Abordaje integral aplicable al paciente que tiene Enf. Renal Crónica, cómo se hace su diagnóstico y su seguimiento.

1. ENFERMEDAD
RENAL CRÓNICA
ATENEO DE MEDICINA FAMILIAR
COLEGIO MÉDICO DE PANAMÁ Y ASOCIACIÓN PANAMEÑA DE MEDICINA FAMILIAR
Dr. Hiram Martín De Mera
Especialista en Medicina Familiar
Hosp. Regional de Chepo – Hosp. Santa Fe

2. OBJETIVO DE ESTA PRESENTACIÓN
Convencerlos de que la ERC es
nuestra competencia en la
Atención Primaria de Salud
26/7/19 ERC en APS - Dr. H. Martín 2

3. INTRODUCCIÓN
26/7/19 ERC en APS - Dr. H. Martín 3

4. FUNCIONES DEL RIÑON
• Filtra la sangre para mantener el balance de
fluidos y electrolitos y remueve desechos
incluyendo medicamentos
• Libera hormonas para el control de la Presión
Arterial y estimula la producción de glóbulos
rojos
• Activa la Vitamina D para mantener la salud ósea
Fraser, S., Blakeman T. Chronic Kidney Disease: identification and management in primary care.
Pragmatic and Observational Research. August 2016.:7 21-32
26/7/19 ERC en APS - Dr. H. Martín 4

5. • Prevalencia global:
• 11-13 % en ≥ 18 años; 35% en ≥ 70 años
• Causa de muerte de más de 40 millones de personas.
• Prevalencia Panamá: PREFEC (Panamá y Colón) 12.1%
ENFERMEDAD RENAL TERMINAL
• 2 millones a nivel mundial
• Sólo 10% con indicación de diálisis la reciben.
• Panamá (2013) : incidencia de TRR > países latinoamericanos.
• Dic. 2016: C.S.S. 2789 pacientes en Programa de TRR.
•Hill NR et al. (2016) Global Prevalence of Chronic Kidney Disease – A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS ONE 11 (7): e0158765.
•U.S. Renal Data System, USRDS 2013 Annual Data Report: Atlas of End-Stage Renal Disease in the United States, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney
Diseases, Bethesda, MD, 2014.
•Moreno Velásquez et al. Enfermedades no transmisibles en Panamá. ERC: factores de riesgo asociados y mortalidad [Internet]. Editor. Panamá: Instituto Conmemorativo Gorgas de Estudios de la
Salud; 2017.
• Cusumano AM, Rosa-Diez GJ, Gonzalez-Bedat MC. Latin American Dialysis and Transplant Registry: Experience and contributions to end-stage renal disease epidemiology. World J Nephrol
[Internet]. 2016;5(5):389.
EPIDEMIOLOGÍA
26/7/19 ERC en APS - Dr. H. Martín 5

6. Sprangers MA, de Regt EB, Andries F, et al. Which chronic conditions are associated with better or poorer
quality of life? J Clin Epidemiol. 2000;53:895-907.
75
IMPACTO DE LA ERC EN LA CALIDAD DE VIDA
26/7/19 ERC en APS - Dr. H. Martín 6

7.  Albuminuria elevada
 Sedimento urinario alterado
 Alteraciones electrolíticas o de origen
tubular
 Técnicas de imagen (US renal)
 Histología (biopsia renal)
• Deterioro progresivo y sostenido ≥ 3 MESES
KDIGO. Guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int Suppl 2013; 3: S6-308.
eFG <60 ml/ml/1.73
(estimación del filtrado glomerular)
Lesión renaló DAÑO ESTRUCTURALDAÑO FUNCIÓN
DEFINICIÓN
26/7/19 ERC en APS - Dr. H. Martín 7

8. Número de nefronas
Hiperfiltración adaptativa glomerular
↑permeabilidad
glomerular
Hipertensión
↑filtración de
proteínas y
macromoléculas
Inflamación/remodelado nefrotóxico
Fibrosis túbulo-intersticial y GEFS 2aria
Complicaciones
Sistémicas
Dislipidemia
Annu Rev Pathol. 2011 Feb 28;6:395-423
↓ Excreción
urinaria
↑ SRAA ↑TFG
↓TFG
FISIOPATOLOGÍA
26/7/19 ERC en APS - Dr. H. Martín 8

