolungata immobilità; il vero problema
risiede nell’esiguità del tempo di assistenza
infermieristica che viene dedicato a tale
patologia, tanto che la percentuale di pazienti
con questa complicazione viene utilizzata
quale parametro per valutare l’adeguatezza e
la qualità dell’assistenza prestata.”

6. DEFINIZIONE INTERNAZIONALE NPUAP-EPUAP DI
ULCERA DA PRESSIONE1
• Un’ulcera da pressione è una lesione localizzata alla
cute e/o agli strati sottostanti, generalmente in
corrispondenza di una prominenza ossea, quale
risultato di pressione, o pressione in combinazione
con forze di taglio. Numerosi fattori contribuenti o
confondenti sono associati con le ulcere da
pressione; il significato di questi fattori deve ancora
essere delucidato.
1 National Pressure Ulcer Advisory Panel and European Pressure Ulcer Advisory Panel. Prevention and treatment of pressure
ulcers: clinical practice guideline. Washington DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2009.

7. EPIDEMIOLOGIA
• L’evento più grave della Sindrome da
Immobilizzazione è la comparsa delle
ULCERE DA PRESSIONE
• Tra i pazienti ospedalizzati per malattie
acute la prevalenza di ULCERE DA PRESSIONE
in stadio II o più avanzato varia dal 3%
all'11%, mentre l'incidenza durante il
periodo di degenza ospedaliera è dell'1-
3%;queste percentuali salgono
rispettivamente al 28% ed al 7,7% se si
considerano solo i pazienti costretti a
letto o alla sedia rispettivamente per
almeno 1 e 3 settimane.

8. Sono stati raccolti dati di 3420 pazienti ricoverati presso 50
ospedali per una somma complessiva di 112 reparti di
medicina e 55 reparti di area intensiva.
L’analisi è stata condotta su un numero di 3011
schede di cui 2586 riferite a pazienti di area medica e
425 riferite a pazienti di area intensiva.
Prevalenza Ulcere da Pressione in Ospedale = 19,52%
Prevalenza generale per setting assistenziale:
T.I./Rianimazione 28,94%
Prevalenza generale per setting assistenziale: 17,98%
STUDIO AISLEC 2010

9. EPIDEMIOLOGIA
Sacro 41,3%
Occipite 1,4%
Trocantere 5,4%
Ischio 2,7%
Malleolo 3,1%
Tallone 35,9%
Altro 10,2%

10. EPIDEMIOLOGIA
NUMERO LESIONI
• Singole 59,86%
• Multiple 40,14%
SUDDIVISIONE LESIONI
SEC. SCALA EPUAP
• 1° Stadio 36,3%
• 2° Stadio 32,4%
• 3° Stadio 13,2%
• 4° Stadio 7,2%
• Escara 10,9%

11. EPIDEMIOLOGIA
ULCERE DA PRESSIONE PER
VALORE DI BRADEN
• Braden <16 91%
• BRADEN > 16 9% 0
5
10
15
20
25
Prevalenza Studio
AISLeC 1994
Prevalenza Studio
AISLeC 1996
Prevalenza Studio
AISLeC 1996
Serie1
In Inghilterra è stato stimato che le lesioni da decubito sono la
causa primaria di morte nel 6% dei pazienti ricoverati nelle unità
geriatriche.
La comparsa di una lesione in 1°stadio comporta un aumento del
rischio di ulcere più gravi pari a 10 volte.
Dal 34% all’81% dei pazienti sviluppa la lesione nel giro delle
prime due settimane di ricovero ospedaliero.

12. LETTERATURA
La presenza di ulcere da pressione è riconosciuta come fattore
prognostico sfavorevole che si associa ad aumento della morbidità e
della mortalità.
• Berlowitz DR, Brandeis GH, Anderson J, et al. Effect of pressure ulcers
on the survival of long-term care residents. J Gerontol A Biol Sci Med Sci
1997;52:M106-10.
• Thomas DR, Goode PS, Tarquine PH, et al. Hospital-acquired pressure
ulcers and risk of death. J Am Geriatr Soc 1996;44:1435-40.
Si stima che negli USA le lesioni da pressione colpiscano circa 1,5-3
milioni di persone, nel 70% dei casi con età superiore ai 70 anni,
comportando una spesa sanitaria annua di circa 5 miliardi di dollari.
• Thillips LP. Ulcers. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapidini RD, eds.
Dermatology. Philadelphia, PA: Mosby 2003, pp. 1631-49.

13. COSA È LA PRESSIONE?
• E’ definita “pressione” la
quantità di forza applicata
perpendicolarmente ad una
superficie, per unità d’area
di applicazione.

14. PRESSIONE
• Si ritiene che una pressione localizzata contribuisca allo
sviluppo delle ulcere da pressione in quanto deforma la
cute ed i tessuti molli (spesso tra una struttura ossea ed
una superficie esterna, quale un letto o una sedia),
danneggiando, così, le cellule, riducendo il flusso
sanguigno ed inducendo ischemia e necrosi.
• Sebbene la pressione di chiusura del capillare – ovvero la
pressione che blocca il flusso del sangue nei capillari – sia
spesso indicata pari a 32mmHg, questa, al contrario, è
molto variabile.

