Reanimación neonatal completa

Reanimación
neonatal

Elsa Georgina D. Fabián

GENERALIDADES
• De 5 millones de muertes neonatales
anuales, 19 % son por asfixia neonatal.

• Alrededor de 1 millón de niños por año
pueden mejorar usando técnicas de
resucitación adecuadas.

PRINCIPIOS DE LA REANIMACION
Quienes necesitan reanimación
• 10 % de RN requieren
asistencia para Valorar respuesta del neonato al nacer
respirar. Medidas generales : calor, posición,
secado, estímulo, O2 .
• 1 % requieren algún
Ventilación efectiva :
grado de reanimación Bolsa-máscara / IOT

avanzada. Masaje cardíaco

• 90 % son normales.
• ABC de la resucitación Drogas

es igual.

COMO RECIBE EL RECIEN
NACIDO EL OXIGENO ANTES
DEL NACIMIENTO?

QUE PASA NORMALMENTE AL NACIMIENTO PARA
PERMITIR QUE UN RECIEN NACIDO OBTENGA
OXIGENO DESDE LOS PULMONES ?

Aire

Líquido pulmonar fetal
Aire

Transición normal

O2 en el
Líquido en el alvéolo
alvéolo

Vasoconstricción
Vasodilatación e
intercambio gaseoso
CIERRE DEL DUCTUS

COMO RESPONDE
QUE PUEDE OURRIR MAL
DURANTE LA TRANSICION ? EL RN ?
• Mal esfuerzo • Cianosis
respiratorio • Bradicardia
• Pérdida sanguínea • Hipotensión arterial
excesiva • Depresión del
• Falta de oxígeno y esfuerzo
distensión de los respiratorio
alvéolos • Disminución del
tono muscular

CUANDO TENEMOS UN NIÑO
APNEICO AL NACER DEBEMOS
PRESUMIR QUE NOS
ENFRENTAMOS A UNA APNEA
SECUNDARIA
APNEA PRIMARIA VS. SECUNDARIA

DIAGRAMA DE FLUJO DE LA RESUCITACION
Tiempo -Libre de meconio ?
aproximado -Llorando o respirando ?
-Buen tono muscular ? NACIMIENTO
-Color rosado ? BLOQUES DE ASESORAMIENTO
-Niño a término ?

No
30 segundos
-Calor
-Posición:limpie la vía aérea*
a necesidad A
-Seque, estimule, reposicione.
-Oxígeno a necesidad

-Evalue respiración, frecuencia cardíaca y color
EVALUACION

Apnea o FC <100
30 segundos
B
-Administre ventilación con presión positiva*

FC <60 FC >60 EVALUACION

-Ventilación con presión positiva *
30 segundos - Masaje cardíaco C
FC <60 EVALUACION

Epinefrina *
* La IOT puede ser considerada en diferentes etapas
D

SIGNOS A REEVALUAR

• Respiración

• Frecuencia cardiaca

• Color

 El APGAR no es útil para decidir si el paciente
necesita o no reanimación

Preparación para la reanimación
neonatal

• Anticipación
• Factores preparto
• Factores intraparto

• Los dos factores más importantes para una
reanimación rápida y efectiva son:

– Anticiparse a la necesidad de reanimación
– Adecuada preparación de equipo y personal

Una reanimación retardada o inefectiva puede
Incrementar el daño cerebral y hacer la
reanimación más difícil

Factores preparto
• Diabetes Mellitus • Gestación postérmino
• HIE • Gestación múltiple
• HTA Crónica • Ausencia CPN
• Sensibilización Rh • Edad < 19 o > 35
• Sangrado 2 ó 3er • RPM
trimestre • Discrepancias de tamaño para
• Infección Materna la edad
• Polihidramios • Terapéutica Medicamentosa
• Oligoamnios
• Antecedente de óbito
fetal

