La salud gingival

LA SALUD GINGIVAL
Actualización en etiología, diagnóstico y
tratamiento de las enfermedades periodontales

Campaña del Consejo de Dentistas

ÍNDICE CONTENIDOS
1. ENFERMEDADES PERIODONTALES.
2. DIAGNÓSTICO PERIODONTAL.
3. EXAMEN PERIODONTAL BÁSICO.
4. TRATAMIENTO PERIODONTAL BÁSICO.

ÍNDICE CONTENIDOS
1. ENFERMEDADES PERIODONTALES. • Definición.
• Etiología.

2. DIAGNÓSTICO PERIODONTAL. • Clasificación.
• Epidemiología.
• Importancia.

ÍNDICE CONTENIDOS
2. DIAGNÓSTICO PERIODONTAL. • Métodos diagnósticos tradicionales.
• Métodos diagnósticos avanzados.

ÍNDICE CONTENIDOS
3. EXAMEN PERIODONTAL BÁSICO. • Necesidad.
• Sistema de examen rápido.
4. TRATAMIENTO PERIODONTAL BÁSICO. • Toma de decisiones.

ÍNDICE CONTENIDOS
4. TRATAMIENTO PERIODONTAL BÁSICO. • Secuencia de tratamiento.
• Actualización.

ÍNDICE CONTENIDOS
1. ENFERMEDADES PERIODONTALES. • Definición.
• Etiología.

2. DIAGNÓSTICO PERIODONTAL. • Clasificación.
• Epidemiología.
• Importancia

ENFERMEDADES PERIODONTALES: Definición

Gingivitis
Las gingivitis son un grupo de enfermedades que se
caracteriza por inflamación de la encía sin que exista
destrucción de los tejidos de soporte del diente.

Periodontitis
Las periodontitis son un grupo de enfermedades de causa
infecciosa que destruyen los tejidos de soporte del diente
(periodonto).

ENFERMEDADES PERIODONTALES: Etiología

ENFERMEDAD MULTIFACTORIAL O PROBABILÍSTICA

Enfermedades más comunes

Interacciones entre genes y medio ambiente

Efectos clínicos apreciados en primer lugar en los adultos

La genética amplifica la severidad en algunos individuos

Debe estar presente el acontecimiento causal


ENFERMEDAD MULTIFACTORIAL O PROBABILISTICA

Enfermedades Cardiovasculares

Diabetes

Artritis

Asma

Osteoporosis

Algunos Cánceres


Factores de Riesgo Agente Causal
Factores de Riesgo
Biológicos Comportacionales
‘X’ ‘A’

Genética ‘B’

‘Y’
Hospedador ‘C’

Cambios Metabólicos

Cambios Anatómicos

PATOGÉNESIS PERIODONTITIS
Factores de riesgo ambientales y adquiridos

Antígenos
LPS Citoquinas

Respuesta
Agresión inmuno- Metabolismo óseo
Bacteriana Signos clínicos de
inflamatoria del y del tejido enfermedad. Inicio
huésped conectivo y Progresión
Ac
PMNs
MMP

Factores de riesgo genéticos


Antígenos
LPS Citoquinas

Agresión Respuesta
inmuno-
inmuno Metabolismo óseo Signos clínicos de
Bacteriana inflamatoria del
huesped
y del tejido
conectivo
enfermedad. Inicio
y Progresión
Ac
PMNs
MMP



Evidencia de la etiología infecciosa
1. Infecciones periodontales agudas • Estudios de tratamiento

• Estudios transversales
2. Relación con los niveles de placa • Estudios longitudinales
• Estudios de tratamiento

3. Eficacia de antibióticos • Estudios de tratamiento

4. Respuesta inmunológica • Estudios transversales

5. Potencial patógeno bacteriano
• Estudios en roedores
• Estudios en perros y
6. Estudios en animales primates
• Estudios de inmunización


Patógenos específicos Hipótesis placa Hipótesis placa
identificados para no específica específica
distintas enfermedades.
Enfermedades Tratamiento dirigido a Biofilm
Comienza la búsqueda ligadas a
agentes
de patógenos orales en defectos
la placa constitucionales causales, “clusters”
1880 1900 1930 1960 1990 2000


Hipótesis placa
específica
Tratamiento dirigido a
agentes
causales, “clusters”
1880 1900 1930 1960 1990 2000


Criterio de asociación

Criterio de eliminación

Criterio de respuesta del huésped

Criterio de factores de virulencia

Criterio de estudios en animales

Criterio de análisis de riesgo



Fuerte Moderada Inicial
P.intermedia
P.nigrescens
E.corrodens
A.actinomycetem. C.rectus
Bacilos entéricos
E.nodatum
Pseudomonas sp.
P.gingivalis F.nucleatum
Selenomonas sp.
P.micra
Staphylococcus sp.
T.forsythia St.intermedius
Hongos
T.denticola
Espiroquetas


Relación entre los complejos microbianos.
A.viscosus
V.parvula
A.odontolyticus
S.mitis C.gracilis C.rectus
S.sanguis
S.oralis P.intermedia
P.gingivalis
P.nigrescens
S.intermedius S.constellatus F.periodonticum T.forsythia
S.gordonii E.nodatum T.denticola
F.nucleatum
Streptos sp. P.micra
E.corrodens
Capnocytophaga C.showae S.noxia
C.concisus A.actino. b
A.actino.a Socransky y col. 1998



