Diabetes Mellitus tipo 2

INTRODUCCION
• La Diabetes Mellitus es una de las enfermedades
crónicas no transmisibles mas frecuentes mas frecuentes
del ser humano a todas las edades y se considera un
problema de salud Publica por su elevada morbilidad y
mortalidad.
• Diabetes Mellitus, Manuel García de los Ríos, 2º Edicion

DEFINICIÓN
• EL termino DM expresa un trastorno metabólico de
etología múltiple, caracterizado por hiperglicemia
crónica debido a alteraciones del metabolismo de los
hidratos de carbono, grasas y proteínas, a consecuencia
de defectos en la secreción de insulina, acción de la
hormona o de ambos .
• Diabetes Mellitus, Manuel García de los Ríos, 2º Edicion

• Con frecuencia los síntomas no son tan severos o están
ausentes, de tal modo que la hiperglicemia crónica provoca
cambios orgánicos y funcionales por un tiempo prolongado,
antes que se realice el diagnostico.
• Las personas con diabetes tienen mayor riesgo de padecer
enfermedades vasculares: cardiacas de las extremidades
inferiores y cerebrales.

CLASIFICACIÓN ETIOLOGICA
• I. La diabetes de tipo 1 (destrucción de células β, por lo
general lleva a la deficiencia absoluta de insulina)
• Mediada inmune
• Idiopática
• II. La diabetes de tipo 2 (predominantemente puede variar de
resistencia a la insulina con deficiencia de insulina relativa a un
defecto predominante de secreción con resistencia a la
insulina)

III. Otros tipos específicos
• Los defectos genéticos de la función de las células β
• MODY 3 (cromosoma 12, HNF-1α)
• MODY 2 (cromosoma 7, glucoquinasa)
• Otras formas muy raras de MODY (por ejemplo, MODY 4:
Cromosoma 13, promotor de insulina factor 1, MODY 6: cromosoma
2, NeuroD1 ; MODY 7: cromosoma 9, carboxilo éster lipasa)
• Diabetes neonatal transitoria (más ZAC / HYAMI defecto de impronta
en 6q24)
• Diabetes neonatal permanente (más KCNJ11 gen que codifica la
subunidad Kir6.2 de β-células KATP canal)
• El ADN mitocondrial
• Otros

• Otros tipos específicos
• Los defectos genéticos de la función
de las células β
• MODY 2 (cromosoma 7,
glucoquinasa)
• Otras formas muy raras de MODY
(por ejemplo, MODY 4: Cromosoma
13, promotor de insulina factor 1,
MODY 6: cromosoma 2, NeuroD1 ;
MODY 7: cromosoma 9, carboxilo
éster lipasa)
• Diabetes neonatal transitoria (más
ZAC / HYAMI defecto de impronta en
6q24)
• Diabetes neonatal permanente (más
KCNJ11 gen que codifica la
subunidad Kir6.2 de β-células
KATP canal)
• El ADN mitocondrial
• Otros
• Los defectos genéticos en la acción
de la insulina
• Escriba una resistencia a la insulina
• Leprechaunism
• Síndrome Rabson-Mendenhall
• Diabetes lipoatrófica
• Otros
• Enfermedades del páncreas
exocrino
• Pancreatitis
• Trauma / pancreatectomía
• Neoplasia
• La fibrosis quística
• Hemocromatosis
• Pancreatopathy fibrocalculosa
• Otros

• Endocrinopatías
• Acromegalia
• Síndrome de Cushing
• Glucagonoma
• Feocromocitoma
• Hipertiroidismo
• Somatostatinoma
• Aldosteronoma
• Otros
• Drogas o inducidos química
• Vacor
• Pentamidina
• Ácido nicotínico
• Los glucocorticoides
• La hormona tiroidea
• DiazoxidO
• agonistas β-adrenérgicos
• Las tiazidas
• Dilantin
• γ-interferón
• Otros
• Infecciones
• Rubéola congénita
• Citomegalovirus
• Otros
• Formas poco frecuentes de diabetes
inmunomediada
• El síndrome de "hombre rígido"
• Anticuerpos anti-receptor de insulina
• Otros
• Otros síndromes genéticos a veces
asociados con la diabetes
• El síndrome de Down
• El síndrome de Klinefelter
• Síndrome de Turner
• El síndrome de Wolfram
• La ataxia de Friedreich
• Corea de Huntington
• Síndrome de Laurence-Moon-Biedl
• La distrofia miotónica
• Porfiria
• El síndrome de Prader-Willi
• Otros
• Diabetes mellitus gestacional

