1. 21.12.2013
1
Optimal Ovulasyon İndüksiyonu
nasıl olmalı ?
Dr Tevfik Yoldemir
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.
tevfik@yoldemir.com
Pato-fizyoloji
LH
+
17-OH P A4
Teka hücresi
P4
Granuloza hücresi
E2
FSH
+
aromatizasyon
Iki hücre , iki
hormon teorisi
Errrrkkkkeeeennnn ffffoooollll.... ffffaaaazzzz
Iki hücre , iki
hormon teorisi
Pato-fizyoloji
LH
+
17-OH P A4
Teka hücresi
P4
LH
+
Granuloza hücresi
E2
FSH
+
aromatizasyon
GGGGeeeeçççç ffffoooollll.... ffffaaaazzzz
Folikül >13mm
Anovulatuar PKOS
Short analog
Hipo-hipo
2. 21.12.2013
2
Ovulation induction with a starting dose of 50 IU of recombinant follicle
stimulating hormone in WHO group II anovulatory women: the IO-50 study, a
prospective, observational, multicentre, open trial
Joaquim Calaf Alsina, 2003
Çoğul gebelik şansı DSÖ II
3. 21.12.2013
3
DSÖ II DSÖ II
DSÖ II DSÖ II - KS vs Met vs Kombine
PKOS - KS vs KS+Met / Non IUI KS vs AI
4. 21.12.2013
4
KS vs AI
1 mg 100 mg
Optimal folikül çapı KS - Letrozol
Optimal folikül çapı KS - Letrozol
100mg 5 mg
PKOS- KS vs AI
7.5 mg 150 mg
PKOS, KS dirençli
5 mg x 5 g 2.5 mg x 10 g
KS dirençli PKOS – AI vs Met+KS
2.5 mg 1500 mg 2 ay ve sonra150 mg
5. 21.12.2013
5
Anovulatuar DSÖ II -KS vs FSH
• KS ile klinik gebelik üç siklus boyunca %33, 41
ve %26, FSH ile ilk siklusta %52.6 ve ikinci
siklusta %35.5.
• İlk siklusun sonunda gebelik oranı FSH ile OI
sonrası %30, KS ile OI %14.6 ( 95% CI 5.3–
25.8, P < 0.003).
• İlk iki siklus sonunda gebelik oranı FSH ile OI
sonrası %50.7%, KS ile OI %32.5 ( P <0.003).
• İlk üç siklus toplam gebelik oranı KS için
%41.2, FSH için %52.1 (P < 0.021).
• Üç siklus sonrası topla canlı doğum oranı KS
için %36.9, FSH için %47.4 (P < 0.031).
50 IU 75 IU 100 IU 125 IU
PKOS- KS vs Gnd
PKOS- KS vs Gnd
%43
%24
DSÖ II
Gebe kalma
şansı
75 IU 112.5 IU 150 IU 187.5 IU
DSÖ II Gebe kalma şansı
75 IU 112.5 IU 150 IU 187.5 IU
Anovulatuar DSÖ II – FSH eşik değeri
75 IU 112.5 IU 150 IU 187.5 IU
6. 21.12.2013
6
DSÖ II Anovulatuar (HP-FSH vs rFSH)
PKOS
FSH vs FSH+Anta
IUI için FSH doz nomogramı –
düzenli siklusu olan
N=159
KS / Gnd +IUI - Kaç defa?
