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低Na血症の診断2
- 7. 低Na血症
Na濃度<135mEq/L シンガポール急性期病院入院患者
Clin Chim Acta. 2003;337:169 –172
50
臨床で出くわす電解質異 Na<136 mEq/L
Na<126 mEq/L 42.6%
常で最多(Am J Med 2006;119(7 40 Na<116 mEq/L
Suppl 1):S30)
30 28.2%
入院時•入院中の低Na血
症は入院時死亡率と関連 20
14.4%
あり(Arch Intern Med 2010;170(3):
294/Arch Gerontol Geriatr 2007;45(3): 10 6.2%
253) 2.5% 3.7%
0.5% 0.7% 1.2%
0
入院時 入院後発症 全体
- 8. 低Na血症の分類
低浸透圧
高浸透圧 正常浸透圧
Hypervolemic Hypovolemic Euvolemic
高血糖 高中性脂肪血症 心不全 脱水 SIADH
マンニトール 高蛋白血症 肝硬変 利尿剤 心因性多飲
グリセロール ネフローゼ アジソン病 甲状腺機能低下
腎不全 塩喪失(脳, 腎疾患) 糖質コルチコイド欠乏
Reset Osmostat
Beer-drinker’s potomania
その他
14%
Euvolemic
米国コロラド大学, 1982年9月 高血糖 34%
Na<130mEq/L入院患者(n=196) 16%
Ann Intern Med. 1985;102:164-168
Hypervolemic
17% Hypovolemic
19%
- 18. Step1. 病歴•身体所見から当たりをつける
病歴のポイント
脱水や浮腫を起こす背景?
SIADHを起こす原因?: 脳•肺疾患, 薬剤, 腫瘍
経過からVolume状態を評価: in-out計算, 体重変化
その他: 高血糖, 高蛋白血症, 多飲, 甲状腺機能低下
症, 精神疾患
身体所見のポイント
細胞外液量の推定: 血圧, 脈拍, 起立性血圧, 腋窩•粘
膜乾燥の有無, 皮膚ツルゴール, 浮腫の有無
- 19. Step1. 病歴•身体所見から当たりをつける
病歴のポイント
脱水や浮腫を起こす背景?
SIADHを起こす原因?: 脳•肺疾患, 薬剤, 腫瘍
経過からVolume状態を評価: in-out計算, 体重変化
その他: 高血糖, 高蛋白血症, 多飲, 甲状腺機能低下
症, 精神疾患
身体所見のポイント
細胞外液量の推定: 血圧, 脈拍, 起立性血圧, 腋窩•粘
膜乾燥の有無, 皮膚ツルゴール, 浮腫の有無
脳疾患, 肺疾患, 心不全, 肝硬変, ネフローゼの徴候
- 20. SIADHを起こす原因
Eur J Endocrinol. 2010;162 Suppl1:S5-12/J R Coll Physicians Edinb 2010; 40:240–5
悪性腫瘍 薬剤 脳疾患
肺小細胞癌 ホルモン剤 脳腫瘍
鼻咽頭癌 デスモプレシン, バゾプレシン, オ 髄膜炎
中皮腫 キシトシン 脳炎
消化器癌 精神科薬 脳膿瘍
膵癌 SSRI, 三環系抗鬱薬 脳血管炎
尿路系悪性腫瘍 フェノチアジン, ハロペリドール くも膜下出血
リンパ腫 抗痙攣薬 硬膜下血腫
肉腫 カルバマゼピン, フェニトイン, バ 脳外傷
肺疾患 ルプロ酸 その他
肺炎 抗癌剤 多発性硬化症
結核 シクロフォスファミド, ビンクリス ギラン•バレー症候群
膿瘍 チン 急性間歇性ポルフィリア
血管炎 その他 HIV
陽圧換気 キノロン, プロスタグランジン, メ 特発性
トクラプラミド
- 69. ADHの分泌
Berne et al: Physiology, 5E, Elsevier
- 70. ADHの分泌
Berne et al: Physiology, 5E, Elsevier
- 76. ADHないとき
血清浸透圧290mOsm
ろ過した尿290mOSm
Henle上行脚
NaClの
近位尿細管 再吸収
水の再吸収
ろ過量の70% 水は再吸収
されない
尿浸透圧1200mOsm
- 77. ADHないとき
尿浸透圧=100mOsm
血清浸透圧290mOsm
ろ過した尿290mOSm
Henle上行脚
NaClの
近位尿細管 再吸収
水の再吸収
ろ過量の70% 水は再吸収
されない
尿浸透圧1200mOsm
- 78. ADHないとき
尿浸透圧=100mOsm
血清浸透圧290mOsm
ろ過した尿290mOSm
遠位尿
Henle上行脚
細管
NaClの
集合管
近位尿細管 再吸収
少量の