15. Patofisiologia del
danno da Pressione
Cute pallida per
ridotto apporto di
sangue e O2
(ischemia)
La
pressione
viene
eliminata
?
Arrossamento
superficiale
(Iperemia reattiva)
Ostruzione, danno capillare,
eritrociti e fluido nello spazio
interstiziale (eritema non
sbiancabile)
SI NO
Lesione
STADIO 1
Necrosi della pelle e dei
tessuti sottostanti
Lesioni
STADIO II
– III - IV

16. COSA È IL TAGLIO?
• LO SFORZO DI TAGLIO è il risultato
dell’applicazione di una forza
parallela (tangenziale) ad una
superficie mentre la base rimane
ferma.
• “Un’azione o una sollecitazione
derivante dall’applicazione di una
forza che determina o tende a
determinare la deformazione di
due parti interne contigue di un
corpo, sul piano trasversale
(sollecitazione di taglio).”
• “Forza per unità d’area applicata
parallelamente al piano
interessato.”

17. MECCANISMO DI AZIONE DELLE FORZE DI
TAGLIO
• Gli SFORZI DI TAGLIO agiscono in sinergia con la
PRESSIONE:
• Deformazione dei tessuti
• Deformazione e chiusura dei capillari
• Riduzione apporto ematico
• Rottura fisica dei tessuti e dei vasi

18. COSA È LA FRIZIONE?
• La FRIZIONE è definita come la
forza che si oppone ad un
movimento relativo tra due oggetti
che si trovano a contatto. Tuttavia,
il termine FRIZIONE è anche
utilizzato spesso per indicare
l’azione di u oggetto che sfrega
contro u altro.

19. IL COEFFICIENTE DI FRIZIONE DEI TESSUTI O DI ALTRI
MATERIALI SULLA CUTE DIPENDE PRINCIPALMENTE DA:
• La natura del tessuto – i tessuti più ruvidi determinano
coefficienti di frizione più elevati
• Il grado di umidità della pelle e della superficie - questi
fanno aumentare il coefficiente di frizione e sono
particolarmente importanti nel contesto clinico dove la cute
può risultare particolarmente umida per sudorazione o
incontinenza
• L’umidità dell’ambiente – un ambiente ad elevata umidità
può fare aumentare il tasso di umidità cutanea o indurre
sudorazione, aumentando, così il coefficiente di frizione (vedi
sopra)

20. PAZIENTI A RISCHIO DI FORZE DI TAGLIO E FRIZIONE
• Pazienti che richiedono il sollevamento dello schienale del letto a
causa di difficoltà respiratorie o per l’uso di ausili medici quali
ventilatori o apparecchi per l’alimentazione mediante sondino.
• Sono difficili da riposizionare senza farli scivolare sulle lenzuola o
sulla superficie di supporto.
• Scivolano o cadono via dalla posizione nella quale sono stati
collocati in un letto, su una sedia o su una carrozzina – ovvero
pazienti che non sono in grado di posizionarsi autonomamente (o
per i quali è difficile farlo) in quanto immobilizzati, con deficit
sensoriali o fisiologicamente instabili.
• Sono troppo deboli o troppo instabili per potersi riposizionare
efficacemente da soli senza trascinarsi sulla biancheria o sulle
superfici di supporto

21. PAZIENTI A RISCHIO DI FORZE DI TAGLIO E FRIZIONE
• Presentano una cute umida, bagnata o macerata nell’area di
contatto con una superficie di supporto oppure con un’altra
superficie del proprio corpo (quali pliche cutanee, pannicolo),
provocata da sudore, incontinenza o fuoriuscita di fluidi da
medicazioni.
• Sono esposti a pressioni elevate, specialmente in corrispondenza
delle prominenze ossee, per esempio, i soggetti particolarmente
magri.
• Sono obesi – il rischio può aumentare a causa dell’immobilizzazione
e di difficoltà legate agli spostamenti o al riposizionamento, ad una
sudorazione eccessiva ed a scarsa perfusione del tessuto adiposo.
• Presentano un’elasticità e/o un turgore cutaneo ridotti per esempio
dovuto all’età o a disidratazione.

22. PAZIENTI A RISCHIO DI FORZE DI TAGLIO E FRIZIONE
• Hanno una pelle fragile, per esempio dopo una terapia a base di
steroidi o anticoagulanti, tessuto cicatriziale sopra una precedente
ulcera da pressione guarita, infiammazione o edema.
• Presentano segni di una lesione cutanea da frizione in atto, quali
abrasioni superficiali o presenza di vesciche in aree a contatto con
superfici di supporto.
• Presentano un’ulcera da pressione guarita o ancora in atto.
• Hanno sviluppato cavitazione in una ulcera da pressione esistente –
questo potrebbe indicare la presenza di forze di taglio: la
cavitazione, in tali casi, sarà orientata verso la prominenza ossea
sottostante.
• Presentano un’ulcera da pressione di forma irregolare.
• Tendono a sfregare i talloni sul letto per l’ agitazione – per esempio
causata da dolore o demenza.
• Hanno medicazioni che presentano un distacco su un lato – le forze
coinvolte potrebbero originare dal lato del distacco.