Erkek subfertilitesi/ Açıklanamayan
KS vs rFSH (+ IUI) Açıklanamayan
Erkek subfertilitesi
7. 21.12.2013
7
EL - KS+ IUI
Açıklanamayan, erkek faktörü – LH
surge
100 mg 75 IU DD
Açıklanamayan
rFSH vs uFSH vs HMG (+ IUI )
Erkek subfertilitesi/ Açıklanamayan
HP-HMG vs rFSH (+IUI)
Erkek subfertilitesi/ Açıklanamayan
rFSH vs rFSH+ Anta (+IUI)
rFSH
Erkek subfertilitesi/ Açıklanamayan
Gnd vs Gnd + Anta (+IUI)
8. 21.12.2013
8
uFSH vs rFSH / OI+IUI GnRH - IUI
Açıklanamayan, erkek faktörü
rFSH 50-150 IU BA
Açıklanamayan, KS cevapsız
Günasırı 150 IU rFSH Letrozol 5 mg
Açıklanamayan infertilite
5 mg letrozol D3-7
150IU rFSH D4,6,8
5 mg letrozol D3-7
150IU rFSH D4,6,8
cetrorelix
Gebelik- rFSH vs rFSH + AI
9. 21.12.2013
9
KS ile ince EL -TMX Tmx + FSH altern.
40 mg D3-9 100 mg D3-7
> 40 Yaş
2.5 mg D3-7
50-100 IU > 40 Yaş
Eve götürülecek mesajlar -1
1. LH aktivitesi küçük foliküllerde atreziye neden olur
2. LH ile artmış oosit kalitesi – direk olmayan kanıt
3. LH aktivitesi foliküllerden östrojen yapımını arttırır
4. LH aktivitesi hastaları prematür progesteron
yükselmelerinden koruyabilir
Eve götürülecek mesajlar -2
1. rLH serum östradiolü arttırır
2. rLH ovaryen stimulasyon için gereken rFSH dozunu
azaltır
3. rLH 35 yaş ve üzerinde implantasyon ve klinik gebeliği
arttırır
4. rLH düşük ovaryen cevabı olanlarda canlı doğumu
arttırır
10. 21.12.2013
10
Eve götürülecek mesajlar -3
1. hCG LH etkisini sağlamak için kullanılabilir
2. Günde 50-200 IU uygun hCG dozudur
3. hCG eklenmesi FSH gerekesinimini azaltır
4. Önde giden folikül 12-14 mm iken hCG eklenmesi
klinik gebeliği arttırır
Eve götürülecek mesajlar -4
• Gonadotropin ile OI endikasyonları ;
– hipogonadotropik hipogonadism
– Klomifen –dirençli PKOS’tur.
• Anovulatuar kadınlarda tedavinin amacı;
– mono-ovulasyon sağlamaktır.
• Açıklanamayan veya hafif erkek faktörü infertilitesi
olan ovulatuar kadınlarda etkin tedavi;
– KOH + IUI dır.
• Gonadotropinlerin birbirine üstünlüğü yoktur ve
uriner veya rekombinant formlar benzer etkinliktedir
Eve götürülecek mesajlar -5
• HH olan kadınlarda küçük miktarda eksojen LH
optimal folikül gelişimi için gereklidir.
– Step-up rejimi bu grupta kullanılan tedavi protokolüdür
• PKOS olan kadınlarda ,
– Kronik düşük-doz step-up protokolü tercih edilir.
• Kesin iptal kriterleri ile yakın monitorizasyon
önerilmektedir
Eve götürülecek mesajlar -6
Çoğul Gebelik önlemek
I. İlk sikluslarda minimal stimulasyon
hMG başlamadan önce 3 siklus KS kullanılmalı
KS yerine tamoksifen veya aromataz inhibitörü (letrozole) kullanılmalı*
Minimal stimulasyon <75 IU hMG veya FSH ile başlanmalı
Stimulasyona siklusun 7. veya dominat folikül seçildikten sonra başlanmalı (≥10
mm) *
Geç proliferatif fazda FSH yerine hMG , veya hCG ya da rLH eklenmeli *
II. Çok fazla folikülün veya yüksek östrojen kons. olduğu sikluslar iptal
edilmeli
III. İptal yerine alternatifler
Fazla foliküllerin aspirasyonu *
IVF döndürme
Dikkatiniz için teşekkür ederim.