9. SUBJETIVO
26/7/19 ERC en APS - Dr. H. Martín 9

10. PRESENTACIÓN CLÍNICA
• ASINTOMÁTICA
• FACTORES DE RIESGO:
• Fraser, S., Blakeman T. Chronic Kidney Disease:
identification and management in primary
care. Pragmatic and Observational Research.
August 2016.:7 21-32
• Martínez –Castelao et al. Documento de
Consenso para la detección y manejo de la
ERC. Nefrología 2014; 34(2):243-62
Susceptibilidad Iniciadores Progresión
↑ Posibilidad daño
renal
Inician daño renal Empeoran y aceleran
Edad avanzada Enf. Autoinmunes Proteinuria persistente
Historia familiar de ERC Infecciones sistémicas HTA mal controlada
Masa renal disminuida ITUs DM mal controlada
Bajo peso al nacer Cálculos renales Tabaquismo
Negros y minorías
étnicas
Obstrucción de TU Dislipidemia (colesterol)
HTA Drogas nefrotóxicos (AINEs) Anemia
Diabetes HTA Enfermedad
Cardiovascular
Obesidad Diabetes Obesidad
Nivel socio-económico
bajo26/7/19 ERC en APS - Dr. H. Martín 10

11. Health, United States, 2011: table 51. End-stage renal disease patients, by selected characteristics: United States, selected years 1980–2010.
Centers for Disease Control and Prevention website. www.cdc.gov/nchs/data/hus/2011/051.pdf Updated 2011. Accessed December 20, 2013.
ETIOLOGÍA DE LA ERC
26/7/19 ERC en APS - Dr. H. Martín 11

12. Lancet 2012 Jan 14;379(9811):165-80.NKDEP. Guía concisa para el manejo de la enfermedad renal crónica en AP. 2015.
COMPLICACIONES DE LA ERC
26/7/19 ERC en APS - Dr. H. Martín 12

13. 0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
18.3
4 5.5 7.2
14.1
11.2
1
41
4.7 9.4
7.4 9.1
8.4
1.3
71.8
12.3
23
9.2 10.7
9.4
2.8
78.3
22.7
44
9.3 10.7
18.1
9
82.1
51.5
72.5
23 27.2 31.5
7.5
Filtradoglomerular
>90
60-89
45-59
30-44
<30
Levin A et al. Prevalence of abnormal serum vitamin D, PTH, calcium, and phosphorus in patients with CKD. Kidney Int 2007; 71: 31-8.
Inker et al. Estimated GRR, albuminemia, and complications of CKD. J Am Soc Nephrol 2011; 22:2322-31.
HTA: 67%-92% ERC.
PREVALENCIA DE LAS COMPLICACIONES
SEGÚN LA TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR
26/7/19 ERC en APS - Dr. H. Martín 13

14. OBJETIVO
26/7/19 ERC en APS - Dr. H. Martín 14

15. Laboratorios iniciales Otros Exámenes podrían incluir
BHC Pruebas de Autoinmunidad
Glucosa y/ó HbA1C • Anti DNA
Creatinina • Factor reumatoideo
Urea • Complemento (C3 Y C4)
Electrolitos (Na, K, Cl) • ANCA
Ca, P Evaluación de paraproteínas (>40 años)
Albúmina sérica • Electroforesis de proteínas sanguíneas
Perfil lipídico • Electroforesis de proteínas urinarias
Urinálisis (macro y micro) Serología de Hepatitis
Ecografía renal • VHB (HBsAg)
Albúmina y creatinina al azar urinaria • VHC (antiVHC)
Otros Estudios adicionales
• Cinética de Hierro (si anemia)
• Vitamina D y iPTH
NKDEP. Guía concisa para el manejo de la enfermedad
renal crónica en AP. 2015.
ESTUDIOS DE LABORATORIO/GABINETE
26/7/19 ERC en APS - Dr. H. Martín 15

