Este documento presenta un manual de capacitación para médicos de primer contacto sobre obstetricia y la red de servicios de salud en el estado de Guanajuato, México. El manual cubre temas como hemorragia obstétrica, aborto, preeclampsia, amenaza de parto pretérmino y más, con el objetivo de establecer acciones homogéneas en la prestación de servicios de salud reproductiva y perinatal. El manual deberá ser revisado periódicamente con base en evidencias médicas para mejorar la atención a mujeres emb

1. SECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE GUANAJUATO.
PROGRAMA DE ARRANQUE PAREJO EN LA VIDA.
MANUAL
CAPACITACIÓN PARA
MEDICOS DE PRIMER
CONTACTO.
CURSO DE OBSTETRICIA,
RED DE SERVICIOS DE
SALUD. (CORES).
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2. INTRODUCCIÓN:
El Programa de Salud Reproductiva tiene como objetivo fundamental que toda la población
tenga acceso a información amplia y a una gama completa de servicios de salud con calidad
y con una clara perspectiva de género.
El Programa debe asegurar y garantizar en todas las mujeres mexicanas una maternidad
saludable y sin riesgos, contribuyendo a disminuir la morbilidad y mortalidad materna y
perinatal.
Una acción fundamental de! Programa de Acción Arranque Parejo en la Vida, para lograr
esos objetivos es la prevención, detección temprana y manejo oportuno de las principales
complicaciones del embarazo, parto y puerperio, que pueden evolucionar hasta convertirse
en urgencias obstétricas. Para lograr la atención de las complicaciones de la gestación y el
puerperio se requiere de personal actualizado en el manejo inicial de este tipo de pacientes.
Las estrategias y acciones de este Manual están dirigidas a la prevención, diagnóstico
temprano y manejo médico de las alteraciones de la gestación que constituyen las
principales causas de muerte materna: preclampsia/ eclampsia, hemorragia obstétrica,
infección puerperal y las complicaciones del aborto. Estas intervenciones requieren de
personal médico y equipos de salud debidamente capacitados en el manejo de la paciente
obstétrica en estado crítico y la disponibilidad y acceso a los diferentes niveles de atención,
con un trabajo de Red de Servicios Salud.
Con el propósito de establecer acciones homogéneas en la prestación de servicios de salud
reproductiva en el área de la salud perinatal, el Grupo de Salud Reproductiva, copilo el
Manual de Atención de Obstetricia. El Manual es complemento de los lineamientos técnicos
para la prevención, diagnóstico y manejo de la preclampsia/eclampsia y de la hemorragia
obstétrica. Así mismo se le han agregado dos patologías, que contribuyen con un importante
porcentaje en la mortalidad y morbilidad perinatal
El Manual deberá ser revisado con la participación de los prestadores de servicios de salud
en las diferentes Redes de servicios de Salud del Estado y actualizado periódicamente con
base en las evidencias de la práctica médica.
Índice
Introducción…………………………………………………...…………………. 2
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3. Norma Oficial Mexicana 007………………………………….………………… 4
Norma Oficial Mexicana 168…………………………………………………… 12
Hemorragia en el Estado Grávido………………………...………………….. 18
Aborto…………………………………………………………………….............. 18
Embarazo Ectópico………………………………..…………………............... 21
Placenta Previa…………………………………..…………………….............. 23
Desprendimiento de placenta Normo inserta…………………...…………. 25
Hemorragia Puerperal……………………………………..…………………… 26
Inversión Uterina………………………………………………………………… 29
Acretismo Placentario………………………………………….………………. 33
Preclampsia/Eclampsia...…………………………………………………..….. 36
Clasificación……………………………….…………………………………….. 37
Fisiopatología……………………………………………………..…………….. 37
Tratamiento………………………………………………………………………. 39
Amenaza de Parto Pretermino ………………………………………………… 41
Ruptura Prematura de Membranas …………………………………………… 42
Flujo-Gramas ……………………………………………………………………… 44
Bibliografía ………………………………………………………………………… 50
Apéndices Normativos …………………………………………………………... 51
1. NORMA OFICIAL MEXICANA 007.
Esta Norma es de observancia obligatoria para todo el personal de salud en las unidades de
salud de los sectores público, social y privado a nivel nacional, que brindan atención a
mujeres embarazadas, parturientas, puérperas y a los recién nacidos ya que establece los
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4. criterios para atender y vigilar la salud de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y
la atención del recién nacido normales.
Asimismo como parte integral de la atención deben consultarse las Normas Oficiales
Mexicanas "NOM-003-SSA2-1993, para la disposición de sangre humana y sus
componentes con fines terapéuticos", y la Norma Oficial Mexicana "NOM-005-SSA2-1993,
de los Servicios de Planificación Familiar".
Definiciones y terminología
Edad gestacional: Duración del embarazo calculada desde el primer día de la última
menstruación normal hasta el nacimiento o hasta el evento gestacional en estudio. La edad
gestacional se expresa en semanas y días completos.
Embarazo normal: Es el estado fisiológico de la mujer que se inicia con la fecundación y
termina con el parto y el nacimiento del producto a término.
Embarazo de alto riesgo: Aquel en el que se tiene la certeza o la probabilidad de estados
patológicos o condiciones anormales concomitantes con la gestación y el parto, que
aumentan los peligros para la salud de la madre o del producto, o bien, cuando la madre
procede de un medio socioeconómico precario.
Emergencia obstétrica: Condición de complicación o intercurrencia de la gestación que
implica riesgo de morbilidad o mortalidad materno-perinatal.
Muerte materna: Es la que ocurre en una mujer mientras está embarazada o dentro de los
42 días de la terminación del mismo, independientemente de la duración y lugar del
embarazo producida por cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo o su
manejo, pero no por causas accidentales o incidentales.
Aborto: Expulsión del producto de la concepción de menos de 500 gramos de peso o hasta
20 semanas de gestación.
Parto: Conjunto de fenómenos activos y pasivos que permiten la expulsión del producto, la
placenta y sus anexos por vía vaginal. Se divide en tres periodos: dilatación, expulsión y
alumbramiento.
Parto pretérmino: Expulsión del producto del organismo materno de 28 semanas a menos
de 37 semanas de gestación.
Parto con producto inmaduro: Expulsión del producto del organismo materno de 21 semanas
a 27 semanas.
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5. Parto con producto prematuro: Expulsión del producto del organismo materno de 28
semanas a menos de 37 semanas de gestación.
Parto con producto a término: Expulsión del producto del organismo materno de 37 semanas
a 41 semanas de gestación.
Parto con producto a postérmino: Expulsión del producto del organismo materno de 42 o
más semanas de gestación.
Puerperio normal: Periodo que sigue al alumbramiento y en el cual los órganos genitales
maternos y el estado general vuelven a adquirir las características anteriores a la gestación
y tiene una duración de 6 semanas o 42 días.
Nacimiento: Expulsión completa o extracción del organismo materno del producto de la
concepción, independientemente de que se haya cortado o no el cordón umbilical o esté
unido a la placenta y que sea de 21 o más semanas de gestación. El término se emplea
tanto para los que nacen vivos como para los mortinatos.
Recién nacido vivo: Se trata de todo producto de la concepción proveniente de un embarazo
de 21 semanas o más de gestación que después de concluir su separación del organismo
materno manifiesta algún tipo de vida, tales como movimientos respiratorios, latidos
cardiacos o movimientos definidos de músculos voluntarios.
Recién nacido pretérmino: Producto de la concepción de 28 semanas a menos de 37
semanas de gestación.
Recién nacido inmaduro: Producto de la concepción de 21 semanas a 27 semanas de
gestación o de 500 gramos a menos de 1,000 gramos.
Recién nacido prematuro: Producto de la concepción de 28 semanas a 37 semanas de
gestación, que equivale a un producto de 1,000 gramos a menos de 2,500 gramos.
Recién nacido a término: Producto de la concepción de 37 semanas a 41 semanas de
gestación, equivalente a un producto de 2,500 gramos o más.
Recién nacido postérmino: Producto de la concepción de 42 semanas o más de gestación.
Recién nacido con bajo peso: Producto de la concepción con peso corporal al nacimiento
menor de 2,500 gramos, independientemente de su edad gestacional.
Lactancia materna exclusiva: La alimentación del niño con leche materna sin la adición de
otros líquidos o alimentos, evitando el uso de chupones y biberones.
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6. Hipotiroidismo congénito: Enfermedad que se presenta desde el nacimiento y se caracteriza
por ausencia o formación inadecuada de la glándula tiroides con disminución permanente en
su función, y menos frecuente por disminución transitoria en su funcionamiento.
La atención de una mujer con emergencia obstétrica debe ser prioritaria, y
proporcionarse en cualquier unidad de salud de los sectores público, social y privado.
Una vez resuelto el problema inmediato y que no se ponga en peligro la vida de la
madre y el recién nacido, se procederá a efectuar la referencia a la unidad que le
corresponda.
En la atención a la madre durante el embarazo y el parto debe de vigilarse estrechamente la
prescripción y uso de medicamentos, valorando el riesgo beneficio de su administración.
Las mujeres y los niños referidos por las parteras tradicionales o agentes de salud de la
comunidad deben ser atendidos con oportunidad en las unidades donde sean referidas.
Las actividades que se deben realizar durante el control prenatal son:
- Elaboración de historia clínica
- Identificación de signos y síntomas de alarma (cefalea, edemas, sangrados, signos de
infección de vías urinarias y vaginales)
- medición y registro de peso y talla, así como interpretación y valoración
- medición y registro de presión arterial, así como interpretación y valoración
- valoración del riesgo obstétrico
- valoración del crecimiento uterino y estado de salud del feto
- determinación de biometría hemática completa, glucemia y VDRL (en la primera
consulta; en las subsecuentes dependiendo del riesgo)
- determinación del grupo sanguíneo ABO y Rho, (en embarazadas con Rh negativo y se
sospeche riesgo, determinar Rho antígeno D y su variante débil Dµ), se recomienda
consultar la Norma Oficial Mexicana para la disposición de sangre humana y sus
componentes, con fines terapéuticos
- examen general de orina desde el primer control, así como preferentemente en las
semanas 24, 28, 32 y 36.
- detección del virus de la inmunodeficiencia adquirida humana VIH en mujeres de alto
riesgo (transfundidas, drogadictas y prostitutas), bajo conocimiento y consentimiento de
la mujer y referir los casos positivos a centros especializados, respetando el derecho a la
privacidad y a la confidencialidad.
- prescripción profiláctica de hierro y ácido fólico.
- prescripción de medicamentos (sólo con indicación médica: se recomienda no prescribir
en las primeras 14 semanas del embarazo).
- aplicación de al menos dos dosis de toxoide tetánico rutinariamente, la primera durante
el primer contacto de la paciente con los servicios médicos y la segunda a las cuatro u ocho
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7. semanas posteriores, aplicándose una reactivación en cada uno de los embarazos
subsecuentes o cada cinco años, en particular en áreas rurales.
- orientación nutricional tomando en cuenta las condiciones sociales, económicas y
sociales de la embarazada
- promoción para que la mujer acuda a consulta con su pareja o algún familiar, para
integrar a la familia al control de la embarazada;
- promoción de la lactancia materna exclusiva
- promoción y orientación sobre planificación familiar
- medidas de autocuidado de la salud
- establecimiento del diagnóstico integral.
Con el apoyo de los datos anteriores, se deben establecer los criterios de referencia
para la atención de las gestantes a las unidades de primero, segundo y tercer niveles.
La unidad de atención debe proporcionar a la mujer embarazada un carnet perinatal que
contenga los siguientes datos: identificación, antecedentes personales patológicos,
evolución del embarazo en cada consulta, resultados de exámenes de laboratorio, estado
nutricional, evolución y resultado del parto, condiciones del niño al nacimiento, evolución de
la primera semana del puerperio, factores de riesgo y mensajes que destaquen la
importancia de la lactancia materna exclusiva, planificación familiar y signos de alarma
durante el embarazo. Se utilizará éste, como documento de referencia y contrarreferencia
institucional.
Atención del embarazo
El control prenatal debe estar dirigido a la detección y control de factores de riesgo
obstétrico, a la prevención, detección y tratamiento de la anemia, preeclampsia, infecciones
cérvicovaginales e infecciones urinarias, las complicaciones hemorrágicas del embarazo,
retraso del crecimiento intrauterino y otras patologías intercurrentes con el embarazo.
La unidad de salud debe promover que la embarazada de bajo riesgo reciba como mínimo
cinco consultas prenatales, iniciando preferentemente en las primeras 12 semanas de
gestación y atendiendo al siguiente calendario:
1ra. consulta: en el transcurso de las primeras 12 semanas
2a. consulta: entre la 22 - 24 semanas
3a. consulta: entre la 27 - 29 semanas
4a. consulta: entre la 33 - 35 semanas
5a. consulta: entre la 38 - 40 semanas
Prevención del bajo peso al nacimiento
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8. Los procedimientos preventivos deben incluir, la orientación a la mujer embarazada para la
prevención y para identificar los signos de alarma y buscar la atención médica oportuna.
Para detectar el bajo peso al nacer, se debe realizar periódica y sistemáticamente el
seguimiento de la altura del fondo del útero de acuerdo al APENDICE A (Normativo). Ver
apendices.
Atención del parto
A toda mujer que ingrese para atención obstétrica se le elaborará, en su caso, el expediente
clínico, la historia clínica, así como el partograma;
Durante el trabajo de parto normal, se propiciará la deambulación alternada con reposo en
posición de sentada y decúbito lateral para mejorar el trabajo de parto, las condiciones del
feto y de la madre respetando sobre todo las posiciones que la embarazada desee utilizar,
siempre que no exista contraindicación médica.
No debe llevarse a cabo el empleo rutinario de analgésicos, sedantes y anestesia durante el
trabajo de parto normal; en casos excepcionales se aplicará según el criterio médico, previa
información y autorización de la parturienta.
No debe aplicarse de manera rutinaria la inducción y conducción del trabajo de parto normal,
ni la ruptura artificial de las membranas con el solo motivo de aprontar el parto. Estos
procedimientos deben tener una justificación por escrito y realizarse bajo vigilancia estrecha
por médicos que conozcan a fondo la fisiología obstétrica y aplicando la Norma institucional
al respecto.
Toda unidad médica con atención obstétrica debe contar con lineamientos para la indicación
de cesárea, cuyo índice idealmente se recomienda de 15% en los hospitales de segundo
nivel y del 20% en los del tercer nivel en relación con el total de nacimientos, por lo que las
unidades de atención médica deben aproximarse a estos valores.
La verificación y registro de la contractilidad uterina y el latido cardiaco fetal, antes, durante y
después de la contracción uterina al menos cada 30 minutos.
La verificación y registro del progreso de la dilatación cervical a través de exploraciones
vaginales racionales; de acuerdo a la evolución del trabajo del parto y el criterio médico.
El registro del pulso, tensión arterial y temperatura como mínimo cada cuatro horas,
considerando la evolución clínica.
Mantener la hidratación adecuada de la paciente.
Para la atención del periodo expulsivo normal se debe efectuar el aseo perineal y de la cara
interna de los muslos y no se debe hacer presión sobre el útero para acelerar la expulsión.
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9. Para la atención del alumbramiento normal se debe propiciar el desprendimiento
espontáneo de la placenta y evitar la tracción del cordón umbilical antes de su
desprendimiento completo, comprobar la integridad y normalidad de la placenta y sus
membranas, revisar el conducto vaginal, verificar que el pulso y la tensión arterial sean
normales, que el útero se encuentre contraído y el sangrado transvaginal sea escaso. Puede
aplicarse oxitocina o ergonovina a dosis terapéuticas, si el médico lo considera necesario.
Los datos correspondientes al resultado del parto deben ser consignados en el expediente
clínico y en el carnet perinatal materno incluyendo al menos los siguientes datos:
- Tipo de parto
- Fecha y hora del nacimiento
- Condiciones del recién nacido al nacimiento: sexo, peso, longitud, perímetro cefálico,
Apgar al minuto y a los cinco minutos, edad gestacional, diagnóstico de salud y
administración de vacunas.
- Inicio de alimentación a seno materno
- En su caso, método de planificación familiar posparto elegido.
Atención del puerperio
Puerperio Inmediato: (primeras 24 horas posparto normal)
En los primeros 30 minutos el inicio de la lactancia materna exclusiva en aquellas mujeres
