Tumores benignos y malignos del higado

1. TUMORES BENIGNOS Y
MALIGNOS DE HIGADO

2. EPIDEMIOLOGIA
• El carcinoma hepatocelular (CH) es una de las neoplasias malignas
mas frecuentes a nivel mundial.
• Cada año 1 millon de nuevos casos.
• En forma global representa el 4.1% de todas las neoplasias
malignas.
• Mayor concetración en paises asiaticos y algunos africanos.
• Se presenta en la quinta decada de la vida.

3. FACTORES DE RIESGO
• Genero masculino (3:1)
• Infecciones con el virus de la hepatitis B y C
• Aflatoxinas
• Ingesta crónica de alcohol
• Hepatopatía crónica de origen viral
• 70- 90% CHC se origina en hígados cirróticos
• Otros (hepatitis crónica autoinmunitaria, cirrosis biliar primaria,
colangitis esclerosante primaria, hemocromatosis, porfirias,
obstrucción menbranosa de la VCI).
• El común denominador daño hepático crónico, regeneración, cirrosis.

4. PATOLOGIA
• Se han descrito tres patrones de CHC:
1. Nodular
2. Difuso
3. Multifocal
• Las variedades histológicas:
1. Trabecular
2. Seudoganglionar o acinar
3. Compacta
4. De células claras
5. La variante fibrolamelar

5. CLASIFICACION.
• Existen dos grandes grupos o familias que agrupan la mayoría
de los tumores de hígado, sean benignos o malignos, los
derivados de las células epiteliales y los originados en las
células mesenquimales.

6. CLASIFICACIONDELOSTUMORESHEPATICOSMAS
FRECUENTES.
MALIGNOS.
EPITELIALES. MESENQUIMALES.
Hepatocarcinoma. Hemangioendotelioma
epiteloide.
Hepatoblastoma. Angiosarcoma.
Colangiocarcinoma. Fibrosarcoma.
Cistoadenocarcinoma. Leiomiosarcoma.
BENIGNOS.
EPITELIALES. MESENQUIMALES.
Adenoma. Hemangioma.
Hiperplasia nodular focal. Hamartoma.

7. TUMORES BENIGNOS
• Son lesiones poco frecuentes que aparecen en ambos sexos y a
cualquier edad, de acuerdo a su histología pueden predominar en
niños, adultos o ancianos
• La mayoría son asintomático y se descubren de forma incidental , todos
tienen la capacidad de crecer y provocar síntomas.
• Pueden manifestarse de forma dramática cuando se rompen o al sufrir
trombosis o infarto.
• La etiología es desconocida no obstante algunos son claramente
congénitos y otros tienen relación directa con el uso de ACO.

8. HEMANGIOMA
• Es la lesión sólida más frecuente del hígado, es un tumor
benigno compuesto por múltiples estructuras vasculares
formadas por una hilera de células endoteliales, sostenida por
un fino estroma fibroso.
• Incidencia de 0,5 a 10%, de la población adulta.

10. HIPERPLASIA NODULAR FOCAL.
• Es un pseudotumor formado por una cicatriz central rodeada por
nódulos de hepatocitos hiperplásicos, y pequeños canalículos biliares.
• Es el segundo tumor hepático benigno más frecuente,
correspondiendo aproximadamente al 8%.

11. TUMORES MALIGNOS.
• Los tumores del hígado se originan en el hígado (cáncer primario del
hígado) o bien, se propagan a partir de cánceres localizados en otras
partes del cuerpo (cáncer metastásico del hígado).
• Ca. Hepatocelular: originado en los hepatocitos, representa el 90% de
los canceres primarios del hígado
• Colangiocarcinoma: nace del epitelio de los conductos biliares.

14. MANIFESTACIONES CLINICAS
• El diagnostico temprano de CH es difícil.
• Los tumores hepáticos necesitan alcanzar dimensiones
considerables antes de ser detectables; el tumor no manifiesta
signos patognomónicos y es frecuente que los síntomas solo
sean evidentes cuando existe una gran progresión y
diseminación.
• La reserva funcional hepática se conserva hasta que un
importante volùmen hepático se sustituye por tumor.

15. MANIFESTACIONES CLINICAS
• Los primeros datos clínicos que se pueden presentar son:
1. Malestar general
2. Perdida de peso
3. Ascitis refractaria
4. Hepatomegalia o progresión a insuficiencia hepática.
5. El síntoma mas frecuente es dolor en hipocondrio D y a veces masa
abdominal.
6. Anorexia y plenitud pos-prandial
7. Hemorragia abdominal
8. Ictericia
9. Síndrome de BUDD- CHIARI
10. Las metástasis por vía hematica a huesos, pulmones y pleura.