16. • Creatinina sérica sola: NO UTILIZAR
• Estimación del FG (1A):
CKD-EPI (fórmula estandarizada) (1B)
• Cockcroft-Gault: NO UTILIZAR
• Creatinina en orina de 24hs: inconvenientes
KDIGO. Guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int Suppl 2013; 3: S6-308.
Martínez –Castelao et al. Documento de Consenso para la detección y manejo de la ERC. Nefrología 2014; 34(2):243-62.
ALTERACIÓN FUNCIONAL
Estimación de la Tasa de Filtrado Glomerular (eTFG)
26/7/19 ERC en APS - Dr. H. Martín 16

17. Nombres Alternativos Obtención Puede elevarse si:
Excreción urinaria de albúmina
Albúmina urinaria
Índice albúmina/creatinina
(IAC)
Relación albúmina/creatinina
(RAC)
Orina al azar
(1era de la mañana)
Ejercicio vigoroso
previo
Fiebre o infección
Deshidratación
Hiperglucemia
IC
Cociente Albúmina/Creatinina (CAC) en orina AL AZAR (gr2b)
 Albuminuria: 3 muestras en 3-6 meses = daño renal y daño sistémico (2/3)
 Marcador más sensible que proteinuria en DM, HTA y Enf. Glomerular.
KDIGO. Guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int Suppl 2013; 3: S6-308.
Martínez –Castelao et al. Documento de Consenso para la detección y manejo de la ERC. Nefrología 2014; 34(2):243-62.
EVALUACIÓN DE LA LESIÓN RENAL
26/7/19 ERC en APS - Dr. H. Martín 18

18. Cociente Albúmina/Creatinina (CAC) en orina AL AZAR (gr2b)
KDIGO. Guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int Suppl 2013; 3: S6-308.
Martínez –Castelao et al. Documento de Consenso para la detección y manejo de la ERC. Nefrología 2014; 34(2):243-62.
EVALUACIÓN DE LA LESIÓN RENAL
ALBUMINURIA CAC Albuminuria en orina 24hs
(mg/g) (mg/24h)
A1 ( leve) <30 <30
A2 (moderado) 30-300 30-300
A3 (severa) >300 >300
¿Cómo solicitarla?
 Albúmina y creatinina en orina al azar (mg/dL)
26/7/19 ERC en APS - Dr. H. Martín 19

19.  Albúmina en orina al azar (mg/dL)
 Creatinina en orina al azar (mg/dL)
Cociente Albúmina/Creatinina (CAC)en orina AL AZAR (gr2b)
EVALUACIÓN DE LA LESIÓN RENAL
26/7/19 ERC en APS - Dr. H. Martín 20

20. ALTERACIONES EN SEDIMENTO URINARIO
 Leucocituria y hematuria > 3 meses (causa no urológica ni
infecciosa)
KDIGO. Guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int Suppl 2013; 3: S6-308.
IMÁGENES RADIOLÓGICAS (USG RENAL)
 Descarta patología obstructiva de vía urinaria.
 Detectar anormalidades estructurales.
EVALUACIÓN DE LA LESIÓN RENAL
26/7/19 ERC en APS - Dr. H. Martín 21

21. ANÁLISIS
26/7/19 ERC en APS - Dr. H. Martín 22

22. KDIGO. Guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int Suppl 2013; 3: S6-308.
Nefrología 2014; 34(3): 302-16.
Cronicidad Etiología FG Albuminuria
Restrospectivo
Prospectivo
APP
AHF
Nefrotóxicos
Medio-ambientales
Laboratorios
Pruebas de Imagen
TFG: CKD-EPI CAC
>3 meses 2 de 3
DIAGNÓSTICO
26/7/19 ERC en APS - Dr. H. Martín 23

23. Bajo riesgo
Moderado riesgo
Alto riesgo
Muy alto riesgo
Martínez –Castelao et al. Documento de Consenso para la detección y manejo de la ERC. Nefrología 2014; 34(2):243-62.
KDIGO. Guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int Suppl 2013; 3: S6-308.
NOTA: KDIGO: Kidney Disease Improving Global Outcomes, FGe: estimación de filtrado glomerular.
Riesgo relativo ajustado para cinco eventos (mortalidad global,
mortalidad CV, fracaso renal tratado con diálisis o trasplante renal, AKI y
progresión de la ERC).
CLASIFICACIÓN Y PRONÓSTICO
26/7/19 ERC en APS - Dr. H. Martín 24

