mi pasada expo tenia un pequeño error, asi que la borre y corregi los errores, en caso de que si alguien llegase encontrar algun que halla dejado pasar por alto que creo que ya no es asi , les agradeceria que me dijiesen y espero sus comentarios gracias

1. Líquidos y electrolitos en cirugía Carlos Rene Espino de la Cueva

2. Agua corporal total Constituye el peso de 50-70% Valor normal para adultos es de 60% del peso corporal Y para la mujer 50% Y existe una variación normal de +- 15% para ambos grupos

3. Pero esto depende de la masa magra corporal, peso y edad. Con la edad disminuye al 52% hombre 47% en la mujer

6. En los recién nacidos 75-85 % Al año de edad reduce a 65% En el cuerpo hay 3 compartimientos funcionales El liquido que se encuentran de las diversas poblaciones celulares representan 30 a 40% del peso corporal

7. El agua extracelular constituye el 20% El liquido intravascular o plasma 5% Intersticial o extravascular 15%

8. Liquido intracelular Se determina de manera indirecta restando el liquido extracelular del agua total del cuerpo El agua intracelular es 30-40% del peso del cuerpo, sus componentes son: Cationes aniones Fosfato Proteínas Potasio Magnesio

9. Liquido extracelular Representa un 20% del peso corporal tiene dos subunidades Volumen de plasma 5% Extracelular o extravascular son el 15% del peso corporal.

10. La valoración del liquido se puede complicar por que existen un componente funcional de equilibrio rápido y otro con mayor lentitud Estos incluyen el agua del tejido conjuntivo. Y el agua denominada transcelular :

11. En condiciones normales este componente no funcional solo representa el 10% del volumen del liquido intersticial (1-2% del peso del cuerpo corporal) Y no debe confundirse con el liquido extracelular relativamente no funcional llamado tercer espacio , que se encuentran en quemaduras y lesiones de tejidos blandos

12. Los principales componentes del liquido extracelular son. Cationes: sodio Aniones: cloruro, bicarbonato.

13. Presión osmótica La actividad física y fisiológica de los electrolitos depende de 3 cosas 1- Numero de partículas por unidad de volumen 2- Cargas electrolíticas por unidad de volumen 3- Numero de partículas activas por unidad de volumen.

14. Las diferencias de la composición iónica entre los líquidos intracelular y extracelular que se conservan por la membrana celular semipermeable. El numero total de partículas activadas osmóticas es de 290-310 mosm en cada compartimiento.

15. Intercambio del agua. Una persona normal consume en promedio 2000- 2500 mil de agua. Casi 1500 se ingiere y el resto del alimento solido

17. Perdidas diarias 250 ml por las heces 800-1500 ml por la orina 600 ml por perdidas insensibles Un paciente al que se le suprime todo aporte de liquido debe excretar al menos 500-800 ml a fin de eliminar productos del catabolismo

18. A través de la piel 75% Pulmones 25% Con la producción excesiva de calor, se rebasa la capacidad de perdidas insensibles y ocurre la sudoración. Y rara vez exceden de 250 ml/dia por grado de fiebre

19. ejemplo Una traqueotomía sin humectación con hiperventilación aumenta eliminación a través de los pulmones y origina una perdida insensible de agua de hasta 1.5 l/dia

20. Una fuente de ingreso que suele pasarse por alto es el agua de solución, es la que conservan los carbohidratos y proteínas en solución en la célula, por lo general el ingreso de agua por esta fuente es cero

21. Pero después de 4-5 días sin ingerir alimento en paciente postoperado, puede empezar a obtener cantidades de hasta 500 ml diarios, por catabolismo celular excesivo

22. Ingreso y perdidas de sal En una persona normal consume entre 50-90 mEq (3-5 g) El equilibrio lo controlan los riñones que normalmente excretan el exceso Cuando se reduce el consumo o hay perdidas extra renales el riñón reduce su eliminación a 1 mEq/dia