16. DIAGNOSTICO
1. PRUEBA DE LABORATORIO:
• La cuantificación de la alfa-feto-proteina (AFP) un antígeno
oncofetal producido por 50-90% de los CH pero no por hepatocitos
normales es útil para el diagnostico de CH como para escrutinio de
pacientes con riesgo. La AFP mayor de 400ng/ml, es prácticamente
diagnostica de CHC.
• En pacientes con hepatitis crónica de origen viral o cirrosis hepática
la AFP es de utilidad en combinación con la USG abdominal.
• Las pruebas de función hepática están alteradas debido a la
hepatopatía crónica.

17. DIAGNOSTICO
2. EXAMENES DE GABINETE:
• USG ABDOMINAL (S-86%, E-baja en menores de 1 cm).
• USG DOPPLER.
• TAC ABDOMINAL (E-86%, S-86% incluso en lesiones pequeñas +
criterios de resecabilidad y metastasis).
• TAC HELICOIDAL + IRM (tumores de menor tamaño menor de 2 cm
+ diagnostico diferencial)
• BIOPSIAS PERCUTANEAS guiadas por USG y TAC.

18. ESTADIFICACIÓN
• La importancia de factores pronósticos se ha analizado en
múltiples estudios.
• La clasificación TNM se reconoce como el indicador mas
importante para el pronostico de los pacientes con cáncer.
• Se propusieron otras clasificaciones que incluyan la extensión
tumoral e indicadores de la función hepática.

19. CLASIFICACIÓN TNM
• Tumor primario (T)
• TX: no puede evaluarse tumor primario
• T0: no hay prueba de tumor primario
• T1: tumor solitario sin invasión vascular
• T2: tumor solitario con invasión vascular o tumores múltiples
que individualmente no pasen de 5 cm
• T3: tumores múltiples de más de 5 cm o tumor que implica
una rama mayor de la(s) vena(s) portal(es) o hepática(s)
• T4: tumor(es) con infiltración directa a órganos adyacentes
además de la vesícula biliar o con perforación del peritoneo
visceral

20. CLASIFICACIÓN TNM
• Ganglios linfáticos regionales (N)
• NX: no pueden evaluarse los ganglios linfáticos regionales
• N0: no hay metástasis a ganglios linfáticos regionales
• N1: metástasis a ganglios linfáticos regionales
• Los ganglios linfáticos regionales son los hiliares (es decir, aquellos en el
ligamento hepatoduodenal, ganglios hepáticos y periportales). Los
ganglios linfáticos regionales también incluyen los que están a lo largo
de la vena cava inferior, arteria hepática y vena portal.
• Cualquier afección de ganglio linfático más allá de estos ganglios se
considera metástasis a distancia y deberá ser codificada como M1.
También debe considerarse como M1, el compromiso de los ganglios
linfáticos frénicos inferiores.

21. CLASIFICACIÓN TNM
• Metástasis a distancia (M)
• MX: no puede evaluarse la presencia de metástasis a distancia
• M0: no hay metástasis a distancia
• M1: metástasis a distancia
• Las metástasis se presentan con mayor frecuencia en huesos y
pulmones. Los tumores pueden extenderse a través de la cápsula a
órganos adyacentes (glándulas suprarrenales, diafragma y colon) o
podrían romperse, ocasionando hemorragia aguda y carcinomatosis
del peritoneo.

22. ETAPAS CLINICAS
• Estadio I: T1, N0, M0
• Estadio II: T2, N0, M0
• Estadio IIIA: T3, N0, M0
• Estadio IIIB: T4, N0, M0
• Estadio IIIC: Cualquier T, N1, M0
• Estadio IV: Cualquier T, cualquier N, M1

23. FACTORES DE BUEN PRONOSTICO
• Tumor UNINODULAR menor de 5 cm
• Capsula de tumor intacta
• Ausencia de metastasis o trombosis de vena porta o ambas.
• Estadios A-B de Child-Pugh
• Ausencia de ASCITIS
• Bilirrubina total menor de 1.8 mg/dl
• Gammaglutariltranspeptidasa menor de 109.5 UI/L
• Sodio serico mayor de 137 meq/L
• Albumina serica mayor de 4g/dl
• Niveles de AFP menor de 400 ng/ml

24. FACTORES DE MAL PRONOSTICO
• La presencia de ASCITIS
• Tumor mayor de 50% del higado(forma bidemensional).
• Albumina serica menor de 3 mg/dl.
• Bilirrubina serica mayor de 3 mg/dl.
• La ausencia de estos define al ESTADIO I, la presencia de 1-2 criterios
determina el ESTADIO II, la presencia de 3-4 determina el ESTADIO III.