24. PLAN
26/7/19 ERC en APS - Dr. H. Martín 25

25. • Identificar etiología
• Aplicar el tratamiento adecuado
• Monitorear la función renal del paciente
• Prevenir/retardar progresión
• Reconocer complicaciones de la ERC
• Educar el paciente
• Prevención de riesgo CV
• KDIGO. Guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int Suppl 2013; 3: S6-308.
• Nefrología 2014; 34(3): 302-16.
• NKDEP. Guía concisa para el manejo de la enfermedad renal crónica en AP. 2015.
 Control PA (IECAs ó ARA-II)
↓ albuminuria
 Control diabetes
 Evitar nefrotoxicidad
 Ajustar tratamientos a TFG
 Evitar nefrotóxicos (AINES,
aminoglucósidos, medios de
contrastes).
Control PA
Dieta y estilos de vida saludables
Control metabólico (glúcémico y lípidos)
OBJETIVOS DEL MANEJO DE LA ERC EN APS
26/7/19 ERC en APS - Dr. H. Martín 26

26. KDIGO. Guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int Suppl 2013; 3: S6-308.
Nefrología 2014; 34(3): 302-16.
American Diabetes Association. 10. Microvascular complications and foot care: Standards of Medical Care in
Diabetes 2018. Diabetes Care 2018;41(Suppl. 1):S105–S118
Intervención
Reducción de
peso
Prevención CV y global (GR 1D)
Consumo de sal 4-6 g de sal diarios (GR1C)
Proteínas FG < 30: Reducción ingesta a 0.8 g/kg/día (GR 2C)
Diabetes HbA1C < 7% (GR1A);
HbA1C 7.5-8% (GR2C): hipoglucemias y expectativa de vida baja
HbA1C <8.5%: muy ancianos y frágiles.
Ácido Úrico < 7mg/dL en hiperuricémicos sintomáticos (gota o nefrolitiasis)
CONTROL NUTRICIONAL Y METABÓLICO
26/7/19 ERC en APS - Dr. H. Martín 27

27. • Asintomáticos: evidencia insuficiente que justifique el Tx.
• Datos que avalen la reducción del RCV y la progresión renal; pero los
beneficios no fueron constantes.
• Son necesario estudios de mayor calidad – 3 estudios en curso.
CONTROL NUTRICIONAL Y METABÓLICO
26/7/19 ERC en APS - Dr. H. Martín 28

28. KDIGO. Guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int Suppl 2013; 3: S6-308.
Nefrología 2014; 34(3): 302-16.
• ERC G3-5 considerados con RCV ALTO (GR1A)
• Albuminuria ↑el RCV independiente del FG
ERC G3
ERC G4-5
respecto a no nefrópatas.
RIESGO CARDIOVASCULAR
26/7/19 ERC en APS - Dr. H. Martín 29

29. • 2018 No se pronuncian (Ausencia de información novedosa)
• 2017 Evidencia insuficiente para tamizaje de ERC
Guías Internacionales: recomiendan si HAY FR para ERC
• HTA, DM, Obesidad, Enfermedad Cardiovascular
Disponible en INTERNET: https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/BrowseRec/InactiveTopic/237
¿TAMIZAJE PARA ERC?
26/7/19 ERC en APS - Dr. H. Martín 30

30. Martínez –Castelao et al. Documento de Consenso para la detección y manejo de la ERC. Nefrología 2014; 34(2):243-62.
SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO
26/7/19 ERC en APS - Dr. H. Martín 31

31. NKDEP. Guía concisa para el manejo de la enfermedad renal crónica en AP. 2015.
Progresión
Empeoran y aceleran
Proteinuria persistente
HTA mal controlada
DM mal controlada
Tabaquismo
Dislipidemia (colesterol)
Anemia
Enfermedad
Cardiovascular
Obesidad
• ↓ FG > 5ml/min/1.73m2 x año
• ∆ de Categoría* + ↓ FG > 5ml/min/1.73m2 x año
59-
453a 44-
303b 29-
154 <155
*Excluyendo causas agudas de ↓ del FG
SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO:
Progresión de la ERC
26/7/19 ERC en APS - Dr. H. Martín 32