Biofilm

1880 1900 1930 1960 1990 2000


Propiedades del biofilm
Heterogeneidad fisiológica

Fenotipos en el biofilm

Señales en el biofilm

Capacidad adaptativa

Mayor tolerancia a antimicrobianos



Fenotipos en el biofilm O2
O2
O2
O2 O2 O2 O2
Señales en el biofilm O2 O2 O2 O2 O2
O2

CO2 CO2 CO2
Capacidad adaptativa CO2
CO2
CO2 CO2 CO2 CO22
Mayor tolerancia a antimicrobianos CO2 CO2 CO2 CO
CO2


Propiedades del biofilm Material genético
v

Quorum Sensing





Involución
Heterogeneidad fisiológica Crecimiento






Antimicrobianos llegan en dosis subletales
Desarrollan resistencia por esas dosis
Bacterias en estado no susceptible

Activan genes queSeñales en el biofilm resistencia
proporcionan mayor

Sintetizar productos que inactivan antimicrobianos
Edad del biofilm puede influir en mayor resistencia


ENFERMEDADES PERIODONTALES: Etiología Conceptos actuales

Conceptos
actuales


Clasificación de las periodontitis como infecciones
Microorganismos Microorganismos
indígenas exógenos

Huésped
comprometido Portador sano

Infección Infección Infección
Sobreinfección verdadera
oportunista endógena


Infección Infección Infección
Sobreinfeción
oportunista endógena verdadera

P. intermedia E. corrodens Enterobacter A. actinomycetemcomitans
F. nucleatum C. rectus E. coli P. gingivalis
P. micra Espiroquetas Klebsiella
Eubacterium sp. Pseudomonas
Staphylococcus
Candida

van Winkelhoff, Winkel & Slots, 1994


Interdependencia microbiológica de los nichos orales

Subgingival
Amígdalas
Supragingival Mucosas
Saliva
Lengua


Tipos de transmisión

Animales-
Horizontal Vertical Cruzada
humanos


Antígenos

Respuesta inmuno-
LPS Citoquinas

Respuesta
Agresión
Bacteriana inflamatoria del y del tejido
inmuno- Metabolismo óseo Signos clínicos de
inflamatoria del enfermedad. Inicio
Achuésped
PMNs
huesped conectivo y Progresión

MMP



LA RESPUESTA INMUNE EN LA
PATOLOGÍA PERIODONTAL

SISTEMAS DE RESPUESTA INMUNE
DEFENSA INNATOS O ADAPTATIVA

Barrera Respuesta Respuesta Respuesta
epitelial inflamatoria celular humoral

INFLAMACIÓN SEVERA ELIMINACIÓN DEL PATÓGENO O
DAÑO TISULAR COLATERAL RETRASO EN SU DISEMINACIÓN


Antígenos

Metabolismo óseo
LPS Citoquinas

Respuesta
Agresión
Bacteriana
inmuno--
inflamatoria del
yMetabolismo óseo
del tejido
y del
tejido Signos clínicos de
enfermedad. Inicio
Ac
huésped conectivo
conectivo y Progresión
PMNs
MMP



DESTRUCCIÓN TISULAR

acción directa de resultado de las
los respuestas
microorganismos inflamatorias


Bacterias Cels. del sistema inmune
Fimbrias
Lps

Proteasas Il-1, IL-6,PGE2, TNFα
Lps

Fibroblastos Osteoblastos Osteoclastos
MMps, IL-6, (- (+)Diferencia
(+)D. )Diferenciació ción
extracelular n (+)Actividad
Colagenasas (-)Factores


Factores de riesgo ambientales y
LPS
adquiridos
Antígenos
Citoquinas

Respuesta
Agresión inmuno- Metabolismo óseo
Bacteriana Signos clínicos de
inflamatoria del y del tejido enfermedad. Inicio
huésped conectivo y Progresión
Ac
PMNs
MMP



Factores de riesgo


Factores de riesgo
FACTORES DE RIESGO
FACTORES LOCALES
AMBIENTALES Y ADQUIRIDOS

Factores sociales y de Factores dentarios
comportamiento

Enfermedades sistémicas: Factores yatrogénicos
V.I.H., diabetes, otras

Medicamentos: sobre-
crecimiento
gingival, esteroides


Factores de riesgo
DETERMINANTES FACTORES
DEL SUJETO GENÉTICOS

Alteraciones en los
leucocitos
Edad
polimorfonucleares
(PMN)

Polimorfismos
Raza
genéticos

Anomalías
Sexo congénitas o
hereditarias

ENFERMEDADES PERIODONTALES: Clasificación

Gingivitis
Gingivitis

Periodontitis

ENFERMEDADES PERIODONTALES: Clasificación International Workshop for a Classification
of Periodontal Diseases 1999

I. Enfermedades gingivales

A) Enfermedades
gingivales inducidas
por placa

B)Enfermedades
gingivales no
inducidas por placa

ENFERMEDADES PERIODONTALES: Clasificación
Gingivitis asociadas
sólo a placa dental
Gingivitis
modificadas por
A) Enfermedades factores sistémicos
por placa
Gingivitis
modificadas por
medicamentos

B)Enfermedades
Gingivales no Gingivitis
inducidas por placa modificadas por
malnutrición