Factores intraparto
• Cesárea electiva o de emergencia
• Presentación anormal
• Parto instrumentado
• RPM más de 12 horas, corioamnionitis
• ALAM
• Trabajo de parto precipitado o prolongado
• Segundo estadio de trabajo de parto prolongado
• Abruptio p placenta previa
• narcóticos

Preparación y pasos iniciales

•Equipo de succión PREPARACIÓN

•Equipo de bolsa y mascara
•Equipo de intubación
•Medicamentos
•misceláneos

El ABC de la reanimación neonatal

• A: Establecer una vía aérea permeable

• B: Iniciar respiración

• C: Mantener circulación

30 NACIMIENTO

-Libre de meconio ?
-Llorando o respirando ?
S -Buen tono muscular ? SI
E
G
-Color rosado ?
U -Niño a término ?
N
D
O
S NO

BLOQUE A:
• Proporcionar calor
• Posición del niño: aspiración boca, nariz y
en algunos casos tráquea
• Secar, estimular, reposicionar
• Si es necesario, introducir tubo
endotraqueal para asegurar una vía aérea
permeable

BLOQUE B:

• Emplear ventilación a presión positiva
cuando sea necesario usando:
– Bolsa y máscara
– Bolsa y tubo endotraqueal

BLOQUE C:

• Estimular y mantener la circulación
sanguínea con:
– Masaje cardiaco
– Medicación

NIÑO RESPIRANDO CON
CIANOSIS
CUIDADO DE SOPORTE

ROSADO

-Calor
a necesidad

Respirando
-Evalue respiración, frecuencia cardíaca y color COLOR
FC > 100

CIANOTICO CENTRAL

OXIGENO A LIBRE FLUJO

Seguimiento de VPP

• Signos de evidencia de mejoría: Aumento de
la frecuencia cardiaca.
Mejoría del color.
Respiración espontánea.
• Si el bebe no mejora:
Es la expansión torácica adecuada?

FiO2 21% VS 100%

• Prevenir la pérdida de calor
• Permeabilidad de la vía aérea
• Estimulación

USO DE LAS BOLSAS DE
RESUCITACION Y MASCARA

-Libre de meconio ?
-Llorando o respirando ?
-Buen tono muscular ?
-Color rosado ?
-Niño a término ?

No
30
segundo -Calor
s -Posición: limpie la vía aérea*
a necesidad

-Evalúe respiración frecuencia cardiaca y
color

Apnea o FC <100
30
segundo
s
-Administre ventilación con presión
positiva*

Indicación de ventilación con mascara y bolsa
después de la estimulación táctil:
El bebe está apneico o boqueando
La frecuencia cardiaca es < 100 x´

Contraindicación:
Hernia diafragmática

Características generales de las bolsas de
resucitación

• Tamaño de la bolsa usualmente entre 200
y 750.
• Capacidad de administrar oxígeno al 90-
100%.
• Capacidad de evitar altas presiones (30-
35cm H2O)
• Máscaras de forma y tamaños variados

Presiones de inflado

• Respiración inicial >30cm H20

• Pulmón enfermo: 20 - 40cm H2O

• Prematuro: 10-20 cm H2O

Frecuencia

40 a 60 por minuto

 REVISAR EFECTIVIDAD Y
RESPUESTA DE LA VENTILACION

 SONDA OROGASTRICA

La bolsa no se insuflará si:

-No hay sellamiento adecuado de la máscara.

-Hay ruptura de la bolsa.
-La válvula de control de flujo está muy
abierta.
-El manómetro de presión no está conectado o
el tubo de oxígeno se há desconectado u
ocluido.

BOLSA DE REANIMACIÓN AUTOINFLABLE

• Partes
– Entrada de aire.
– Entrada de oxígeno.
– Salida al paciente.
– Sitio de unión al
manómetro.
– Reservorio de oxígeno.
– Válvula de liberación de
presión.

Elementos de seguridad

Válvula de
liberación de
presión: 30 - 35 cm
de H2O.