23. Sin embargo un enfermo de los riñones puede perder hasta 200 mEq/dia en la orina El sudor representa una perdida hipotónica de líquidos con una concentración de sodio de 15 mEq/l

24. En personas no aclimatadas la concentración de sodio puede ser de 60 mEq/l En una persona sana, las perdidas de sal, en las perdidas insensibles pueden considerarse casi exentas

27. Clasificación de las alteraciones de los líquidos corporales Los trastornos en el equilibrio de los líquidos se clasifican en 3 categorías A- volumen B- concentración C- composición

29. Si se añade a los líquidos corporales o se pierde los mismos en una solución salina isotónica, solo cambia el volumen de liquido extracelular. La perdida aguda de agua de una solución extracelular isotónica, como el jugo intestinal va seguida de una disminución importante del

30. Volumen del liquido extracelular y poco cambio, si acaso del volumen intracelular. El liquido no pasara del intracelular al extracelular. Agotando en tanto la osmolaridad pernada igual en ambos compartimientos.

31. Si se añade o pierde agua sola del liquido extracelular, cambiara la concentración de partículas osmóticamente activas. Los iones de sodio constituyen el 90% de dichas partículas en el liquido extracelular y suelen reflejar la tonicidad de los compartimientos de los líquidos corporales

32. Si se agota el sodio el liquido extracelular, el agua pasara al espacio intracelular hasta que se iguale de nuevo la osmolaridad en ambos compartimientos.

33. Alteraciones del volumen El déficit o aumento del volumen suele diagnosticarse mediante examen clínico del paciente No se dispone con facilidad pruebas de laboratorio para la parte aguda Pero la medición de volumen de plasma puede ser útil

34. Hay pruebas que de manera indirecta pueden ser útiles como: Cuando existe un déficit de liquido importante como para afectar la filtración glomerular Aumenta el BUN

35. Es posible que la creatinina sérica no aumente de manera proporcional en jóvenes con riñones sanos; por lo que ayuda a diferenciar Hiperazonemiaprerrenal de la renal El hematocrito aumenta con el déficit del liquido extracelular

36. Disminuye cuando hay exceso. La concentración de sodio sérico no se relaciona con el estado del volumen del liquido extracelular, puede existir un déficit grave del volumen con valor sérico alto, normal o bajo

37. Déficit volumen El déficit volumen de liquido extracelular es el trastorno mas común de líquidos en un paciente quirúrgico. La perdida no es solo de agua, si no también de electrolitos en proporción casi igual a la que existe en el liquido extracelular

38. Las causas comunes de liquido extracelular Mas comunes Perdida de líquidos gastrointestinales : vomito Aspiración nasogástrica Drenaje fistular Diarrea Otras causas Secuestro de liquido. Procesos inflamatorios intraabdominales y retroperitoneales. Peritonitis Obstrucción intestinal Quemaduras

39. Exceso del volumen El exceso del volumen del liquido extracelular suele ser iatrogenico o secundario a insuficiencia renal, cirrosis e insuficiencia cardiaca congestiva.

40. manifestaciones Adulto joven sano Sobre carga circulatoria Circulación pulmonar Exceso de líquidos en otros tejidos Edad avanzada Con rapidez insuficiencia cardiaca congestiva con edema pulmonar con un exceso moderado del volumen

41. Alteraciones de la concentración La osmolaridad del espacio liquido extracelular depende principalmente del sodio La concentración sérica de sodio suele indicar la tonicidad de los líquidos corporales Hipernatremia Hiponatremia

42. hiponatremia Hiponatremia sintomática aguda es el sodio menor 130 mEq/l. Se caracteriza por 2 aspectos clínicos importantes Signos del SNC Hipertensión intracraneal y tisulares de exceso de agua intracelular

43. Es probable que la hipertensión dependa del aumento de la presión craneal, ya que al administrar soluciones hipertónicas de sales de sodio, esta se normaliza. En la hiponatremia grave es importante el desarrollo relativamente rápido de insuficiencia renal oliguria, que quizá no sea reversible si se retrasa el tratamiento