32. KDIGO. Guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int Suppl 2013; 3: S6-308.
Nefrología 2014; 34(3): 302-16.
Intervención no farmacológica
Reducción de peso ↓ PAS 9 – 23 mmHg; ↓ Proteinuria
Precaución en mayores
Reducción consumo de sal 4-6 g de sal diarios (GR1C); ↓ PAS 4 – 5mmHg
Ejercicio físico ↓ PAS 6 mmHg; 3-5 / semana de 30-60 min aeróbico
Alcohol
Abstención es eficaz en prevención global
Tabaco
Tratamiento farmacológico de elección
IECA ó ARA II En diabéticos y no diabéticos con CAC >30 mg/g
Cualquier grupo En diabéticos y no diabéticos con CAC <30 mg/g
SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO:
Control de la HTA
Guías KDIGO (2012)
Diabéticos y no diabéticos
Alb/Creat < 30
mg/g
< 140/90mmHg
Alb/Creat > 30
mg/g
< 130/80mmHg
ADA 2018
CAC
A2 IECA ó ARA II (RB)
A3 ó FG < 60 IECA ó ARA II (RA)
26/7/19 ERC en APS - Dr. H. Martín 33

33. PREVENCIÓN PRIMARIA: ↓ del 20% de muertes y eventos
CV mayores en ERC en TR no sustitutivo.
SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO:
Control de Lípidos (Prevención Primaria)
26/7/19 ERC en APS - Dr. H. Martín 34

34. Reducen el riesgo de IAM, pero podría incrementar sangrados mayores.
Los riesgos pueden superar los beneficios entre las personas con riesgos anuales
bajos de eventos CV, incluidos aquellos con etapas tempranas de la ERC sin
enfermedad CV evidente.
SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO:
Antiagregación Plaquetaria (Prevención Primaria)
26/7/19 ERC en APS - Dr. H. Martín 35

35. • Influenza
• Neumococo
• Hepatitis B
KDIGO. Guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int Suppl 2013; 3: S6-308.
Nefrología 2014; 34(3): 302-16.
SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO:
Inmunoprofilaxis
26/7/19 ERC en APS - Dr. H. Martín 36

36. • AKI
• FG < 30 ml/min/1.73m2
• CAC > 300mg/g ó Proteínas/creatinina
≥500mg/g (500mg/24h)
• Progresión de ERC
• Microhematuria no justificada
(> 20 hematíes/campo)
 Signos de alarma
 Albuminuria > 300mg/g,
 Hematuria no urológica,
NKDEP. Guía concisa para el manejo de la enfermedad renal crónica en AP. 2015.
KDIGO. Guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int Suppl 2013; 3: S6-308.
Nefrología 2014; 34(3): 302-16.
 HTA resistente no controlada*
 Hiperkalemia persistente
 Nefrolitiasis recurrente
 Enfermedad renal hereditaria
 Progresión renal (>5ml/min/1.73m2/año) ó
FGe > 25% en un mes
 FGe < 20 o previsión de necesidad de Tx
sustitutiva
*tres fármacos incluyendo un
diurético
En > 80 años referir si FGe <30, sólo si
CRITERIOS DE REFERENCIA A NEFROLOGÍA
26/7/19 ERC en APS - Dr. H. Martín 37

37. Martínez –Castelao et al. Documento de Consenso para la detección y manejo de la ERC. Nefrología 2014; 34(2):243-62.
Referir a Nefrología
Control AP
Control AP y monitorización más frecuente (3-6 m): progresión.
“EL MANEJO INICIAL DE LA ERC ES DE LA ATENCIÓN
PRIMARIA”
26/7/19 ERC en APS - Dr. H. Martín 38

38. • ERC es cada día más prevalente por el aumento de la población
adulta y prácticas insuficientes de estilos de vida saludables.
• Un adecuado manejo de la HTA, DM-2 y la Obesidad en APS
reduciría significativamente el número de pacientes con ERC.
• La meta en APS: prevenirla, detectarla, manejarla
adecuadamente para evitar progresión, y referir cuando
requiera de manejo especializado.
• APS es la piedra angular para evitar el aumento de la ERC y
reducir su alta morbi-mortalidad.
REFLEXIONES FINALES
26/7/19 ERC en APS - Dr. H. Martín 39

39. 26/7/19 40

40. drmartindemera@gmail.com
26/7/19 ERC en APS - Dr. H. Martín 41