23. INCONTINENZA FECALE
(definizione)
• “Involontario o inappropriato
passaggio di feci” (Royal College of
Physicians)
• “Incontrollato passaggio di feci
solide o liquide in momenti e
luoghi socialmente inappropriati “
(Kenefick, 2004)
• “L’incontinenza anale è
l'involontaria perdita di aria o feci
liquide o solide, che rappresenti
socialmente o igienicamente un
problema” (World Health
Organization Consultation on
Incontinence)
DIARREA (definizione)
• La World Health Organization
(WHO) descrive la Diarrea come
“l’emissione di feci liquide per tre
o più volte al giorno

24. INCONTINENZA FECALE (prevalenza 9-37%)
• L’Incontinenza Fecale (I.F.) è una condizione che
spesso è associata alla Diarrea nelle Unità di Terapia
Intensiva e nei Reparti di Area Critica (Rees, 2009).
Ridurre il rischio di Dermatiti Perineali
Lesioni Cutanee (UDP)
Infezioni
L’Incontinenza Fecale
è più frequente nei
pazienti con feci
liquide rispetto ai
pazienti con feci
formate, 48/50 (96%)
vs 71/100 (71%)

25. ↓LIQUIDI
ED
ELETTROLITI
Rischio di
Infezioni
Alterazione
Integrità
Cutanea
> Necessità
igiene
PROBLEMI CLINICI-
ASSISTENZIALI
ALTERAZIONI DEL BILANCIO
IDRO-ELETTROLITICO
INSUFFICIENZA RENALE
IPOVOLEMIA
SHOCK CARDIOGENO O
SETTICO
Edema Cerebrale,
Alterazioni dello Stato
Mentale, Aritmie,
Astenia, Vomito

26. ↓liquidi ed
elettroliti
RISCHIO DI
INFEZIONI
Alterazione
Integrità
Cutanea
> Necessità
igiene
PROBLEMI CLINICI-
ASSISTENZIALI
INFEZIONI URINARIE
INFEZIONI NOSOCOMIALI
INFEZIONI LOCALI/SISTEMICHE CORRELATE A
CATETERI INTRAVASCOLARI
INFEZIONI POLMONARI ASSOCIATE AI VENTILATORI
Kowal-Vem et al., 2009; Rello et al., 2000; Safdar et
al., 2005)

27. CASO CLINICO

28. ↓liquidi ed
elettroliti
Rischio di
Infezioni
ALTERAZIONE
INTEGRITÀ
CUTANEA
> Necessità
igiene
PROBLEMI CLINICI-
ASSISTENZIALI
IRRITAZIONI
CUTANEE
SUPERFICIALI
DERMATITI
PERIANEALI
INFEZIONI
Beitz, 2006;
Junkin & Selekof,
2007
> RISCHIO UDP
CANDIDA ALBICANS
BATTERI COLIFORMI
Gray et al, 2002
↑MORBIDITÀ
↑MORTALITÀ
↑OSPEDALIZZAZI
ONE
↑ TEMPO ASS.ZA
INF.CA
↑ COSTI
Gray et al., 2002;
Junkin & Selekof,
2007; Keller et
al., 2002; Theaker
et al., 2000; Zhan
and Miller, 2003.

29. INCOTINENZA
ASSOCIATA A
DERMATITE (26%)
• Infiammazione
della cute che si
verifica quando
urine o feci
vengono in
contatto con la
cute.
LESIONI CUTANEE
(da macerazione)
(21%)
• Danno cutaneo
dovuto alla
esposizione a
eccessiva umidità
associato a
incontinenza (non
associato a
meccanismi di
pressione o
trazione).
UDP (16%)
• Danno locale della
cute e dei tessuti
sottostanti,
solitamente in
prossimità di
salienze ossee,
dovuto alla
pressione , o alla
pressione in
associazione alla
trazione).

30. METODI DI GESTIONE DELL’INCONTINENZA
SISTEMI PER LA GESTIONE FECALE
(FECAL MANAGEMENT SYSTEM – FMS)
• Assenza di infiltrazioni
• Assenza di lesioni perineali
• Il palloncino del sistema di raccolta non
provoca danni a livello della mucosa rettale
• Riduce il rischio di trasmissione di Clostridium
Difficile, eliminando la necessità
dell’isolamento del paziente

31. METODI DI GESTIONE DELL’INCONTINENZA
PANNOLONI
• Semplici e poco costosi
• Devono essere sostituiti con regolarità (in
associazione all’igiene personale e ai prodotti
barriera)
• > Il rischio di trasmettere le infezioni
• Possono essere utilizzati solo come primo
approccio (NICE guidelines)
• Utilizzo a lungo termine non appropriato (ALL
WALES guidelines)  uso non raccomandato
perché: largo volume rifiuti prodotti; > rischio
di infezioni; > lesioni cutaene (UDP);
incremento del tempo di lavoro degli
Infermieri

32. FATTORI DI RISCHIO
“Il paziente è in grado di percepire la pressione e di muoversi
autonomamente, oppure di chiedere ad altri di farlo?”

