Recomendados
Mais conteúdo relacionado
Destaque
Destaque (20)
29.11.2007 - יום עיון פריו-אנדו
- 3. Biomechanical Aspects of Prosthetic Treatment of Structurally Compromised Teeth דר ' שרון מרקו - כהן המרכז ללימודי התמחות בשיקום הפה האוניברסיטה העברית והדסה עין כרם ירושלים
- 4. Biomechanical Aspects of Prosthetic Treatment of Structurally Compromised Teeth דר ' שרון מרקו - כהן
- 40. Ferrule Effect
- 48. Pre-Op
- 49. Pre-Op
- 58. הערות
Notas do Editor
- הכנס הוא אמנם על מיבנים אך לא כאילו
- לאחר שביצענו בבוקר את טיפול השורש , התחבטנו האם יש צורך ביתד לצורך רטנציה לליבה , בחרנו את סוג היתד ואת חומר הליבה , ולאחר שצלחנו את כל השלבים בהצלחה , הגענו לשלב בו יש לתכנן את שיקום השיניים הפגועות , ולהחזיר את הפונקציה . חשוב לבצע תכנון שיקומי שיקח בחשבון את האספקטים הביומכאניים והמעמסים בהם נתונות השיניים .
- לאחר שביצענו את טיפול השורש , התחבטנו האם יש צורך ביתד לצורך רטנציה לליבה , בחרנו מבין עשרות החומרים את סוג היתד ואת חומר הליבה , ולאחר שצלחנו את כל השלבים בהצלחה , הגענו לשלב בו יש לתכנן את שיקום השיניים הפגועות , ולהחזיר את הפונקציה . חשוב לבצע תכנון שיקומי שיקח בחשבון את האספקטים הביומכאניים והמעמסים בהם נתונות השיניים .
- משנן מלא טיבעי מסוגל לעמוד בעומס סיגרי תפקודי . השיניים הטוחנות הן שנושאות בעומס הסיגרי ( אפילו עד N 400), איבוד חומר שן עלול להתרחש עקב : עששת , שיחזורים קודמים , טראומה , הכנת חלל גישה לט " ש והכנה למבנה איבוד חומר שן ו / או איבוד שיניים יוצרים עומס תפקודי מוגבר ע " ג השיניים הנותרות .
- בבואנו לבדוק את הספרות בנושא של שרידות שיניים משוקמות ניתן לראות שקיימת בעיתיות רבה במחקרים : יש חוסר אחידות במיקרים הניבדקים ובקריטריונים לכישלון חוסר יכולת לבצע מחקרי , RCTs מסיבות אתיות מיעוט מחקרים פרוספקטיביים קליניים מבוקרים הבודקים את ההשפעה של כל גורם על העמידות לשבירה של שיניים שעברו ט " ש לגבי הצורך לשקם שן שעברה ט " ש - אקוילינו וקפלן מצאו ששיניים שעברו ט " ש ושוקמו ע " י כתר עמידות פי 6 משיניים שעברו ט " ש ולא שוקמו בעזרת כתר . ולפיכך אדון באספקטים שונים התורמים לעמידות המאחזות שעברו ט " ש , והמשוקמות בתח " ק .
- שיטות וחומרים : במחקר קליני רטרוספקטיבי נבדקו 322 תח " ק ב 193 מטופלים , שטופלו במרפאת סטודנטים בבלגיה . במהלך ביקורי תחזוקה . הסיבוכים חולקו ל : סיבוכים הפיכים מול בלתי הפיכים ולסיבוכים ביולוגים מול טכנים / תלויים במתרפא
- ניבדקו שרידות תח " ק לטווח ארוך והסיבות לכשלון , ונמצא כי שיעור השרידות היה 66.2% לאחר 20 שנה , כאשר – היה הבדל משמעותי סטטיסטי בין מאחזות ויטליות לבין מאחזות ששוקמו עם יתד וליבה אחוזי הכישלון לאחר 20 שנה הינם : בתח " ק ע " ג שיניים לאחר ט " ש שמשוחזרות ע " י מבנה עם יתד - 31% בתח " ק ע " ג שיניים ויטליות - 19% הסיבות לכישלון : עששת , הסיבה העיקרית עם – 22% במקום השני - איבוד רטנציה – 15% עששת ואיבוד רטנציה – 24% שברים בתח " ק – 18% שברים במאחזות – 8%
- שיטות וחומרים : כשבודקים לעומק אילו סוגי תח " ק נכשלים יותר , נבדקו : 1,037 כתרים בודדים ,134 תח " ק 3 יחידות , 322 תח " ק מעל 3 יחידות המאמר מציין כי במהלך הכנת השן לשיקום השתדלו לא להסיר יותר מדי חומר שן להכנת המבנה , אולם בהרבה מן המיקרים לא ניתן היה להשיג חביקה טובה של הכתרים .
