1. IMSP SRIMSP SR
UngheniUngheni
Secţia chirurgieSecţia chirurgie
OcluziaOcluzia
intestinalăintestinală
Ungheni 2012

2. Defini ieţDefini ieţ
 Ocluzia intestinalăOcluzia intestinală esteeste
un sindrom clinic, caracterizatun sindrom clinic, caracterizat
prin întreruperea tranzituluiprin întreruperea tranzitului
pentru materii intestinale şipentru materii intestinale şi
gaze, cu consecinţele şigaze, cu consecinţele şi
complicaţiile sale, indiferentcomplicaţiile sale, indiferent
de cauză şi mecanism.de cauză şi mecanism.
 Este o complicaţie a multor patologii chirurgicaleEste o complicaţie a multor patologii chirurgicale
şi medicale, care decurge după un anumitşi medicale, care decurge după un anumit
„scenariu”, provoacă„scenariu”, provoacă tulburări funcţionale şitulburări funcţionale şi
metabolice, intoxicaţie, peritonită şi sepsismetabolice, intoxicaţie, peritonită şi sepsis
abdominal cu manifestări specificeabdominal cu manifestări specifice

3. Incidenţa ocluziei intestinale 20%
raportată la numărul total de internări în
secţiile de chirurgie după S.Schwartz, 1989
9% după Jarrell de patologii abdominale
chirurgicale
• În Rep. Moldova incidenţa ocluziei intestinale
în perioada aa. 1982-2004 este în continuă
creştere de la 10,9 până la 16,28 la 100.000.
• Letalitatea : 4,3 - 18,9 %
La pacienţi >60 ani pînă la 35%

4. F i z i o p a t o l o g i a O.IF i z i o p a t o l o g i a O.I

5. Clasificarea etiopatogenică:Î
1.Ocluzii intestinale dinamice (paralitică, spastică)
2.Ocluzii intestinale mecanice ( prin obstrucţie,
prin strangulare, mixte).
Din punct de vedere topografic:
1.Ocluzii intestinale înalte (pilor, duoden, intestin
sub ire )ț
2. Ocluzii intestinale joase (la nivel de colon)
După provinienţă:
1) Ocluzie congenitală;
2) Ocluzie dobândită, căpătată.

6. În funcţie de criteriul clinico-evolutiv se
descriu ocluzii:

7. Ocluzia intestinală mecanică :
1. Ocluzie prin strangulare,
2. Ocluzie prin obstrucţie
3. Ocluzii mecanice de geneză mixtă.
 Completă
 Incompletă
1. Cu „ansa deschisă” – eflux blocat,
decompresia par ial posibilăț
2. Cu „ansa închisă” – influx i eflux blocat,ș
decompresie imposibilă

9. Ocluzie prin strangulareOcluzie prin strangulare
Mecanismul şi cauza ocluziei determină unMecanismul şi cauza ocluziei determină un
proces de ischemie intestinală secundarproces de ischemie intestinală secundar
construcţiei vaselor mezoului sau ale pereteluiconstrucţiei vaselor mezoului sau ale peretelui
intestinal, ischemie ce evoluează rapid spreintestinal, ischemie ce evoluează rapid spre
sfacel. Strangulările pot fi generate de:sfacel. Strangulările pot fi generate de:
 volvulus (torsiune) în jurul unui ax, favorizat de bride,volvulus (torsiune) în jurul unui ax, favorizat de bride,
 tumori intestinale sau ale mezourilor,tumori intestinale sau ale mezourilor,
 anomalii congenitale de rotaţie şi bride formate deanomalii congenitale de rotaţie şi bride formate de
apendiceapendice
 diverticulul Meckel cu extremitatea liberă fixată.diverticulul Meckel cu extremitatea liberă fixată.