cuyas condiciones lo permitan y la indicación de alimentación a seno materno a libre
demanda.
En las primeras dos horas la verificación de normalidad del pulso, tensión arterial y
temperatura, del sangrado transvaginal, tono y tamaño del útero y la presencia de la
micción. Posteriormente cada 8 horas.
En las primeras 6 horas favorecer la deambulación, la alimentación normal y la hidratación,
informar a la paciente sobre signos y síntomas de complicación.
Se recomienda aplicar a las madres Rho (D) negativas, con producto Rho positivo y Coombs
materno negativo, la globulina inmune anti-Rho preferentemente dentro de las primeras 72
horas siguientes al parto, aborto, cesárea, amniocentesis o cualquier otro evento obstétrico
invasivo capaz de ocasionar hemorragia fetomaterna y que pueda condicionar en la madre
inmunización al antígeno "D" que estuviese en la superficie de los glóbulos rojos del
producto.
Durante el internamiento y antes del alta, orientar a la madre sobre los cuidados del recién
nacido, sobre la técnica de la lactancia materna exclusiva y los signos de alarma que
ameritan atención médica de ambos.
Se debe promover desde la atención prenatal hasta el puerperio inmediato, que la vigilancia
del puerperio normal se lleve a cabo preferentemente con un mínimo de tres controles.
Puerperio Mediato: (2o. al 7o. día) y tardío (8o. a 42o. día)
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10. - Se deberá proporcionar un mínimo de tres consultas, con una periodicidad que abarque
el término de la primera semana (para el primero), y el término del primer mes (para el
tercero); el segundo control debe realizarse dentro del margen del periodo, acorde con el
estado de salud de la mujer.
- Se vigilará la involución uterina, los loquios, la tensión arterial, el pulso y la temperatura;
- Se orientará a la madre en los cuidados del recién nacido, la lactancia materna
exclusiva, sobre métodos de planificación familiar, la alimentación materna y acerca de los
cambios emocionales que pueden presentarse durante el postparto.
Atención del recién nacido
Toda unidad médica con atención obstétrica deberá tener normados procedimientos para la
atención del recién nacido que incluyan reanimación, manejo del cordón umbilical,
prevención de cuadros hemorrágicos con el empleo de vitamina K 1 mg. intramuscular y la
prevención de la oftalmía purulenta, examen físico y de antropometría (peso, longitud y
perímetro cefálico), tablas para la valoración de Apgar del APENDICE B (Normativo), así
como para valorar la edad gestacional, madurez física y madurez neuromuscular de acuerdo
con el APENDICE C (Normativo) [a criterio de la institución, se podrá utilizar cualquiera de
las dos opciones que se incluyen], vacunación BCG y antipoliomielítica, el alojamiento
conjunto madre/hijo y la lactancia materna exclusiva. Ver apéndice B y C
Se recomienda investigar rutinariamente en el recién nacido de madre Rh negativa que se
sospeche riesgo de isoinmunización, el grupo ABO, el factor Rho (D), su variante débil Dµ y
la prueba de antiglobulina directa (prueba de Coombs).
En ningún caso, se mantendrá a un recién nacido en ayuno por más de cuatro horas, sin el
aporte cuando menos de soluciones glucosadas y más de 4 días sin nutrición natural o
artificial, si la unidad médica no cuenta con el recurso deberá remitir el caso a la unidad
correspondiente para su valoración y tratamiento.
Toda unidad médica de atención obstétrica deberá tener criterios y procedimientos para la
protección y fomento de la lactancia materna exclusiva, atendiendo las condiciones sociales,
culturales y laborales de la mujer lactante.
La atención a la madre durante la lactancia, debe comprender la vigilancia estrecha de la
prescripción y uso de medicamentos con efectos indeseables en el niño. El médico
responsable de la atención de la madre debe informar al médico responsable de la atención
del recién nacido, cuando sean diferentes, del empleo de cualquier medicamento en la
madre durante el puerperio.
Manejo del niño con bajo peso al nacimiento
Al nacimiento, utilizar la curva de crecimiento intrauterino para clasificar al recién nacido y
tomar las medidas pertinentes en su manejo de conformidad con el APENDICE D
(Normativo). Se recomienda utilizar la clasificación mexicana de Jurado García o la
clasificación internacional adaptada de Battaglia y Lubchenco. Ver apéndice D
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11. Las instituciones de salud deben promover que la atención de la amenaza de parto
pretérmino, el parto pretérmino, el recién nacido pretérmino y el retraso del crecimiento
intrauterino se lleve a cabo en unidades de segundo o tercer nivel o por personal
especializado.
Se debe promover que el recién nacido de bajo peso sea alimentado con leche materna y la
creación de "bancos de leche" materna en las instituciones donde se hospitalizan niños de
pretérmino que no pueden ser alimentados por la madre.
Toda unidad que atienda partos y recién nacidos debe efectuar el examen de tamiz neonatal
entre las 48 horas y preferiblemente antes de la segunda semana de vida, mediante la
determinación de tirotropina (TSH) en sangre extraída por punción del talón o venopunción
colectada en papel filtro (la prueba debe efectuarse antes del primer mes, para evitar daño
cerebral que se manifiesta por retraso mental). La muestra puede ser tomada en el
transcurso de la primera media hora a través de sangre del cordón umbilical, lo que debe
explicitarse en la hoja del papel filtro que se envía al laboratorio.
El diagnóstico de un caso comprobado de hipotiroidismo congénito, se establece por
determinación de tirotropina y tetrayodotironina (T4) en suero de sangre extraída.
El tratamiento del caso comprobado de hipotiroidismo congénito, se debe llevar a cabo por
administración de hormona tiroidea a dosis terapéutica (10 a 12 microgramos de L-tiroxina
por kilo de peso por día).
Promoción de la salud materno-infantil
La promoción de la salud se debe llevar a cabo en la comunidad y en la unidad de salud, de
los sectores público y social y en su caso el privado (a nivel unidad). Las instituciones y
unidades deben establecer un programa educativo con los contenidos a transmitir a la
población y a las embarazadas por parte del personal de salud que comprenda los temas
siguientes:
Cuidados del recién nacido y signos de alarma que requieren atención médica urgente.
Importancia de la vigilancia nutricional del crecimiento y desarrollo en las diferentes etapas
del niño.
Prevención y control de enfermedades diarreicas y manejo del sobre vida suero oral;
Prevención de las infecciones agudas de vías respiratorias.
Esquema de vacunación.
Planificación familiar desde el control prenatal e información de los métodos posparto.
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12. 2. NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-1998, DEL EXPEDIENTE CLINICO.
La presente Norma Oficial Mexicana es de observancia general en el territorio nacional y sus
disposiciones son obligatorias para los prestadores de servicios de atención médica de los
sectores público, social y privado, incluidos los consultorios, en los términos previstos en la
misma.
Esta Norma Oficial Mexicana establece los criterios científicos, tecnológicos y
administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso y archivo del expediente
clínico.
Definiciones
Atención médica, al conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de
promover, proteger y restaurar su salud.
Cartas de consentimiento bajo información, a los documentos escritos, signados por el
paciente o su representante legal, mediante los cuales se acepte, bajo debida información
de los riesgos y beneficios esperados, un procedimiento médico o quirúrgico con fines de
diagnóstico o, con fines diagnósticos, terapéuticos o rehabilitatorios.
Establecimiento para la atención médica, a todo aquél, fijo o móvil; público, social o privado,
que preste servicios de atención médica ya sea ambulatoria o para internamiento, cualquiera
que sea su denominación; incluidos los consultorios.
Expediente clínico, al conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos o de
cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud, deberá hacer los registros,
anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a las
disposiciones sanitarias.
Interconsulta, procedimiento que permite la participación de otro profesional de la salud a fin
de proporcionar atención integral al paciente, a solicitud del médico tratante.
Referencia-contrarreferencia, al procedimiento médico administrativo entre unidades
operativas de los tres niveles de atención para facilitar el envío-recepción-regreso de
pacientes, con el propósito de brindar atención médica oportuna, integral y de calidad.
Resumen clínico, al documento elaborado por un médico, en el cual se registrarán los
aspectos relevantes de la atención médica de un paciente, contenidos en el expediente
clínico. Deberá tener como mínimo: padecimiento actual, diagnósticos, tratamientos,
evolución, pronóstico, estudios de laboratorio y gabinete.
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13. Urgencia, a todo problema médico-quirúrgico agudo, que ponga en peligro la vida, o la
pérdida de un órgano o una función y requiera atención inmediata.
Usuario, a toda aquella persona, paciente o no, que requiera y obtenga la prestación de
servicios de atención médica.
Generalidades:
Los prestadores de servicios médicos de carácter público, social y privado estarán obligados
a integrar y conservar el expediente clínico en los términos previstos en la presente Norma;
los establecimientos, serán solidariamente responsables, respecto del cumplimiento de esta
obligación por cuanto hace al personal que preste sus servicios en los mismos,
independientemente de la forma en que fuere contratado dicho personal.
Todo expediente clínico, deberá tener los siguientes datos generales:
Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y, en su caso, nombre de la institución a la que
pertenece.
En su caso, la razón y denominación social del propietario o concesionario.
Nombre, sexo, edad y domicilio del usuario; y los demás que señalen las disposiciones
sanitarias.
Los expedientes clínicos son propiedad de la institución y del prestador de servicios
médicos, sin embargo, y en razón de tratarse de instrumentos expedidos en beneficio de los
pacientes, deberán conservarlos por un periodo mínimo de 5 años, contados a partir de la
fecha del último acto médico.
El médico, así como otros profesionales o personal técnico y auxiliar que intervengan en la
atención del paciente, tendrán la obligación de cumplir los lineamientos de la presente
Norma, en forma ética y profesional.
Los prestadores de servicios otorgarán la información verbal y el resumen clínico deberá ser
solicitado por escrito, especificándose con claridad el motivo de la solicitud, por el paciente,
familiar, tutor, representante jurídico o autoridad competente.
Son autoridades competentes para solicitar los expedientes clínicos: autoridad judicial,
órganos de procuración de justicia y autoridades sanitarias.
En todos los establecimientos para la atención médica, la información contenida en el
expediente clínico será manejada con discreción y confidencialidad, atendiendo a los
principios científicos y éticos que orientan la práctica médica y sólo podrá ser dada a
conocer a terceros mediante orden de la autoridad competente, o a CONAMED, para
arbitraje médico.
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14. Las notas médicas, reportes y otros documentos que surjan como consecuencia de la
aplicación de la presente Norma, deberán apegarse a los procedimientos que dispongan las
Normas Oficiales Mexicanas relacionadas con la prestación de servicios de atención
médica, cuando sea el caso.
Las notas médicas y reportes a que se refiere la presente Norma deberán contener: nombre
completo del paciente, edad y sexo y, en su caso, número de cama o expediente.
Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha, hora, nombre completo,
así como la firma de quien la elabora.
Las notas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico médico, sin
abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen
estado.
El empleo de medios magnéticos, electromagnéticos, de telecomunicación será
exclusivamente de carácter auxiliar para el expediente clínico.
El expediente clínico se integrará atendiendo a los servicios prestados de: consulta externa
(general y especializada), urgencias y hospitalización.
El registro de la transfusión de unidades de sangre o de sus componentes, se hará de
conformidad con lo señalado en la Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993, Para la
disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos.
Aparte de los documentos regulados en la presente norma como obligatorios, se podrá
contar además con: cubierta o carpeta, sistema de identificación de la condición del riesgo
de tabaquismo activo o pasivo, hoja frontal, de revisión, trabajo social, dietología, ficha
laboral y los que se consideren necesarios.
Del expediente en consulta externa
Historia Clínica.
Interrogatorio.- Deberá tener como mínimo: ficha de identificación, antecedentes heredo
familiares, personales patológicos (incluido ex-fumador, ex-alcohólico y ex-adicto), y no
patológicos, padecimiento actual (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones) e
interrogatorio por aparatos y sistemas.
Exploración física.- Deberá tener como mínimo: habitus exterior, signos vitales (pulso,
temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), así como datos de cabeza,
cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales, Resultados previos y actuales de estudios de
laboratorio, gabinete y otros, Terapéutica empleada y resultados obtenidos, Diagnósticos o
problemas clínicos.
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15. Nota de evolución.
Evolución y actualización del cuadro clínico (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras
adicciones), Signos vitales, Resultados de los estudios de los servicios auxiliares de
diagnóstico y tratamiento, Diagnósticos y Tratamiento e Indicaciones médicas, en el caso de
medicamentos, señalando como mínimo: dosis, vía y periodicidad.
Nota de Inter consulta.
La solicitud deberá elaborarla el médico cuando se requiera y quedará asentada en el
expediente clínico.
Nota de referencia/traslado.
De requerirse, deberá elaborarla un médico del establecimiento y deberá anexarse copia del
resumen con que se envía al paciente; constará de:
Establecimiento que envía, establecimiento receptor, resumen clínico, que incluirá como
mínimo:
I. Motivo de envío.
II. Impresión diagnóstica (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras
adicciones).
III. Terapéutica empleada, si la hubo.
De las Notas Médicas en Urgencias
Deberá elaborarla el médico y deberá contener lo siguiente:
Fecha y hora en que se otorga el servicio, signos vitales, motivo de la consulta, resumen del
interrogatorio, exploración física y estado mental en su caso, diagnósticos o problemas
clínicos, resultados de estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico, Tratamiento y
pronóstico.
Nota de evolución.
Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente y las notas se
llevarán a efecto conforme a lo previsto en la presente Norma.
De las notas médicas en Hospitalización:
De ingreso: Deberá elaborarla el médico que ingresa al paciente y deberá contener como
mínimo los datos siguientes, signos vitales, resumen del interrogatorio, exploración física y
estado mental, en su caso, resultados de estudios en los servicios auxiliares de diagnóstico,
Tratamiento, y Pronóstico.
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16. Historia clínica.
Nota de evolución.
Deberá elaborarla el médico que otorga la atención al paciente cuando menos una vez por
día y las notas se llevarán a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.2. de la presente
Norma.
Nota Pre-operatoria
Deberá elaborarla el cirujano que va a intervenir al paciente incluyendo a los cirujanos
dentistas (excepto el numeral 8.5.7 para estos últimos), y deberá contener como mínimo:
Fecha de la cirugía, diagnóstico, plan quirúrgico, tipo de intervención quirúrgica, riesgo
quirúrgico (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones), cuidados y plan terapéutico
pre-operatorios, Pronóstico.
Nota Pre-anestésica, vigilancia y registro anestésico.
Se realizará bajo los lineamientos de la Normatividad Oficial Mexicana en materia de
anestesiología y demás aplicables.
Nota Post-operatoria.
Deberá elaborarla el cirujano que intervino al paciente, al término de la cirugía, constituye un
resumen de la operación practicada, y deberá contener como mínimo:
Diagnóstico pre-operatorio
Operación planeada
Operación realizada
Diagnóstico post-operatorio
Descripción de la técnica quirúrgica
Hallazgos transoperatorios
Reporte de gasas y compresas
Incidentes y accidentes
Cuantificación de sangrado
Estudios de servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento transoperatorios.
Ayudantes, instrumentistas, anestesiólogo y circulante,
Estado post-quirúrgico inmediato.
Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato.
Pronóstico.
Nota de egreso.
Deberá elaborarla el médico y deberá contener como mínimo:
Fecha de ingreso/egreso
Motivo del egreso
16