水の再吸収 NaClの
ろ過量の70% 水は再吸収 再吸収
されない
尿浸透圧1200mOsm
- 79. ADHないとき
尿浸透圧=100mOsm
血清浸透圧290mOsm
ろ過した尿290mOSm
遠位尿
Henle上行脚
細管
NaClの
集合管
近位尿細管 再吸収
少量の
水の再吸収 NaClの
ろ過量の70% 水は再吸収 再吸収
されない ADHがない
ので水は
再吸収
されない
自由水の排泄
尿浸透圧1200mOsm
- 80. ADHないとき
尿浸透圧=100mOsm
血清浸透圧290mOsm
ろ過した尿290mOSm
遠位尿
Henle上行脚
細管
NaClの
集合管
近位尿細管 再吸収
少量の
水の再吸収 NaClの
ろ過量の70% 水は再吸収 再吸収
されない ADHがない
ので水は
再吸収
されない
自由水の排泄
尿浸透圧1200mOsm 尿浸透圧=50mOsm/kg
- 81. ADHないとき
尿浸透圧=100mOsm
血清浸透圧290mOsm
ろ過した尿290mOSm
遠位尿
Henle上行脚
細管
NaClの
集合管
近位尿細管 再吸収
少量の
水の再吸収 NaClの
ろ過量の70% 水は再吸収 再吸収
されない ADHがない
ので水は
再吸収
結果
されない
尿浸透圧低下
自由水の排泄
血清Na濃度(浸透圧)は上昇 尿浸透圧1200mOsm 尿浸透圧=50mOsm/kg
体液量減少
- 82. ADHあるとき
尿浸透圧=100mOsm
血清浸透圧290mOsm
ろ過した尿290mOSm
遠位尿
Henle上行脚
細管
NaClの
集合管
近位尿細管 再吸収
少量の
水の再吸収 NaClの
ろ過量の70% 水は再吸収 再吸収
されない
尿浸透圧1200mOsm
- 83. ADHあるとき
尿浸透圧=100mOsm
血清浸透圧290mOsm
ろ過した尿290mOSm
遠位尿
Henle上行脚
細管
NaClの
集合管
近位尿細管 再吸収
少量の
水の再吸収 NaClの
ろ過量の70% 水は再吸収 再吸収
されない ADH
尿浸透圧1200mOsm
- 84. ADHあるとき
尿浸透圧=100mOsm
血清浸透圧290mOsm
ろ過した尿290mOSm
遠位尿
Henle上行脚
細管
NaClの
集合管
近位尿細管 再吸収
少量の
水の再吸収 NaClの
ろ過量の70% 水は再吸収 再吸収
されない 水(自由水) ADH
の再吸収
尿浸透圧1200mOsm
- 85. ADHあるとき
尿浸透圧=100mOsm
血清浸透圧290mOsm
ろ過した尿290mOSm
遠位尿
Henle上行脚
細管
NaClの
集合管
近位尿細管 再吸収
少量の
水の再吸収 NaClの
ろ過量の70% 水は再吸収 再吸収
されない 水(自由水) ADH
の再吸収
尿浸透圧1200mOsm
尿浸透圧上昇
(1200mOsm/kg程度まで)
- 86. ADHあるとき
尿浸透圧=100mOsm
血清浸透圧290mOsm
ろ過した尿290mOSm
遠位尿
Henle上行脚
細管
NaClの
集合管
近位尿細管 再吸収
少量の
水の再吸収 NaClの
ろ過量の70% 水は再吸収 再吸収
されない 水(自由水) ADH
の再吸収
結果
尿浸透圧上昇
血清Na濃度(浸透圧)は低下 尿浸透圧1200mOsm
尿浸透圧上昇
体液量増加
(1200mOsm/kg程度まで)
- 87. ADH
Berne et al: Physiology, 5E, Elsevier
- 109. Hypervolemic Hyponatremia
心不全, 肝硬変, ネフローゼ TBNa↑/TBH2O↑↑
有効循環血液量↓
ADH, レニン, NEの分泌(J Am Coll Cardiol. 1994;23(6):1410)
ADH: 自由水再吸収
レニン, NE: GFR↓, Na, 尿素, 水再吸収
- 110. Hypervolemic Hyponatremia
心不全, 肝硬変, ネフローゼ TBNa↑/TBH2O↑↑
有効循環血液量↓
ADH, レニン, NEの分泌(J Am Coll Cardiol. 1994;23(6):1410)
ADH: 自由水再吸収
レニン, NE: GFR↓, Na, 尿素, 水再吸収
Angiotensin II, ADHは口渇↑⇨水摂取
- 111. Hypervolemic Hyponatremia
心不全, 肝硬変, ネフローゼ TBNa↑/TBH2O↑↑
有効循環血液量↓
ADH, レニン, NEの分泌(J Am Coll Cardiol. 1994;23(6):1410)
ADH: 自由水再吸収
レニン, NE: GFR↓, Na, 尿素, 水再吸収