44. Muchos con hiponatremia crónica son asintomaticos hasta llegar a nivel de 120 mq/l

45. hipernatremia Esta alteración sintomática aguda se caracteriza por los signos del SCN y tisulares Es el único estado en el que las características son la resequedad y la viscosidad de las mucosas

46. La temperatura corporal suele elevarse y acercarse a un grado mortal, como en pacientes con insolación.

47. Alteraciones de la composición las anormalidades importantes de la composición incluyen cambios en el equilibrio acido básico y alteraciones en la concentración de potasio, calcio, magnesio

48. Equilibrio acido básico El mantenimiento del pH del medio interno, dentro de unos límites estrechos, es de vital importancia para los seres vivos. Diariamente el metabolismo intermedio va a generar una gran cantidad de ácidos, pese a lo cual, la concentración de hidrogeniones [H+]

49. libres en los distintos compartimentos corporales va a permanecer fija dentro de unos límites estrechos. Ello es debido a la acción de los amortiguadores fisiológicos que van a actuar de forma inmediata impidiendo grandes cambios en la concentración de hidrogeniones

50. y a los mecanismos de regulación pulmonar y renal, que son en última instancia los responsables del mantenimiento del pH. En condiciones normales la concentración de hidrogeniones del líquido extracelular es baja (de unos 40 nEq/l).

51. existen unos límites relativamente estrechos entre los cuales la concentración de hidrogeniones es compatible con la vida. Dichos valores oscilan entre 16 y 160 nEq/l, lo que equivale a un valor de pH de 7.80 a 6.80

52. El principal producto ácido del metabolismo celular es el dióxido de carbono (CO2) que viene a representar un 98% de la carga ácida total. Aunque no se trate de un ácido, pues el CO2 no contiene H+, se trata de un ácido potencial ya que su hidratación mediante una reacción

53. reversible catalizada por la anhidrasa carbónica (A.C.) va a generar ácido carbónico (H2CO3): CO2 + H2O  H2CO3  H(+) + HCO3

54. Al ser un gas, el CO2 va a ser eliminado prácticamente en su totalidad por los pulmones sin que se produzca una retención neta de ácido, por lo que se denomina ácido volátil.

55. También denominados sistemas tampón o “ buffer”. Representan la primera línea de defensa ante los cambios desfavorables de pH gracias a la capacidad que tienen para captar o liberar

56. protones de modo inmediato en respuesta a las variaciones de pH que se produzcan. Un sistema tampón es una solución de un ácido débil y su base conjugada. El sistema carbónico/bicarbonato no es un amortiguador muy potente desde el punto de vista estrictamente químico,

57. trata del sistema de mayor importancia en la homeostasis del pH porque: Se trata de un sistema que está presente en todos los medios tanto intracelulares como extracelulares. En el medio extracelular la concentración de bicarbonato es elevada (24 mEq).

58. La concentración de cada uno de los dos elementos que lo componen son regulables; el CO2 por un sistema de intercambio de gases a nivel pulmonar, y el bicarbonato mediante un sistema de intercambio de solutos a nivel renal

59. Las reacciones de interés implicadas en este sistema son las siguientes: CO2 + H2O  H2CO3H+ + HCO3

60. La relación existente entre el ácido y la base nos viene dada por la ecuación de Henderson-Hasselbalch: pH = pK + Log [HCO3-] / [H2CO3]

61. Si consideramos el pH sanguíneo normal 7.4, y el pK del sistema 6.1, al aplicarlo a la fórmula obtendremos la relación entre la concentración de bicarbonato y de ácido carbónico: 7.4 = 6.1 + log [HCO3-] / [H2CO3] log [HCO3-] / [H2CO3] = 1.3

62. [HCO3-] / [H2CO3] = 20 Cualquier cambio de pH se va a traducir como una alteración de la relación carbónico/bicarbonato, puesto que el pH prácticamente solo va a depender de dicha relación y no de los valores absolutos de las concentraciones de ambos.