17. Diagnósticos finales
Resumen de la evolución y el estado actual
Manejo durante la estancia hospitalaria
Problemas clínicos pendientes
Plan de manejo y tratamiento
Recomendaciones para vigilancia ambulatoria
Atención de factores de riesgo (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones)
Pronóstico
En caso de defunción, las causas de la muerte acorde al certificado de defunción y si
se solicitó y obtuvo estudio de necropsia hospitalaria.
De los reportes del personal profesional, técnico y auxiliar
Hoja de enfermería.
Habitus exterior
Gráfica de signos vitales
Ministración de medicamentos, fecha, hora, cantidad y vía
Procedimientos realizados
Observaciones de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento.
Deberá elaborarlo el personal que realizó el estudio y deberá contener como mínimo:
Fecha y hora del estudio
Identificación del solicitante
Estudio solicitado
Problema clínico en estudio
Resultados del estudio
Incidentes si los hubo
Identificación del personal que realiza el estudio
Nombre completo y firma del personal que informa.
Otros documentos
Además de los documentos mencionados pueden existir otros del ámbito ambulatorio u
hospitalario, elaborados por personal médico, técnico y auxiliar o administrativo.
Notas de defunción y de muerte fetal.
Las elaborará el personal médico, de conformidad a lo previsto en los artículos 317 y 318 de
la Ley General de Salud, al artículo 91 del Reglamento de la Ley General de Salud en
Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica y al Decreto por el que se da a
conocer la forma oficial de certificado de defunción y muerte fetal.
17

