Presetnación sobre Crisis asmática en pacientes pediátricos, con alugnas opciones de tratmiento para las mismas.

1. Dr. Miguel Ángel Vázquez MIP Asma

2. ASMA Enfermedad inflamatoria crónica e intermitente de la vía aérea, caracterizada por crisis de tos, sibilancias, opresión torácica y dificultad respiratoria.

3. Crisis Asmática Restricción del flujo de aire.ç Incremento en la producción de moco. Endurecimiento de músculatura bronquial. Inflamación de epitelio de vías aéreas.

4. CRISIS ASMATICA Forma extrema de asma que no responde a tratamiento. Exacerbación de los signos y síntomas.

5. EPIDEMIOLOGIA 18° lugar como causa de hospitalización. Por cada 10 pacientes de urgencias pediatría 3 son de crisis asmáticas. Más frecuente en otoño e invierno.

6. Factores predisponentes Factores hereditarios Atopias Género (es más frecuente en hombres) Infecciones respiratorias Contaminación del aire Humo de tabaco Ejercicio Dieta Medicamentos Alergenos (moho, ácaros, mascotas, pólenes) Rinitis

7. FACTORES DESENCADENANTES Las infecciones virales El ejercicio Los alergenos La aspirina y otros antinflamatorios no esteroides Los beta bloqueadores. Los factores ambientales Los factores laborales Tensión emocional

8. PATOGENIA Inflamación Actividad neuronal Infección.

9. FISIOPATOLOGIA Reducción del diámetro. Contracción del músculo liso. Congestión vascular. Edema de pared. Secresiones espesas.

11. CUADRO CLINICO Al inicio de la crisis hay manifestación de constricción torácica y tos, al avanzar aparecen sibilancias, la espiración se prolonga y hay actividad de los músculos accesorios.

12. EXPLORACION FISICA Hiperresonancia a la percusión, menor intensidad de los ruidos respiratorios y prolongación de la fase espiratoria, casi siempre con sibilancias.

13. CARACTERISTICAS Obstrucción de las vías aéreas de intensidad y reversibilidad variables, reconocida por síntomas como respiración silbante, tos, sensación de opresión torácica y disnea súbita. Inflamación de las vías aéreas por células cebadas, eosinófilos, linfocitos T CD4, macrófagos, neutrófilos y descamación de las células epiteliales. La respuesta exagerada de las vías aéreas a diversos estímulos como, aeroalergenos, ejercicio, frío, histamina/metacolina. El engrosamiento de la pared de la vía aérea.

14. DIAGNOSTICO Cuadro clínico Espirometría Oximetria Rx de tórax

15. Diagnóstico Rx

16. SIGNOS DE ALARMA Aumento de los síntomas (disnea, tos y expectoración) Aumento de las sibilancias Despertares nocturnos o en la madrugada Incremento del uso de broncodilatadores Disminución de la capacidad para hacer esfuerzos

17. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Bronquiolitis Bronquitis aguda Aspiración de cuerpo extraño Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

18. MANEJO DE URGENCIAS Plan de actuación estructurado sobre el manejo del paciente que acude a urgencias con una crisis de asma. Cada uno de los miembros del personal medico implicado sabe qué hacer y cuándo debe actuar.

19. MANEJO EN URGENCIAS Mantener al paciente en posición semifowler. Oxigenoterapia humidificada para mantener saturaciones>=94%. Mantener las vías aéreas permeables , libres de secreciones. Monitorización: FC, FR y Sat O2 con y sin O2, antes y 15 minutos después del tratamiento. Si la Sat O2 < 94% la monitorización ha de ser continua. Aporte extra de líquidos por vía oral. Control clínico del paciente.

20. MANEJO EN URGENCIAS En la Historia de Urgencias: Tiempo de evolución de los síntomas y la medicación recibida hasta el momento. Posible causa desencadenante del episodio actual. Evolución reciente del asma del paciente: tratamiento de base, ingresos, visitas a urgencias en los últimos meses. Antecedentes de crisis especialmente graves y con rápido empeoramiento.

21. PARAMETROS PARA VALORACION Score clínico Peakflow (PEF) Saturación de O2.

22. SCORE CLINICO Determinar la gravedad inicial de la crisis. Respuesta al tratamiento. Score consensuado. Antes de iniciar la terapia y 15 minutos después. No debe demorar el inicio del tratamiento que precise en cada momento.