25. TRATAMIENTO

26. TRATAMIENTO
• Los pacientes con CHC diagnosticado en etapa precoz deben ser
considerados para terapias curativas:
1. Resección quirúrgica
2. Trasplante hepático
3. Ablación percutánea.

27. CANCER HEPATICO PRECOZ
• Se considera lesión precoz, un nódulo único < 5
cm, o hasta 3 nódulos de < 3 cm de diámetro
cada uno.
• Los pacientes diagnosticados en estadio
avanzado no son candidatos a terapias
radicales, deben ser consideradas para
paliación.

28. CIRUGIA
• La resección es el tratamiento curativo mas efectivo para el CH, aunque
la curación solo se alcanza en una minoria de pacientes.
• Hasta el 90% de los tumores son irresecables en el momento del
diagnostico debido a su dimensión, ubicación o enfermedad
subyacente, a pesar de que aparentan encontrarse localizados.
• La supervivencia a 1 año es de 55-80%.
• La mediana de supervivencia es de 19 a 29 meses.
• La supervivencia a 5 años es de 16 a 29%.

29. HEPATECTOMIAS
Anatomíaquirúrgicadelhígado
Subdivisión
segmentaria
hepática

30. HEPATECTOMIAS
Anatomíaquirúrgicadelhígado
Subdivisión
segmentaria
hepática (2)

31. HEPATECTOMIAS
Variedades según anatomía quirúrgica del hígado
A, Right hepatectomy or right hepatic lobectomy (segments V-VIII). B, Left hepatectomy or left hepatic lobectomy (segments II-IV). C,
Extended right hepatectomy, extended right hepatic lobectomy, or right trisegmentectomy (segments IV-VIII). D, Left lateral segmentectomy
or left lobectomy (segments II-III). E, Extended left hepatectomy, extended left lobectomy, or left trisegmentectomy (segments II, III, IV, V,
VIII).

32. Resecciones Hepáticas

33. HEPATECTOMIADERECHA
Incisióncutánea

34. HEPATECTOMIADERECHA
Sección ligamento falciforme

35. HEPATECTOMIADERECHA
Sección
ligamento
triangular

36. HEPATECTOMIADERECHA
Sección y ligadura
ramas venosas
hepato-cavales

37. HEPATECTOMIADERECHA
Referencia
suprahepática
derecha

38. HEPATECTOMIADERECHA
Disección
del hilio
hepático

39. HEPATECTOMIADERECHA
Colecistectomía

40. HEPATECTOMIADERECHA
Sección y ligadura
de los elementos
hiliares derechos

41. HEPATECTOMIADERECHA
Elementos hiliares referenciados
arteria
vena
colédoco

42. HEPATECTOMIADERECHA
Sección y sutura de
la suprahepática
arteria
vena
colédoco

43. HEPATECTOMIADERECHA
Sección del parénquima hepático
arteria
vena
colédoco

44. HEPATECTOMIADERECHA
Sección del
parénquima hepático
arteria
vena
colédoco

45. HEPATECTOMIADERECHA
Hepatectomía
derecha terminada
arteria
vena
colédoco

46. HEPATECTOMIAIZQUIERDA
arteria
vena
colédoco
Hepatectomía
izquierda terminada

47. CIRUGIA
• EL TRASPLANTE HEPATICO ORTOTOPICO (THO), no se realiza
de forma rutinaria para padecimientos neoplasicos, se
considera como una opción terapéutica.

48. INYECCIÓNPERCUTANEADE ETANOL(IPE)
• Este método produce lisis y necrosis de las células tumorales por
deshidratación inmediata, necrosis de la periferia del área infiltrada, y
en las células endoteliales agregación plaquetaria, trombosis vascular e
isquemia tumoral.
• Es útil y seguro en lesiones inoperables hasta de 5 cms, especialmente
solitarias o hasta 3 lesiones en localización unilobulares.
• Resultados similares a los obtenidos por resección quirúrgica 41% a 3
años.
• La IPE guiada por USG se aplica con aguja fina de 1-8 ml de etanol al
95% por sesión y se espera una difusión de alrededor de 2-3 cms.
• Las complicaciones observadas con mayor frecuencia son fiebre y dolor
abdominal, en cuanto a la hipotensión, hemobilia, hemorragia
intraabdominal son raros (3-6%).

