1
SELF ASSESSMENT KESESUAIAN STANDAR USAHA APOTEK
Nama Apotek : Apotek Naufal
Alamat : Blok Leuwimekar RT 002 RW 002 Desa Leuwiliang Baru Kecamatan Ligung
Kabupaten Majalengka
Kecamatan : Ligung
Kabupaten : Majalengka
NO PERINCIAN
HASIL
PENGAMATAN
I PERSYARATAN UMUM USAHA:
A. Persyaratan Apotek Baru:
1. Apotek yang diselenggarakan oleh Pelaku usaha perseorangan adalah
Apoteker.
2. Apotek yang diselenggarakan oleh Pelaku usaha nonperseorangan berupa
Perseroan Terbatas, Yayasan dan/atau Koperasi
3. Pelaku usaha nonperseorangan melampirkan dokumen Surat perjanjian
kerjasama dengan Apoteker yang disahkan olehnotaris.
4. Data Penanggung Jawab Teknis meliputi KTP,STRA, dan SIPA.
5. Bukti Pembayaran Pendapatan Anggaran Daerah (PAD).
B. Persyaratan Perubahan (Perubahan Apoteker penanggung jawab, perubahan
nama Apotek, perubahan alamat/lokasi, perubahan namapelaku usaha:
1. Data dokumen yang mengalami perubahan;
2. Self assessment penyelenggaraan Apotek; dan
3. Pelaporan terakhir.
4. Dokumen Izin Apotek yang berlaku;
C. Persyaratan Perpanjangan:
1. Dokumen izin Apotek yang berlaku;
2. Seluruh dokumen persyaratan umum dan khusus;
3. Self assessment penyelenggaraan Apotek; dan
4. Pelaporan terakhir.
Ya
Ya
Ya
Ya
II PERSYARATAN KHUSUS USAHA:
1. Peta lokasi.
2. Denah bangunan.
3. Daftar SDM.
4. Daftar sarana, prasarana dan peralatan
Ya
Ya
Ya
Ya
III LOKASI:
1. Apotek dapat didirikan pada lokasi yang sama dengan kegiatan pelayanan dan
komoditi lainnya di luar sediaan farmasi (misalnya di pusat perbelanjaan,
apartemen, perumahan). Apotek tidak berada di dalam lingkunganRumah Sakit.
2. Memenuhi persyaratan kesehatan lingkungan danrencana tata ruang wilayah
kab/kota setempat.
Ya
Ya

2
NO PERINCIAN
HASIL
PENGAMATAN
IV BANGUNAN:
1. Permanen
2. Memperhatikan fungsi : keamanan, kesehatan, kenyamanan, dan kemudahan
dalam pemberian pelayanan perlindungan dan keselamatan bagi semua orang
termasuk penyandang disabilitas, anak-anak, dan lanjut usia
3. Keamanan dan mutu Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan BMHP.
4. Bangunan, sarana dan prasarana Apotek harus dalam kondisi terpelihara dan
berfungsi dengan baik.
Ya
Ya
Ya
Ya
V SARANA/PRASARANA:
1. Sumber air bersih tersedia
2. Tersedia tempat sampah yang memenuhi persyaratan
3. Sistem kelistrikan dan penempatannya harus mudah dioperasikan,diamati,
dipelihara, tidak membahayakan, tidak mengganggu lingkungan, bagian
bangunan dan instalasi lain. Jika Apotek menyediakan vaksin, maka Apotek
harus memastikan suplai listrik tidak terputus untuk fasilitas pendingin.
4. Ventilasi ruang pada bangunan Apotek, dapat berupa ventilasi alami dan/atau
ventilasi mekanis. Setiap ruang diupayakan proses udara di dalam ruang
bergerak dan terjadi pertukaran antara udara di dalam ruang dengan udaradari
luar
5. Toilet
6. Penerangan cukup untuk menjamin kegiatan pelayanan
7. Tersedia Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
8. Tersedia Alat komunikasi dapat berupa telepon kabel, seluler, radiokomunikasi,
ataupun alat komunikasi lainnya
9. Papan nama Apotek: Memuat informasi paling sedikit berupa namaApotek,
nomor Izin Apotek dan alamat Apotek
10. Papan nama praktik Apoteker: Memuat informasi paling sedikit berupa nama
Apoteker, nomor Surat Izin Praktik Apotek (SIPA) dan jadwal praktikApoteker
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
VI RUANGAN:
1. Ruang pendaftaran/penerimaan Resep: Terdapat pada bagian paling depan dan
mudah terlihat
2. Ruang pelayanan Resep dan peracikan: Sesuai Standar PelayananKefarmasian
di Apotek
3. Ruang penyerahan dan pemberian informasi Sediaan Farmasi, AlatKesehatan,
dan BMHP: Ruang penyerahan dapat digabungkan dengan ruang penerimaan
resep selama dapat digunakan sesuai fungsi masing-masing.
4. Ruang Konseling: Dapat menjamin privasi pasien dan komunikasi duaarah
antara Apoteker dan pasien
5. Ruang penyimpanan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan BMHP: harus
memperhatikan kondisi sanitasi, temperatur, kelembaban, ventilasi,pemisahan
untuk menjamin mutu Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan, dan BMHP dan
keamanan petugas
6. Ruang Penyimpanan dokumen administrasi dan data
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
VII PERALATAN:
1. Peralatan pada ruang penerimaan Resep sekurang-kurangnya:
a. Meja dan kursi: 1 set
b. Komputer/laptop: 1 set
2. Peralatan pada ruang pelayanan Resep dan peracikan sekurang kurangnya:
a. Timbangan obat berupa timbangan analog atau timbangan digital yang sudah
dikalibrasi, dan dibuktikan dengan tanda bukti kalibrasi
b. Meja peracikan
c. Wastafel
d. Referensi dan literatur peraturan perundang-undangan bidang kefarmasian baik
berupa hardcopy maupun softcopy
e. Peralatan peracikan
f. Air untuk pengencer (purified water/aquades)
g. Sendok obat
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya

3
NO PERINCIAN
HASIL
PENGAMATAN
h. Bahan pengemas dan pembungkus obat
i. Termohigrometer ruangan
j. Blanko Salinan resep
k. Etiket dan label obat
l. Pendingin ruangan (kipas angin)
3. Peralatan pada ruang konseling sekurang- kurangnya:
a. Meja dan kursi: 1set
b. Buku Referensi: Buku standar dan Kumpulan peraturan perundang-undangan terkait
praktik kefarmasian
c. Leaflet
d. Poster
e. Alat bantu konseling
f. Tempat untuk mendisplai informasi obat
g. Formulir dan Dokumen Pelayanan Kefarmasian:
- Formulir Pelayanan Informasi Obat(PIO)
- Formulir Pelayanan konseling
- Formulir catatan pengobatan pasien
- Formulir Monitoring EfekSamping Obat(MESO)
- Formulir pelayanankefarmasian di rumah (Home Pharmacy Care)
4. Peralatan pada ruang penyimpanan sediaan farmasi sekurang-kurangnya:
a. Lemari/rak untuk penyimpanan obat
b. Pallet
c. Lemari pendingin dengan Pengukur suhu dan Kartu monitoring suhu
d. Lemari untuk penyimpanan narkotika dan psikotropika
e. Lemari penyimpanan obat khusus
f. Pendingin ruangan (AC)
g. Pengukur suhu dan kelembaban (termohigrometer) dan Kartumonitoring
suhu
h. Tempat penyimpanan khusus obat rusak dan kedaluwarsa
5. Pada ruang penyimpanan dokumen administrasi dan data sekurangkurangnya
tersedia:
a. Lemari buku
b. Blanko pesanan obat
c. Blanko kartu stok obat
d. Blanko salinan Resep
e. Blanko faktur dan blanko nota penjualan
f. Buku pencatatan obat narkotika
g. Buku pesanan obat narkotika
h. Form laporan obat narkotika
i. Buku pencatatan obat psikotropika
j. Buku pesanan obat psikotropika
k. Form laporan obat psikotropika
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
VIII PELAYANAN:
1. Apotek menyelenggarakan pelayanan kefarmasian berupa:
- Pengelolaan Obat, dan
- Pelayanan farmasi klinis.
2. Apotek juga dapat memberikan Pelayanan Kefarmasian berupa pengelolaan dan
pelayanan sediaan farmasi lain, Alat Kesehatan dan BMHP dan komoditi lain.
3. Apotek dapat memberikan Pelayanan Kefarmasian secara elektronik (Telefarmasi)
dan pengantaran obat. Dalam melakukan pelayanan Telefarmasi secara jejaring,
Apotek harus bermitra dengan Penyelenggara Sistem Elektronik Farmasi (PSEF)
dalam penggunaan sistem elektronik berupa retail online atau marketplace pada
fitur khusus kefarmasian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang -undangan
Ya
Ya
Ya
Ya
IX PERSYARATAN PRODUK/PROSES/JASA DAN PELAPORAN:
1. Produk yang dihasilkan oleh pelaku usaha meliputi: Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan
dan BMHP dan komoditi lain yang diserahkan terjamin keamanan mutu dan
khasiat/manfaatnya serta Alat Kesehatan yang dikelola sebagaimana yang
Ya