18. 3. Hemorragia en el estado grávido
Síndrome de aborto:
A) Definición
Es la expulsión o extracción del producto de la concepción antes de las 22 semanas de la
gestación, el feto habrá de pesar menos de 500 gramos.
B) Prevención
La incidencia del aborto espontáneo es aproximadamente del 15% del total de los
embarazos clínicamente diagnosticados. No siempre son evidentes los mecanismos que
causan el aborto en las primeras 12 semanas del embarazo, generalmente se deben a
muerte del embrión debido a anomalías genéticas y cromosómicas o alteraciones del
trofoblasto, enfermedades endocrinas, infecciosas, hipertensión arterial, entre otras de la
madre.
La prevención, particularmente el de repetición (aborto habitual), requiere por ser de origen
multifactorial, de una adecuada valoración clínica y estudios de laboratorio y gabinete para
determinar su causa, de un tratamiento especializado y posteriormente de una atención
prenatal precoz y con calidad durante todo el embarazo.
Hay que enfatizar la prevención del aborto inducido a través de la prevención de embarazos
no planeados. Las acciones de prevención primaria incluyen la información, comunicación
educativa y social, y la prestación de servicios de planificación familiar ofreciendo
orientación-consejería y una gama amplia de métodos anticonceptivos para satisfacer las
demandas y prioridades de la población usuaria en las diferentes etapas de su vida
reproductiva. Tanto la información como los servicios se otorgan con un absoluto respeto a
la dignidad de los individuos y las parejas, al derecho a su libre decisión y en estricto apoyo
a la normatividad oficial vigente.
Ha sido bien documentado en muchos países, incluido México, que a medida que se amplía
la cobertura y se incrementa la calidad de los programas de planificación familiar, los
egresos hospitalarios por abortos inducidos disminuyen significativamente. Recientemente la
Organización Mundial de la Salud ha promovido la anticoncepción de emergencia como una
estrategia para la prevención del aborto inducido.
C) Clasificación:
_ Amenaza de aborto: es la presencia de hemorragia genital y/o contractilidad uterina, sin
modificaciones cervicales.
18