Clasificación de la diabetes
La clasificación de la diabetes incluye cuatro clases clínicas:
1.La diabetes de tipo 1 (resultado de la destrucción de las
células β, por lo general lleva a la deficiencia absoluta de
insulina)
2. La diabetes de tipo 2 (resultado de un defecto de secreción de
insulina progresiva en el fondo de la resistencia a la insulina)
Diabetes Care 2011 vol. 34. Suplemento 1 S11-S61

Clasificación de la diabetes
3. Otros tipos específicos de diabetes debido a otras causas, por
ejemplo, los defectos genéticos en la función de las células β,
defectos genéticos en la acción de la insulina, enfermedades del
páncreas exocrino (por ejemplo, fibrosis quística), y drogas o
inducido por productos químicos (como en el tratamiento del
VIH / SIDA o después de un trasplante de órganos)
4. Diabetes mellitus gestacional (DMG) (diabetes diagnosticada
durante el embarazo que es la diabetes no es claramente visible)
Diabetes Care 2011 vol. 34. Suplemento 1 S11-S61

DM TIPO 1
• Se caracteriza por destrucción de la célula beta pancreática,
que compromete la secreción insulinica, manifestándose
clínicamente por la tendencia a la cetosis e insulinopenia, y
que requiere tratamiento insulínico para la sobrevida del
paciente.

DM tipo 1 mediada inmunologicamente.
Corresponde generalmente a niños o adolescentes, aunque también puede
presentarse de manera infrecuente en adultos
En ellos se encuentra al inicio de la enfermedad, uno o mas marcadores
autoinmunes:
• Anticuerpos Antihislotes
• Anticuerpos antiinsulina
• Anticuerpo anticarboxilasa del acido glutamico ( GAD 65)
• Anticuerppos para la tirosina fosfatasa (IA2 e IA2B)

DM 1
La DM 1 se asocia frecuentemente con otras enfermedades
autoinmunes tales como:
Tiroiditis de Hashimoto,
 Basedow-Graves,
 Addison, Vitiligo
 Anemia perniciosa.

DM tipo 1 idiopatica
Clinicamente es semejante a la anterior pero en estos casos no
se encuentra evidencia de inmunidad contra la celula beta, ni
asociacion con el sistema HLA.

ETIOPATOGENIA DE LA DM
• DM TIPO 1
• La variedad mas comun es la de origen autoinmune , con
destrucción del 80 a 90% de las células beta pancreáticas e
insulinopenia franca en el momento de la aparición de la
enfermedad.
• En el pancreas de estos pacientes existe un fenomeno
inflamatorio(insulitis) que ocurre precozmente y luego
desaparece.
• Es fundamentalmente la incapacidad de regeneración beta
celular hasta hoy no se conocen los mecanismos que impiden
la recuperación en los DM1.

• GENETICA
• Los estudios en gemelos homocigotos de la DM 1 han
demostrado que hasta en un 50% ( concordancia) de los
individuos presentas la enfermedad.
• Los mas importantes son los locus correspondientes a
antigenos del complejo mayor de histocompatibilidad (HLA)

• AUTOINMUNIDAD DE LA DM 1
• Destaca la produccion de autoanticuerpos
fundamentalmente:
• Anticuerpos antiislotes pancreáticos (islet cell antibodies, ICA),
antidescarboxilasa del acido glutámico (antiGAD) y
antitirosinafosfatasa (IA).
• Los transtornnos celulares comprenden cambios en el numero
y actividad de linfocitos T inmunorreguladores y de las células
natural killer.