Manómetro de
presión.

Bolsa inflable por flujo
• Ventajas : • Desventajas :
 Fácil de determinar  Requiere buen
cuando hay buen sello sellamiento entre la
en la cara del paciente. máscara y la cara del
 Se puede sentir cuando niño para mantener la
el pulmón está muy bolsa inflada.
“rígido”.  Requiere una fuente
 Puede usarse para dar de gas para inflar.
O2 a libre flujo.  No tiene válvula de
 Administra O2 al 100% seguridad

Bolsa autoinflable
• Ventajas : • Desventajas:
• Siempre se rellena • Requiere un
luego de comprimirla, reservorio para poder
aun en ausencia de administrar oxígeno
una fuente de gas. cerca al 100%.
• La válvula de • No puede usarse para
liberación de presión dar O2 a libre flujo.
hace menos probable
la hiperinsuflación.

Mascaras de reanimación

• Bordes
– Almohadillada
– No
almohadillada
• Forma
– Redonda
– Anatómica

Ubicación de la mascara

Cubre la punta de la barbilla, la boca y la nariz
Tráquea y ojos libres de presión
Posición cómoda
Se visualiza el tórax

Expansión inadecuada
• El sellamiento es inadecuado: Reposicione la
máscara.
• La vía aérea está bloqueada: Reposicione la
cabeza, elimine secreciones, ventile con apertura
de la boca.
• Presión insuficiente: Aumente la presión,
reservorio, fuente de o2 conectada,

Sonda orogastrica

• Colocarse a los 2 minutos de iniciada la
ventilación con presión positiva durante la
reanimación

INDICACIONES DE INTUBACION ENDOTRAQUEAL
-Libre de meconio ?
CUIDADO DE RUTINA :
-Llorando o respirando ? SI
-Calentar
-Vía aérea despejada
-Color rosado ?
-Secado
-Niño a término ?

30 seg. No

-Calor
a necesidad

Respirando
-Evalue respiración frecuencia cardíaca y color CUIDADO DE SOPORTE
FC > 100 y rosado
30 seg.
Apnea o FC <100

Ventilando
-Administre ventilación con presión positiva* CUIDADO CONTINUO
FC > 100 y rosado
FC <60 FC >60

30 seg. -Ventilación con presión positiva *
- Masaje cardíaco

FC <60 FC >60x’
>60x’
Epinefrina *

Indicaciones de intubación endotraqueal

Meconio
En cualquier punto del esquema que sea
necesario ( * )
Mala expansión pulmonar durante VPP
En caso de masaje cardíaco

Medicamentos

Prematurez extrema

Administración de surfactante

Hernia diafragmática

Intubación
 Prepare el equipo.
 Seleccione el tamaño adecuado.
 Uso de guía o estilete.
 Corte el tubo 13-15 cm.
 Oxígeno libre.
 20 segundos.

1.Laringoscopio +
juego pilas y focos
2.Hojas laringoscopio:
3.Tubos
endotraqueales
4.Estilete (Guía)
5.Monitor, capnógrafo
6.Sonda aspiración
7.Tela adhesiva
8.Tijeras
9.Cánula orofaríngea
10. Aspirador meconio
11.Estetoscopio
12.Ambú o equivalente

American Heart Asociation, American Academy of Pediatrics "Reanimación Neonatal" 5° edición. 2005

• Se prefieren los tubos con
diámetro uniforme para
poder visualizar la vía aérea.