33. FATTORI DI RISCHIO
1. Indicatori nutrizionali
2. Fattori che influenzano la perfusione e
l’ossigenazione
3. Umidità della pelle
4. Età avanzata
5. Immobilità
6. Percezione sensoriale

34. FATTORI DI RISCHIO
FATTORI
INTRINSECI
• Malnutrizione
• Malattie
concomitanti
• Secchezza cutanea
FATTORI
ESTRINSECI
• Taglio
• Frizione
• Incontinenza
(macerazione)
PRESSIONE
• Riduzione o
eliminazione dalla
cute dei pazienti
vulnerabili

35. FATTORI DI RISCHIO
INDICATORI NUTRIZIONALI
• La valutazione dello stato nutrizionale
prevede una analisi multifattoriale:
• Anamnesi
• Esame obiettivo
• Parametri biochimici (Albumina,
Transferrina, Ferro, IGF-1, Linfociti)
• Antropometria (Peso, altezza, B.M.I.,
pliche cutanee, massa grassa)

36. FATTORI DI RISCHIO
LIVELLO DI
COSCIENZA
•Sedazione
Farmacologica
•Malattie
Neurologiche
L’agitazione
può
determinare
traumatismi
che possono
favorire
l’insorgenza di
ulcerazioni

37. FATTORI DI RISCHIO
ETÀ
• Il fattore Età è importante
perché con la senescenza si
hanno modificazioni tissutali:
• Diminuzione del Pannicolo
Adiposo
• Diminuzione della
Proliferazione Cellulare
• Diminuzione del Microcircolo
• Diminuzione della risposta
flogistica locale
• Diminuzione della percezione
dolorosa

38. FATTORI DI RISCHIO
ALTRO
• Malattie cardiovascolari
• Diabete
• Insufficienza Renale
• Anemia
• Immunosoppressione
• Obesità
• Interventi chirurgici di lunga
esecuzione
• Condizioni Psico-Socio-
Economiche

39. VALUTAZIONE DEL RISCHIO
Valutare se un soggetto è a rischio di
insorgenza di UDP è il passo più
importante ai fini della prevenzione
dell’insorgenza o, quanto meno, della
limitazione del danno.
La valutazione deve essere ripetuta a
distanza di tempo (almeno
settimanalmente e al variare delle
condizioni generali del paziente) al fine di
valutare l’adeguatezza degli interventi
posti in essere.
Gli strumenti disponibili per la valutazione
del rischio hanno l’obiettivo di:
Ridurre le incertezze degli operatori
sanitari
Identificazione dei presidi più idonei
Limitazione degli sprechi (tempo e
materiale)
Valutazione a distanza dei risultati

41. SISTEMA DI CLASSIFICAZIONE NPUAP-EPUAP DELL’ULCERA DA PRESSIONE
CATEGORIA I: Eritema
non sbiancante
CATEGORIA II: Spessore
parziale
CATEGORIA III: Perdita di
cute a tutto spessore
CATEGORIA IV: Perdita
tessutale a tutto spessore
Cute intatta con eritema non
sbiancante di un’area localizzata
generalmente in corrispondenza di una
prominenza ossea. Nella cute di pelle
scura lo sbiancamento potrebbe non
essere osservabile; il suo colore può
differire dall’area circostante. L’area può
essere dolente, dura, molle, più calda o
più fredda in confronto al tessuto
adiacente. È possibile che nelle persone
di pelle scura la Categoria I sia difficile
da individuare. Può segnalare una
persona “a rischio”

42. SISTEMA DI CLASSIFICAZIONE NPUAP-EPUAP DELL’ULCERA DA PRESSIONE
CATEGORIA I: Eritema non
sbiancante
CATEGORIA II: Spessore
parziale
CATEGORIA III: Perdita di
cute a tutto spessore
CATEGORIA IV: Perdita
tessutale a tutto spessore
Perdita di spessore parziale del derma che si
presenta come un’ulcera aperta superficiale
con un letto di ferita rosa, senza slough. Può
anche presentarsi come vescicola intatta o
aperta/rotta ripiena di siero o di siero e
sangue. Si presenta come un’ulcera lucida o
asciutta, priva di slough o ematoma* .
Questa categoria non dovrebbe essere usata
per descrivere skin tears (lacerazioni cutanee
da strappamento), ustioni da cerotto,
dermatiti associate all’incontinenza,
macerazione o escoriazione. L’ematoma
indica danno tessutale profondo.

43. SISTEMA DI CLASSIFICAZIONE NPUAP-EPUAP DELL’ULCERA DA PRESSIONE
CATEGORIA I: Eritema non
sbiancante
CATEGORIA II: Spessore
parziale
CATEGORIA III: Perdita
di cute a tutto
spessore
CATEGORIA IV: Perdita
tessutale a tutto spessore
Perdita di cute a tutto spessore. Il tessuto adiposo
sottocutaneo può essere visibile, ma l’osso, il
tendine o il muscolo non sono esposti. Può essere
presente slough, ma senza nascondere la
profondità della perdita tessutale. Può includere
tratti sottominati e tunnellizzazione. La profondità
di un’ulcera da pressione di Categoria/Stadio III
varia a seconda della posizione anatomica. Le narici
del naso, l’orecchio, l’occipite e il malleolo non sono
dotati di tessuto sottocutaneo (adipe) e le ulcere di
Categoria/Stadio III possono essere superficiali. Al
contrario, aree con significativa adiposità possono
sviluppare ulcere da pressione di Categoria/Stadio
III molto profonde. Osso/tendine non sono visibili o
direttamente palpabili.