ENFERMEDADES PERIODONTALES: Clasificación Bacterianas

Virales
Fúngicas

A) Enfermedades Genéticas
por placa Condiciones
sistémicas

Traumáticas
B)Enfermedades Reacciones a
gingivales no cuerpo extraño
inducidas por placa
No especificadas


II. Periodontitis crónica III. Periodontitis Agresiva

Localizada Localizada

Generalizada Generalizada


IV. P. manifestación de V. Enfermedades periodontales
enfermedades sistémicas necrosantes
Transtornos
hematológicos Gingivitis
necrosante
Desórdenes
genéticos
Periodontitis
necrosante
Otros


VII. P. asociadas a lesiones
VI. Abscesos
endodónticas

gingivales

periodontales

pericoronales


VIII. Deformidades y condiciones
adquiridas o desarrolladas
Factores dentales que modifican o
predisponen a gingivitis /periodontitis

Condiciones o deformidades mucogingivales

Condiciones o deformidades mucogingivales
en tramos desdentados

Trauma oclusal

ENFERMEDADES PERI-IMPLANTARIAS: Clasificación The 6th European Workshop on Periodontology
Contemporary Periodontics

MUCOSITIS PERIIMPLANTITIS
Inflamación Inflamación
mucosa mucosa

SIN CON
pérdida pérdida
hueso hueso

ENFERMEDADES PERIODONTALES: Epidemiología

Prevalencia de las enfermedades periodontales
Encuesta de Salud Oral, 2005


50

40

30

20 edad 35-44 (2000)
edad 65-74 (2000)
10 edad 35-44 (2005)
0 edad 65-74 (2005)
0-sano 1-sangrado 2-cálculo 3-bolsa 4-bolsa
3-5 mm >6mm


Necesidad de tratamiento periodontal (2000-2005)
15 años 35-44 años 65-74 años

45% 81% 91%
TN1

87
28%
TN2 %
70%

4% 9%

TN3

ENFERMEDADES PERI-IMPLANTARIAS: Epidemiología The 6th European Workshop on Periodontology
IMPLANTARIAS:
Contemporary Periodontics

MUCOSITIS PERI-IMPLANTITIS

28%
PACIENTES
80% 56%

12%

IMPLANTES 43%
50%

ENFERMEDADES PERIODONTALES: Importancia

A nivel oral
• Estética
• Función

A nivel sistémico
• Medicina periodontal

ENFERMEDADES PERIODONTALES: Importancia A nivel oral

Alteraciones
estéticas

•Recesiones
•“Dientes largos”
•Migraciones
•Troneras
•“Triángulos negros”
•Pérdida de dientes
•Pérdida de tejido (óseo, conectivo)

ENFERMEDADES PERIODONTALES: Importancia A nivel oral

Alteraciones
Funcionales

•Movilidad
•Fuerzas patológicas
•Trauma oclusal
•“Molestias al comer”

ENFERMEDADES PERIODONTALES: Importancia A nivel sistémico

Paciente con mayor riesgo Enfermedades
patología periodontales
sistémica


“MEDICINA PERIODONTAL”


Condiciones que aumentan su riesgo en pacientes con periodontitis

Mortalidad total

Abscesos extraorales

Diabetes mellitus

Enfermedades respiratorias

Prematuros de bajo peso

Enfermedades cardiovasculares
• Arterioesclerosis
• Infarto cerebral
• Enfermedad cardiaca coronaria


MECANISMOS DE INTERACCIÓN PERIODONTITIS-ENFERMEDADES SISTÉMICAS
PERIODONTITIS

Translocación
Paso de bacterias a sangre y
bacteriana:
colonización en lugares distantes
Infección
metastásica


PERIODONTITIS

Colonización Infecciones pulmonares
directa tracto
respiratorio


PERIODONTITIS

Interacciones •Paso de bacterias o sus productos a sangre
•Mediadores de inflamación
complejas y •Proteínas de fase aguda del hígado
multifactoriales •Elementos genéticos como factores de riesgo compartidos
•Elementos ambientales como factores de riesgo compartidos

• Nacimiento de prematuros de bajo peso
• Enfermedades cardiovasculares
• Diabetes mellitus


PERIODONTITIS Inmuno
Bacterias, LPS,
infección
crónica
toxinas, citoquinas inflamación

Perfiles
Vasos
Vasos-
lipídicos
Resistencia Feto
Feto- endotelio
Bacteriemia séricos
a la insulina placenta

Aterogénesis
tromboembolismo

Enfermedad
Infecciones por Infecciones Hiperglucemia en cardiaca coronaria
Parto prematuro
translocación pulmonares diabetes
Infarto cerebral

DIAGNÓSTICO DE LAS ENFERMEDADES PERIODONTALES

DIAGNOSTICAR
Determinar el carácter de una enfermedad mediante el examen de sus signos.
Real Academia Española de la Lengua.

¿Qué nos preguntamos? ¿Cuál es el
¿Qué Tratamiento?
¿Tipo? Pronóstico
¿Clasificación? tiene?
¿Factores de
¿Gingivitis? Riesgo?
o
¿Encía Sana? ¿Periodontitis?
o

DIAGNÓSTICO PERIODONTAL
¿Encía Enferma


DIAGNÓSTICO PERIODONTAL
Identificación de la salud gingival y de las patologías periodontales mediante los
signos y síntomas (TARDIOS) recopilados gracias a:

1. Anamnesis

2. Exploración Clínica.

3. Exploración Radiográfica.

4. Exploraciones Avanzadas.

Con el fin de establecer un PRONÓSTICO individualizado y diseñar
el PLAN de TRATAMIENTO ideal.


