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1. CHOLANGITE BILIARE PRIMITIVE
Réalisé par
Dr merdaci
2019
CHU DE BATNA
Service de médecine interne

2. PLAN
 DEFINITION
 INTERET DE LA QUESTION
 ÉPIDÉMIOLOGIE
 PHYSIOPATHOLOGIE
 DIAGNOSTIQUE POSITIF
 CLASSIFICATION
 DIAGNOSTIQUE DIFFÉRENCIEL
 PRONOSTIC
 TRAITEMENT
 CONCLUSION

3. DÉFINITION
• Au début appelée par cirrhose biliaire primitive
• CHOLANGITE BILIARE PRIMITIVE est une maladie
hépatique chronique autoimmune cholestatique
,caractérisée par cholestase, serologie d’
antimitochondrie (AMA) ou specific FAN, avec de
cholangite destructrice lymphoplasmocytaire des
petites voies biliaires intrahépatiques (< 100 μm) à
l’histologie ,

4. INTÉRÊT DE LA QUESTION
• Maladie de cause inconnue,
• le plus souvent diagnostiquée chez la femme après 40 ans.
• La présence d’anticorps antimitochondries est observée
chez la majorité des patients
• Actuellement, le diagnostic est généralement posé à un
stade précoce
• la maladie progressait généralement sur une période de 10 à
15 ans vers la cirrhose,
• Le traitement est représenté par l’acide ursodésoxycholique
et par la transplantation hépatique qu’est indiquée en cas
de défaillance hépatique ou d’altération de la qualité de vie.

5. ÉPIDÉMIOLOGIE
• L’incidence annuelle en Europe, USA
et au Japon 0.33- 5.8 cas /100 000.
• la prévalence1.91- 40.2 cas /100 000.
• female-male ratio est 9 : 1.
• Dg est posé plus souvent entre 30 - 60
ans

6. PATHOGENIE
• L’etiologie de CBP est incertaine .
• L’evidence de processus autoimmune in which
mechanismes autoreactives effecteurs sont dirigés vers self-
epitopes expressées au les petites cholangiocytes
• La CBP est une maladie résultant de la combinaison de
facteurs génétiques et de facteurs d’environnement.
• La perte de tolerance d’auto-antigene mitochondrique
est trés précoce

7. Risk Factors and Associations for PBC

9. DIAGNOSTIC POSITIF

10. Histoire naturele chez un patient avec CBP:4 stades
• 1. Préclinique ou silencieux
• 2. Asymptomatic
• 3. Symptomatic
• 4. Préterminale ou insuffisance hépatique
• pas nécessaire passer a travers tout les 4 phases

11. Natural history of primary sclerosing cholangitis, 2017 elsevier

12. Préclinique ou silencieux:
anti-M positive isolée , bilan hépatique
normal, prendre jusqu’à 22 ans
La CBP asymptomatic
-60% des patients n’ont été présentés aucun
signes cliniques
-découvrit fortuitement par élevation phosphatase
alkaline et AMA suite de bilan d’exploration
habituelle et manifestation autoimmune

13. • La CBP symptomatic
Le sujet typique jeune femme

14. • Prurit: generalisé et intermittent, mais peut etre
persistent,genant . Plus severe au les
membres,aggravation nocturne
80% des patients
• Fatigue: les causes nonhepatique de fatigue chronic doit
etre exclut
81% des patients, somnolence excessive daytime et gène
au qualité de vie
Mechanisme exacte est inclaire(dysfonction
mitochondriale ?! ,

15. • Dlr bdominale et discomfort localisé en HCD 17-10%
de pts
• Autres symptomes:
Hyperlipidemie( Xanthelasma , Xanthomata)
signes de déficit en vitamin A, D, E, or K
atteinte osseuse
Hepatosplenomegalie
• Signes de HTP , IHC au stade tardive

16. Les maladies qui plus souvent associées avec CBP

17. • biologie
 Bilan hépatique
• Alkaline phosphatase ,GGT élevé presque chez
tout les patients
• Bilirubin :normal dans les stages précoces
• ALT , AST: <3 N si >5 N plus souvent HAI associé
 profile Lipidique
• légère élevations (LDL and VLDL) et striking
elevations HDL
 Marqueurs serologique
• Antimitochondrial antibodies (AMA) 95 %
• rheumatoid factor (70%), anti muscle lisse(66%),
• FAN (50%), and antithyroid (41%).

18. PBC-Specific ANAs and Clinical Correlation

19. Histopathologie
• PBH nécessaire si:
Anti-M2 absents , Suspicion d’HAI (overlap)
• Lésion typique:
Cholangite destructrice non suppurée ,Sensibilité < 50%
 Autres lésions : Ductopénie ,Granulomes ,Réaction
ductulaire , Inflammation portale

20. A, Photomicrograph of stage 2 PBC. Mononuclear inflammatory cells expand the portal tracts,
with some disruption of the limiting plates (interface hepatitis). The bile ducts are surrounded by inflammatory cells,
B,Photomicrograph of stage 4 PBC. Cirrhosis, with areas of fibrosis surrounding the
hepatic parenchyma, is
present. A dense mononuclear inflammatory infiltrate is still seen in the portal tract, with interface hepatitis
Histopathologie de CBP