44. SISTEMA DI CLASSIFICAZIONE NPUAP-EPUAP DELL’ULCERA DA PRESSIONE
CATEGORIA I: Eritema non
sbiancante
CATEGORIA II: Spessore
parziale
CATEGORIA III: Perdita di
cute a tutto spessore
CATEGORIA IV: Perdita
tessutale a tutto
spessore
Perdita di tessuto a tutto spessore con
esposizione di osso, tendine o muscolo.
Potrebbero essere presenti slough o escara.
Spesso include sottominatura e tunnelizzazione.
La profondità di un’ulcera da pressione di
Categoria/Stadio IV varia a seconda della
regione anatomica. Le narici del naso,
l’orecchio, l’occipite e i malleoli non hanno
tessuto (adiposo) sottocutaneo, e queste ulcere
possono essere superficiali. Le ulcere da
pressione di Categoria/Stadio IV possono
estendersi a muscoli eo strutture di supporto
(es., fascia, tendine o capsula articolare)
rendendo probabile l’osteomielite o l’osteite.
Ossa tendine sono esposti, visibili o
direttamente palpabili.

45. CATEGORIE AGGIUNTIVE PER GLI USA
NON STADIABILE NON
CLASSIFICABILE: PERDITA A TUTTO
SPESSORE DI CUTE O TESSUTO –
PROFONDITÀ IGNOTA
CATEGORIA II: Spessore
parziale
Perdita di tessuto a tutto spessore in cui
l’effettiva profondità dell’ulcera è
completamente nascosta da slough (di color
giallo, beige, grigiastro, verde o marrone) eo
escara (di color beige, marrone o nero)
presenti sul letto della lesione. Fino a
quando lo slough eo l’escara non vengono
rimossi in modo tale da esporre la base
dell’ulcera, non è possibile determinare la
reale profondità; ciò nondimeno l’ulcera sarà
di Categoria/Stadio III oppure IV. Un’escara
stabile (secca, adesa, integra, senza eritema
o fluttuazione) localizzata sui talloni ha la
funzione di “naturale (biologica) copertura
del corpo” e non dovrebbe essere rimossa.

46. CATEGORIE AGGIUNTIVE PER GLI USA
NON STADIABILE NON
CLASSIFICABILE: PERDITA A TUTTO
SPESSORE DI CUTE O TESSUTO –
PROFONDITÀ IGNOTA
SOSPETTO DANNO DEI
TESSUTI PROFONDI –
PROFONDITÀ IGNOTA
Area localizzata di color porpora o marron rossastro
di cute integra, oppure vescica a contenuto
ematico, secondaria al danno dei tessuti molli
sottostanti dovuto a pressione eo forze di
stiramento. L’area potrebbe essere preceduta da
tessuto che appare dolente, duro, molliccio,
cedevole, più caldo o più freddo rispetto al tessuto
adiacente. Il danno dei tessuti profondi potrebbe
essere difficile da individuare nelle persone di pelle
scura. L’evoluzione potrebbe includere una sottile
vescica su un letto di lesione di colore scuro. La
lesione potrebbe evolvere ulteriormente
ricoprendosi con un’escara sottile. L’evoluzione
potrebbe esporre in tempi rapidi ulteriori strati di
tessuto anche applicando un trattamento ottimale.

47. SCALA COLORE
STADIAZIONE COLORE
• Si tratta di un sistema di
classificazione pratico e molto
semplice che descrive le lesioni in
base al colore (Cuzzell RZ. “The
new RYB color code”. American
Nursing of Nursing. 1988; 10:
1342-1346).

48. SCALA COLORE

49. SCALA COLORE
STADI DELLE LESIONI DA PRESSIONE SECONDO LA CLASSIFICAZIONE COLORE
- NPUAP-EPUAP -
Lesione gialla: indica la presenza di slough
• Il tessuto devitalizzato può presentarsi anche sottoforma di slough, un
materiale che aderisce al letto della lesione in filamenti o in ammassi
ispessiti o che è mucillaginoso. Nella lesione gialla il letto dell’ulcera appare
di color giallo, beige o biancastro a seconda della variabilità della
combinazione dei componenti dello slough, un mix di tessuti devitalizzati,
materiale cellulare di sfaldamento, essudato, leucociti, e batteri. Se è
presente una gran quantità di globuli bianchi, lo slough tende ad assumere
un aspetto cremoso, di colore giallo.

50. SCALA COLORE
Lesione necrotica
fibrinosa (a medio – alto
essudato)
Indica la presenza di slough.
Il tessuto devitalizzato può presentarsi anche sotto forma di slough, un materiale che
aderisce al letto della lesione in filamenti o in ammassi ispessiti o mucillaginoso. Nella
lesione gialla il letto dell’ulcera appare di colore giallo, beige o biancastro a seconda della
variabilità nella combinazione dei componenti dello slough, un mix di tessuti devitalizzati,
materiale cellulare di sfaldamento, essudato, leucociti, e batteri. Se è presente una gran
quantità di globuli bianchi, lo slough tende ad assumere un aspetto cremoso, di colore giallo.
Obiettivo: Rimozione del tessuto necrotico e conseguente ripristino del tessuto
cutaneo e sottocutaneo con controllo del processo infettivo.