1. Anamnesis o Historia clínica.
Interrogatorio dirigido del paciente con el fin de obtener
la mayor cantidad de información que pueda ser útil en
el diagnóstico y tratamiento de la patología.
Es importante identificar los FACTORES DE RIESGO en la patología periodontal.

Historia de Historia Antecedentes
Datos de Motivo de
Salud Bucal familiares y
filiación Consulta
General general Hábitos

DIAGNÓSTICO DE LAS ENFERMEDADES PERIODONTALES: Anamnesis

Datos de Motivo de
filiación Consulta

EDAD No asociación entre proceso de envejecimiento y periodontitis.
Periodontitis avanzadas en poblaciones ancianas se debe a
destrucción tisular acumulada.

SEXO Varones presenta una pérdida de inserción y ósea significativa
comparada con mujeres, ajustando otras variables como placa.
Posible explicación: Estrógenos.

RAZA Datos contradictorios. Podría ser un factor de riesgo no potente.
Afroamericanos: No se ajustaba el nivel socio-económico (factor más
potente).


Datos de Motivo de
filiación Consulta

Las enfermedades periodontales se pueden asociar con:

RELACIONAR CON LA CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES PERIODONTALES
Sistema endocrino: Diabetes mellitus Alteraciones genéticas:
Discrasias sanguíneas: Leucemia vSíndrome de Down
Medicamentos: vNeutropenia cíclica familiar
-anticonceptivos Infección vírica: Herpes vS. Papillon-Lefèvre
Malnutrición Infección de origen fúngico vS. Chediak-Higashi
Reacciones alérgicas Infección bacteriana: vS. Por déficit de adhesión leucocitaria
Osteoporosis -Neisseria gonorrhea vAgranulocitosis infantil
-Treponema pallidum vHistiocitosis
- especies de estreptococos vOtros


Datos de Motivo de
filiación Consulta

Causa de la pérdida de dientes.
Técnicas de higiene oral.
Tratamientos previos efectuados.


Datos de Motivo de
filiación Consulta

TABACO
Uno de los factores de riesgo más importante.
Reduce respuesta fagocitos y vascularización tisular.
Se asocia a pérdida ósea, peor cicatrización y riesgo de recidiva.

ESTRÉS Aumenta niveles de corticosteroides y catecolaminas.
Reduce la microcirculación gingival y flujo salival.
Se ha relacionado baja actividad de polimorfonucleares y linfocitos.
Evidencia limitada y contradictoria.
ALCOHOL No evidencia clara como factor de riesgo.
Estudios contradictorios a favor y en contra.

DIETA Ciertos ácidos grasos favorece la producción de Prostaglandina E2.
Afecta a la composición del biofilm.


Datos de Motivo de
filiación Consulta

Diastemas
Avulsiones de
dientes

Movilidad Troneras
abiertas


Datos de Motivo de
filiación Consulta

Migraciones o
Sangrado
inclinaciones

Recesiones Halitosis


Datos de Motivo de
filiación Consulta

Dolor E
X
MOTIVO DE I EXPECTATIVAS
CONSULTA T PACIENTE
O
Gingivitis Necrosantes

Absceso Periodontal


Examen Extraoral:
- Examen Facial.
- Examen ATM.
- Examen Sonrisa.
- Adenopatías.

Tanto la Periodontitis como el Tratamiento
provoca alteraciones estéticas importantes
a tener en cuenta


Examen Intraoral:
- Examen Mucosas.
- Examen Dentario.
- Examen Oclusal.
- Examen Periodontal.

- Ausencias dentarias.
2. Exploración Clínica. - Caries.
- Obturaciones.
- Restauraciones protésicas fijas.
Examen Intraoral: - Tratamientos de conductos.
- Contactos abiertos.
- Examen Mucosas. - Malposiciones dentarias.
- Examen Dentario. - Fracturas.
- Facetas de desgaste.
- Examen Oclusal.
- Examen Periodontal.


Rango de movimiento.
Desviación trayectoria de apertura.
Examen Intraoral:
Examen Dimensión vertical en oclusión.
Dimensión vertical en reposo.
- Examen Mucosas.
- Examen Dentario.
Dinámico Espacio interoclusal.
Guía anterior.
Frémitos.
- Examen Oclusal.
- Examen Periodontal. Examen Clase de Angle molar y canina.
Entrecruzamiento vertical.
Estático Entrecruzamiento horizontal.


Examen Intraoral:
Inspección tejidos blandos
- Examen Mucosas. Higiene oral
- Examen Dentario. Sondaje periodontal
- Examen Oclusal. Sangrado/Supuración
- Examen Periodontal. Movilidad

DIAGNÓSTICO DE LAS ENFERMEDADES PERIODONTALES: EXPLORACIÓN CLÍNICA

Examen Periodontal Inspección tejidos blandos
Higiene oral
Sondaje Periodontal
Sangrado/Supuración
Movilidad

Encía libre

Encía
Encía
Queratinizada
insertada

Normalidad Línea mucogingival


Higiene oral

Variaciones a la Norma Sondaje Periodontal
Movilidad
BIOTIPOS GINGIVALES
Biotipo Grueso Biotipo Fino


Higiene oral
Alteraciones en la Consistencia Sondaje Periodontal
Movilidad

Alteraciones en la Forma Alteraciones en el Color


Higiene oral
Sondaje Periodontal
Movilidad

REVELADORES DE PLACA

Localizar zonas problemas.