10. Ocluzie prin obstrucţieOcluzie prin obstrucţie
Ocluzia poate fi datorită unuiOcluzia poate fi datorită unui corp străincorp străin
 calcul biliar ( ileus biliar)calcul biliar ( ileus biliar)
 calcul intestinal (fecalom)calcul intestinal (fecalom)
 ghem de ascarizi (ileus ascaridian)ghem de ascarizi (ileus ascaridian)
 ghem de păr (ileus prin trihnobezoar),ghem de păr (ileus prin trihnobezoar),
 de orice corp străinde orice corp străin

11. Ocluzie prin obstrucţieOcluzie prin obstrucţie
Cauza extrinsecăCauza extrinsecă şi ocluzia se datorează uneişi ocluzia se datorează unei
compresiuni dinafară a intestinului.compresiuni dinafară a intestinului.
 o tumoare de mezenter,o tumoare de mezenter,
 de un bloc ganglionar tuberculos calcificat,de un bloc ganglionar tuberculos calcificat,
 de o adenopatie canceroasă metastatică,de o adenopatie canceroasă metastatică,
 de un fibrom uterin sau de un uter gravid,de un fibrom uterin sau de un uter gravid,
 de o splenomegalie,de o splenomegalie,
 de o tumoare a ficatului sau a pancreasului, ade o tumoare a ficatului sau a pancreasului, a
rinichiului,rinichiului,
 de o stenoză extrinsecă inflamatorie şi fibroasăde o stenoză extrinsecă inflamatorie şi fibroasă
(perirectita stenozantă secundară proceselor(perirectita stenozantă secundară proceselor
inflamatorii pelviene –inflamatorii pelviene – sindromul Küsssindromul Küss).).

12. Ocluzie prin obstrucţieOcluzie prin obstrucţie
Cauza intrinsecăCauza intrinsecă - ocluzia poate fi în pereţii- ocluzia poate fi în pereţii
intestinuluiintestinului
 o stenoză sau o atrezie congenitală;o stenoză sau o atrezie congenitală;
 o stenoză tuberculoasă sau inflamatorie (boalao stenoză tuberculoasă sau inflamatorie (boala
Crohn),Crohn),
 o stenoză postoperatorie (o anastomoză răuo stenoză postoperatorie (o anastomoză rău
făcută),făcută),
 o tumoare benignă sau malignă, care creşte îno tumoare benignă sau malignă, care creşte în
lumenul intestinului,lumenul intestinului,

13. Simptomatologia generalăSimptomatologia generală
 este în funcţie de gravitatea sindromuluieste în funcţie de gravitatea sindromului
ocluziv şi momentul examinării. Tradiţionalocluziv şi momentul examinării. Tradiţional
se evidenţiază trei faze (stadii) ale ocluzieise evidenţiază trei faze (stadii) ale ocluziei
intestinale acute cu durata de 2-12, 12-36intestinale acute cu durata de 2-12, 12-36
şi după 36 oreşi după 36 ore

14. Faza de debut (Faza de debut ( 2-12 ore)2-12 ore)
 predomină sindromul algic şi semnele localepredomină sindromul algic şi semnele locale
de ocluzie. Simptomele generale suntde ocluzie. Simptomele generale sunt
proporţionale cu gravitatea formei clinice deproporţionale cu gravitatea formei clinice de
ocluzie: pacienţii cu ocluzie strangulată suntocluzie: pacienţii cu ocluzie strangulată sunt
palizi, anxioşi, au tahicardie, hipotensie; în cazpalizi, anxioşi, au tahicardie, hipotensie; în caz
de peritonită apare febra, precedată de frisoane;de peritonită apare febra, precedată de frisoane;
 la bolnavii cu ocluzie prin obturaţie stareala bolnavii cu ocluzie prin obturaţie starea
generală este puţin afectată: în toate formele degenerală este puţin afectată: în toate formele de
ocluzie simptomatica locală este evidentă.ocluzie simptomatica locală este evidentă.

15. În perioada de tranziţie ( 1În perioada de tranziţie ( 1 2-2-
36ore)36ore)
 În perioada de tranziţieÎn perioada de tranziţie , care durează, care durează
de la 12 până la 36 ore de la debut, arede la 12 până la 36 ore de la debut, are
locloc o ameliorare falsăo ameliorare falsă, deoarece se, deoarece se
calmează colicele, crampele, durereacalmează colicele, crampele, durerea
devenind continuă şi mai puţin intensivă;devenind continuă şi mai puţin intensivă;
creşte intoxicaţia, iar în simptomatologiacreşte intoxicaţia, iar în simptomatologia
locală predomină distensia abdominalălocală predomină distensia abdominală

