Norma del expediente clínico

1. INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL
ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y
HOMEOPATÍA
INTRODUCCIÓN A LA CIRUGÍA
NOM-004-SSA3-2012
EXPEDIENTE CLÍNICO

2. OBJETIVO
• Esta norma establece los criterios científicos,
éticos, tecnológicos y administrativos
obligatorios en la elaboración, integración,
uso, manejo, archivo, conservación,
propiedad, titularidad y confidencialidad
del expediente clínico.

3. CAMPO DE APLICACIÓN
Área de
la salud
Sector público,
social y privado
Observancia
obligatoria

4. EXPEDIENTE CLÍNICO
• Es un conjunto único de información y datos
personales de un paciente que consta de
documentos escritos, gráficos, imagenológicos
y de otra índole.

5. GENERALIDADES

7. Los prestadores deben
conservar el expediente
clínico mínimo 5 años.
El EC es propiedad de la
institución
Los prestadores están
obligados a cumplir esta
norma.

8. Los datos deben ser
confidenciales.
Las notas deben contener
fecha, hora, nombre y firma
de quien elabora.
Las notas deben contener
nombre, edad, sexo y cama
en caso del paciente.

9. HISTORIA CLINICA NOTA DE EVOLUCIÓN
NOTA DE
INTERCONSULTA
NOTA DE
REFERENCIA/TRASADO
EXPEDIENTE CLÍNICO EN
CONSULTA GENERAL Y DE
ESPECIALIDAD

10. Interrogatorio
Exploración física
Resultados de estudios
de laboratorio y
gabinete.
Indicación terapéutica
Pronóstico
Diagnostico o problemas
clínicos
HISTORIA CLINICA

11. NOTA DE EVOLUCIÓN
Actualización del
cuadro clínico
Signos vitales
Resultados
relevantes
Diagnóstico
Pronóstico
Tratamiento

12. NOTA DE INTERCONSULTA
Criterios de diagnóstico
Sugerencias diagnósticas y tratamiento
Plan de estudios

13. NOTAS DE REFERENCIA/TRASLADO
Establecimiento
que envía.
Establecimiento
receptor.
Resumen clínico
• Motivo de envío
• Impresión
diagnóstica
• Terapéutica
empleada.

14. NOTAS MÉDICAS EN URGENCIAS
• Fecha y hora, signos
vitales, motivo, Resumen
de interrogatorio, Dx y
Tratamiento.
Inicial
Nota de
traslado
Nota de
evolución

15. NOTAS MÉDICAS EN HOSPITALIZACIÓN
1 •De ingreso
2 •Historia clínica
3 •Nota de evolución
4 •Nota de referencia/traslado
5 •Nota preoperatoria
6 •Reporte de la verificación de cirugía

16. 7 •Nota preanestésica
8 •Nota postoperatoria
9 •Nota de egreso

17. Fecha de la
cirugía
Diagnóstico
Plan
quirurgico
Tipo de
intervención
quirúrgica
Riesgo
quirúrgico
Cuidados y
plan
terapéutico
Pronóstico
NOTA PREOPERATORIA

18. NOTA POSTOPERATORIA
1 •Diagnóstico preoperatorio
2 •Operación planeada
3 •Operación realizada
4 •Diagnóstico postoperatorio
5 •Técnica quirúrgica

19. 6 •Hallazgos transoperatorios
7 •Reporte de instrumental
8 •Incidentes y accidentes
9 •Cuantificación de sangrado
10 •Estudios auxiliares
11 •Ayudantes

20. 12
•Estado postquirúrgico inmediato
13
•Plan de manejo postoperatorio inmediato
14
•Pronóstico
15
• Envió de piezas o biopsias quirúrgicas
16
• Otros hallazgos de importancia para el paciente
17
• Nombre y firma del responsable de la cirugía

21. NOTA DE EGRESO
1 •Fecha de ingreso/egreso
2 •Motivo de egreso
3 •Diagnósticos finales
4 •Evolución y estado actual
5 •Manejo de la estancia

22. 6 •Problemas clínicos pendientes
7 •Plan de manejo y tratamiento
8 •Recomendaciones de vigilancia
9 •Atención de factores de riesgo
10 •Pronóstico
11 •En caso causa de muerte.

23. REPORTES DEL PERSONAL
PROFESIONAL Y TÉCNICO.
Hoja de
enfermería
Hoja de servicios
auxiliares de Dx y
tratamiento

24. OTROS DOCUMENTOS
Carta de consentimiento
informado
Hoja de egreso
voluntario
Hoja de notificación al
MP

25. BIBLIOGRAFÍA
• http://dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5
272787&fecha=15/10/2012