4
NO PERINCIAN
HASIL
PENGAMATAN
tercantum dalam peraturan yang ditetapkan oleh Menteri.
2. Apotek harus menetapkan dan menerapkan standar prosedur operasional yang
efektif dan terdokumentasi untuk seluruh kegiatan pengelolaan Sediaan Farmasi,
Alat Kesehatan, dan BMHP dan pelayanan farmasi klinis
3. Apotek dapat menyerahkan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan BMHP kepada
pasien melalui:
- Pelayanan resep.
- Pelayanan swamedikasi, hanya untuk obat bebas terbatas, obat bebas, sediaan
farmasi lain, Alat Kesehatan dan BMHP yang berdasarkan ketentuan peraturan
perundang- undangan dapat diserahkan oleh Apoteker tanpa resep dokter.
- Penyerahan kepada pasien disertai dengan pemberian pelayanan farmasi klini s
dalam rangka mencapai patient outcome dan menjamin patient safety.
4. Pelayanan farmasi secara elektronik (telefarmasi) dapat dilakukan untuk Sediaan
Farmasi, Alat Kesehatan dan BMHP kecuali narkotika dan psikotropika, sediaan
injeksi dan implan KB
5. Apotek tidak melakukan kegiatan distribusi obat
6. Apoteker tidak melayani dan menyerahkan obat dalam jumlah besar
7. Apotek dapat menyerahkan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan, dan BMHP kepada
Apotek lain, puskesmas, Instalasi Farmasi Rumah Sakit, Instalasi Farmasi Klini k,
dalam kondisi:
- Terjadi kelangkaan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan, dan BMHP di fasilitas distribusi,
dan/atau
- Terjadi kekosongan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan, dan BMHP di fasilitas pelayanan
kesehatan.
- Jumlah yang dapat disalurkan pada saat terjadi kelangkaan dan/atau kekosongan
paling banyak 1 (satu) Resep.
8. Apotek dapat menyerahkan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan BMHP kepada
dokter praktik mandiri dan klinik yang tidak menyelenggarakan Pelayanan
Kefarmasian hanya untuk obat darurat medis sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
9. Apotek dapat menyerahkan Sediaan Farmasi dan BMHP kepada bidan praktik
mandiri hanya untuk pelayanan antenatal, persalinan normal, penatalaksanaan bayi
baru lahir, nifas, keluarga berencana, dan penanganan awal kasus kedaruratan
kebidanan dan bayi baru lahir sesuai dengan ketentuan peraturan perundang -
undangan
10. Persyaratan jasa yang dihasilkan pelaku usaha meliputi:
- Apotek dapat memberikan jasa pelayanan kefarmasian sesuai Standar Pelayanan
Kefarmasian di Apotek; dan
- Untuk jasa Pelayanan Kefarmasian yang diberikan kepada pasien dapat ditambahkan
biaya jasa pelayanan kefarmasian.
11. Apotek melakukan pengisian self assessment Pelayanan Kefarmasian di Apotek
berdasarkan penyelenggaraan Apotek paling sedikit 1 (satu) kali setahun
12. apotek memberikan laporan pelayanan kefarmasian setiap bulan pada aplikasi
SIMONA
13. Apotek memberikan laporan pemasukan dan penyerahan/penggunaan narkotika
dan psikotropika setiap bulan melalui aplikasI SIPNAP
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
X SETIAP APOTEK HARUS MEMILIKI STRUKTUR ORGANISASI
a. Apotek harus mempunyai bagan organisasi paling sedikit meliputi
1) kepala/pimpinan Apotek; dan
2) penanggung jawab pelayanan dan mutu.
b. Harus ada ketentuan tertulis tentang tugas dan tanggung jawab staf teknis
sebagai pelaksana harian.
Ya
Ya
XI KELENGKAPAN SDM APOTEK
A. PIMPINAN APOTEK
1. Nama : Aef Taufik

5
NO PERINCIAN
HASIL
PENGAMATAN
2. SK pengangkatan : Direktur
3.Pendidikan : Apoteker
B. KETENAGAAN
1. Apotek sekurang- kurangnya terdiri dari 1 (satu) orang Apoteker: Apotek yang buka
24 jam sekurang-kurangnya harus memiliki 2 orang Apoteker.
1
2. Apoteker penanggung jawab dapat dibantu Apoteker lain dan/atau Tenaga Teknis
Kefarmasian, asisten tenaga kefarmasian dan/atau tenaga administrasi
1
3. Jumlah Apoteker dan tenaga lain disesuaikan dengan jam operasional Apotek dan
mempertimbangkan analisa beban kerja:
- Data jam operasional Apotek:
- Data jam praktik Apoteker:
- Tersedia analisa beban kerja
4. Semua tenaga kefarmasian memiliki surat izin praktik
5. Semua tenaga kefarmasian sesuai dengan standar profesi, standar prosedur
operasional, standar pelayanan, etika profesi, menghormati hak pasien, serta
mengutamakan mutu dan keselamatan pasien sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
DAFTAR KETENAGAAN
NO JENIS TENAGA NAMA
STATUS
KEPEGAWAIAN
NO STR NO SIP
MASA
BERLAKU
SIP
KET
1 Apoteker
Pengelola apt. Aprilia Candra Dewi,
S.Farm
Apoteker
penanggung
jawab
13287212298040101
2 Apoteker
3 Tenaga Teknis
Kefarmasian Tia Amalia, A.Md.Farm
Asisten
Apoteker
20000520/STRTTK_32/
2021/218519
4 Asisten Tenaga
Kefarmasian
Nuryanti
Asisten
Tenaga
Kefarmasian
5 Tenaga lain
Irma Mandiri
Petugas
Administrasi