16. În perioada tardivă (În perioada tardivă ( >>3636 ore)ore)
 după 36 ore de la debut odată cu evoluţiadupă 36 ore de la debut odată cu evoluţia
fenomenelor ocluzive, cu aprofundarea deshidratării,fenomenelor ocluzive, cu aprofundarea deshidratării,
care devine globală, se instalează senzaţia de sete,care devine globală, se instalează senzaţia de sete,
tegumentele şi mucoasele devin uscate, iar faciesultegumentele şi mucoasele devin uscate, iar faciesul
este „tras” cu ochii înfundaţi („facies hipocratic”), apareeste „tras” cu ochii înfundaţi („facies hipocratic”), apare
oliguria; în legătură cu agravarea peritonitei şi aoliguria; în legătură cu agravarea peritonitei şi a
sepsisului abdominal febra creşte până la 39-40°C,sepsisului abdominal febra creşte până la 39-40°C,
fiind însoţită de frisoane.fiind însoţită de frisoane.
 Bolnavul devine apatic, astenic, intră într-o stare deBolnavul devine apatic, astenic, intră într-o stare de
adinamie, stupoare, somnolenţă, pulsul devine filiform,adinamie, stupoare, somnolenţă, pulsul devine filiform,
tensiunea arterială scade, respiraţia devinetensiunea arterială scade, respiraţia devine
superficială şi frecventă, iar starea generală sesuperficială şi frecventă, iar starea generală se
alterează rapid.alterează rapid.

17. Diagnosticul si evoluţiaDiagnosticul si evoluţia
clinicăclinică Semnele clinice principale ale ocluzieiSemnele clinice principale ale ocluziei
intestinale suntintestinale sunt durerea abdominalădurerea abdominală  vărsăturilevărsăturile
 obstipaţiaobstipaţia
 distensiadistensia

18. 
Durerea intermitentă sau colicativăDurerea intermitentă sau colicativă in formă dein formă de
crampe cu perioade de acalmiecrampe cu perioade de acalmie
 la nivelul jejunului proximal crampele apar cu unla nivelul jejunului proximal crampele apar cu un
interval de 3-5min.,interval de 3-5min.,
 la nivelul ileonului distal - cu interval de 10-15 min,la nivelul ileonului distal - cu interval de 10-15 min,
 la nivelul colonului - cu interval de 15-20 min.la nivelul colonului - cu interval de 15-20 min.

Durerea violentă continuăDurerea violentă continuă
 Durerea surdă, continuăDurerea surdă, continuă
cu distensie treptatăcu distensie treptată
Durerea abdominalăDurerea abdominală in raport cuin raport cu
tipul ocluziei intestinaletipul ocluziei intestinale

19. Localizarea iniţială a durerii
 Localizarea iniţială a durerii este
periombilicală sau difuză
(ocluzie mecanică) (ocluzie dinamică)

20. Vărsăturile
 apar după debutul
durerii,
 sunt precoce în ocluziile
înalte şi prin strangulare
(reflectorii),
 apar tardiv în ocluziile
joase, în ocluziile
postoperatorii şi ocluziile
paralitice

21. Obstipaţia
 Întreruperea tranzitului şi eliminării materiilor
fecale şi gazelor,se instalează după apariţia
durerilor şi vomelor, şi este un semn precoce,
 în ocluziile înalte iniţial poate
avea loc eliminarea materiilor
fecale şi gazelor situate mai jos
de locul obstrucţiei în formă
de diaree, fenomen care uneori
poate deveni „capcană diagnostică”

22. Distensia abdominală
 poate fi bruscă sau rapidă în caz de ocluzie
mecanică;
 în ocluziile paralitice distensia poate fi de la
început generalizată
 în strangulările interne şi volvulus distensia
se produce brusc şi iniţial este asimetrică
 în ocluziile înalte distensia lipseşte,
abdomenul având un aspect normal

23. La examinarea fizică depistăm trei semne
foarte importante:
 meteorismul
 peristaltismul
 asimetria

24. Percuţia (ciocănirea) abdomenului
permite obţinerea următoarelor date:
timpanism generalizat;
- timpanism pronunţat deasupra
locului asimetric – semnul Wahl;
- dispariţia matităţii hepatice prin
distensia colonului (semnul Celoditi);
- matitate deplasabilă pe flancuri
când există lichid de ascită în fazele
avansate ale ocluziei;
- provocarea clapotajului în
balonările localizate sau
generalizate (semnul Sclearov).