• Anticuerpos antiislotes citoplasmáticos.
• Anticuerpo antidecarboxilasa del acidoGlutámico (antiGAD).
Los anticuerpos antiGAD corresponden a dos isoformas
denominados 65 y 67 KD, algunas líneas de astrocitos y
neuronas, y participan en la formación de acido gama-
aminobutirico (GABA).
• Anticuerpos antitirosina fosfatasa (IA)
INMUNIDAD HUMORAL

• FISIOPATOLOGIA DE LA DIABETES
• Las alteraciones fisiopatológicas de la diabetes son múltiples.
En los pacientes diabéticos se han encontrado distintos niveles
de secreción insulinica, que van desde la insulinopenia
extrema propia de la diabetes hasta la normo o
hiperinsulinemia con hiperglicemia como se observa en los
tipo 2.

FISIOPATOLOGIA
DM TIPO 1
• En individuos genéticamente susceptibles, se produce una
agresión autoinmune de destrucción de las células beta
pancreáticas.
• El pancreas de los DM1 presenta infiltración de células
mononucleares en los islotes de langerhans, lesión
denominada insulitis inflamación inespecífica que puede
deberse a una agresión directa o indirecta o a la propia
enfermedad autoinmune .
• En la DM1 lo fundamental es la destrucción de las betas con la
consecuente insulinopenia, por lo que se encuentran niveles
sericos muy bajos.

BASES BIOQUIMICAS Y
FISIOPATOLOGICAS
• Los islotes de Langerhans se encuentran dispersos en todo el
páncreas, pero especialmente en la cola .
• Están formados fundamentalmente por cuatro clases de
células: alta, beta, delta y F, cuyo disposición insular es
contante y no dispuesta al azar.

BASES BIOQUIMICAS Y
FISIOPATOLOGICAS
• La insulina humana se sintetiza a partir de
precursores secuenciales: primero se forma
la preproinsulina, constituida por 110
aminoácidos
• La proinsulina se transforma en insulina al
perder el péptido .
• El principal mecanismo de liberación de la
hormona de la célula beta es la exocitosis.
• El principal mensajero intracelular de la
glucosa que estimula la secreción de
insulina es el aumento del calcio citosolico.
• La acción potenciadora del Ca se produce a
traves de un complejo, que se forma de su
unión con una proteína «distribuidora « la
calmodulina.

BASES BIOQUIMICAS Y
FISIOPATOLOGICAS
• El principal secretagogo de la insulina es la concentración de la
glucosa extracelular
• Es condiciones de normalidad existe una insulinemia basal de
5-12,5 uU/ml como respuesta a bajas concentraciones de
glucosa circulante.

BASES BIOQUIMICAS Y
FISIOPATOLOGICAS
• Las hormonas del estrés (adrenalina y noradrenalina) no son
moduladoras de la secreción de insulina; solo la hormona de
crecimiento y el cortisol tiene un efecto directo o indirecto,
horas o días después del evento.
• La insulina permanece en la circulación por un tiempo de
breve con una vida media de 5 minutos . A la hora se ha
metabolizado el 85%; el hígado capta y degrada el 50 % y el
riñón cerca del 40%

• Acciones metabólicas de la insulina
• Hidrata de carbono . La insulina la hormona hipoglicemiante
por excelencia favorece la captacion de glucosa y la formación
de glicógeno por la activación de la glicogeno.
• Lípidos. Que es la que forma inicialmente acido grasos libres
(AGL) apartar del acetilCoA.
• Proteína. La mayor síntesis de proteínas se debe al aporte de
aminoácidos y a la acciones insulinicas a nivel del núcleo.

FACTORES AMBIENTALES
• Infecciones Virales
• Aspectos nutricionales
• Higiene
• Factores de riesgo perinatales

DM tipo 2
• Es la forma mas frecuente de diabetes la presenta el 85-90%
de los paciente. A esta categoría pertenecen aquellos sujetos
en los cuales existe insulino-resistencia y déficit real o relativo
de insulina, es decir, niveles de insulina normales o elevados,
pero insuficientes (defecto secretorio beta celular) para
vencer la insulino-resistencia y normalizar la glicemia
(Síndrome plurimetabolico).
• La DM2 tiene una fuerte predisposición genética y se
desarrolla, en general, después de los 30 años de edad en
sujetos obesos, o con aumento de la grasa abdominal, son
metabólicamente estables y habitualmente no requieren
tratamiento insulininco para sobrevivir.