- שיעורי השרידות לאחר 20 שנה הינם : בכתרים בודדים – בשיניים ויטליות - 75% בשיניים עם טיפולי שורש - 79% ההבדל אינו משמעותי סטטיסטית
- בתח " ק 3 יחידות – בשיניים ויטליות - 83% בשיניים עם טיפולי שורש - 61% ההבדל אינו משמעותי סטטיסטית . ההבדלים הופיעו רק מאוחר יותר בתקופת המעקב
- בתח " ק מעל 3 יחידות – בשיניים ויטליות - 77% בשיניים עם טיפולי שורש - 57% ההבדל בעל משמעות סטטיסטית . הבדל משמעותי סטטיסטי נמצא גם בקבוצת תח " קי הקנטילבר , אולם לנושא ספציפי זה לא אכנס . אין הבדל בין הכתרים במקסילה לעומת הכתרים במנדיבולה כלומר , ברמת השן הבודדת אין משמעות לשרידות השיקום באם השן ויטלית או לא ( במיוחד במחקר זה שבדק מיקרים שבוצעו בסטנדרטים אחידים בד " כ , תוך הסרת חומר שן מינימלית במהלך הכנות התעלה למיבנים ). אולם , בשיקום בעל יחידות מאחזות רבות יש משמעות באם הן ויטליות או לא . מכאן שקיימים גורמים נוספים התורמים לשרידות או לכשלון השיחזור שאינם ברמת השן הבודדת . המאמר מציין את העובדה שבהכנת מאחזות לתח " ק נרחב יש צורך להסיר חומר שן רב להשגת מקביליות בין המאחזות , דבר שעלול לגרום לאיבוד רטנציה ולכשלון התח " ק
- בתוכנית הטיפול של השיניים הפגועות יש לתכנן כיצד להגן עליהן מפני עומסים פונקציונליים גבוהים , על - מנת למנוע כישלונות טכניים . המטרה הטיפולית אינה לשחזר את האנטומיה הקודמת , כי אם ליצור סכמה סיגרית , שתגן על היחידות התומכות ועל השיקום , מפני עומס יתר .
- סגר טיפולי עפ " י הגדרתו של ביירון הינו סגר המקיים מספר תנאים : קיימים יחסים בין - ליסתיים יציבים עם מגעים בי - לטרליים בסגירה רטרוזיבית . הכוחות בציר אורך השיניים . קיים תפקוד חלק ללא הפרעות או מגעים בתנועות לטרליות ובפרוטרוזיה .
- אם נמשיך להתקדם לאורך ציר ההיסטוריה , הרי ש מורטון אמסטרדם , שביצע סקירה רטרוספקטיבית של מיקרים פריו - פרותטיים לאורך תקופת מעקב של 25 שנה . תאר שלושה סוגים של סגר : סגר פיזיולוגי , סגר פתולוגי וסגר טיפולי
- סגר פיזיולוגי מספק את הדרישות הפונקציונליות : לעיסה דיבור - פונטיקה . הגנה על הפריודונטיום . הגנה בפני עששת . ללא סימפטומים ב - TMJ . מספק אסתטיקה ונוחות . סגר פתולוגי אינו מספק את הדרישות הפונקציונליות ויוצר בעיות אורגניות או תפקודיות : שחיקה רטרוגרדית – בקצב הגבוה מהקומפנסציה הפיזיולוגית ( פולפרית ופריודונטלית ) סינדרום TMJ – כאב והגבלה בתפקוד . בעיות במוך - היפרמיה , פולפיטיס עד לכדי נמק מוך . תופעות פריודונטליות – הפרעה למנגנון התאחיזה ( ניידות , הרחבת PDL , ספיגת עצם וצמנטום ).