25. Palparea abdomenului
• decelarea de puncte dureroase, de
obicei în dreptul ansei strangulate,
evidenţiate mai ales în timpul
acceselor dureroase;
• - rezistenţa elastică a peretelui
abdominal;
• - absenţa contracturii abdominale –
în fazele iniţiale, prezenţa indică o
complicaţie gravă: infarct
enteromezenteric sau perforaţia unei
anse necrozate.

26. Auscultaţia abdomenului relevă:Auscultaţia abdomenului relevă:
 prezenţa hiperperistaltismului prin zgomote vii,prezenţa hiperperistaltismului prin zgomote vii,
frecvente, care se aud uneori la depărtare –frecvente, care se aud uneori la depărtare –
semnul lui Schlanghe, caracteristic pentrusemnul lui Schlanghe, caracteristic pentru
perioada iniţială a ocluziei;perioada iniţială a ocluziei;
 -- zgomotul picăturii în cădere – semnul luizgomotul picăturii în cădere – semnul lui
Spasocucoţki, caracteristic pentru perioadeleSpasocucoţki, caracteristic pentru perioadele
înaintate, când peristaltica lipseşte;înaintate, când peristaltica lipseşte;
 -- silenţium abdominal absolut cu distingereasilenţium abdominal absolut cu distingerea
murmurului respirator şi a zgomotelor cardiace –murmurului respirator şi a zgomotelor cardiace –
semnul Mondor, caracteristic pentru fazasemnul Mondor, caracteristic pentru faza
terminală cu necroza intestinului şi peritoniteiterminală cu necroza intestinului şi peritonitei
difuză.difuză.

27. Tuşeul rectalTuşeul rectal
 Efectuat obligatoriu în toate cazurile de ocluzieEfectuat obligatoriu în toate cazurile de ocluzie
intestinală şi de suspecţie poate evidenţia o leziuneintestinală şi de suspecţie poate evidenţia o leziune
rectală, stenozantă, un neoplasm, calculi intestinali,rectală, stenozantă, un neoplasm, calculi intestinali,
etc. putând descoperi ampula rectală goalăetc. putând descoperi ampula rectală goală
(simptomul spitalului Obuhov),(simptomul spitalului Obuhov),
 tumori rectale, coprostaza, tumori pelvine,tumori rectale, coprostaza, tumori pelvine,
strangularea internă obturatorie,strangularea internă obturatorie,
 tumora (cilindrul) de invaginaţie, asociat cutumora (cilindrul) de invaginaţie, asociat cu
eliminări sanguinolente (simptomul Ombredanne)eliminări sanguinolente (simptomul Ombredanne)
 În volvulusul sigmoidului vom depista ampulaÎn volvulusul sigmoidului vom depista ampula
rectală goală, destinsă (semnul lui Hochwag-rectală goală, destinsă (semnul lui Hochwag-
Grecov).Grecov).

28. Diagnosticul
diferenţial
propriu-zis are drept scop
excluderea patologiei
neobstructive cu semne de
ocluzie intestinală

29.  dilataţia acută gastrică,dilataţia acută gastrică,
 sindromul de compresie vasculară a duodenuluisindromul de compresie vasculară a duodenului
 colecistita acutăcolecistita acută
 apendicita acutăapendicita acută
 pancreatita acutăpancreatita acută
 ileus paraliticileus paralitic
 ischemia mezenterică acutăischemia mezenterică acută
 peritonitaperitonita
 de diverticuloză şi diverticulităde diverticuloză şi diverticulită
 infarctul de miocardinfarctul de miocard
 patologia retroperitonealăpatologia retroperitoneală

30. Investigaţiile paracliniceInvestigaţiile paraclinice
 HemoleucogramaHemoleucograma
 Analiza sumară a urineiAnaliza sumară a urinei
 ECGECG
 Rg panoramic a abdomenului, cu bariuRg panoramic a abdomenului, cu bariu
 USGUSG
 Examen biochimic a sîngeluiExamen biochimic a sîngelui
 Grupa şi Rh factorGrupa şi Rh factor
 GlicemieGlicemie
 Timpil de singerare +coagulogramaTimpil de singerare +coagulograma
 Examen medic terapeutExamen medic terapeut