Índices de placa.


Higiene oral
Exploración básica e
imprescindible para la valoración Sondaje Periodontal
del estado periodontal Características Sonda Sangrado/Supuración
Sonda milimetrada
Fina (0’5mm) Movilidad
Metálica / plástico
Presión estándar (25 a 50 gr.)
Información
Profundidad de sondaje
Recesión
Nivel de inserción
Afectación furcal
Tono gingival
Encía insertada
Variaciones anatómicas radiculares
Cálculo subgingival


Higiene oral
Sondaje Periodontal
Movilidad

Nivel de inserción
Profundidad (ganancia o pérdida)
de sondaje Distancia desde el margen gingival al fondo del
surco gingival o bolsa periodontal

Distancia desde el Límite amelocementario al
margen gingival

Distancia desde el Límite amelocementario al
fondo del surco o bolsa periodontal (suma de la
Recesión recesión y la profundidad de sondaje).


Higiene oral
Una misma profundidad de sondaje con diferentes
SITUACIONES CLÍNICAS Sondaje Periodontal
Prof. sondaje 6 mm Sangrado/Supuración
Movilidad

0
3
6
9
12
A B C
Relacionar el Margen Gingival con el
SITUACIÓN A SITUACIÓN B SITUACIÓN C
Margen gingival encima LAC. Margen gingival en el LAC. Recesión de 3 mm Límite Amelocementario
Nivel de inserción 3 mm. Pérdida de inserción 6 mm. Pérdida de inserción 9 mm.


Higiene oral
Afectación Furcal
Sondaje Periodontal
COMPONENTE HORIZONTAL Movilidad
I II III
1/3 de pérdida Más 1/3 perdida Atraviesa furca


Higiene oral
Afectación Furcal
Sondaje Periodontal
Movilidad

COMPONENTE VERTICAL

A
B
C


Higiene oral
Tono gingival Sondaje Periodontal
Movilidad
Encía insertada
Fibrótica

Edematosa


Variaciones anatómicas radiculares Higiene oral
Sondaje Periodontal
Movilidad

Cálculo
subgingival


Higiene oral
SANGRADO
Sondaje Periodontal
Movilidad

SUPURACIÓN

Su ausencia es un excelente predictor de estabilidad
La probabilidad de pérdida de inserción futura con
sangrado repetido es del 30%.


Higiene oral
Sondaje Periodontal
Movilidad

GRADOS MOVILIDAD
1: < 1 mm horizontal
2: > 1 mm horizontal
3: Horizontal y Vertical
Lindhe 83

Movilidad bidigital Periotest Movilidad durante función masticatoria: Frémito


PERIODONTOGRAMA


PERIODONTOGRAMA

Evolución
en el
tiempo


3. Exploración Radiográfica.

La Radiología es un medio auxiliar imprescindible en Periodoncia.
Siempre complementario a la exploración clínica.

Nunca debe ser el único método
diagnóstico
PORQUE …

DIAGNÓSTICO DE LAS ENFERMEDADES PERIODONTALES: Exploración Radiológica

Tras del tratamiento.
Antes del tratamiento.
Obsérvese distribución
Obsérvese distribución
profundidad de sondaje.
profundidad de sondaje.

Una misma imagen radiográfica
puede tener características
clínicas distintas.


Su Utilidad radica en que
AYUDA
Diagnóstico de la Determinación Diseño del plan Comparaciones
periodontitis. del Pronóstico. de tratamiento. en el tiempo.

Aporta mucha 1. Determinar
información : progresión
Afectación ósea. 2. Valorar
Otras patologías tratamientos como
Regeneración


… Pero tiene LIMITACIONES
Convierte estructuras tridimensionales

Superposición de
estructuras
Pérdida de información

En una imagen en 2 dimensiones



Se enmascaran
defectos óseos.


Nos da información sobre Historia pasada de la enfermedad.
Es una técnica muy específica pero poco sensible porque detecta cambios en el hueso
cuando desaparece un 20-50%.

No aporta información sobre la actividad de la enfermedad ni sobre los tejidos
blandos.


Serie Radiográfica Periapical

Conjunto de
radiografías periapicales
paralelizadas de toda la
boca

TÉCNICA de REFERENCIA


Ventajas
POCA DISTORSIÓN.
BUEN DETALLE.

Radiografía periapical paralelizada cono
Paralelizada furca 46 No paralelizada furca 46
largo



Inconvenientes
Tiempo.
Aprendizaje.
Paralelizadores.
Incomodidad.
Variantes anatómicas impiden paralelizar:
torus, paladar plano.



Compuesta de 10-18 Rx periapicales paralelizadas más aletas de mordida


Otras Técnicas Radiográficas
Radiografía panorámica
Ventajas
NO es el método ideal. Comodidad paciente y profesional.
Rapidez.
Aunque sirve para tener una visión global y
Información general.
diseñar el plan de tratamiento.
Visión completa de ambos maxilares y
Útil como prueba complementaria.
de todos los dientes en una sola placa.
Poca definición. No angulación en premolares y molares.