- סגר טיפולי סגר המיוצר ע " י רופא השיניים כאמצעי לטיפול בסגר פתולוגי . המטרה לשחזר את הגורמים הפיזיולוגיים שיובילו למערכת לעיסית בריאה בצורתה ובתפקודה . יש להתחשב בכל הגורמים הפיזיולוגיים , כך שלא יפגעו זה בזה .
- סגר טיפולי לפי מול : סגר ששונה באמצעות שיטות טיפוליות , כדי לשנות סגר לא פיזיולוגי לסגר עם פרמטרים , המאפיינים סגר פיזיולוגי . מכיל מודיפיקציות מבניות , שלאו דווקא מצויות במשנן טיבעי המטרה - ליצור פוטנציאל בריאות ואדפטציה אופטימליים למערכת הלעיסה : יצירת קונספט סיגרי של Freedom in Centric . יחסים סיגריים פוסטריוריים של Cusp-to-fossa , במקום יחסי Cusp-to-MR
- טורבי ' ונר במאמרה מ -2004 מציגה הוראות קליניות לשיקום משנן שהוא structurally compromised , כדי להפחית את הסיכון לכישלונות , עקב " עייפות החומר ".
- ההוראות הקליניות מבוססות על סקירת מאמרים מהשנים 1970-2003, כאשר החיפוש התמקד במאמרים שעסקו בנושאים כגון : ביומכניקה , כשלון שיחזורים , סגר , שיטות של מיבנים . ניבדקו ספרי לימוד , ונבדק הניסיון הקליני של מומחים ממיקרים שהופנו אליהם לאחר כשלונות .
- תוצאות הסקירה העלתה שבטיפול בשיניים מוחלשות יש ליצור סגר טיפולי כדי : להגן על השיניים המאחזות ועל השחזור העתידי בפני שברים עקב עייפות – Fatigue Fructures . וכדי להימנע מכוחות לא ציריים על השיניים
- Fatigue strength – חוזק לעייפות עייפות מוגדרת כשבר פרוגרסיבי תחת עומס חוזר . זהו מצב המדמה יותר את הקליניקה , לעומת עומס יחיד המופעל על דגימה עד לשבר . עומס חוזר הוא אנלוגי לעומס סיגרי פונקציונלי מבחני עייפות מבוצעים כשהדגימה נתונה תחת מתח מתחת ל - yield stress , עד שמתרחש שבר . הכשלון תחת עומס חוזר או ציקלי תלוי בכיוון העומס ובמספר החזרות של העומס .
- Fatigue strength – כשל עייפות כוחות לעיסה רגילים יוצרים אלפי מעגלי מתח ליום בשיחזור . לפיכך , מבחן Fatigue Failure מדמה טוב כוחות סיגריים פונקציונליים מבחני עומס סטטי מדמים יותר כוח הידוק מכסימלי
- Fatigue strength – כשל עייפות בחרסינות , על בסיס זכוכית , נוצרים כוחות מתיחה . הסביבה המימית מפחיתה את מספר המעגלים הדרושים לגרום לכשל עייפות דינמי . לפיכך , תמיסות מימיות גורמות לחרסינה לדגרדציה קורוזיבית – הן הופכות את הפגמים בפני השטח לסדקים במשך הזמן , בנוכחות כוחות מתיחה
- אם כן , כשלון טכני בחיבור תח " ק נגרם ע " י שברי עייפות . השן , הצמנט וחומרי השחזור נתונים למתח חוזר ונשנה במשך תקופת זמן ארוכה , הגורם לסדק , המתרחב לשבר .
- גורמי הסיכון המשפיעים על שברים מכניים עקב עייפות : סוג ותדירות העומס הסיגרי . כיוון הכוחות . מימדים וצורה של הדנטין וחומרי השיחזור . קשה לבדוק קלינית את השפעת הפרמטרים הללו על תוצאות הטיפול במחקרים רטרוספקטיביים ופרוספקטיביים .
- 1. סוג ותדירות העומס הסיגרי הרגלי פרה - פונקציה הם דוגמה לעומס תפקודי גדול וממושך . הם מרעים פרוגנוזה של השחזור , והם מהווים גורם סיכון בכשלונות עקב עייפות . כשמאבחנים שחיקה אוקלוזלית או אינסיזלית מוגברת , או סימנים של פרה פונקציות אחרות יש להזהר מלהכניס הפרעות סיגריות בשיקום .