31. Radiografia abdominală simplă
 Radiografia abdominală simplă la
pacienţii cu ocluzie abdominală arată
distensia gazoasă a anselor intestinale
şi imaginile hidro-aerice (nivelurile
Kloibert), care confirmă diagnosticul,
variantele acestor imagini putând indica
locul obstrucţiei şi, uneori, caracterul ei

32.  ansele intestinului subţire distense şi nivelurile hidro-ansele intestinului subţire distense şi nivelurile hidro-
aerice din ele ocupă, de regulă, regiunea centrală aaerice din ele ocupă, de regulă, regiunea centrală a
abdomenului, pe când cele ale colonului sunt văzute laabdomenului, pe când cele ale colonului sunt văzute la
periferie;periferie;
 nivelurile hidro-aerice ale intestinului subţire sunt multiple,nivelurile hidro-aerice ale intestinului subţire sunt multiple,
au diametrul lateral mic (<3 cm), egal cu cel vertical înau diametrul lateral mic (<3 cm), egal cu cel vertical în
ocluziile intestinale recente spre deosebire de cele vechi,ocluziile intestinale recente spre deosebire de cele vechi,
în care diametrul lateral este mai mare;în care diametrul lateral este mai mare;
 imagini hidro-aerice rare şi cu diametrul lateral mare (înimagini hidro-aerice rare şi cu diametrul lateral mare (în
colonul ascendent şi cec până la 10 cm, în colonulcolonul ascendent şi cec până la 10 cm, în colonul
descendent până la 5 cm) se întâlnesc în ocluziiledescendent până la 5 cm) se întâlnesc în ocluziile
colonului;colonului;
 în ocluziile mecanice ale ileonului ansele distenseîn ocluziile mecanice ale ileonului ansele distense
multiple cu imagini hidro-aerice sunt aranjate înmultiple cu imagini hidro-aerice sunt aranjate în
configuraţie U invers (tuburi de orgă) sau în „trepte deconfiguraţie U invers (tuburi de orgă) sau în „trepte de
scară”;scară”;

33.  absenţa gazelor în colon şi distensia anselor ileale şiabsenţa gazelor în colon şi distensia anselor ileale şi
jejunale este sugestivă pentru ocluzia completă dejejunale este sugestivă pentru ocluzia completă de
intestin subţire;intestin subţire;
 distensia gazoasă masivă a colonului este secundarădistensia gazoasă masivă a colonului este secundară
obstrucţiei rectale sau sigmoidale;obstrucţiei rectale sau sigmoidale;
 obstrucţia colonului cu valvulă ileocecală incompetentăobstrucţia colonului cu valvulă ileocecală incompetentă
poate duce şi la distensia anselor ileale, simulând astfelpoate duce şi la distensia anselor ileale, simulând astfel
ocluzia distală a intestinului subţire;ocluzia distală a intestinului subţire;
 la pacienţii cu ocluzie funcţională paralitică distensiala pacienţii cu ocluzie funcţională paralitică distensia
intestinală, de regulă, se extinde uniform de la stomac,intestinală, de regulă, se extinde uniform de la stomac,
intestin subţire la colon şi nivelurile hidro-aerice pot fiintestin subţire la colon şi nivelurile hidro-aerice pot fi
văzute şi în colon şi în intestinul subţirevăzute şi în colon şi în intestinul subţire

34. EXAMENUL RADIOIMAGISTIC AL TUBULUIEXAMENUL RADIOIMAGISTIC AL TUBULUI
DIGESTIVDIGESTIV
METODE RADIOIMAGISTICE DE EXAMINAREMETODE RADIOIMAGISTICE DE EXAMINARE
RADIOGRAFIA ABDOMINALÃ SIMPLÃRADIOGRAFIA ABDOMINALÃ SIMPLÃ
Aspecte radiologice furnizate de radiografia abdominală simplăAspecte radiologice furnizate de radiografia abdominală simplă ::
 Prezenţa anormalPrezenţa anormal ăă de gaz în tractul digestivde gaz în tractul digestiv
 Ocluzia intestinului subţireOcluzia intestinului subţire
 Ocluzia la nivelul colonuluiOcluzia la nivelul colonului