Angiotensin II, ADHは口渇↑⇨水摂取
結果: 水とNa増加⇨強い浮腫
- 112. Hypervolemic Hyponatremia
心不全, 肝硬変, ネフローゼ TBNa↑/TBH2O↑↑
有効循環血液量↓
ADH, レニン, NEの分泌(J Am Coll Cardiol. 1994;23(6):1410)
ADH: 自由水再吸収
レニン, NE: GFR↓, Na, 尿素, 水再吸収
Angiotensin II, ADHは口渇↑⇨水摂取
結果: 水とNa増加⇨強い浮腫
水がNaよりも多く増加すれば低Na血症
- 119. Hypovolemic Hyponatremia
脱水. Naと水の喪失 TBNa↓ /TBH2O↓ ↑
↓ ∼
有効循環血液量↓
ADH, レニン, NEの分泌(J Am Coll Cardiol. 1994;23(6):1410)
ADH: 自由水再吸収
レニン, NE: GFR↓, Na, 尿素, 水再吸収
Angiotensin II, ADHは口渇↑⇨水摂取
- 120. Hypovolemic Hyponatremia
脱水. Naと水の喪失 TBNa↓ /TBH2O↓ ↑
↓ ∼
有効循環血液量↓
ADH, レニン, NEの分泌(J Am Coll Cardiol. 1994;23(6):1410)
ADH: 自由水再吸収
レニン, NE: GFR↓, Na, 尿素, 水再吸収
Angiotensin II, ADHは口渇↑⇨水摂取
結果: 水とNa減少
- 121. Hypovolemic Hyponatremia
脱水. Naと水の喪失 TBNa↓ /TBH2O↓ ↑
↓ ∼
有効循環血液量↓
ADH, レニン, NEの分泌(J Am Coll Cardiol. 1994;23(6):1410)
ADH: 自由水再吸収
レニン, NE: GFR↓, Na, 尿素, 水再吸収
Angiotensin II, ADHは口渇↑⇨水摂取
結果: 水とNa減少
Na減少に比して水の減少が少ない場合低Na血症
- 127. 原因疾患の鑑別点
低浸透圧性
Hypervolemic Hypovolemic Euvolemic
低Na血症分類
心不全, 肝硬変,
疾患例 脱水 SIADH 水過剰摂取
ネフローゼ
浮腫 有り 無し 無し 無し
ADH 分泌 分泌 分泌 無し
レニン•NE 多い 多い 正常 正常
- 128. 原因疾患の鑑別点
低浸透圧性
Hypervolemic Hypovolemic Euvolemic
低Na血症分類
心不全, 肝硬変,
疾患例 脱水 SIADH 水過剰摂取
ネフローゼ
浮腫 有り 無し 無し 無し
ADH 分泌 分泌 分泌 無し
レニン•NE 多い 多い 正常 正常
- 132. Step3. 尿浸透圧
① 尿浸透圧 100mOsm/kgH2O (ADH分泌無し)
=心因性多飲, Beer potomania
② 尿浸透圧>100mOsm/kgH2O (ADH分泌有り)
- 133. Step3. 尿浸透圧
① 尿浸透圧 100mOsm/kgH2O (ADH分泌無し)
=心因性多飲, Beer potomania
② 尿浸透圧>100mOsm/kgH2O (ADH分泌有り)
=有効循環血液量低下かSIADH
- 134. Step3. 尿浸透圧
① 尿浸透圧 100mOsm/kgH2O (ADH分泌無し)
=心因性多飲, Beer potomania
② 尿浸透圧>100mOsm/kgH2O (ADH分泌有り)
=有効循環血液量低下かSIADH
=Hypervolemic HypoNaか脱水かSIADH
- 135. Step3. 尿浸透圧
① 尿浸透圧 100mOsm/kgH2O (ADH分泌無し)
=心因性多飲, Beer potomania
② 尿浸透圧>100mOsm/kgH2O (ADH分泌有り)
=有効循環血液量低下かSIADH
=Hypervolemic HypoNaか脱水かSIADH
⇨Step 4へ
- 143. 原因疾患の鑑別点
低浸透圧性
Hypervolemic Hypovolemic Euvolemic
低Na血症分類
心不全, 肝硬変,
疾患例 脱水 SIADH 水過剰摂取
ネフローゼ
浮腫 有り 無し 無し 無し
ADH 分泌 分泌 分泌 無し
レニン•NE 多い 多い 正常 正常
- 156. 原因疾患の鑑別点
低浸透圧性
Hypervolemic Hypovolemic Euvolemic
低Na血症分類
心不全, 肝硬変,
疾患例 脱水 SIADH 水過剰摂取
ネフローゼ
浮腫 有り 無し 無し 無し
ADH 分泌 分泌 分泌 無し
レニン•NE 多い 多い 正常 正常