50. Aumento de los electrodos retráctiles usados para la ablación
por radiofrecuencias
Dispositivos de aguja de ablación por radiofrecuencias que cuentan
con varios electrodos curvos retráctiles
Generador de radiofrecuencias Dispositivo de aguja de ablación por radiofrecuencias

51. RADIOTERAPIA
1. El empleo de radioterapia externa para el CH es limitado debido a que
la tolerancia hepática a la radiación (25-30Gy) es bastante menos a la
dosis tumoricida.
• La radiotoxicidad se manifiesta por ascitis y elevación de fosfatasa
alcalina.
2. La radioterapia interna a través de radioisótopos tiene el propósito de
lograr un efecto directo y selectivo con dosis tumorocidas del fármaco.

53. ABLACIÓN VASCULAR
• Esta técnica aprovecha que los tumores hepáticos reciben su aporte
sanguíneo principalmente de la arteria hepática, mientras que el
parénquima normal lo hace de la vena porta y en menor medida de la
arteria hepática.
• La oclusión selectiva del flujo arterial conduce a isquemia y necrosis
tumoral sin afección de los hepatocitos.
• La desarterialización se utiliza en esencia para mitigar el dolor o la
hemorragia.
• Por lo regular, el método que se utiliza para lograr la obstrucción
vascular era la ligadura de la arteria hepática.

54. ABLACIÓN VASCULAR
• La embolización de la arteria hepática que se ideo como alternativa
para la ligadura, es útil tanto como forma paliativa como
preoperatoria y con ella consigue volver resecables tumores que
eran irresecables en el momento del diagnostico.
• El material embolizante mas común es el GELFOAN.

55. QUIMIOEMBOLIZACIÓN
• Debido a que la isquemia hepática induce mayor citotoxicidad de los
agentes quimioterapéuticos porque aumenta su concentración
regional, se ha intentado la quimioembolización arterial.
• Esta técnica consiste en la infusión de agentes quimioterapéuticos
seguido de embolización.
• Los agentes mas utilizados solos o en combinación son : doxorrubicina,
mitomicina-C, epirrubicina, mitoxantrona y cisplatino.

57. TRATAMIENTO SISTEMICO
• Hasta el momento no existe una sustancia quimioterapéutica o en
combinación de sustancias cuya tasa de respuesta sea mayor al 20%.
Asimismo ningún esquema ha demostrado mejorar la supervivencia.
• La inmunoterapia con anticuerpos monoclonales y policlonales,
interferones, células LAK y factor de necrosis tumoral esta en las fases
tempranas de experimentación.

58. NUEVOS TRATAMIENTOS
• La terapias novedosas con las que se han obtenido mejores resultados
y que parecen mas prometedoras se pueden dividir en dos grupos.
• El primero lo constituye las modalidades con las con las que se
pretende mejorar la efectividad de los tratamientos conocidos. Entre
las que se destacan formas de RT dirigida contra células neoplasicos,
como inmunoglobulinas isotópicas, radiosensibilización intraarterial.
• El segundo grupo esta formado por la terapia biológica, destacan lo
inhibidores de la angiogenesis (anticuerpos monoclonales, talidomida,
endostatina), inhibidores de las metaloproteasas, y los inhibidores de
señales de transducción.

59. ALGORITMODELTRATAMIENTODELOSPACIENTESCONCH
CARCINOMA
HEPATOCELULAR
DIAGNOSTICO
DOLOR HD
MASA
PERDIDA DE PESO
USG
TAC
IRM
LESIONES DE HIGADO QUE DESPLAZAN
ESTRUCTURAS VASCULARES
AFP, BH, QS, PFH, MARCADORES
VIRALES DE HEPATITIS
DIAGNOSTICO
DUDOSO IRM
BIOPSIA ¿?
HACER
DIAGNOSTICO

60. ALGORITMODELTRATAMIENTODELOSPACIENTESCONCH
TRATAMIENTO
TUMOR RESECABLE
T1,T2 Y T3,T4; N0; M0
TUMOR NO RESECABLE
T2,T3 Y T4; N0; M0
TUMOR AVANZADO
TO-4; N1; M1
NO CIRROTICO
CIRROTICO
CHILD A
CIRROTICO
CHILD B o C
MENOR
DE 5 CMS
MAYOR DE
5 CMS
NO EXISTE TERAPIA ESTANDAR PARA
CANCER HEPATICO METASTASICO
AVANZADO, PERO LOS PACIENTES
PODRIAN SOMETERSE A LAS
PRUEBAS CLINICASS QUE EXPLORAN
LA UTILIDAD DE NUEVOS FARMACOS
BIOLOGICOS O ANTITUMORALESRESECCIÓN
HEPATICA
TRASPLANTE
ALCOHOLIZACIÓN
QUIMIOEMBOLIZACIÓN
ARTERIAL
CRIOCIRUGIA
PEI
RADIOFRECUENCIA
INYECCIÓN INTRAOPERATORIA
DE GRANDES VOLUMENES DE
ALCOHOL.
RADIOFRECUENCIA
QUIMIOEMBOLIZACIÓN
TERAPIAS COMBINADAS
TAMOXIFENO (¿?)
OCTREOCTIDO (¿?)