Clasicamente se a considerado a la DM 2 una enfermedad
propia de la edad media o avanzada y se a observado en los
ultimos años una verdadera epidemia emergente de diabetes
tipo2 en niños y adolescentes obesos, particularmente en edad
puberal. Los primeros casos fueron detectados en poblaciones
afro-americanas, mejico-americanas y japonesas.
Estos niños son insulino-resistentes e hiperinsulinemicos, con
marcada herencia diabética y características clínicas similares a
la diabetes tipo 2 de los adultos.

• DM TIPO 2
La incapacidad de la hormona para ejercer sus acciones
metabólicas, de acuerdo con su concentración, fenómeno
conocido como resistencia a la insulina; esta presente en la
mayoría de los DM2 y habitualmente precede el desarrollo del
estado de intolerancia a la glucosa.

• GENETICA
• Habitualmente se acepta que es una enfermedad hereditaria;
el 35-50% de los pacientes tienen familiares diabeticos

• ALTERACIONES METABOLICAS EN EL DIABETICO
• Tejido adiposo
• Musculo esquelético
• Hígado

• FACTORES AMBIENTALES DE LA
DM 2:
• Obesidad
• Edad
• Strés
• Glucotoxicidad
• Lipotoxicidad

BASES BIOQUIMICAS Y
FISIOPATOLOGICAS
• El trastorno básico reside en la incapacidad de la insulina para
ejercer en forma adecuada sus efectos metabólicos, lo que se
traduce en alteraciones del metabolismo de los hidratos de
carbono, proteínas y grasas.
• En el organismo, la regulación de la homeostasis de los
nutrientes es función de las hormonas secretadas por los
islotes de Langerhans.

FISIOPATOLOGIA
• Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2)
• Este tipo de diabetes el hallazgo de niveles normales de
insulina o hiperinsulinemia con hiperglicemia sugiere la
existencia de alguna forma de capacidad de transmitir la
acciones metabólicas de la insulina al interior de las células
blanco.
• La DM2 se caracteriza por las alteraciones en la secreción y en
la acciones de la insulina denominada esta ultima resistencia
insulinica.
• La diabetes tipo 2 es una enfermedad hereditaria, pero se
desconoce los sitios de los defectos genéticos (poligenica) y el
modo de transmitirlo.
• Se ha descrito una deficiencia del efecto estimulante de la
glucosa sobre la secreción de la insulina

• Resistencia a la insulina (RI) esta presente en la mayoría de los
DM2 y habitualmente procede al desarrollo del estado de
intolerancia a la glucosa.
• La tipo androide.
• Actualmente se acepta que la DM2 es una enfermedad
hereditaria; al 35 a 50% de los pacientes tienen familiares
diabéticos, cifra menor al 15% en los sujetos sin esta
patología.
• Es necesario que cada diabético tenga a lo menos 10 de ellos
defectuosos para que se desarrollen esta patología.
• En ciertos factores proteicos y enzimas relacionados con la
transmisión de la señal de la insulina al anterior de la célula
periférica efectora.

Defectos genéticos en la función
de la célula B
• Pacientes con este subtipo de DM muestran disminucion de la
secrecion de insulinica, sin defectos significativos en su acción,
no son insulinoresistente.
• A esta variedad corresponden los MODY subclase de baja
frecuencia , herencia autosómica dominante e hiperglicemia
de inicio temprano
• Sus caracteristicas fenotipicas son semejantes a la DM tipo2

• El MODY 2 es el mas frecuente (50% de los casos),
corresponde a una forma mas «benigna» de DM debido a una
mutación en el gen que codifica la glucoquinasa, localizando
en el cromosoma 7.
• Tiene una herencia autosómica dominante materna y
presenta sordera neurosensorial bilateral.
Diabetes por mutación del ADN mitocondrial
MODY