6
PETA LOKASI APOTEK NAUFAL
Daftar Perincian Alat/Sarana Apotek

7
A. ALAT/SARANA
NO NAMA BARANG SATUAN JUMLAH
1 Lemari Etalase Buah 5
2 Rak Obat Buah 1
3 Meja Racik Buah 1
4 Lemari Khusus Narkotika/Psikotropika Buah 1
5 Lemari Es Buah 1
6 Lemari Arsip Buah 1
7 Meja Kerja Apoteker Buah 1
8 Lampu Darurat Buah 1
9 Alat Pemadam Api Ringan (APAR) Buah 1
10 Kursi Buah 4
11 Kalkulator Unit 1
12 Timbangan gram + AT Set 1
13 Timbangan mg + AT Set 1
B. WADAH PENGEMAS DAN PEMBUNGKUS
NO NAMA BARANG SATUAN KETERANGAN
1 Etiket Obat Luar Lembar Ada
2 Etiket Sirup/Obat Oral Lembar Ada
3 Plastik Klip Kecil Lembar Ada
4 Plastik Klip Sedang Lembar Ada
5 Plastik Klip Besar Lembar Ada
6 Kantong Plastik Lembar Ada
7 Kertas Perkamen Lembar Ada

8
C. PERLENGKAPAN UNTUK PENGOLAHAN/PERACIKAN
NO NAMA BARANG SATUAN JUMLAH
1 Gelas Ukur 10 ml Ada
2 Gelas Ukur 100 ml Ada
3 Gelas Piala 100 ml Ada
4 Corong Kecil Ada
5 Stemper & Mortir 10 cm Ada
6 Stemper & Mortir 15 cm Ada
7 Spatel Logam Buah Ada
8 Spatel Plastik Buah Ada
9 Spatel Porselen Buah Ada
10 Batang Pengaduk Buah Ada
11 Botol-botol Kemasan Buah Ada
12 Pot Obat Plastik Besar & Kecil Ada
13 Rak Pengering Set Ada
D. ADMINISTRASI
NO NAMA BARANG SATUAN KETERANGAN
1 Blangko Pemesanan Obat Lembar Ada
2 Blangko Kartu Stok Lembar Ada
3 Blangko Salinan Resep Lembar Ada
4 Blangko Faktur & Nota Penjualan Lembar Ada
5 Form Laporan Narkotika & Psikotropika Lembar Ada
6 Buku Farmakope Indonesia + ISO Buah Ada
7 ATK dan lain-lain Set Ada

9
Farmakope Indonesia, ISO, PMK

10
Spatel, Batang Pengaduk, Pipet

11
Corong Kaca

12
Gelas Ukur 10 ml

13
Gelas Ukur 100 ml

14
Beaker Glass

15
Lemari Arsip

16
Kursi

17
Termometer Ruangan

18
Termometer Kulkas

19
Plastik Obat, Etiket, Kertas Perkamen

20
Timbangan

21
Alat Pengering, Mortir + Stemper, Botol Sirup, Pot Salep

22
Lampu Emergensi

23
Kalkulator

24
Alat Tulis

25
ALAT PEMADAM API RINGAN (APAR)

26
LEMARI NARKOTIKA/PSIKOTROPIKA

27
TEMPAT PARKIR

28
MEJA APOTEKER DAN KONSELING

29
ETALASE

30
MEJA RACIK

31
RAK GUDANG OBAT

32
WASTAFEL

33
KURSI TUNGGU

34
TOILET

35
TEMPAT SAMPAH MEDIS DAN NON MEDIS

36
Surat Pesanan Obat

37
Berita Acara Pemusnahan Obat Kadaluwarsa/Rusak

38
Daftar Obat Yang Dimusnahkan

39
Berita Acara Pemusnahan Resep

40
Laporan Pemakaian Narkotika

41
Laporan Pemakaian Psikotropika

42
Catatan Pengobatan Pasien

43
Dokumentasi Pelayanan Informasi Obat

44
Dokumentasi Konseling

45
Dokumentasi Home Care

46
Dokumentasi Pemantauan Terapi Obat

47
Monitoring Efek Samping Obat

48
Nota Penjualan

49
Monitoring Suhu Lemari Es Obat

50
Monitoring Suhu Ruangan