63. Por tanto, si la relación carbónico/bicarbonato se eleva por encima de 20/1 estaremos ante una situación de alcalosis y si la relación es inferior a dicho valor se tratará de una acidosis.

64. Es importante tener en cuenta que todos los sistemas “buffer” están interrelacionados y que se amortiguan unos a otros, de modo que todos los amortiguadores de un mismo compartimento van a variar conjuntamente ante un cambio en el pH

66. alcalosis respiratoria esta es la alteración mas común en los pacientes quirúrgicos. Las causas son hiperventilación por opresión torácica, dolor, hipoxia, lesión del SNC, y ventilación asistida.

67. Proceso fisiopatológico anormal en el cual la ventilación alveolar es exagerada en relación con el grado de producción de CO2 por el organismo, lo que lleva a un descenso de la PaCO2 por debajo de los límites normales

68. Desciende la cantidad de hidrogeniones > Respuesta inmediata: desplazamiento del intracelular al extracelular Por lo que aumenta el HCO3en plasma Esta acción de los tampones intracelulares se agota en minutos y es ineficaz.

69. En la alcalosis respiratoria aguda se estimula la glucólisis x lo que se incrementa la producción de ácido láctico y pirúvico, descendiendo también por este mecanismo la cifra de bicarbonato

70. En el plazo de 2-6 hs. Empiezan los mecanismos compensadores renales: El descenso de la PCO2inhibe la reabsorción y la regeneración de bicarbonato. Es máximo a los 3-5 días. Es tan eficaz que puede a diferencia de otros trast. Ac-base normalizar la cc de hidrogeniones en plasma

72. PH > 7,40 conjuntamente con unaPCO2 < 35mmHg : Alcalosis respiratoria. Aguda: HCO3 disminuye 2mEq/l y la actividad de H disminuye en 7-8neq/l x c/ 10mm de disminución de la PCO2 arterial Es decir: la cc. De HCO3 es habitualmente de 20 ó mas, excepto en la hipocapnia severa c/ PCO2 < 20.

75. De estaecuación se deduce que hay dos maneras en quepuedeproducirse la acidosis metabólica: Añadiendo H+ ó eliminandoiones de HCO3-

76. Causas Incremento de la producción de ácidos. Pérdida de Bicarbonato o precursores. Disminución de la excreción renal de ácidos.

77. Alcalosis metabólica SE DEFINE POR LA ELEVACION DE LA CONCENTRACION DE BICARBONATO PLASMATICO RELACIONADO A LA PERDIDA DE CARGA ACIDA O A LA MAYOR REABSORCION O REGENERACION DEL MISMO

78. POR CADA mmol/L DE ELEVACION (HCO3-) EL PCO2 SE ELEVA EN 0.7 mm de Hg

82. Anormalidades del potasio La ingesta natural de potasio de 50-100 mEq/dia 98% se localiza en el compartimiento intracelular En una concentración 150 mEq/l

83. hipopotasemia el problema mas común en un paciente quirurgico es la hipopotasemia que puede resultar de la excreción renal excesiva, paso continuo del potasio a la célula por exceso de liquido con una perdida obligada renal mayor a 20 mEq/dia

84. Hiperalimentacion parenteral total con restricción de potasio Y perdidas por las secreciones digestivas

85. Causas de pérdidas renales de potasio Diuréticos tiazídicos y del asa Otros medicamentos Antibióticos Cisplatino Litio L-dopa Intoxicación por talio Deplección de magnesio Alcalosis metabólica

86. Exceso de mineralcorticoides Hiperaldosteronismo primario Síndrome de Cushing y tratamiento por los corticoides Hiperreninismo Exceso aparente de mineralcorticoides Afecciones renales Acidosis tubular renal Enfermedades familiares o idiopáticas: Síndrome de Bartter o de Liddle

87. Otras causas Acidosis del diabético Hipercalcemia Leucocitosis

88. Causas de hipokaliemia según el equilibrio ácido-base Acidosis metabólica Diarrea Aguda Cetoacidosis Acidosis tubular renal Pielonefritis crónica Alcalosis metabólica Tratamiento diurético Vómitos, aspiración digestiva Hipermineralcorticismo Hipomagnesemia

89. Manifestaciones clínicas La mayor negatividad del potencial de membrana en reposo hace que los enfermos se quejen de cansancio, mialgias y debilidad muscular de los miembros inferiores La hipocaliemia más intensa puede producir debilidad progresiva, hipoventilación (por afección de los músculos respiratorios) y, por último, parálisis completa.