MODY
Diabetes de comienzo en la madurez de los jóvenes (MODY) es un
grupo clínicamente heterogéneo de trastornos caracterizados por la
diabetes mellitus no cetónico, un modo de herencia autosómico
dominante, una aparición por lo general antes de los 25 años.
Con frecuencia en la infancia o en la adolescencia, y un defecto
primario en la función de las células beta del páncreas.
MODY puede resultar de mutaciones en uno cualquiera de al menos
seis genes diferentes
N Engl J Med 2001; 345:971-980

N Engl J Med 2001; 345:971-980
N Engl J Med 2001; 345:971-980

MODY
Uno de estos genes codifica la enzima glucoquinasa glucolítica
(asociado con MODY 2), y los otros cinco codificar factores de
transcripción: factor nuclear de hepatocitos (HNF) 4α (asociado con
MODY 1),
La presentación clínica más común de MODY es leve, la hiperglucemia
asintomática en niños no obesos, adolescentes y adultos jóvenes que
tienen un destacado historial familiar de diabetes, a menudo en las
generaciones sucesivas (un patrón consistente con un modo de
herencia autosómico dominante).
N Engl J Med 2001; 345:971-980

Dado que la hiperglucemia leve puede no causar los síntomas
clásicos de la diabetes, el diagnóstico no puede hacerse hasta la
edad adulta.
N Engl J Med 2001; 345:971-980

• N Engl J Med 2001; 345:971-980

DEFECTOS GENETICOS EN LA
ACCION DE LA INSULINA
• Leprechaunismo y sindrome de Rabson Mendenhall
• Diabetes lipoatrofica .

• G. Forman infrecuentes de diabetes medidas
inmunológicamente.
• Síndrome de «Stiff-man». Enfermedad autoinmune del
sistema nervioso central en la que frecuentemente se
encuentran titulos altos anticuerpos antiGAD. Un tercio de los
pacientes afectados desarrolla diabetes
• Anticuerpos antirreceptor de insulina. Este cuadro es conocido
como resistencia insulina tipo B.

• En la clasificacion de la OMS no se han considerado algunos
tipos de diabetes como diabetes autoinmune latente del
adulto (LADA), o diabetes tipo 1 latente descrita en 1987
por Paul Zimmet. Se presenta en adultos jóvenes, menores
de 40, portadores de ICA o antiGAD al diagnostico, que
inicialmente responden a hipoglicemiantes orales y
desarrollan dependencia a la insulina los 2-4 años.
•

DM GESTACIONAL
• Ha sido definida por la OMS como
cualquier grado de intolerancia a la
glucosa que se inicia o se diagnostica por
primera vez durante un embarazo.
• La ADA considera que existe n grupo de
mujeres en quinees no es necesario
realizar pesquisa, siempre que cumplan
con los siguientes criterios: ser menores
de 25 años, peso normal, ausencia de
historia familiar de diabetes y no
pertenecer a grupos étnicos con alta
prevalencia de diabetes.

la DMG se define como cualquier grado de intolerancia a la glucosa con inicio
o primer reconocimiento durante el embarazo , ya sea o no la condición
persista después del embarazo.
las mujeres con antecedentes de diabetes gestacional deben ser examinados
para la diabetes de 6 a 12 semanas después del parto, con criterios de prueba
de tolerancia oral no embarazadas.
DIABETES CARE, VOLUME 34, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2011

Es razonable a las mujeres de tamizaje con factores de
riesgo para la diabetes tipo 2, para la diabetes en su primera
visita prenatal, usando criterios estándar de diagnóstico.