Detalle deficiente de las estructuras
dentoalveolares.
Inconvenientes


Radiografía de aleta de mordida
Ventajas
Altura y morfología de la cresta ósea y
lesiones de furcación.
Habitual en diagnóstico radiológico.

Factores etiológicos locales.
No en dientes anteriores.
Dificultad en molares superiores si paladar plano.
Visión limitada de la cresta ósea.
Dificultad para valorar pérdidas óseas avanzadas. Inconvenientes


Radiografía de aleta de mordida
NO es el método ideal.
Aunque se utiliza como complemento
porque aporta información como la …

Detección de factores etiológicos locales
Distancia más precisa entre LAC y la
cresta ósea


Radiografía periapical con técnica de la bisectriz
Sencillez.
Ventajas
DISTORSIÓN DIMENSIONAL
Acortamiento radicular.
Pérdida proporción corono-radicular.
Solapamiento espacio furcal.
Desdoblamiento tablas óseas. NO es el método ideal.
Acercamiento cresta ósea al LAC.
NO aporta información útil.
Inconvenientes


Diagnóstico Radiográfico
1. Hueso
2. Lámina dura
3. Ligamento Periodontal
4. Anatomía radicular:
a. Forma
b. Proximidad radicular
c. Furcas
5. Patología periapical
6. Factores etiológicos locales
7. Otras patologías óseas
Anatomía Radiográfica


Diagnóstico Radiográfico 1. Hueso Normalidad
1. 1,5-2 mm al LAC
1,5 2
2.
2. Paralelo al LAC
3. Tabiques interdentales:
- Forma piramidal
1. - Forma aplanada
4. No Tabla vestibular ni lingual
4.
3.

3.


Diagnóstico Radiográfico 1. Hueso Afectación Ósea
Cantidad pérdida.

Patrón pérdida.
Interpretación Patrón Trabecular.
Horizontal/ Generalizada/
Radiográfica Vertical Localizada

Comparación con radiografías anteriores
Comparación con la normalidad
Uso rejillas milimetradas


Cantidad pérdida.

Leve <30%.
Moderada 30-60%.
Avanzada >60%.


Cantidad pérdida.
Patrón pérdida horizontal
Patrón pérdida:

Horizontal/
Vertical

Patrón pérdida vertical


Tipos Defectos verticales

2 PAREDES 1 PARED
3 PAREDES

Circunferencial


Tipos Defectos verticales


Pérdida Generalizada Cantidad pérdida.

Patrón pérdida.

Vertical Localizada

Pérdida Localizada


Cantidad pérdida.

Patrón pérdida.

Patrón Trabecular.
Vertical Localizada

Edad
Grosor tablas óseas
Oclusión
Calcificación
Enfermedades metabólicas
y distróficas


Diagnóstico Radiográfico 2. Lámina Dura
Línea radiopaca delgada y continua sobre los tabiques interdentales.

Su utilidad diagnóstica es controvertida. Relación lámina dura con actividad de la periodontitis.

Su presencia muestra una asociación positiva Muchos falsos positivos, por eso su ausencia
con estabilidad periodontal. no indica actividad.
Rams TE, Listgarten MA & Slots J: Utility of radiografic crestal lamina dura for predicting periodontitis disease-activity.J Clin Periodontol 1994; 21: 571-576.


Diagnóstico Radiográfico 3. Ligamento Periodontal

Ensanchamiento variable
Ápice y 1/3 coronal más ancho que el resto

Más estrecho cuanta más edad

Trauma oclusal causa un aumento del ensanchamiento


Diagnóstico Radiográfico 4. Anatomía Radicular
a. Forma y longitud
b. Proporción corono-
radicular
FAVORABLE c. Proximidad radicular
d. Furcas
DESFAVORABLE


a. Forma y longitud
radicular
c. Proximidad radicular
d. Furcas


a. Forma y longitud
radicular
d. Furcas
Furcas
Superiores


a. Forma y longitud
Furcas b. Proporción corono-
radicular
Inferiores d. Furcas


Diagnóstico Radiográfico 5. Lesiones endoperio/Fracturas
Lesiones endoperiodontales

Determinar origen ¿perio o endo?
Su origen decidirá el tratamiento
Siempre con ayuda de los datos clínicos
Fracturas / Fisuras


Diagnóstico Radiográfico 6. Factores etiológicos locales
a. Caries
b. Restauraciones
desbordantes
c. Márgenes de
prótesis mal
adaptados
d. Contactos abiertos


Diagnóstico Radiográfico 7. Otros Hallazgos radiográficos
Cálculo
Reabsorciones
radiculares

Torus Mandibulares

Dientes
Incluidos


Diagnóstico Tradicional
GINGIVITIS
Clínica Radiografía

Alteración consistencia, forma y color.
Sangrado.
Pseudobolsas. No pérdida de hueso.
No supuración. Lámina dura.
Placa bacteriana. No imágenes compatibles con patología
furcal.


PERIODONTITIS CRÓNICA Inicial

Clínica Pérdida de hueso inicial.
Radiografía
Desaparición de la lámina dura crestal
(patrón algodonoso).
Imágenes radiolúcidas en forma de
cuña.

Alteración forma, consistencia y color.
Profundidad bolsa 4-6 mm.
Recesión.
Pérdida de inserción inicial.
Posibilidad sangrado y/o supuración.
Presencia de placa bacteriana y
cálculo.