61. TUMORES METASTASICOS.
• El hígado, después de los ganglios linfáticos regionales, es el
segundo sitio más frecuente de metástasis de tumores, y 25 -
50% de quienes fallecen por cáncer han resultado con
metástasis hepáticas.

62. VIAS DE METASTASIS
• Las neoplasias metastásicas llegan al hígado a través de cuatro
vías:
• Vena porta.
• Diseminación linfática.
• Sistema arterial hepático.
• Diseminación directa.

63. MANIFESTACIONES CLINICAS
• Dolor hepático.
• Ascitis con ictericia.
• Anorexia.
• Pérdida de peso.
• Nodularidad hepática en la mitad de los casos.

64. ESTUDIOS DIAGNOSTICOS
• Fosfatasa alcalina se encuentran elevadas en más de 80% de los
casos.
• La combinación de TAC, resonancia magnética nuclear y
angiografía es lo que mejor define la presencia, la localización y si
son operables las lesiones.

65. TRATAMIENTO
•El tratamiento quirúrgico de las
metástasis hepáticas sólo debe
considerarse cuando.
• Se logra o se prevee el control del tumor primario.
• No hay metástasis sistémicas o intraabdominales.
• El estado del paciente tolerará el procedimiento
quirúrgico mayor.
• La magnitud de la afección hepática es tal que es
factible la resección y la extirpación total de las
metástasis.

66. PRONOSTICO.
• Clasificación de Child modificada.
• La clasificación de Child modificada es el sistema más usado para clasificar el
grado de disfunción hepática de los pacientes con enfermedades hepáticas.
• La clasificación modificada Child-Pugh de severidad de enfermedad hepática
se realiza de acuerdo al grado de ascitis, las concentraciones plasmáticas de
bilirrubina y albúmina, el tiempo de protrombina, y el grado de encefalopatía.
• Una puntuación total de 5-6 es considerada grado A (enfermedad bien
compensada); 7-9 es grado B (compromiso funcional significativo); y 10-15 es
grado C (enfermedad descompensada). Estos grados se correlacionan con una
sobrevida del paciente al año y a los 2 años.

67. Puntaje 1 2 3
Ascitis
Ausente Leve Moderada
Encefalopatía
No Grado 1 a 2 Grado 3 a 4
Albúmina (g/L)
>3.5 2.8 - 3.5 <2.8
Bilirrubina (mg/dL)
(En enf. colestásicas)
<2
(<4)
2 – 3
(4-10)
>3
(>10)
T. Protrombina %
ó INR
>50
<1.7
30 - 50
1.8-2.3
<30
>2.3
Clase Puntaje Sobrevida 1 año
Sobrevida 2
años
A (compensada) 5-6 100% 85%
B (compromiso) 7-9 80% 60%
C (descompensada) 10-15 45% 35%

68. PREVENCION.
• Evitar el uso excesivo del alcohol y fumar pueden reducir el riesgo del
cáncer del hígado.
• La prevención y tratar de infecciones de HBV y de HCV es también
importantes.
• Una vacuna para HBV está disponible y la gente que está en el alto
riesgo para la exposición al virus.
• HCV es adquirido con transfusiones de sangre, cópula desprotegida, y
compartir de agujas por los usuarios de droga del intravenoso.

69. PREVENCIÓN
• Aunque no hay vacuna para HCV, evitar los medios por los cuales es
adquirido puede reducir perceptiblemente el riesgo de la infección.
• Infectado una vez con HBV o HCV, el tratamiento apropiado de la
infección puede reducir el riesgo de desarrollar el cáncer del hígado.
• Alterar la manera que los alimentos están almacenados y procesados
puede disminuir el riesgo de la exposición de la aflatoxina.

70. BIBLIOGRAFIA
• Manual de Oncologia Procedimiento quirurgicos, 2ª edición,
Instituto de Cancerologia, cap. 45, Mexico DF. 2005

71. GRACIAS