DIABETES CARE, VOLUME 34, SUPPLEMENT 1,
JANUARY 2011

DIABETES CARE, VOLUME 34, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2011

DIAGNOSTICO DE DM
• A1C >6.5%. La prueba se debe realizar en un laboratorio que utilice
un método estandarizado según el National Glycohemoglobin
Standarization Program (NGSP), certificado y estandarizado para el
Diabetes Control and Complications trial.
• Glucemia en ayunas (GA) ≥126 mg/dl (7 mmol/L). El ayuno se define
como la no ingesta calórica durante por lo menos 8 horas.
• Glucemia 2 horas posprandial (GP) ≥200 mg/dl (11.1 mmol/L)
durante la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG). La prueba
debe ser realizada con las indicaciones de la OMS, con una carga de
hidratos de carbono equivalente a 75 g glucosa anhidra disuelta en
agua.
• Glucemia al azar ≥200 mg/dL (11.1 mmol/L) en un paciente con
síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis de hiperglucemia.
• En ausencia de hiperglucemia inequívoca, el resultado debe ser
confirmado por repetición de la prueba.
• DIABETES CARE, VOLUME 34, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2011

Pruebas para la diabetes en
pacientes asintomáticos:
Considerar realizar pruebas para detectar diabetes tipo 2 y
prediabetes en pacientes asintomaticos adultos de cualquier edad
con sobrepeso u obesidad (indice de masa corporal ≥25 kg/m2) y
que tienen 1 o más factores de riesgo adicional para diabetes se
deben hacer análisis para detectar la diabetes tipo 2 y evaluar el
riesgo de diabetes futura en personas asintomáticas.
En las personas sin estos factores de riesgo, los análisis deben
comenzar a hacerse a partir de los 45 años

Pruebas para la diabetes en
pacientes asintomáticos:
• Si las pruebas son normales, la prueba se repite por lo menos
cada 3 años.
• Para detectar la diabetes o prediabetes son adecuadas la A1C,
la GA o la PTOG después de la carga de 75g de glucosa.
• En las personas con prediabetes se deben identificar y, en su
caso tratar, otros factores de riesgo de enfermedad
cardiovascular (ECV).

• La ADA recomienda con método de diagnostico la glicemia de
ayuno, por ser mas simple de realizar, tener mejor
reproductibilidad y mayor especificidad.
• La PTGO debería realizarse en personas que están
particularmente expuestas a desarrollar la enfermedad. Entre
otras, destacamos aquellas mas frecuentes: portadores de
síndrome plurimetabolicos, mujeres con ovario poliquistico,
hipotiroidismo, pacientes en terapia corticoidal crónica,
embarazadas con antecedentes de diabetes gestacional, entre
otras.
• La presencia de uno mas de ellos indica riesgos elevado de
presentar la enfermedad sin embargo, no se recomienda la
medición de estos anticuerpos en poblaciones de niños sanos
por la baja prevalencia de la enfermedad.

• Como método de investigación epidemiologia la glicemia de ayunas,
por su facilidad y bajo costo. En casos dudosos, es preciso realizar
como segundo paso una PTGO.
• 1. Todos los sujetos mayores de 45 años. Si la glicemia es normal,
repetirla cada 3 años.
• 2. Los menores de 45 años, con una o mas de las siguientes
condiciones:
• - Obesidad (IMC≥27 kg/m2 )
• Parientes de primer grado diabéticos
• Miembro de población étnica de alto riesgo
• Mujer con antecedentes de feto macrosomico o de diabetes
gestacional.
• Hipertensos (≥140/90 mmHg)
• HDL ≤35 mg/dl y/o triglicéridos ≥250 mg/dl.
• Examen previo con intolerancia a la glucosa de ayuno

CLINICA
Los síntomas de la hiperglucemia marcada incluyen poliuria,
polidipsia, pérdida de peso, a veces con polifagia y visión
borrosa. Deterioro de crecimiento y la susceptibilidad a ciertas
infecciones también puede acompañar a la hiperglucemia
crónica.
Consecuencias agudas y potencialmente mortales de la diabetes
no controlada es la hiperglucemia con cetoacidosis o el
síndrome hiperosmolar no cetónico.

CLINICA
• Los pacientes se quejan de astenia, adinamia, mialgias,
calambres en las extremidades inferiores especialmente
nocturnos y somnolencia.
• Los hombres y mujeres con frecuencia acusan disminucion de
la libido, y las jóvenes amenorrea transitoria.