• Los tubos tienen una línea
“guía de las cuerdas vocales”
• La punta debe quedar por
encima de la carina


• Longitud de la tráquea
– RN término: 5-6 cms
– Pretérmino: 3 cms
• Preparar el equipo necesario desde antes para el
nacimiento de un bebé de alto riesgo


• Acortar el tubo endotraqueal
antes de su inserción:
– Tamaño ideal 13-15 cms
– Facilitar su manipulación
– Dejar espacio suficiente para
su fijación

 Se puede utilizar una guía
(estilete) para facilitar la
manipulación
 La punta no debe protruir por el
extremo distal
 Asegurarlo para que no avance


• Hojas del
laringoscopio
– No. 1: RN término
– No. 0: RN pretérmino
– No. 00: RN pretérmino
extremo

• Preparación del
equipo de aspiración
– Aspiración B y N (boca-nariz)


• Colocación adecuada:
posición olfateo.
• Manos
– Laringoscopio: izquierda.
– Tubo endotraqueal: derecha.
• Mientras se intenta
intubar, proporcionar O2
a flujo libre.
– Suspender compresiones y VPP
• Estetoscopios y tela
adhesiva a la mano


• No levantar la hoja de • Levantar la hoja hacia
palanca en movimiento arriba y adelante
de palanca (no hacia ti)
– Puede lastimar las
encías del bebé

American Heart Asociation, American
Academy of Pediatrics "Reanimación
Neonatal" 5° edición. 2005

• Si no se observan todas las estructuras, intenta
presionar sobre el cricoides como se muestra en
la imagen.
• Puedes ayudarte del aspirador para visualizar
mejor.


• Insertar el tubo.
• Estabilizarlo con una mano, y retirar el
laringoscopio con la otra mano.
• Si se utilizó guía, retirarla mientras se sostiene
firmemente el tubo con la otra mano.
• Conectarlo al ambú y ventilar al bebé.
• FIJAR EL TUBO CON TELA ADHESIVA


Deténgase luego de 30 segundos

• RN debe estabilizarse ventilandolo con
bolsa y máscara luego de cada intento
• En algunos RN es necesario presionar el
cuello para mejorar visión
• Si se encuentran secreciones aspirar

Remoción del laringoscopio

• Con la mano derecha sobre la cara se
sostiene el tubo contra los labios
• La mano izquierda retira el laringoscopio

Confirmación de la posición del tubo

• Auscultación en bases y epigastrio
• Visualización de expansión
• Confirmación con Rayos X
• Capnografo

LIQUIDO AMNIOTICO MECONIADO

• La decisión de succión ET se basa
en el vigor del RN mas que en la
consistencia del LA.

MECONIO PRESENTE ?

Succione la boca, nariz y faringe posterior luego
de que salga la cabeza, pero antes de salir los hombros

Bebe vigoroso ??
(Buen esfuerzo respiratorio y tono muscular
con FC >100)

SUCCIONE BOCA Y
TRAQUEA

-Calor
-Posición:limpie la vía aérea

Complicaciones
• Hipoxia
• Bradicardia
• Neumotórax
• Contusiones o
laceraciones
• Perforación de
esófago o tráquea
• Infecciones

+

• Debe quedar en la parte media
de la tráquea:
– Equidistante entre las cuerdas
vocales y la carina


+
• Se utiliza cuando los
intentos de intubación
han resultado poco
viables.
• Anomalías congénitas
que involucran la boca
o paladar
• Dificultad para
visualizar la laringe
• Sx Robin y Sx de
Down: mandíbula
pequeña o
macroglosia


A B C (FRECUENCIA CARDIACA Y COLOR)

+ Indicaciones para iniciar el masaje
cardíaco:
FC <60 a pesar de haber
suministrado VPP por 30
segundos

• Compresiones rítmicas del corazón
– Comprimen el corazón contra la columna vertebral
– Aumenta presión intratorácica
– Permiten circulación hacia órganos vitales

+
Técnica para el masaje cardíaco
– De los pulgares – Con los dedos

– Los pulgares comprimen el
esternón mientras las manos
rodean le tórax y dan soporte a
la columna vertebral
– La punta del dedo índice y medio
comprimen el esterón mientras
la otra mano brinda apoyo a la
espalda del RN

+

Sobre el tercio
inferior del
esternón

entre el apéndice
xifoides y la línea
intermamilar


+

Los pulgares se pueden
colocar uno al lado del otro,
o si el RN es muy pequeño,
uno sobre el otro:


+


+

 Las uñas largas pueden
resultar incómodas.
 Utilizar la mano
dominante.
 Puede ser más
agotadora.