51. SCALA COLORE
Lesione necrotica
fibrinosa (a medio – alto
essudato)
Detersione: Detersione con soluzione fisiologica/ringer/acqua sterile ; asciugare
tamponando;
1. Medicazione:
Essudato moderato
• Medicazioni a contenuto salino
• Prodotti a base di collagenasi + medicazione secondaria con garze
• Idrogeli + medicazione secondaria in schiuma di poliuretano
• Idrocolloidi
Essudato abbondante
• Medicazioni a contenuto salino + medicazione secondaria in schiuma di poliuretano
• Alginato di Calcio (o Calcio/Sodio) + medicazione secondaria in schiuma di
poliuretano
2. Cambio medicazione:
Max 2 gg, in caso di utilizzo degli idrogeli.
Max 3 gg, in caso di utilizzo degli idrocolloidi.
Giornalmente per tutte le altre tipologie di medicazione

52. SCALA COLORE
STADI DELLE LESIONI DA PRESSIONE SECONDO LA CLASSIFICAZIONE COLORE
- NPUAP-EPUAP -
Lesione verde: indica la presenza di infezione
• Le lesioni possono complicarsi con infezioni che possono diffondersi ai
tessuti profondi causando celluliti, fasciti necrotizzanti, osteomieliti,
batteriemie associate a rischio di mortalità. Le manifestazioni cliniche delle
infezioni delle lesioni da pressione possono essere estremamente variabili e
vanno dal ritardo nella cicatrizzazione alla presenza di intenso eritema,
calore, tensione locale con crepitio dei tessuti sottostanti, secrezione
purulenta, cattivo odore, ai segni sistemici della sepsi e dello shock settico.

53. SCALA COLORE
Lesione infetta (a medio
– alto essudato)
Lesione verde: indica la presenza di infezione/colonizzazione batterica
critica.
Le lesioni possono complicarsi con infezioni che diffondendosi ai tessuti profondi possono
causare celluliti, fasciti necrotizzanti, osteomieliti e batteriemie associate a rischio di
mortalità. Le manifestazioni cliniche delle infezioni delle lesioni da pressione possono essere
estremamente variabili e vanno dal ritardo nella cicatrizzazione alla presenza di intenso
eritema, calore, tensione locale con crepitio dei tessuti sottostanti, secrezione purulenta,
cattivo odore, ai segni sistemici della sepsi e dello shock settico.
Obiettivo: Abbattere la carica batterica
Detersione: Detersione giornaliera con soluzione fisiologica/ringer/acqua sterile,
asciugare tamponando

54. SCALA COLORE
Lesione infetta (a medio
– alto essudato)
1. Medicazione:
• Fase di sbrigliamento con medicazioni a contenuto salino, alcune tipologie di idrogel
(solo se di tipo non occlusivo) e copertura con garze sterile
• Fase di medicazione con:
• Medicazioni a base di argento
• Antisettici/antibatterici topici
NON VANNO APPLICATE MEDICAZIONI OCCLUSIVE NELLE ULCERE CON INFEZIONI
CLINICAMENTE PROVATE (poliuretani, idrocolloidi, idrogeli su supporto poliuretanico).
SCONSIGLIATO L’UTILIZZO DELLA GARZA IODOFORMICA, specie se in presenza di
grandi lesioni, perché provoca una cessione continua di iodio, citotossica.
2. Cambio medicazione:
Ogni 24 ore. In caso di medicazioni all’argento secondo le indicazioni del produttore.

55. SCALA COLORE
Lesione infetta
 Tutte le lesioni sono colonizzate da batteri; pertanto la
coltura non è una manovra routinaria; SE CI SONO SEGNI
CLINICI DI INFEZIONE IL PRELIEVO TESSUTALE PUO’
CONSENTIRE L’ISOLAMENTO DEI BATTERI E L’ESECUZIONE
EVENTUALE DELL’ANTIBIOGRAMMA.
 Quindi per diagnosticare infezione della lesione
bisogna provvedere all’esecuzione di un prelievo bioptico
ed è insufficiente il tampone.
A.H.C.P.R., Linee Guida sulle lesioni da pressione, 1992,
rew. 2007

56. “Non esiste una singola
medicazione adatta a tutti i tipi di
ferita né tantomeno a tutte le fasi
di una ferita stessa…”
T.D. Turner, 1984

57. SCALA COLORE
STADI DELLE LESIONI DA PRESSIONE SECONDO LA CLASSIFICAZIONE COLORE
- NPUAP-EPUAP -
Lesione rossa: indica il tessuto di granulazione
• Il letto della lesione appare di colore rosso grazie alla presenza di tessuto di
granulazione. Il tessuto di granulazione “sano” ha un aspetto umido, a
bottoncini; essendo molto vascolarizzato assume un colore rosso vivo o rosa
profondo, stante ad indicare che la cicatrizzazione sta progredendo
normalmente.

58. SCALA COLORE
Ulcera granuleggiante
(detersa, basso
essudato)
Lesione rossa: indica il tessuto di granulazione.
Il letto della lesione appare di colore rosso grazie alla presenza di tessuto di
granulazione. Il tessuto di granulazione “sano” ha un aspetto umido a bottoncini;
essendo molto vascolarizzato assume un colore rosso vivo o rosa intenso, stante ad
indicare che la cicatrizzazione sta progredendo normalmente.
Obiettivo: ridurre la quantità di essudato presente sul letto della ferita; prevenire
l’eccessivo essiccamento della lesione; prevenire la macerazione della cute
perilesionale, favorire la ricostruzione tessutale
1. Detersione: Detersione con soluzione fisiologica/ringer/acqua sterile; asciugare
tamponando;
2. Medicazione:
• Idrocolloidi, schiume sottili, collagene.
Se cavitarie:
• Idrocolloidi in pasta o schiume di poliuretano cavitarie, collagne.
• Pellicola di poliuretano come medicazione secondaria.
3. Cambio medicazione: 3-5 gg.