PERIODONTITIS CRÓNICA Moderada/Avanzada
Pérdida de hueso moderada/avanzada.
Desaparición de la lámina dura crestal.
Alteración forma, Imágenes compatibles con patología
consistencia y color. furcal.
Profundidad bolsa > 6 mm. Presencia de defectos óseos.
Recesión.
Pérdida de inserción
moderada/avanzada.
Posibilidad sangrado
y/o supuración.
Presencia de placa
bacteriana y cálculo.
Movilidad dentaria.
Alteraciones
oclusales.
Alteraciones
estéticas.


PERIODONTITIS AGRESIVA Generalizada

Alteraciones gingivales.
Pérdida de inserción.
Menor afectación de los
premolares inferiores.
Alteraciones estéticas.
Alteraciones oclusales.

Pérdida de hueso moderada/avanzada horizontal junto con la
presencia de defectos óseos de morfología variada.
Imágenes compatibles con patología furcal.
Menor afectación en premolares inferiores.


PERIODONTITIS AGRESIVA Localizada


Signos clínicos pueden ser POCO EVIDENTES.
Sondaje periodontal imprescindible.

Presencia de defectos óseos en zona de incisivos y primeros
molares.


Diagnóstico Tradicional Diferenciar entre salud y enfermedad.
Valorar signos y síntomas de la enfermedad.
Valorar las consecuencias de la patología.
Sensibilidad limitada (3-42%).
Diferenciar entre tipos de enfermedad (¿Difícil?).
Establecer un pronóstico (¿Limitado? Faltan datos).
Establecer plan de tratamiento (¿La respuesta es la
esperada?).
Mejorar diagnóstico diferencial entre los distintos tipos de enfermedades periodontales.
Conocer los factores de riesgo asociados a la enfermedad.
Identificar el inicio y progresión de la patología.
Identificar las personas susceptibles en el inicio y progresión de la patología.
Identificar las localizaciones susceptibles en el inicio y progresión de la patología.
Valorar mejor la respuesta al tratamiento.
Mejorar la sensibilidad y especificidad de los métodos tradicionales.
Diagnóstico Avanzado

ETIOPATOGÉNESIS PERIODONTITIS
Diagnóstico Avanzado Factores de riesgo ambientales y adquiridos

Antígenos
LPS Citoquinas
Respuesta Metabolismo Signos
Agresión inmuno- clínicos de
Bacteriana óseo y del
inflamatoria tejido enfermedad.
Ac del huésped conectivo Inicio y
PMNs MMP Progresión

1.Valoración microbiológica

2. Valoración genética
Valoración respuesta 4. Métodos diagnósticos
3. del huésped más sensibles y precisos


1. Valoración microbiológica

Las enfermedades
periodontales son
Forma de crecimiento
Infecciones bacteriano en
Patógenos
Biofilms
Periodontales


PATÓGENOS PERIODONTALES

•Aggregatibacter actinomycetemcomitans
Asociación fuerte •Porphyromonas gingivalis
Porphyromonas
•Tannerella forsythia

•Treponema denticola
•Selenomonas
•Selenomonas species
•Prevotella intermedia
•Eubacterium species
Asociación moderada •Prevotella nigrescens
•Fusobacterium nucleatum
•Parvimonas micra
•Campylobacter rectus
•Streptococcus intermedius

•Eikenella corrodens

Con Asociación •Sobre-infectantes:
•Staphylococcus aureus y epidermidis
Asociación inicial
Moderada •Enterobacterias
•Pseudomonas aeruginosa
•Candida albicans


Identificar el factor etiológico principal:

Patógenos Periodontales
Aportación Beneficios
Impacto fundamental en el DIAGNÓSTICO: Tipo de infección
Clasificación etiológica de las periodontitis
Modifica el plan de TRATAMIENTO: Uso de antibióticos dirigidos

Detección de pacientes/localizaciones con enfermedad activa Altera el PRONÓSTICO a largo plazo

Ayuda en el mantenimiento
Identificación de pacientes/localizaciones con mayor riesgo
futuro de iniciación o progresión de enfermedad Reduce el riesgo de pacientes “refractarios”



La forma más habitual de valoración microbiológica se realiza con

TÉCNICAS DE TOMA DE MUESTRAS ESTRATEGIA EN LA TOMA DE MUESTRAS PROCESADO DE LAS MUESTRAS

Muestras múltiples y Cultivo
Puntas de Papel
agrupadas Técnicas moleculares


TOMA DE MUESTRA PROCESADO DE LAS MUESTRAS
MICROBIOLÓGICA
COMPARACIÓN
CARACTERÍSTICAS CULTIVO
SONDAS PCR PCR
ADN cualitativa cuantitativa

Bacterias viables Si No No No
Aislar y secar
Selección de localizaciones: Procesado 48 h Diferido Diferido Diferido

• - 4 localizaciones (1 por cuadrante). Medios no
• - 2 puntas consecutivas en cada localización. Límite de selectivos:104-

detección
105 102 10 10
• - Bolsas profundas. Medios
selectivos: 103
• - Sangrado/Supuración.
Eliminar placa supragingival
• - Mejor Palatino/Lingual. Cantidad total de
SI NO NO SI
bacterias
• - Evitar contaminación saliva.
• - Localización sin lámina dura. Identifica
patógenos SI SI SI SI
periodontales

Cantidad
SI SEMI NO SI
patógeno

Transferencia % patógeno en
SI NO NO SI
flora
al mismo vial


INTERPRETACIÓN RESULTADOS
v No es sencilla.
Infección Verdadera
v Integrar con los datos clínicos.
Infección Endógena
v No explica todos las situaciones.
Infección Oportunista
v Valoración para administrar antibioterapia.
Sobre-infecciones
v¿Necesario susceptibilidades a antimicrobianos?