- 2. כיוון הכוחות כוחות מתיחה אופקיים הם הכוחות המסוכנים לשיניים מוחלשות , לצמנט ולשחזורים . יש להפוך את כוחות המתיחה האופקיים לכוחות דחיסה ציריים , כדי להמנע משברים הנובעים מעייפות של שיניים או חומרי השחזור . חביקת חומר שן בריא ע " י השחזור יוצרת כוחות בציר אורך השן והופכת כוחות מתיחה לכוחות דחיסה . המתחים הנוצרים הם בעיקר כוחות דחיסה , ולפיכך מפוזרים לאורך המיבנים התומכים
- ואם נפרט לגבי ההשפעה ההרסנית של כוחות המתיחה האופקיים , הרי שנצפו יותר כשלונות בשיניים קידמיות עם מיבנים , בשל הכוחות האופקיים להם הן נתונות . לפיכך , האזור הקידמי הוא גורם סיכון לכשלונות טכניים .
- לפיכך , בשן קידמית שעברה ט " ש ומיועדת לקבל כתר – קיימת אינדיקציה ליתד . הסיבות במהלך הכנת השן יוותר מעט חומר שן קורונרי לשכת המוך קטנה מדי מכדי להקנות אחיזה ועמידות לחומר הליבה , ללא יתד . השן הקידמית אמורה לעמוד בכוחות לטרליים ובכוחות גזירה
- OB ורטיקלי עמוק יוצר מתח אופקי רב בשיניים הקידמיות בפרוטרוזיה ובתנועות לטרליות , ולכן יש לתכנן שינוי סיגרי בשיקום : mutually protected occlusion עזרה של השיניים האחוריות בספיגת כוחות אופקיים ושיתנו : יציבות סיגרית ב - CO . עזרה בהדרכה – Group function . חשוב לכן לשמר את השיניים האחוריות במקרים של מנשך קידמי עמוק עם עמידות נמוכה לכוחות אופקיים
- כשמתכננים טיפול פרותטי בשיניים מוחלשות בלסת עליונה ניתן לשנות את כיוון כוחות המתיחה לכוחות דחיסה ע " י יצירת משטח סיגרי והשטחת ההדרכה האינסיזלית – יוצר הכוונה טובה יותר של הכוחות לפי ציר אורך השן . כך יוצרים סגר טיפולי בשיניים מוחלשות מיבנית או פריודונטלית - לאחר השחזת להבי השיניים התחתונות , מתכננים תח " ק עליון קצר יותר עם להבים עבים יותר ביחס לאנטומיה הרגילה . הפלטפורמה הסיגרית הזו , כאמור גורמת להכוונת הכוחות בציר אורך השן
- . הפלטפורמה הסיגרית הזו , כאמור גורמת להכוונת הכוחות בציר אורך השן ניתן להרגיש את השיפור בהכוונת הכוחות ע " י מדידת רטט בשיניים הקידמיות . הדבר מלווה לרוב בהגדלת מימד אנכי
- שינוי צורה של הניב שידמה לפרה - מולר , כשהשיניים האחוריות חלשות , ובמטרה להגן על השיניים הקידמיות בתנועות לטרליות . הכוונת כוחות לפי ציר אורך הפרדה ושחרור שיניים אחוריות מוחלשות פלטפורמה – השטחת ההדרכה הלטרלית
- התיכנון הסיגרי בשיקום כולל גם את בחירת סוג ההדרכה הלטרלית . זו תבחר עפ " י מיקום השיניים המוחלשות מיבנית : הדרכה ניבית - עדיפה כאשר הניב חזק ואילו השיניים פוסטריורית לו מוחלשות הדרכה קבוצתית - עדיפה כאשר הניב מוחלש , או מוחבר בתח " ק לשיניים פוסטריורית לו , עלמנת שלא יווצרו כוחות מתיחה
- בשיניים מוחלשות - יש נטיה לחבר בגשרן , אבל גם זה בעיתי כשדיברנו על שרידות תח " ק , ככל שיש יותר יחידות , כך יורדת שרידות השיקום . לכך ניתן לתת מספר הסברים : הניידות יורדת עם קשירתן בתח " ק , אולם המתח עובר לצמנט , עם סיכוי לכשלון ביומכני עקב עייפות כוחות מתיחה מתפתחים בצמנט , כאשר למאחזות יש דרגות שונות וכיוונים שונים של ניידות . מאחזות לא ניידות נושאות ברוב הנטל של הכוחות התפקודיים .. תכנון סיגרי , שיפחית כוחות אופקיים כדלהלן , יכול לעזור בפתרון הבעיה
- הבעיתיות – הדרכה קידמית חדה על משנן פגוע חוסר תמיכה אחורית פתרונות – כירורגי , אורטוגנטי שיקומי לשינוי היחסים הבין - ליסתיים ולהפחתת כוחות לטרליים
- גורם הסיכון השלישי - מימדים וצורה של הדנטין וחומרי השחזור ככל שכמות חומר השן השארי קטנה יותר , כך קטן יותר החוזק לשבירה שלה , ויש להקפיד להקטין את העומס התפקודי על השן ועל השחזור . קיימת חשיבות עליונה על שמירת חומר שן רדיקולרי וקורונלי , כדי להגן על השן מפני שברים עקב עייפות .