23. SCORE CLINICO

24. ESPIROMETRIA El mejor método para valorar la gravedad de una crisis asmática es la realización de una espirometría. Medida objetiva del grado de obstrucción de la vía aérea. Útil para valorar la gravedad y la respuesta al tratamiento. Según el PEF: PEF<80%: leve PEF50%-80%: moderada PEF<50%: grave

25. OBJETIVOS Conseguir una broncodilatación y oxigenación adecuadas, disminuyendo al máximo el número de recaídas

26. TRATAMIENTO

27. Beta2 adrenérgicos Inhalados: 5-10 puff, 2-3 dosis cada 20 mn. inicialmente. Seguir a demanda Nebulizados: 2.5 / 5 mg , 2-3 dosis cada 20 mn. inicialmente. Seguir a demanda La vía IV no parece añadir grandes beneficios.

28. Bromuro de Ipratropio (BI) Nebulizado: 250-500 ugr en las primeras 2-3 dosis de beta-2 Inhalado: 4-8 puffs en las primeras 2-3 dosis de beta-2

29. Teofilina Tratamiento de 2ª línea. En niños con exacerbaciones graves de asma el añadir aminofilina IV a los β2 adrenérgicos y corticoides mejora la función pulmonar en las primeras 6 horas, pero no disminuye los síntomas, el número de nebulizaciones ni la duración de la estancia hospitalaria. Está indicada cuando existe escasa mejoría con el tratamiento inicial, o en aquellos pacientes con crisis severa o de riesgo vital con mala respuesta a terapia intensiva con β2 adrenérgicos y corticoides sistémicos. Su dosis es 20 mg/kg/dia IV.

30. Sulfato de Magnesio Un reciente meta-análisis encuentra que su uso IV es efectivo para prevenir hospitalizaciones en niños con crisis asmáticas moderada-graves cuando se añaden a β2 adrenérgicos y glucocorticoides Uso en las crisis graves que no responden adecuadamente al tratamiento convencional. No EA significantes, tales como hipotensión, hipotonía o alteración de los reflejos, utilizando dosis IV de 25-75 mg/kg (máximo 2 gr) en 20 mn., por lo que se considera un tratamiento seguro en su utilización en el ámbito de urgencias. Mejoría de la función pulmonar.

31. Corticoides sistémicos Reducción de las tasas de hospitalización y recaídas. Indicaciones: en crisis moderadas y graves, en leves con respuesta incompleta a β2 adrenérgicos, y en aquellos pacientes que los hayan precisado en crisis previas. Vía oral como de elección, con inicio de sus efectos a partir de las 2 horas de su administración. Dosis inicial de 1-2 mg/kg de prednisona (máximo 60 mg) o equivalente, manteniendo esa misma dosis diariamente, repartida en 1-2 tomas, durante 5-7 días. Igualdad de eficacia con la utilización de una dosis de dexametasona oral (0.6 mg/kg, máximo 18 mg).

32. Heliox Es una mezcla de oxígeno y helio, habitualmente 70/30 ó 60/40, de menor densidad que el aire. Por este motivo disminuye la resistencia al flujo aéreo, mejorando el trabajo respiratorio y facilitando el depósito pulmonar de partículas inhaladas. Un ensayo controlado encuentra beneficios en la administración de β2 adrenérgicos con heliox con respecto a oxígeno en pacientes con asma moderado-severo. La Revisión Cochrane concluye que de momento son necesarios más estudios para recomendar su uso rutinario.

33. Ibuprofeno en crisis asmáticas No hay evidencia de efectos nocivos en el uso de ibuprofeno en comparación con paracetamol en la mayoría de los niños asmáticos sin hipersensibilidad conocida al AAS. Ibuprofeno puede ser una mejor opción para tratar el dolor y/o la fiebre en niños con reagudizaciones asmáticas. El ibuprofeno a dosis de 5-10 mg/kg reduce el riesgo de nuevas visistas médicas en un 44% (95% CI 5,66).

34. RECOMENDACIONES GENERALES No humo de tabaco. No mascotas con pelo. Lavar ropa de cama. No plumas. No alfombras o peluches. No insectos. No humedad o poca ventilación. No mohos. No plantas intradomiciliarias. No vientos (polen) Cubrir boca y nariz en época invernal. Come frutas y verduras. Seno materno.

35. MANEJO DE CRISIS ASMATICA

36. MANEJO DE CRISIS ASMATICA

37. Gracias.