59. SCALA COLORE
Ulcera granuleggiante
(detersa, medio-alto
essudato)
Lesione rossa: indica il tessuto di granulazione.
Il letto della lesione appare di colore rosso grazie alla presenza di tessuto di granulazione. Il
tessuto di granulazione “sano” ha un aspetto umido a bottoncini; essendo molto
vascolarizzato assume un colore rosso vivo o rosa intenso, stante ad indicare che la
cicatrizzazione sta progredendo normalmente.
Obiettivo: ridurre la quantità di essudato presente sul letto della ferita; prevenire
l’eccessivo essiccamento della lesione; prevenire la macerazione della cute perilesionale,
favorire la ricostruzione tessutale
1. Detersione: Detersione con soluzione fisiologica/ringer/acqua sterile; asciugare
tamponando;
2. Medicazione:
• Idrocolloidi, schiume, alginati, idrofibra, collagene.
Se cavitarie:
• Idrocolloidi in pasta o schiume di poliuretano cavitarie, alginati, idrofibra, collagene.
• Pellicola di poliuretano come medicazione secondaria.
3. Cambio medicazione: Max 3 gg.

60. SCALA COLORE
STADI DELLE LESIONI DA PRESSIONE SECONDO LA CLASSIFICAZIONE COLORE
- NPUAP-EPUAP -
Lesione nera: indica la necrosi secca
• Quando un’area di tessuto è deprivata di un adeguato apporto di ossigeno o
nutrienti diviene non vitale. Il tessuto devitalizzato ha la tendenza a
disidratarsi, e via via che perde umidità forma uno strato ispessito, per lo più
duro, coriaceo, di color marrone o nero, che aderisce saldamente al letto
della lesione o ai margini dell’ulcera. Il tessuto disidratandosi si contrae,
mettendo in tensione i tessuti circostanti e causando dolore.

61. SCALA COLORE
Lesione necrotica (nera,
asciutta, a basso – medio
essudato)
Lesione nera: indica la necrosi secca.
Quando un’area di tessuto è deprivata di un adeguato apporto di ossigeno o nutrienti
diviene non vitale. Il tessuto devitalizzato ha la tendenza a disidratarsi, e via via che perde
umidità forma uno strato ispessito, per lo più duro, coriaceo, di color marrone o nero, che
aderisce saldamente al letto della lesione o ai margini dell’ulcera. Il tessuto disidratandosi si
contrae, mettendo in tensione i tessuti circostanti e causando dolore.
Obiettivo: rimozione del tessuto necrotico, non vitale (debridment).
1. Detersione: soluzione fisiologica/ringer/acqua sterile; asciugare tamponando;
2. Medicazione:
- Idrogel coperto con film di poliuretano o idrocolloide.
- Prodotti a base di collagenasi + medicazione secondaria con garze, da cambiare
ogni giorno
- Rimozione chirurgica parziale o totale
Si ricorda che la necrosi del tallone è l’unica che non deve essere rimossa, a meno che non
ci sia fluttuazione, infiltrazione, edema o fuoriuscita di liquido dalla stessa.

62. SCALA COLORE
STADI DELLE LESIONI DA PRESSIONE SECONDO LA CLASSIFICAZIONE COLORE
- NPUAP-EPUAP -
Lesione rosa: indica la riepitelizzazione
• In questa fase, è possibile osservare aree di riepitelizzazione di color rosa
traslucido al di sopra del tessuto di granulazione, costituite da cellule
epiteliali migranti dai bordi dell’ulcera che avanzano in modo concentrico
fino a unirsi.
• Il neoepitelio, nelle lesioni a spessore parziale, si sviluppa anche sottoforma
di isole all’interno della superficie della lesione.

63. SCALA COLORE
ULCERA IN FASE DI
RIEPITELIZZAZIONE
Lesione rosa: indica la riepitelizzazione.
In questa fase, è possibile osservare aree di riepitelizzazione di colore rosa
traslucido al di sopra del tessuto di granulazione, costituite da cellule
epiteliali migranti dai bordi dell’ulcera che avanzano in modo concentrico
fino a unirsi. Il neoepitelio, nelle lesioni a spessore parziale, si sviluppa
anche sotto forma di isole all’interno della superficie della lesione.
Obiettivo: Favorire la ricostruzione tessutale proteggere la cute
neoformata, fragile e sottile. Promuovere un buon trofismo cutaneo
1. Detersione: Detersione con soluzione fisiologica/ringer/acqua sterile
2. Medicazione:
• Schiuma di Poliuretano (medio/alto essudato)
• Idrocolloide, schiuma di poliuretano sottile (basso essudato)
3. Cambio medicazione: Ogni 2 – 3 gg in caso di utilizzo di schiuma di
poliuretano o idrocolloidi.