- 167. 尿量と尿中Na濃度
Nephron Physiol 96: 11–18, 2004
○ 脱水
● SIADH
←尿量多 尿量少→
- 168. 尿量と尿中Na濃度
Nephron Physiol 96: 11–18, 2004
○ 脱水
● SIADH
尿Na=30mEq/L
←尿量多 尿量少→
- 169. より良い指標
Nephron Physiol 96: 11–18, 2004
尿量多 尿量少
○ 脱水
● SIADH
- 170. より良い指標
Nephron Physiol 96: 11–18, 2004
尿量多 尿量少
○ 脱水
● SIADH
- 171. より良い指標
Nephron Physiol 96: 11–18, 2004
尿量多 尿量少
○ 脱水
● SIADH
- 172. Step 5. FENa, FEurea, 尿/血清Cre
Nephron Physiol 96: 11–18, 2004
尿/血清Cre<140 尿/血清Cre>140
FENa SIADH SIADH
0.5%
FENa
脱水 0.15%
脱水
FEurea 55% FEurea 45%
- 173. Step 5. FENa, FEurea, 尿/血清Cre
Nephron Physiol 96: 11–18, 2004
尿/血清Cre<140 尿/血清Cre>140
FENa SIADH SIADH
0.5%
FENa
脱水 0.15%
脱水
FEurea 55% FEurea 45%
SIADHの診断(vs 脱水)
感度(95%CI) 特異度(95%CI) LR+(95%CI) LR-(95%CI)
尿/血清Cre<140(n=35) 100%(80-100%) 93%(66-100%) 15(2.25-99.6) 0
尿/血清Cre>140(n=26) 95%(73-99%) 100%(52-100%) 0.1(0.00-0.34)
- 174. Step 5. FENa, FEurea, 尿/血清Cre
Nephron Physiol 96: 11–18, 2004
尿/血清Cre<140 尿/血清Cre>140
FENa SIADH SIADH
0.5%
FENa
脱水 0.15%
脱水
FEurea 55% FEurea 45%
SIADHの診断(vs 脱水) SIADHパターンとなればStep 6へ
感度(95%CI) 特異度(95%CI) LR+(95%CI) LR-(95%CI)
尿/血清Cre<140(n=35) 100%(80-100%) 93%(66-100%) 15(2.25-99.6) 0
尿/血清Cre>140(n=26) 95%(73-99%) 100%(52-100%) 0.1(0.00-0.34)
- 175. 脱水かSIADHの男性
尿/血清Cre<140
SIADH
FENa
0.5%
脱水
FEurea 55%
- 190. 利尿剤を使用している場合
J Clin Endocrinol Metab 93: 2991–2997, 2008
利尿剤を使用している場合, 尿中のNa排泄が増加し
FENaの値が鑑別には使えない
- 191. 利尿剤を使用している場合
J Clin Endocrinol Metab 93: 2991–2997, 2008
利尿剤を使用している場合, 尿中のNa排泄が増加し
FENaの値が鑑別には使えない
この場合利尿剤が働かない近位尿細管で再吸収され
る尿酸が役立つ
- 192. 利尿剤を使用している場合
J Clin Endocrinol Metab 93: 2991–2997, 2008
利尿剤を使用している場合, 尿中のNa排泄が増加し
FENaの値が鑑別には使えない
この場合利尿剤が働かない近位尿細管で再吸収され
る尿酸が役立つ
FEUA(尿酸)>12%は感度86%, 特異度100%で
SIADH(vs Non-SIADH)を診断
- 193. 利尿剤を使用している場合
J Clin Endocrinol Metab 93: 2991–2997, 2008
利尿剤を使用している場合, 尿中のNa排泄が増加し
FENaの値が鑑別には使えない
この場合利尿剤が働かない近位尿細管で再吸収され
る尿酸が役立つ
FEUA(尿酸)>12%は感度86%, 特異度100%で
SIADH(vs Non-SIADH)を診断
FEUA=尿UA/尿Cre x 血清Cre/血清UAx 100(%)
- 195. 低Na血症を見たらオーダー
血清 Na, BUN, Cre, UA(尿酸), 浸透圧(実測), 糖
尿(部分尿) Na, UUN(尿中尿素窒素), Cre, UA(尿酸), 浸透圧