19. _ Aborto inevitable: variedad que hace imposible la continuación de la gestación
generalmente por la existencia de hemorragia genital intensa o ruptura de membranas, aun
sin modificaciones cervicales o actividad uterina reconocible.
_ Aborto en evolución: se caracteriza por la presencia de hemorragia genital persistente,
actividad uterina reconocible clínicamente y modificaciones cervicales (borramiento y
dilatación) incompatibles con la continuidad de la gestación.
_ Aborto incompleto: cuando ha ocurrido la expulsión de una parte del huevo y el resto se
encuentra aún en la cavidad uterina.
_ Aborto completo o consumado: aquel en el que la expulsión del huevo ha sido total
_ Aborto diferido o Huevo muerto y retenido: se presenta cuando habiendo ocurrido la
muerte del producto de la concepción no se expulsa en forma espontánea. Esta entidad
presupone un lapso entre la muerte ovular y la elaboración del diagnóstico. Generalmente
existe el antecedente de amenaza de aborto.
_ Aborto habitual: es la pérdida repetida y espontánea del embarazo en tres o más
ocasiones, o de 5 embarazos en forma alterna.
_ Aborto séptico: cuales quiera de las variedades anteriores a las que se agrega infección
intrauterina.
D) Diagnóstico en el primer nivel de atención:
- Amenaza de aborto:
Amenorrea secundaria
Prueba inmunológica de embarazo positiva
Presencia de vitalidad fetal por ultrasonido
Hemorragia de magnitud variable
Dolor tipo cólico en hipogastrio de magnitud variable
Volumen uterino acorde con amenorrea
Sin dilatación cervical.
- Aborto inevitable:
Dolor tipo cólico en hipogastrio
Volumen uterino igual o menor que por amenorrea
Hemorragia abundante o ruptura de membranas
Puede o no haber dilatación cervical.
19

20. - Aborto incompleto:
Expulsión parcial del producto de la concepción
Hemorragia y dolor tipo cólico de magnitud variable
Dilatación cervical y volumen uterino no acorde con amenorrea.
- Aborto completo o consumado:
Expulsión completa del producto de la concepción
Disminución de la hemorragia y del dolor
Se favorece el cierre del orificio cervical.
- Aborto en evolución:
Expulsión del tejido ovular inminente
Dolor tipo cólico progresivo en intensidad y frecuencia
Volumen menor que por amenorrea
Hemorragia persistente
Dilatación cervical.
- Aborto referido o huevo muerto retenido:
Volumen uterino menor que por amenorrea
Ausencia de vitalidad fetal (latido cardíaco fetal)
No hay modificaciones cervicales
Los abortos del 2do. trimestre de este tipo pueden asociarse trastornos de la
coagulación.
- Aborto séptico:
Puede presentarse en cualquiera de las formas clínicas de aborto
Existe escurrimiento intrauterino de mal olor y en ocasiones secreción
hematopurulenta a través del cérvix
Presencia de fiebre sin ningún otro sitio clínicamente evidente de infección
Hipersensibilidad suprapúbica, dolor abdomino-pélvico a la movilización del cérvix y
útero
Ataque al estado general.
E) Tratamiento en el primer nivel de atención:
- Amenaza de Aborto:
Disminuir la actividad física, psíquica y sexual
Reposo en cama
Hidratación vía oral
Puede administrar antiespasmódicos VO butilhioscina cada 8 horas
Solicitar prueba de embarazo y los siguientes exámenes prenatales:
Biometría hemática, glicemia en ayuno, examen general de orina, grupo y Rh (en
caso de no estar en expediente) y VDRL.
20