- הגורמים שיסייעו בהפחתת הסיכוי לכשלונות הם : יצירת חביקה של חומר שן בריא – כדי להגדיל כוחות דחיסה , לפצות על כוחות מתיחה ולהפחית השפעת כוחות סיגריים לטרליים . רצוי שהחוליה החלשה תיהיה הצמנט , וכך הכישלון יהא הפיך . הבעיתיות : עששת !
- הצורך בחביקת חומר שן בריא נידון בספרות באופן עקיף , אם כי מרבית המחקרים הינם in-vitro על שיניים בודדות , בשל קלות הבדיקה . קשה ממחקרים אילו לעשות אקסטראפולציה למצב המורכב בפה . המחקרים עצמם מחולקים למספר קבוצות מחקרים In-vitro המוקדמים שבהם בדקו שיניים או מודלים של שיניים ללא כתרים מאוחר יותר בסוף שנות ה -90 בוצעו מחקרים של שיניים עם ט " ש ומבנה ששוחזרו עם כתר מחקרים In vivo אין מחקרים קליניים פרוספקטיביים על אפקט החביקה במחקרים קליניים רטרוספקטיביים על שרידות שיניים אין התיחסות לאפקט החביקה כאחראי לשרידות , כמו - כן , גם לא נבדק כמה חביקה יש בשיניים הנבדקות ( אף לא צוין בתיקים , וכמובן שלא ניתן לראות זאת רנטגנית ).
- Structural integrity הספרות מדברת על חביקה של 1.5-2 מ " מ חומר שן בריא אפיקלית למבנה שהיא בעלת חשיבות מכרעת בעמידות השן בפני שברים . ככל שאזור החביקה ארוך יותר – כך עמידות השן לשבירה גבוה יותר . הבעיתיות בקביעות הנ " ל מתבטאת בכמה פרמטרים : במחקרים הקלסיים על שיניים עם יתד וליבה וכתר – נבדקו רק שיניים חד שורשיות – לא נבדק אפקט החביקה על שיניים רב - שורשיות . כמו - כן , במרביתם הופעל כוח לשבירה , ולא כוח ציקלי , המדמה עייפות Libman & Nicholls JPD 1995 מסקנת המאמר של חביקה של מינימום 1.5 מ " מ חומר שן קורונרית לקו הסיום , לוקה במספר בעיות בתכנון הניסוי : לא השתמשו במדמי PDL גובה החביקה אחיד סביב כל השן – דבר שלא קיים במצבים קליניים , היות שקו הסיום עוקב אחר מורפולוגית החניכיים , בעיקר באזור האינטר פרוקסימלי . מקלין 1998 – דיבר על אורך פרולה מינימלי של 2 מ " מ , על מנת לפצות על הקושי בהכנה אינטרא - אורלית של השן בפה והשגת קירות דנטין מקבילים
- כמות חומר השן הרצויה אפיקלית לגבולות המבנה מוגבלת ב " מרווח הביולוגי ". יש צורך בכ -4.5 מ " מ חומר שן קורונרית לרכס האלוואולרי , כדי ליצור אפקט חביקה יעיל . JE+CTA+FERULE
- אם אין לנו חביקה מספקת – הרי שיש לבצע הארכת כותרת . גם בכך עלולות לצוץ מספר בעיות : שיניים עם מספיק חומר שן לחביקה , אולם שעברו הארכת כותרת הדגימו Failure load נמוך יותר משמעותית משיניים שלא עברו הארכת כותרת . הסיבות לכך : קו הסיום , הממוקם אפיקלית יותר , מצוי באזור צר יותר של השן בחתך רוחב . הרעה ביחס כותרת : שורש . – השן פחות עמידה לעומסים לטרליים לכן הבקעה אורטודונטית עדיפה על הארכת כותרת כירורגית
- לכן הבקעה אורטודונטית עדיפה על הארכת כותרת כירורגית שן 12 עם הרס כותרתי נרחב . לאחר סילוק עששת נותרנו עם חומר שן שארי שאינו מאפשר חביקה . לצורך כך בוצעה הבקעה בעזרת מיכשור אורטודונטי . בתום ההבקעה קיבלנו חומר שן מספק לחביקה . positive seat - מפחית כוחות לטרליים של המבנה היצוק בתוך התעלה