COMPLICACIONES METABOLICAS AGUDAS.
Cetoacidosis diabetica
Estado hiperglicemico hiperosmolar

CLINICA
COMPLICACIONES CRONICAS MICROANGIOPATICAS
• Retinopatia
• Nefropatia
• Neuropatia

• MANIFESTACIONES CLINICAS ASOCIADAS A OTROS SISTEMAS
• Infecciones
• Sistema Urogenital
• Aparato Digestivo
• Oftalmologicas
• Aparato locomotor
• Endocrinopatias.

HIPOGLUCEMIANTES ORALES.
INHIBIDORES DE
LA α
GLUCOSIDASA
BIGUANIDAS
ESTIMULANTES DE
LA SECRECIÓN DE
INSULINA.
TIAZOLIDINEDIONAS

DPP-4 = dipeptidil-peptidasa 4;
TZD=tiazolidindionas.
Absorción
de glucosa
Producción
hepática
excesiva de
glucosa
Secreción
insuficiente
de insulina
Resistencia
insulínica
Páncreas
↓Glucemia
Músculo y
tejido adiposoHígado
Biguanidas
TZD Biguanidas
Sulfonilureas
Meglitinidas
TZD
Inhibidores α-glucosidasa
Intestino
Inhibidores DPP-4
Análogos GLP-1
Inhibidores DPP-4
Análogos GLP-1
FÁRMACOS PARA EL TTO DE LA DM2
INSULINA
Buse JB et al. In: Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia: WB Saunders;
2003:1427–1483; DeFronzo RA. Ann Intern Med. 1999;131:281–303;

INDIVIDUALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO
Objetivos de control glucémico: HbA1c <7% (glc pre 70-130, post <180)
Individualizar
y
Reevaluar
periódicamente
Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Pacient-Centered Approach.
(ADA and EASD). Diabetes Care 2012

PRIMER ESCALÓN TERAPÉUTICO
 La metformina es el tratamiento con mayor coste-efectividad
 HbA1c <9%:
• Iniciar metformina + CEV
• Si HbA1c <7.5%: En pacientes motivados se puede realizar prueba 3-
6 meses con CEV
 HbA1c >9%: probabilidad de alcanzar objetivos con monoterapia
• valorar inicio directo con 2 fármacos
• valorar inicio de insulina
 HbA1c >10-12% ··················································
 Glucotoxicidad (st. hiperglucemia severa) INSULINA
 St insulinodeficiencia ( peso, cetogénesis)

SEGUNDO ESCALÓN TERAPÉUTICO
 Añadir un 2º fármaco.
• Los estudios actuales no permiten realizar una recomendación clara
sobre cuál es mejor.
• Por tanto elegir según ventajas/inconvenientes entre los disponibles.
 Si tras 2º fármaco no se obtiene resultados, retirar y modificar por otro con
mecanismo de acción diferente.
 Cuanto más elevada HbA1c mayor indicación de insulinización
(HbA1c>9%)

TERCER ESCALÓN TERAPÉUTICO
 La recomendación es INSULINIZACIÓN.
 No existen “ventajas” para retrasar insulinización excepto en casos de
reticencia a insulina. Valorar según HbA1c.
 Algunos estudios han encontrado buena respuesta a añadir un 3er
fármaco. Sin embargo, el beneficio a largo plazo y la seguridad de triple
terapia frente insulinización son inciertos.
 Si se opta por el 3er fármaco:
• monitorización estrecha si no funciona insulinizar
• EVITAR prolongar el mal control glucémico durante >6 meses

Puntos clave
 El objetivo de control glucémico debe ser individualizado.
 Dieta, ejercicio y educación diabetológica son la base del
tratamiento.
 A menos que existan contraindicaciones prevalentes,
metformina es el fármaco de primera línea.
 Después de metformina, hay limitada los datos que nos guíen.
Combinación la terapia con un 1-2 adicional orales o agentes
inyectables es razonable, con el objetivo de minimizar los efectos
secundarios cuando sea posible.
ALGORITMO DEL TRATAMIENTO DM2

Puntos clave
 En última instancia, muchos pacientes requerirán la
terapia con insulina sola o en combinación con otros
agentes para mantener el control de la glucosa.
 Todas las decisiones sobre el tratamiento, si es
posible, debe hacerse en conjunción con el paciente,
centrándose en su / ella preferencias, necesidades y
valores.
 Reducció integral del riesgo cardiovascular debe ser
un punto importante de la terapia.