21. Si continúa la hemorragia: referir a la paciente al segundo nivel de atención para su
tratamiento.
- Aborto incompleto, aborto completo, aborto en evolución, aborto inevitable y huevo
muerto retenido:
Hospitalización en caso de hemorragia grave para realizar Aspiración Manual
Endouterina (AMEU) y Legrado Uterino Instrumental (LUI) si se dispone con personal
médico capacitado y equipo necesario.
En embarazos mayores de 12 semanas, se realizará el legrado uterino instrumental
de acuerdo a lineamientos de cada unidad de salud
Si la paciente es Rh negativa con anticuerpos irregulares negativos, administre 150
mcg de gamaglobulina anti D Intramuscular dosis única (en caso de contar con este
recurso)
Previa orientación-consejería sugerir el mejor método anticonceptivo.
- Aborto séptico:
Referir a la paciente al segundo nivel de atención independientemente de la edad
gestacional
Inicie esquema de antibiótico con penicilina sódica cristalina de 3 a 5 millones IV cada
4 horas (Clindamicina 600 mg IV cada 8 horas en caso de hipersensibilidad) y
gentamicina 80 mg IM o IV cada 8 horas, si no existe hipersensibilidad
Hidrocortisona 3 gr IV dosis inicial y repetir 1 gr IV cada 8 horas en las siguientes 24
horas.
Embarazo ectópico:
A) Definición:
Es aquel en donde la implantación del huevo ocurre fuera de la cavidad uterina
(endometrio). El embarazo ectópico es la primera causa de mortalidad materna en el
primer trimestre de la gestación.
En el 95-97% de los casos, la implantación ectópica ocurre en la trompa de Falopio.
En el embarazo tubario, la localización más frecuente es la ampular (80%); el aborto tubario
puede ser etiología de embarazos ováricos, o bien abdominales.
En la porción ístmica de la trompa, ocurre en el 12% y su ruptura ocurre tempranamente,
quedando para las porciones fímbrica e intersticial el 5 y 2% respectivamente. En los
Estados Unidos se ha incrementado la incidencia de embarazo ectópico en los últimos 20
años, siendo en 1970 de 4.5 por 1 000 embarazos y en 1992 de 19.7 por cada 1 000
embarazos.
21

22. B) Prevención:
Identificar los factores de alto riesgo para embarazo ectópico, como son: antecedentes de
cirugía tubaria, embarazo ectópico previo, oclusión tubaria bilateral, patología tubaria,
enfermedades de transmisión sexual, enfermedad pélvica inflamatoria, infertilidad y uso de
dispositivo intrauterino.
C) Diagnóstico en el primer nivel de atención:
La prueba inmunológica de embarazo positiva y la no certeza de embarazo intrauterino son
datos importantes para establecer el diagnóstico oportuno.
Se debe sospechar la presencia de embarazo ectópico cuando se presenten los signos y
síntomas siguientes:
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL EMBARAZO ECTÓPICO %.
Síntomas % Signos %
Dolor abdominal 90 Hiperestesia en fosa iliaca afectada 90
Retraso menstrual 75 Hiperestesia abdominal 85
Hemorragia transvaginal leve 70 Dolor a la movilización del cérvix y masa .
en anexo 50
Vértigo o síncope 35 Cérvix con signos de embarazo 30
Síntomas de embarazo 15 Fiebre. 10
Síntomas gastrointestinales 15 Cambios ortostáticos 15
Modificado de: Carson S.A. Modern diagnosis and mangement of ectopic pregnancy. 14
Si no hay ruptura del órgano, la exploración sólo revelará dolor abdominal y datos de
irritación peritoneal de intensidad variable, dolor a la movilización uterina y masa pélvica
anexial palpable en un 50% de los casos.
Cuando el embarazo ha producido ruptura del órgano, el cuadro clínico es de choque
hipovolémico.
En el diagnóstico diferencial se incluyen: salpingitis aguda o crónica, amenaza de aborto o
aborto incompleto, ruptura del cuerpo lúteo, torsión de quiste de ovario, apendicitis, infección
22

23. de vías urinarias, gastroenteritis, enfermedad pélvica inflamatoria, hemorragia uterina
disfuncional, dismenorrea.
D) Referencia y contrarreferencia:
_ El médico del primer nivel de atención deberá referir a un segundo nivel de atención a las
pacientes con diagnóstico clínico probable de embarazo ectópico, para corroborar su
diagnóstico e iniciar tratamiento oportuno.
_ Realizar el traslado de la paciente a la brevedad posible y con los medios disponibles, de
preferencia en ambulancia, con personal médico y con vía permeable para administrar
solución cristaloide (Hartman o solución fisiológica).
_ Mantener vías aéreas permeables y mejorar la oxigenación, si es posible administrar
oxígeno mediante puntas nasales o mascarilla 3 litros por minuto.
Placenta previa.
A) Definición
Es la complicación obstétrica que se presenta cuando la implantación placentaria se realiza
a nivel del segmento uterino y que, en ocasiones, cubre el orificio cervical interno parcial o
totalmente, de tal modo que obstruye el paso del feto durante el parto.
Prevención
Toda paciente con cualquiera de los siguientes factores de riesgo deberá referirse al
segundo nivel de atención para valoración:
Cicatrices uterinas previas (cesáreas, miomectomías, metroplastías) se sugiere
realizar ultrasonido obstétrico en la semana 24-28 para ver sitio de inserción de la
placenta.
Multiparidad
Mujeres mayores de 35 años
Tabaquismo
Anormalidades en la vascularización endometrial
- Clasificación:
La placenta previa se clasifica de la manera siguiente:
Inserción baja: el borde placentario se encuentra en el segmento inferior a menos 8
cm del orificio cervical interno
Marginal: el borde placentario alcanza márgenes del orificio cervical
Central parcial: la placenta cubre el orificio cervical interno cuando el cuello se
encuentra cerrado, pero cuando hay una dilatación igual o mayor a 3 cm sólo cubre
parcialmente el orificio cervical interno.
Central total: la placenta cubre la totalidad del orificio cervical interno aún con
dilatación avanzada.
23

24. C) Diagnóstico en el primer nivel de atención.
_ Hemorragia transvaginal: es de color rojo brillante, no se acompaña de dolor abdominal,
su comienzo es súbito y pueden presentarse varios episodios de sangrado durante la
segunda mitad de la gestación, generalmente entre la semana 28 a 34. Su magnitud es
variable y puede aumentar conforme avanza la edad gestacional o al iniciar la contractilidad
uterina.
_ El origen de la hemorragia: parece ser secundario al desprendimiento mecánico de la
placenta de su sitio de implantación, ya sea durante la formación del segmento uterino,
durante el trabajo de parto o bien como consecuencia de exploraciones vaginales. Es
frecuente que en las variedades de placenta previa más bajas se presente un sangrado en
cantidad mayor en etapas más tempranas (semana 20 a 24) de la gestación.
_El tono uterino: es habitualmente normal, las condiciones del feto son estables y puede
acompañarse de presentaciones anormales del feto.
_ Esta implantación anómala de la placenta favorece la presentación cefálica libre o
situación fetal transversa, oblicua.
_ Estado fetal: habitualmente no hay presencia de sufrimiento fetal, pero puede presentarse
Retardo en el Crecimiento Intrauterino (RCIU) y riesgo de prematurez.
_ Durante el trabajo de parto: la hemorragia puede ser de magnitud considerable debido a
la separación de la placenta del segmento y el feto puede ser afectado por la hipovolemia
materna.
D) Referencia y contrarreferencia
- Primer nivel de atención:
Toda mujer embarazada, que presenta hemorragia transvaginal en la segunda mitad del
embarazo, es obligado su traslado al segundo nivel de atención para su estudio y
tratamiento.
En caso de que la paciente presente hemorragia activa, se debe realizar el traslado bajo las
siguientes condiciones:
Disponibilidad de dos venas permeables (de preferencia, con catéter No 18 para
infusión rápida)
Administrar carga rápida de solución Hartman de acuerdo a la cantidad de la
hemorragia y reposición de acuerdo a la hemorragia.
Signos vitales y Frecuencia Cardíaca Fetal( FCF) cada 15 minutos
Avisar del traslado a la unidad de atención del segundo o tercer nivel
Asistencia del médico tratante y enfermera.
Mantener las vías aéreas permeables
Administrar oxígeno 3 litros por minuto mediante puntas nasales
Mantener en posición de decúbito lateral izquierdo.
24

25. Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta:
A) Definición
Es la separación parcial o total de la placenta normalmente insertada en la cavidad uterina,
siempre que ocurra después de las 20 semanas de gestación y antes del tercer período del
trabajo de parto. Su incidencia es de 0.49 al 1.29%, variando en algunas series de un caso
por 75 a 120 partos. La mortalidad perinatal se reporta de un 20-35%. Se asocia a
preeclampsia.
B) Prevención
Tener siempre en cuenta los siguientes factores de riesgo, para poder realizar un
diagnóstico oportuno:
Trastornos hipertensivos en el embarazo
Descompresión brusca del útero
Edad materna mayor de 35 años
Tabaquismo y alcoholismo
Cordón umbilical corto
Traumatismo abdominal
Tumoraciones uterinas
Latrogenia (uso inadecuado de oxitocina o prostaglandinas)
Corioamnioitis.
Ruptura prematura de membranas (prolongada)
Embarazo con dispositivo intrauterino.
C) Diagnóstico en el primer nivel de atención:
Los datos clínicos varían de acuerdo a la severidad y duración del desprendimiento.
Se menciona que el 50% de los casos de desprendimiento ocurren en el curso del trabajo de
parto y la otra mitad antes de éste. Es muy importante que se tengan presentes los factores
de riesgo ya mencionados para valorar oportunamente su traslado al segundo nivel de
atención.
Los datos clínicos que se presentan son los siguientes:
Hemorragia genital obscura o líquido amniótico sanguinolento
Dolor abdominal súbito y constante localizado en el útero
Hipertonía y polisistolia uterina
Datos de sufrimiento fetal agudo.
Hipovolemia y choque hemorrágico
Coagulopatia secundaria y progresiva mientras el útero este ocupado.
25

26. D) Tratamiento y referencia en el primer nivel de atención:
Constituye una emergencia obstétrica para el feto y la madre
La terminación del embarazo debe ser casi inmediata
El diagnóstico es esencialmente clínico (sangrado con dolor, hipertonía uterina y
polisistolia uterina y alteraciones en el estado materno fetal)
El riesgo de sufrimiento fetal agudo y muerte fetal es por la interrupción de la
circulación materno fetal
Aún con feto muerto, la interrupción del embarazo debe ser urgente por el riesgo de
provocar Coagulación Intravascular Diseminada (CID)
Toda paciente con diagnóstico probable de desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta se deberá trasladar a la brevedad posible y con los medios disponibles
al segundo nivel de atención médica para su tratamiento con los siguientes requisitos:
Mantener vías aéreas permeables
Asegurar una oxigenación adecuada, preferentemente con oxígeno 3 litros por minuto
mediante puntas nasales
Se deberá instalar venoclisis con solución Hartman administrando carga rápida de
300 ml y 700 ml para pasar en 4 horas, continuar con la reposición de líquidos de
acuerdo a la hemorragia.
Trasladar en posición decúbito lateral izquierdo
Se recomienda el uso de sonda Foley para el control de diuresis
Signos vitales cada 15 minutos
Hemorragia puerperal:
Es la pérdida sanguínea posparto mayor de 500 ml o poscesárea mayor de 1 000 ml, o bien
que produzca alteraciones hemodinámicas como: hipotensión, taquicardia, palidez de piel y
mucosas.
CLASIFICACIÓN:
_ Causa uterina:
a) Atonía uterina
b) Inversión uterina
c) Retención placentaria y de restos placentarios
d) Acretismo placentario
_ Causa extrauterina:
a) Desgarros o laceraciones del tracto vaginal
b) Trastornos de la coagulación.
CAUSA UTERINA:
A) Atonía uterina
Es cuando el miometrio no se contrae después del alumbramiento, lo que origina la pérdida
sanguínea anormal en el nivel del lecho placentario.
26

27. Entre los factores de riesgo se encuentran:
Trabajo de parto prolongado
Miomatosis uterina
Macrosomía fetal
Polihidramnios
Embarazo múltiple
Amnioitis.
Multiparidad
Uso de oxitocina
Antecedente de hemorragia posparto
Uso de sulfato de magnesio
Trabajo de parto precipitado
Anestesia general
Embolia de líquido amniótico.
- Prevención de la hemorragia posparto:
Manejo activo del alumbramiento
Estudios multicéntricos realizados en los últimos años y con los criterios de la medicina
basada en la evidencia, recomienda el manejo activo del alumbramiento que consiste en la
administración de medicamentos uterotónicos y la realización de maniobras para prevenir la
hemorragia posparto. Se recomienda este método en pacientes con y sin riesgo de
hemorragia posparto.
- Medicamentos:
_ Oxitocina: se recomienda administrar oxitocina 10 unidades diluidas en solución
fisiológica o Hartman de 500 cc al 5% posterior al nacimiento del hombro anterior
_ Ergonovina: se recomienda administrar una ampolleta de 0.2 mg IM ó IV dosis única
posterior al nacimiento del hombro anterior
_ Prostaglandinas: se recomienda administrar por vía oral el Misoprostol (Análogo de
prostaglandina E1) 600 mcg (3 tabletas). En caso de no disponer de oxitocina o ergonovina.
- Maniobras en el primer nivel de atención:
Masaje en el fondo uterino posterior al nacimiento del producto
Pinzamiento precoz del cordón umbilical
Tracción controlada del cordón umbilical
Lactancia inmediata.
27

28. - Diagnóstico en los tres niveles de atención:
El diagnóstico es fundamentalmente clínico, y se basa en la presencia de hemorragia genital
y la falta de contracción uterina. Se deberá descartar la presencia de desgarros del cérvix,
vagina, ruptura uterina, entre las más frecuentes.
- Tratamiento en el primer nivel de atención:
Técnicas mecánicas
Existen dos técnicas la manual y el taponamiento. La técnica manual consiste en la presión
bimanual del útero una vez terminado el tercer período del parto previa verificación de que
no existe retención de restos placentarios, acretismo, desgarros o laceraciones del cérvix,
vagina y de vulva.
Se introduce la mano derecha en vagina, y con el puño de esa misma mano se ejerce
presión contra la mano izquierda que está sobre el fondo uterino a través del abdomen. La
presión ejercida sobre el útero hipotónico ayuda a su contracción, además del masaje
enérgico que se debe de realizar en forma simultánea.
El taponamiento de la cavidad uterina es una técnica efectiva con una baja morbilidad. Se
reduce la hemorragia hasta en un 50% de los casos y en muchas ocasiones es un método
de gran ayuda, ya que ofrece tiempo (1 a 2 horas) para poder estabilizar a la paciente antes
del tratamiento quirúrgico definitivo o para su traslado a otra unidad médica. Se recomienda
realizar el taponamiento utilizando compresas o gasas estériles y colocarlas manualmente
en la cavidad uterina. El desplazamiento de la gasa o compresa en el interior de la cavidad
uterina debe ser uniforme y suave sin provocar desgarros o perforaciones. El tiempo de
remoción de las gasas es de 24 a 36 horas y generalmente se aconseja la administración
profiláctica de antibióticos.
- Tratamiento Médico:
La oxitocina puede utilizarse a dosis de 10 a 80 UI diluidas en 1 000 ml de solución Hartman
o solución salina para pasar en goteo rápido, sin exceder de 100 miliunidades por minuto.
En algunas situaciones se pueden utilizar dosis mayores de oxitocina o utilizarse
intramiometrio; sin embargo no se debe olvidar que altas concentraciones desencadenan
una intoxicación hídrica.
La metilergonovina se utiliza a dosis de 0.2 mg por vía intramuscular o por vía intravenosa,
su efecto es inmediato y se pueden utilizar dosis subsecuentes. En caso de no contar con
oxitocina y persista la hemorragia se podrá administrar la metilergonovina en pacientes con
trastornos hipertensivos del embarazo.
Como ya se mencionó, se puede administrar misopostol a dosis de 600 mcg. (3 tabletas) en
caso de continuar con hemorragia.
- Tratamiento en el segundo y tercer nivel de atención:
Quirúrgico:
Ligadura de vasos, cesárea histerectomía, histerectomía obstétrica y la histerectomía en
bloque. Cuando los diferentes métodos antes mencionados no han logrado cohibir la
28