SELECCIÓN DE PACIENTES

Todos los pacientes podrían beneficiarse del diagnóstico microbiológico.

Los pacientes que más podrían beneficiarse de la antibioterapia
dirigida:

vPeriodontitis avanzadas.
vPeriodontitis agresivas.
vPeriodontitis con signos de actividad.
vPeriodontitis asociadas a patologías
sistémicas.


2. Valoración genética
La respuesta inmunológica está condicionada genéticamente

POLIMORFISMOS GENÉTICOS
Evidencia científica aún limitada
PERIODONTITIS CRÓNICA y AGRESIVAS
Receptores de inmunoglobulinas FCγ. FCγRIIIb-NA12 y FcRγIIIb-158F asociado con la resistencia a la
158F
periodontitis refractarias.
Región HLA-D: Genes de la linfotoxina α, la enzima convertidora de antiotensina (ECA) en la región
HLA clase III.
Interleuquinas: 1α y 1β, 4 (Periodontitis agresiva), 6, 10.
Receptor vitamina D: Menos frecuente.
Mutaciones en el gen del receptor N-formil-L-metionil-L-Leucil-L-fenilalanina (FMLP) formas
localizadas.


3. Valoración respuesta del huésped
Marcadores en Sangre Periférica, en Fluido Crevicular y Saliva

Función de los polimorfonucleares

Anticuerpos frente a los patógenos periodontales

Respuesta de los monocitos al lipopolisacárido

Test caro y complicado
de efectuar a la población general.



Conocer estos marcadores tiene como objetivo predecir la progresión de la enfermedad antes
de que se pueda detectar clínicamente.

Productos y mediadores de la inflamación
Prostaglandina E2 ,citoquinas, anticuerpos
Enzimas derivadas del huésped
Elastasas, colagenasas, fosfatasas alcalina, etc.
Productos de la destrucción tisular
Condroitin-4-sulfatos y otros.

ACTUALMENTE SU USO EN CLÍNICA NO ES PRÁCTICO.



Enzimas
Mediadores de la inflamación

FALTAN ESTUDIOS
LONGITUDINALES PARA
VALORAR SU UTILIDAD


4. Métodos diagnósticos más sensibles y precisos
VARIABILIDAD del SONDAJE MANUAL:
Diámetro de la sonda
Estado de salud del tejido
Angulación al sondaje
Localización a sondar
Precisión visual
Errores trascripción
Fuerza al sondar
Punto referencia NI Detecta cambios 2-3 mm


SONDAS DE PRESIÓN CONTROLADA Y ELECTRÓNICAS

Ventajas
CONTROL DE LA FUERZA (15-25 gr)
Se consigue una mejor Reproducibilidad.
Se obtiene mayor Exactitud.
Mejor Precisión en el sondaje.
SONDA FLORIDA
RECOGIDA DE DATOS ELECTRÓNICAMENTE
Se eliminan errores de lectura y errores en la transcripción de datos.

Los incrementos en el sondaje varían entre 0,1-0,5 mm.
Realiza comparaciones entre visitas de manera automática.


SISTEMAS RADIOGRÁFICOS AVANZADOS
RADIOLOGÍA
CONVENCIONAL Sustracción digital

Análisis densitométrico (CADIA)
Menor radiación.
NECESARIO Detecta cambios mínimos:
DETECCIONES Tomografía axial computerizada -Pérdida 1-5% componente mineral.
PRECOZES -Pérdida ósea de 0,5 mm.
- Menos 1mm3 pérdida hueso.
Mejor comparación.
Tiempo de aprendizaje.
DETECTA PÉRDIDAS Incomodidad.
ENTRE 20-50%. Coste.


Diagnóstico General: FACTORES DE RIESGO.
Pronóstico Individual: Por cada diente.

PRONÓSTICO BUENO PRONÓSTICO CUESTIONABLE
Cantidad adecuada de hueso remanente (>30%) Pérdida ósea de moderada (30-50%) a avanzada.
Posibilidad de control de factores etiológicos. Furcas de clase I y II.
Adecuada colaboración del paciente. Movilidad.
No hay factores negativos sistémicos o ambientales o controlables. Áreas de difícil mantenimiento.
Dudosa colaboración del paciente.
PRONÓSTICO MALO Presencia factores sistémicos o ambientales.
Pérdida ósea avanzada.
Relación corono-radicular y forma radicular desfavorable.
Furcas de clase II y III. PRONÓSTICO IMPOSIBLE
Movilidad de grado II o mayor. Inserción inadecuada para mantener el diente en salud y función.
Proximidad radicular. Se recomienda la exodoncia.


Diagnóstico Plan de Tratamiento: Opciones de tratamiento
Pronóstico Mantener los dientes en salud, función y confort intentando cumplir las
expectativas estéticas del paciente.
GLOBAL-PERSONALIZADO-MULTIDISCIPLINAR.

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