USO CLINICO DE LA INSULINA
• Insulina humana.
El laboratorio Eli lilly fue el primero en producir insulinas
humanas.
La actividad de la insulina se mide en unidades internacionales
derivados de métodos biológicos de estandarización.

USO CLINICO DE LA INSULINA
• Según su velocidad de absorción y tiempo de acción las
insulinas se clasifican en rápidas, intermedias y de accion
prolongada.

Estructura molecula insulina humana y análogos

• LOS ANÁLOGOS DE ACCIÓN RÁPIDA
• La absorción relativamente lenta de insulina regular se
atribuye al hecho de que cuando se añaden átomos de zinc a
la solución de dímeros que componen la insulina regular, las
moléculas se asocian, y se forman hexámeros.
• Análogos de la insulina Irl B. Hirsch, MD N Engl J Med 2005; 352:174-183

Análogos de la insulina Irl B. Hirsch, MD N Engl J Med 2005; 352:174-183

La insulina lispro, el primer análogo de acción rápida que se
desarrolló, difiere de la insulina regular en virtud de su
capacidad para disociar rápidamente en monómeros en el tejido
subcutáneo.
Análogos de la insulina Irl B. Hirsch, MD N Engl J Med 2005; 352:174-183

INSULINA, efectos
• Acciones anabólicas ():
• Hormona 1a p/controlar la captura, utilización
intracelular y almacén de glucosa,
aminoácidos y ácidos grasos
• Blancos de regulación de glucosa: hígado,
músculo, tejido adiposo, otros
• Inhibe procesos catabólicos (⇑),
• tales como el rompimiento de glucógeno,
grasa y proteínas

Aspart, Lispro
Regular
NPH
Glargina, Detemir
Insulina retardada
Curvas de acción de las insulinas

FARMACOCINÉTICA
ADMINISTRACIÓN
• INTRAVENOSA (Regular)
•SUBCUTÁNEA
•INTRAMUSCULAR

SITIOS DE
INYECCION
CONTROL GLUCEMICO

• Las insulinas premezcladas
• Dos insulinas premezcladas que contienen análogos de acción
rápida están disponibles en los Estados Unidos: lispro
protamina neutra (insulina lispro protamina) y aspart
protamina cristalina.(La insulina basal e insulina prandial se
venden ya mezclado en una proporción fija.) El primero puede
ser obtenido en una mezcla de 25 por ciento de la insulina
lispro, mientras que el último está disponible en una mezcla
de 30 por ciento de la insulina aspart

Las insulinas premezcladas
Por otra parte, cuando cualquier insulina premezclada se inyecta
con un dispositivo de pluma, la insulina suplementaria para la
hiperglucemia antes de la comida requiere la inyección separada
de un análogo de acción rápida, ya que la insulina protamina no
debe utilizarse para corregir un nivel de glucosa en sangre que
es mayor de lo previsto.

LOS ANÁLOGOS DE ACCIÓN
PROLONGADA
Este análogo es producido por la sustitución de glicina por
asparagina en la posición A21 de la molécula de insulina y por la
adición de dos moléculas de arginina en la posición B30. Estos
cambios llevan a un cambio en el punto isoeléctrico hacia un pH
neutro, lo que resulta en una molécula de insulina que es menos
soluble en el sitio de la inyección y que precipita en el tejido
subcutáneo para formar un depósito desde el cual la insulina se
libera lentamente

• En comparación con la insulina NPH, insulina glargina
resultados en la absorción prolongada de insulina y muestra
poca actividad pico, como se demostró por las diferencias en
las curvas de desaparición. Cambio de la absorción de la
insulina glargina en varios sitios no difieren. Por otra parte, no
hay evidencia de que la insulina glargina se acumula después
de múltiples inyecciones

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