64. GLI INTERVENTI VOLTI A RIDURRE GLI
EFFETTI DELLA PRESSIONE DEVONO:
• Essere PIANIFICATI, tenendo conto
delle esigenze di CURA e TERAPIA
• Riposizionamento AUTONOMO;
uso superfici di sostegno
• Prendere in considerazione tutte le
necessità del paziente nella
pianificazione dei posizionamenti
RIDISTRIBUZIONE DELLA PRESSIONE
Movimento autonomo
Riposizionamento
• Tolleranza dei tessuti del paziente
• Grado di mobilità
• Stato di salute generale
• Superficie di supporto
Superfici di supporto

66. RIDISTRIBUZIONE DELLA PRESSIONE
IMPORTANTE!!!
L’uso di un supporto per la ridistribuzione della pressione non elimina la
necessità di riposizionare il paziente.
POSIZIONI
• I pazienti allettati devono evitare le posizioni
LATERALE A 90° o RECLINATA
• Ai pazienti con DISPNEA o RISCHIO DI
ASPIRAZIONE deve essere cambiata più
frequentemente
• Posizione INCLINATA LATERALE A 30°
• Per i pazienti in carrozzina uso di
CARROZZINE RECLINABILI

67. SUPERIFICI DI SUPPORTO
SUPERFICI DI SUPPORTO PER LA
RIDISTRIBUZIONE DELLA PRESSIONE
Rivestimenti
Materassi
Sistemi integrati
letto-materassi

68. SUPERIFICI DI SUPPORTO
SUPERFICI DI SUPPORTO STATICHE
AvvolgimentoImmersione
L’immersione
consiste nella
capacità di una
superficie di
supporto di
consentire ad un
soggetto di
affondarvi dentro
L’avvolgimento
indica la capacità di
una superficie di
supporto di adattarsi
alle forme del corpo
e di spianare le aree
irregolari .
Le superfici di supporto
statiche, quali quelle i
SCHIUMA, ad ARIA o in
GEL, e quelle ad ARIA
FLUIDIZZATA,
ridistribuiscono la
pressione mediante
l’IMMERSIONE e
l’AVVOLGIMENTO.

69. SUPERIFICI DI SUPPORTO
SUPPORTI IN SCHIUMA
• I materassi realizzati
in strati di schiuma di
densità diversa, o in
schiuma
viscoelastica, sono
raccomandati per
ridurre l’incidenza
delle UDP nei
soggetti a rischio.

70. SUPERIFICI DI SUPPORTO
SUPPORTI AD ARIA O IN GEL
• Il grado di immersione
e di avvolgimento che
queste superfici
offrono dipende dalla
pressione dell’aria o
del gel presente negli
scomparti, dalla
profondità degli
scomparti e dalla
“resa” della superficie.

71. SUPERFICI DI SUPPORTO
Supporti ad Aria Fluidizzata
• Le superfici di supporto ad aria
fluidizzata sono quelle che
offrono il massimo grado di
immersione ed avvolgimento.
Queste consentono
l’immersione di quasi due terzi
del corpo. Una superficie di
supporto ad aria fluidizzata è
costituita da microsfere
ricoperte di silicone o di vetro,
immerse in aria pressurizzata.
In tal modo, le microsfere
acquisiscono le proprietà di un
liquido.

72. SUPERFICI DI SUPPORTO
SUPERFICI DI SUPPORTO DINAMICHE – PRESSIONE ALTERNATA
• Le superfici di supporto a pressione alternata ridistribuiscono la pressione,
alternando ciclicamente il gonfiaggio e lo sgonfiaggio degli scomparti della
superficie. Di conseguenza, per ridistribuire la pressione, queste superfici
dipendono in minore misura, rispetto alle superfici statiche, dalle proprietà di
immersione e di avvolgimento. La frequenza, il tempo, l’entità e la velocità ideali
per il gonfiaggio non sono stati definiti.

74. SCELTA DELLA SUPERFICIE DI SUPPORTO
Punteggio di valutazione del
rischio
Grado di mobilità del
paziente nel letto
In comfort del paziente
Gestione del microclima
Il contesto delle cure
Una ricerca ha dimostrato che
erano le LINEE GUIDA PER IL
RIMBORSO, E NON LE CONDIZIONI
DEL PAZIENTE, ad essere più
chiaramente associate allascelta del
tipo di superficie di supporto1.
1 Baumgarten M, Margolis D, Orwig D, et al. Use of pressureredistributing support surfaces among elderly hip fracture
patients across the continuum of care: adherence to pressure ulcer prevention Guidelines. Gerontologist 2009 Jul 8,
doi:10.1093/geront/gnp101.

75. OSSERVAZIONE E RI-VALUTAZIONE
1. Valutazione dell’efficacia
Presenza/assenza alterazioni cutanee in
corrispondenza delle salienze ossee
2. Monitoraggio delle
condizioni del paziente
3. Livello di rischio
permanente
4. Funzionamento del
dispositivo
I materassi realizzati in schiuma riacquistino
immediatamente la posizione originale quando la
pressione viene rimossa
I dispositivi ad aria siano gonfiati in maniera
appropriata
I materassi in gel siano riempiti uniformemente e
che non vi siano aree carenti di gel
I materassi ad aria alternata si gonfino e si
sgonfino correttamente
I dispositivi elettrici siano collegati ad una presa
di alimentazione.

76. LA GESTIONE DELLE PROBLEMATICHE EMERGENTI
NELLA GRAVE DISABILITÀ NEUROEVOLUTIVA
Il trattamento delle Ulcere da Decubito
nel soggetto grave in età evolutiva
GRAZIE PER
L’ATTENZIONE
MARIO ANTONINI
INFERMIERE STOMATERAPISTA/ESPERTO WOUND CARE
ASL 11 EMPOLI