- מקרה נוסף של הבקעה . הפעם חובר בורג דנטטוס לחוט שהוכנס לגשר הזמני וניקשר עם חוט קשירה , שהפעיל כוח להבקעת השן
- משמעות חביקה היקפית אחידה נבדק רבות בספרות בבדיקות in vitro , אולם השפעת גובה החביקה ההיקפית האחידה לא נבדק . רוב המחקרים תומכים בכך שיש צורך בחביקה של כ 1.5 מ " מ . מרבית המצבים הקליניים אינם מאפשרים חביקה אחידה של חומר שן , הן במימד האקסיאלי - בגובה , והן בעובי קיר הדנטין . המחקר של טאן הוא מחקר in vitro שבדק את העמידות לעומס סטטי של שיניים לאחר טיפול שורש עם קונפיגורצית חביקה אחידה ולא אחידה .
- שיטות וחמרים : נבדק העומס לכישלון של 50 שיניים צנטראליות חולקו ל -5 קבוצות של – CRN - ללא טיפול שורש משוקם על ידי כתר . RCT / CRN - ללא מבנה משוקם על ידי כתר . 2 FRL - עם 2 מ " מ חביקה אחידה בכל ההיקף מבנה יצוק מודבק וכתר . 0.5/2 FRL - עם חביקה לא אחידה בכל ההיקף של 2 מ " מ ב B וב L ו 0.5 מ " מ בפרוקמיסל מבנה יצוק מודבק וכתר . 0 FRL - ללא חביקה מבנה יצוק מודבק וכתר . הניסוי בוצע תוך שימוש במכשיר העמסה אוניברסאלי וביצוע העמסה סטטית , המדמה כוח הידוק מכסימלי , ונרשם העומס בשעת הכישלון .
- נמצאו הבדלים משמעותיים סטטיסטית בין כל הקבוצות הנבדקות . ערך הסף הרלוונטי קלינית שנקבע היה הכוח המכסימלי בגברים המופעל על חותכת מרכזית עליונה הוא כ -256 ניוטון העומס לשבירה של שיניים ללא חביקה נמוך מערך הסף . הכוח לשבירה של שיניים עם חביקה לא אחידה , אמנם נמוך מזה של השיניים עם חביקה אחידה , אולם גבוה מערך הסף של הידוק מכסימלי . מהמחקר נובע , שאם לא ניתן בשום אופן ליצור חביקה מלאה של 2 מ " מ בכל היקף השן , יש להשתדל לבצע חביקה מלאה של 2 מ " מ לפחות באזור פציאלי ולינגואלי , ובאינטרפרוקסימל חביקה של 0.5 מ " מ לכאורה 2 הקבוצות יכולות לשרוד כוח הידוק מכסימלי של גבר ממוצע , אולם , בפה קיימים מגוון של כוחות הידוק בכיוונים שונים , אותם לא ניתן לצפות . אם נוסיף לכך את ה " עייפות ", שלא ניבדקה במאמר , נגיע למסקנה , שי לעשות כל מאמץ על מנת להגיע לחביקה של 2 מ " מ השבר האופייני בכל הקבוצות - הופיע באלכסון מהצד הלינגאולי עד לצד הפציאלי באיזור בו השן מתחברת לאקריל . אולם , בניסוי לא נעשה שימוש במדמי פ . ד . ל מסקנות : התוצאות מראות ששיניים עם חביקה אחידה של 2 מ " מ עמידות יותר לשבירה משיניים עם חביקה לא אחידה או ללא חביקה בכלל . העמידות לשבירה של שן משוחזרת בכתר ללא טיפול שורש לעומת שן עם מבנה וחביקה אחידה של 2 מ " מ בכתר הייתה קרובה מאוד . שיניים עם חביקה אחידה של 2 מ " מ נמצאו עמידות מכאלו עם חביקה לא אחידה . שיניים עם חביקה כלשהו אפילו אם היא לא אחידה או נעה בין 0.5 ל 2 מ " מ היו עמידות יותר לשברים בהשוואה לשיניים ללא חביקה בכלל .