90. El deterioro del metabolismo muscular intensifica el riesgo de rabdomiolisis, a veces acompañando una insuficiencia renal aguda. La función de la musculatura de fibra lisa puede resultar afectada y manifestarse por íleo paralítico

91. Las primeras alteraciones son el aplanamiento o inversión de la onda T, onda U prominente, depresión del segmento ST e intervalo QU prolongado. La depleción intensa de K+ puede producir un intervalo PR largo, voltaje disminuido y ensanchamiento del QRS, lo que aumenta el riesgo de arritmias ventriculares (sobre todo en pacientes con isquemia miocárdica).

92. hiperpotasemia es un trastorno hidroelectrolítico que se define como un nivel elevado de potasio plasmático, por encima de 5.5 mmol/L. Sus causas pueden ser debido a un aumento del aporte, redistribución o disminución de la excreción renal. Niveles muy altos de potasio constituyen una urgencia médica debido al riesgo de arritmias cardiacas.

93. Alteraciones del calcio Casi la totalidad de los 1000-2000g se encuentran en los huesos del cuerpo. La ingestión diaria del calcio 1-3 g 200 mg se excretan por la orina Valor sérico 8.5- 10.5 mg/dl

94. hipocalcemia La hipocalcemia es el trastorno hidroelectrolítico consistente en un nivel sérico de calcio total menor de 2.1 mmol/L u 8.5 mg/dL, y presenta efectos fisiopatológicos.

95. También puede ocurrir como consecuencia de disminución de la fracción del calcio ionizado: los niveles bajos de calcio impiden que la troponina inhiba la interacción actina-miosina, observándose un incremento del nivel de contracción muscular o incluso tetania

96. Entre los efectos cardíacos se encuentran la prolongación de la fase del potencial de acción y, por lo tanto, del segmento ST en el electrocardiograma. La hipocalcemia es la única causa conocida de prolongación del segmento ST. Además, la hipocalcemia acorta la duración de la sístole ventricular

97. • Hipoparatiroidismo • Hipomagnesemia • Pancreatitis aguda • Seudohipoparatiroidismo • Déficit de vitamina D • Transfusión masiva de sangre

98. hipercalcemia Se define hipercalcemia como la existencia de unas cifras elevadas de calcio en sangre, superiores a los valores de referencia que nos ofrece el laboratorio, habitualmente 10,5 mg/dl.

99. Fatiga o cansancio muscular. Mialgias. Náuseas y vómitos. Anorexia. Estreñimiento. Dolor abdominal

100. Si el calcio supera con rapidez los 15 mg/dl y no se corrige puede llegar a morir el paciente

101. Terapeútica con líquidos y electrolitos

102. Tratamiento preoperatorio con líquidos Corrección de alteraciones del volumen Corrección de alteraciones de la concentración Composición y consideraciones diversas

103. Administración intraoperatoria de líquidos Debe restituirse la sangre para conservar una masa aceptable de eritrocitos sin importar cualquier tratamiento adicional con líquidos y electrolitos La restitución del líquido extracelular debe iniciarse durante la operación

104. La cantidad de solución salina equilibrada necesaria durante la intervención quirúrgica es de casi .5 a 1 L/h, un máximo de 2 a 3 L durante una operación mayor del abdomen de 4 h de duración

105. Administración posoperatoria de líquidos Posoperatorio inmediato Posoperatorio tardío

106. Consideraciones especiales en pacientes posoperatorios Exceso de volumen Hiponatremia Hipernatremia

107. Por fin……. El FIN GRACIAS…