21. Stage 1: a damaged bile duct is surrounded by chronic inflammatory cells.
Stage 2: proliferation of abnormal bile ductules and chronic inflammation of portal tract.
Stage 3: portal fibrosis.
Stage 4: cirrhosis
Les anomalies histologiques CBP

22. Les différents stades histologiques selon LUDWIG

23. • Radiologie:
• PBC ne montre aucune anomalité hépatique
morphologiquement détecté par l’imagerie mais les
patients nessecitent une echo AB pour éliminer autres
causes cholestatiques /neoplasies
• L’imagerie peut identifier HTP, splenomegalie or
ascites Chez CBP au stades avancées
• Aussi lymphadenopathie a été reporté dans 62% to
88% surtout au region periportale.
• Bili – IRM pour mieux visualiser l’ arbre biliaire intra /
extrahepatic
• Echo-endoscopique équivalent au bili-IRM mais
particularité au the distal bile duct
• Elastographie(fibroscan; Echosens, Paris, France)
noninvasive pour évaluer le dégree de fibrose

24. diagnostic
• Le diagnostic de CBP est généralement facile. Il est basé sur
2/ 3 des critères :
 1. présence d’anomalies biologiques portant
préférentiellement sur PAL ≥ 1,5 et GGT
 2. présence d’AMA en immunofluorescence indirecte (titre
> 1/40) confirmée par (Elisa) ou western blot ; ou autres
autoAg spécifique sp100- gp210
 3. présence de lésion de cholangite destructrice
lymphocytaire à l’histologie

25. Overlap syndrome
• Signes concomitants de CBP et d’HAI: 15%
• Diagnostics simultanés: 60% des cas
• Diagnostics consécutifs CBP > HAI: 30% des cas
• Diagnostics consécutifs HAI > CBP: 10% des cas
Formes particulières de CSP

26. CBP avec anti-M negative
• La clinique, le biochemie et l’histologie comme CBP
classic mais AMA n’a pas été objectivé par IFI or
immunoblotting techniques.
• Représente 5% des cas
• Les Patients avec CBP AMA-negative montrent une
clinical course et réponce therapeutic au UDCA similaire
par rapport chez les patients AMA-positive

27. DIAGNOSTIC DIFFÉRENCIEL

28. EVOLUTION ET PRONOSTIC
• CBP intraité peut etendre jusqu’a une période de 15-20 ans
• Mayo risk score : model pour évaluation le pronostic +++
,surtout chez les patients candidats aux transplantation
hépatique ,
• basé sur l’age, tx bilirubin, tx albumin, TP, oedème
score, et l’usage des diuretics,

29. PREDICTING SURVIVAL

30. TRAITEMENT

31. BUT
 Limiter l’activité de la maladie et les rechutes ;
 Traiter les formes associés
 Diminuer le risque d’évolution vers la cirrhose et ses
complications

32. 2-Les moyens
 Acide urodésoxycholique(UDCA)
 Acide Obeticholique
 Fibric acid derivatives
 Transplantation hépatique

33. Acide urodésoxycholique:
Mechanisme d’action

34. • 2 à 3 prises par jour (au cours des repas).
• 1h avant ou 4h aprés des prises de cholestyramine.
• A dose progressive en cas de maladie sévère.
Effets secondaires (<10%):
Diarrhée (souvent transitoire).
Douleurs abdominales, ballonnements.
• Pas de contre-indication pendant la grossesse (y
compris au 1er trimestre) ou l’allaitement.
• Contrôles biologiques tous les 3 à 6 mois

35. Acide Obeticholique
• Approvée en 2016 par USA ,EU
• 6-ethyl chenodeoxycholic acid : farnesoid X nuclear
receptor agonist : nouveau acide biliaire synthétique
• Plus puissant que UDCA
• la dose 5–10 mg/j, selon EASL (initial dose 5 mg;puis dose
titration 10 mg according to tolerability at 6 mnths).

36. Results of treatment with obeticholic acid in primary biliary cholangitis

37. • Bezafibrate / fenofibrate, sont agonists de peroxisome
proliferator-activated receptors :effets favorables lors
administrer combinées avec UDCA). 400 mg/j
• Budesonide est un corticoide avec moins effets 2 aires que
prednisone , peut utilisé chez les patients avec réponce
insufficient au UDCA.
• Immunomodulators (methotrexate,colchicine,…): EASL pas
d ‘efficacité

38. ALGORITHME PRATIQUE

39. Critères biologiques de réponse à l’ UDCA

40. Treatment des symptomes lies au cholestase
Traitement du prurit Prévention de l’ostéoporose

41. Nutrition Fatigue

42. Traitement de l’hypertension portale

43. La surveillance AASLD 2018
 bilan hépatique 3-6 mois
 TSH annuelle
 densitométrie osseuse 2 ans
 vit A,D,E et TP annuelle si BT ≥ 20
 endoscopy haute 1-3 ans si cirrhose, elastographie
≥1.7 kpa
 Echo +/- αFP chez les cirrhotique chaque 6 mois

44. Conclusion
• Le diagnostic de CBP ne nécessite pas de PBH dans
90% des cas.
• Un syndrome de chevauchement (CBP + HAI) est
présent dans 10% à 15 % des cas.
• Le traitement par AUDC est bien toléré et efficace
notamment aux stades précoces.
• La survie sans TH est corrélée à la réponse
biochimique sous AUDC.
• Il n’existe pas d’autre traitement validé, excepté la
TH au stade terminale

45. merci