- Ferrule מוגדר כקולר מתכת או טבעת ( הכתר ) המתאים סביב לשורש או כותרת של שן . מחקר in vitro זה בדק את העמידות לשבירה של שיניים לאחר טיפול שורש כאשר שארית חומר השן האקסיאלי הוגבלה למחצית מהיקף השן לאחר הכנתה לכתר . שיטות וחומרים : 50 שיניים מקסילריות קדמיות עברו טיפול שורש , וחולקו לחמש קבוצות של 10 שיניים . 4 קבוצות הוכנו : שם הקבוצה נקבע לפי חומר השן שנותר - = Palatel, Labial, Proximal groups . 1. עם מדרגה מלאה כהכנה לכתר עם הותרת 2 מ " מ של קיר אקסיאלי בתום ההכנה = complete group . 2, 3, 4. בשלוש קבוצות חצי מהקיר האקסיאלי הוסר לחלוטין : פלטינלית , בוקלית ופרוקסימלית 5. בקבוצה החמישית כל הקיר האקסיאלי הוסר עד לקו ההכנה Level group . כל 50 השיניים שוקמו על ידי יתד פיבר פוסט וליבה של Bisco שוקמו על ידי כתרי מתכת . מכשיר אוניברסאלי הפעיל כוח דחיסה מכיוון פלטינלי על הדגימות בזוית של 135 מעלות לציר אורך השן עד לכישלון השיניים .
- תוצאות כשהופעל כוח מכיוון פלטינלי - קירות אקסיאלים פלטיניליים הראו יותר עמידות לשבירה , בדומה לחביקה מלאה . שאר הקבוצות הראו עמידות נמוכה לעומס השבירה . קו השבר השכיח היה מכיוון פלטינלי לבוקאלי , כך שהכותרת נותרה שלמה .
- ההסבר לכך הוא : כשמופעל כוח על כתר עם מאחזת עם קיר אקסיאלי , במיקום הפעלת הכוח , קשת ההוצאה של הכתר נתקלת בקיר התומך ומתנגד לכוח . לעומת זאת כשמופעל הכוח באזור שאין בו קיר , אזי כאן מאתגרים את הקישור בין המבנה לשורש מסקנות : בשיניים עם טיפולי שורש ללא קיר אקסיאלי היקפי בין הליבה לקו הסיום , מיקום החסר ביחס למגע הסיגרי יכול להשפיע על העמידות לשבירה . השלכות קליניות : מיקום הקיר הקורונלי הנותר בשן עדיף שיהיה מול המגע הסיגרי הדבר בעל משמעות מבחינת הפרוגנוזה של שיניים קדמיות עליונות שעברו טיפול שורש .
- שברים של שיניים , צמנט וחומרי שחזור הם לרוב עקב עייפות . שמירת חומר שן הינה חיונית למניעת שבר שורש . הדרך היעילה להקטין את הסיכון לשברים עקב עייפות היא להפחית כוחות סיגריים לטרליים . תכנון סגרי נכון לשיקום חשוב יותר לשרידות השן מאשר סוג היתד שנבחר .
- תכנון סיגרי לשיקום – הפחתת כוחות לא ציריים על השן – יצירת יחסים של cusp to fossa , באזור אנטריורי - יצירת משטח סיגרי השטחת ההדרכה הקידמית הכוונת ההדרכה הלטרלית על אלה יפחית את הסיכוי לכשלונות הנובעים מעייפות של השיניים , הצמנט וחומרי השחזור .