+

La profundidad
de la
compresión
debe se de 1/3
del diámetro
AP


+

• Si retiras los dedos del esternón
después de cada masaje
cardíaco entonces:
– Perderás tiempo en localizar
de nuevo el sitio
– Perderás el control de la
profundidad del masaje
– Puedes comprimir en un sitio
incorrecto y lesionar el tórax

+

Total= 90 compresiones + 30 ventilaciones / minuto

+

Pero continuamos con
la VPP hasta que se
alcancen 100 lpm
Si la FC > 60 lpm se
Estamos aquí suspenden las
compresiones

+

• Verificar que los movimientos torácicos sean
adecados
– Considerar intubación endotraqueal
• ¿Se está suministrando oxígeno
complementario?
• ¿La produndidad del masaje cardíaco es
adecuada?
• ¿Están bien coordinados el masaje y la
ventilación?


Complicaciones

• Fractura costal
• Hemotórax
• Neumotórax
• Laceración hepática

Vías de administración

• Vena umbilical

• Venas periféricas

• Endotraqueal

• Intraosea

Tiempo NACIMIENTO
aproximado MEDICACIONES, MOMENTO PARA SU USO
-Libre de meconio ?
Cuidado de rutina :
-Llorando o respirando ? SI
-Calentar
-Vía aérea despejada
-Color rosado ?
-Secado
-Niño a término ?

No
30 segundos
-Calor
a necesidad

Respirando
-Evalue respiración frecuencia cardíaca y color CUIDADO DE SOPORTE
FC > 100 y rosado

Apnea o FC <100
30 segundos

Ventilando
-Administre ventilación con presión positiva* CUIDADO CONTINUO
FC > 100 y rosado
FC <60 FC >60

30 segundos -Ventilación con presión positiva *
- Masaje cardíaco

FC <60

Epinefrina *

Indicaciones para medicación

• FC permanece por debajo de 60 por
minuto a pesar de 30 segundos de
ventilación y masaje cardíaco
• FC de Cero

Adrenalina

• Indicación: FC menor de 60 después de 30
segundos de ventilación y masaje cardíaco o
FC de 0
• Presentación: ampolla 1mg/1ml (1:1000)
• Preparación: 1 ml en una jeringa (llevar una
ampolla a 10cc)
• Dosis: 0.1-0.3ml x Kg/solución 1:10000

• Vía de admistración: IV o tubo
endotraqueal
• Velocidad: rápida
• Efectos: Vasoconstricción periférica y
aumento de fuerza y frecuencia de
contracción

Expansores de volumen

• Indicaciones:
– Evidencia de sangrados
– Signos de hipovolemia (palidez, pulsos
débiles, pobre respuesta a la reanimación,
hipotensión)

• Tipos:
– Sangre total 0 Negativo
– SSN
– HARTMAN
• Preparación: 40 ml en jeringa o infusor

• Dosis: 10 ml por Kg
• Vía : IV
• Velocidad: 5 - 10 minutos
• Efectos: Aumento del volumen
intravascular y disminución de la acidosis
metabólica por aumento en la perfusión y
mejora los signos de hipovolemia

Albumina 5%
• Los hallazgos muestran una igual respuesta
con SSN y el HARTMAN respecto a albumina
y el uso de esta se relaciona con mayores
complicaciones y muerte

Bicarbonato de sodio

• Sospecha de acidosis metabólica
• Presentación: ampolla 10ml (1ml = 1meq)
• Concentración: 0.5 meq x ml solución al 4.2%
• Jeringas preparadas previamente con 10 ml
• Dosis: 2 meq x Kg (4cc /Kg)
• Vía: IV

• Velocidad: 1 meq por Kg- minuto
• Efectos: aumento de pH y expansión de
volumen
• Signos: FC 100 por minuto en 30 segundos
• Control: Si la FC es menor de 100 considerar
administración de adrenalina

Naloxona
• Antagonista de los narcóticos
• Indicación: RN deprimido por narcóticos
administración a la madre 4 horas antes del
parto
• Presentación: ampolla 0,4mg/ml
ampolla 1 mg/ml
• Preparación: 1 ml en una jeringa

• Dosis 0.1mg/Kg
• Vías: IV, ET, IM y SC
• Velocidad: rápida
• Efecto: antagoniza el narcótico
• Signo: respiración espontánea
• Seguimiento: reaplicar si la FR disminuye

NO ADMINISTRE NALOXONA AL
NEONATO DE UNA MADRE CON
SOSPECHA DE ADICCION A LOS
NARCOTICOS, ESTO PODRIA
DESENCADENAR CONVULSIONES
NEONATALES SEVERAS

Dopamina
• Inotropico
• Indicación: después de administrar
adrenalina, expansores de volumen y
bicarbonato de sodio
• Presentación: ampolla 40mg / 5ml
(40000mcg)
• Dosis: 5-20mcg/Kg/minuto
• Vías: IV

• Preparación: 6 x Peso (Kg) x
dosis deseada (mcg/Kg/min) / liquidos
calculados (cc/h), diluido en 100ml SSN
• Velocidad: infusión continua por bomba de
infusión, con control de F.C-T.A estricto
• Efecto: aumenta fuerza de contracciones
cardiacas, eyección cardiaca y presión
sanguínea

• Signo: puede elevar presión sanguínea y la
F.C se estabiliza
• Seguimiento:
– Primeros 15 minutos
F.C cada 30-60 segundos
T.A cada 2 minutos
– Despues 15 minutos
F.C y T.A mínimo cada 5 minutos hasta que se
estabilice

+

• Catéter umbilical:
1) Colocar una cinta o ligadura sin ajustar en la base del
cordón umbilical.
2) Pinzar el extremo distal con una Kelly.
3) Limpiar con solución antiséptica
4) Llenar un catéter umbilical de 3.5 o 5 Fr con sol. Salina
usando una jeringa de 3 mL.
5) Cerrar la llave para prevenir la salida de líquido y la entrada
de aire.
6) Seccionar el codón umbilical con un bisturí por debajo de la
pinza u a 2 cms de distancia de la piel.
7) Ubicar la vena umbilical. Introducir el catéter y dirigirlo
hacia arriba. Introducirlo de 2 a 4 cms hasta que refluya
sangre por él.
8) Fijar el catéter con una sutura.


Falla de la VPP en producir ventilación
pulmonar adecuada:
1.Bloqueo mecánico en vía aérea:
Meconio, Atresia de coanas, Membrana
laríngea y Pierre Robin.
2.Función pulmonar alterada:
Neumotórax, Neumonía in útero, Efusión
pleural congénita, Hipoplasia pulmonar,
Inmadurez extrema.

• Persistencia de cianosis o bradicardia a pesar
de adecuada VPP:
1.Enfermedad cardiaca congénita cianótica.
2.Bloqueo cardiaco congénito.
*Los problemas ventilatorios son casi
siempre la causa de la falla para reanimar
exitosamente. La enfermedad cardiaca
congénita rara vez esta críticamente
enfermo después del nacimiento

Causas de deterioro agudo

esplazamiento tubo orotraqueal

bstrucción tubo orotraqueal

eumotórax

quipo fallas

No olvidar estabilización postreanimación

La no iniciación de RCP es apropiada en:
• EG < 23 semanas o peso < 400 grs.
• Anencefalia.
• Trisomía 13 o 18 CONFIRMADAS.

Considere descontinuar la RCP luego de:
• 15 minutos de asistolia.

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