29. hemorragia, se toma la decisión de realizar una cirugía para ligar vasos sanguíneos (arterias
o venas) o para la realización de una histerectomía obstétrica.
Las arterias que comúnmente se ligan son:
_ Arterias uterinas
_ Arterias útero-ováricas
_Vasos del infundibulopélvico
La ligadura por vía abdominal de las arterias uterinas reduce el flujo sanguíneo del útero
hasta un 80% y la ligadura de las arterias hipogástricas lo reduce hasta un 50%. La
recanalización esponatánea puede ocurrir en la subsiguiente menstruación y sin efectos en
el próximo embarazo.
B) Inversión uterina
Es una complicación del puerperio inmediato, que consiste en la aproximación del fondo de
la cavidad uterina a través de la vagina provocando hemorragia posparto de magnitud
variable, por lo que su tratamiento debe ser inmediato. Se mencionan que deben haber dos
condiciones para que se presente la inversión uterina, como son la dilatación cervical y la
relajación
uterina. La incidencia de la inversión uterina es de 1:2 000 nacimientos.
Existen los siguientes factores de riesgo que se asocian con la inversión
uterina:
Exceso de tracción del cordón umbilical
Acretismo placentario
Brevedad real de cordón
Primigestas con implantación fúndica de la placenta
Alteraciones de la contractilidad uterina
Debilidad congénita del útero
Inserción baja de placenta
Uso anteparto de sulfato de magnesio u oxitocina
Sobredistención uterina (productos macrosómicos, polihidramnios).
- Clasificación:
Se puede clasificar a la inversión uterina de acuerdo al tiempo en que se realiza el
diagnóstico, por lo puede ser aguda si se presenta dentro de las primeras 24 horas posparto
y subaguda cuando se presenta después de las 24 horas posparto a las 4 semanas.
También se clasifica de acuerdo a la extensión de la inversión de la pared uterina con
respecto al cérvix. En la inversión incompleta: el fondo uterino se ha invertido pero sin
llegar al cérvix y en la inversión completa: el fondo del útero rebasa a la vulva.
29

30. - Diagnóstico en los tres niveles de atención:
El signo principal inicial es la hemorragia, calculándose la pérdida sanguínea de 800
a 1 800 ml, y el 40% de las pacientes presentan choque hipovolémico
Palpación de masa ocupativa en toda la cavidad vaginal
Ausencia de cuerpo uterino en mitad inferior del abdomen
Presencia de choque neurogénico
No existen estudios específicos para la confirmación diagnóstica; sin embargo, el
ultrasonido pélvico puede ayudar a diferenciar de una inversión uterina subaguda a
una miomatosis uterina o pólipo
Son necesarias determinaciones de hemoglobina, hematocrito y pruebas de
coagulación.
- Tratamiento en el primer nivel de atención:
El tratamiento consiste en tres puntos importantes, como son el mantenimiento
hemodinámico, reposición uterina y manejo postreposición uterina.
Mantenimiento:
Administración de líquidos y analgésicos. La administración de líquidos dependerá de la
pérdida sanguínea calculada de acuerdo a los apéndices 1, 2 de ATLS y con el empleo de
analgésicos no
esteroideos por vía intramuscular.
Reposición uterina:
Consiste en la restitución manual del útero y empleo de úteroinhibidores.
Se deberá hacer la restitución manual del útero si se identifica inmediatamente después del
2º. período del parto y antes de que se forme un anillo de contracción supracervical, de
acuerdo a la ilustración de las imágenes siguientes.
Una vez lograda la reinversión, se sostendrá el fondo uterino manualmente en su sitio,
efectuando al mismo tiempo un masaje suave y sostenido durante 5 a 10 minutos hasta
lograr una contracción firme y permanente; al mismo tiempo se administrarán 40 unidades
de oxitocina en 1 000 ml. de solución Hartman o fisiológica a goteo rápido hasta que se
presente una contracción uterina normal.
En caso que la placenta se encuentre unida al útero ya revertido, se valorará el
desprendimiento manual en forma suave. De no lograr el desprendimiento, se debe ligar el
cordón umbilical y hacer el taponamiento con compresas o gasas. Se podrá administrar
úteroinhibidores como el fenoterol, orciprenalina y la isoxuprina, en caso de haberse
presentado el anillo de contracción
supracervical y que no se haya logrado la reposición manual del útero, además que el
traslado no se pueda realizar en ese momento. Es importante que se conozcan los efectos
secundarios de los úteroinhibidores por los cambios que producen en el aparato
cardiovascular.
30

31. Manejo post-reposición uterina:
Masaje uterino y empleo de oxitocina o ergonovina.
Se mantendrá la administración continua por 8 horas de solución Hartman o fisiológica 1 000
cc con 20 a 40 unidades de oxitocina para 8 horas. El diagnóstico oportuno, el manejo
adecuado de la hipovolemia y la reposición rápida del útero, ayudan a disminuir en forma
importante la morbilidad y mortalidad asociada a esta complicación.
- Tratamiento en el segundo y tercer nivel de atención:
El tratamiento inicial es el mismo que en el primer nivel de atención, solo la restitución
quirúrgica se debe realizar en el segundo y tercer niveles de atención.
Mantenimiento:
Administración de líquidos, sangre o derivados y analgésicos. La transfusión sanguínea y
sus derivados dependerá de las condiciones hemodinámicas de la paciente, en el momento
de la inversión uterina y posterior a esta.
Reposición uterina:
Si la reposición manual del útero no se logra, se debe intentar la reposición quirúrgica,
siendo la técnica más empleada la de Huntington, que consiste en realizar una laparotomía,
tomar con pinzas de Allis los ligamentos redondos y hacer tracción sucesiva hacia arriba,
avanzando cada 2 cm hacia el fondo uterino hasta lograr su reposición total.
La técnica de Haultain se indica cuando se requiere de otro método y consiste en realizar
una incisión longitudinal en la porción posterior de la pared uterina sobre el anillo de
inversión de aproximadamente 4 a 5 cm, lo que facilita la reposición uterina con la técnica de
Huntington ya descrita. La reparación se realiza igual que la de una cesárea corporal. La
utilización simultánea de úteroinhibidores como el fenoterol, orciprenalina y la isoxuprina,
pueden ayudar a que la reposición del útero sea más rápida.
Sólo en aquellos casos en que se presente necrosis uterina por isquemia, se debe proceder
a realizar la cesárea histerectomía o histerectomía obstétrica y preferentemente total
extrafascial ya que la subtotal implica riesgos posteriores.
Manejo post-reposición uterina:
Masaje uterino, empleo de oxitocina o ergonovina. El manejo, una vez realizada la
reposición quirúrgica, es igual que con técnica manual, como son soluciones con oxitocina, y
vigilancia estrecha del sangrado transvaginal y la involución uterina.
31

32. C) Retención placentaria y de restos placentarios:
Existen dos entidades con un principio común, pero diferentes en cuando a tiempo de
aparición y a magnitud de la hemorragia.
- Retención placentaria:
Es cuando no se ha separado la placenta después de transcurridos 10-15 minutos de la
salida del feto y a pesar del uso de oxitócicos y maniobras adecuadas de placenta no
expulsada.
Constituye una urgencia, ya que el sangrado es abundante y de que existe la posibilidad de
un acretismo placentario.
- Diagnóstico y tratamiento en le primer nivel de atención:
Se establece el diagnóstico de retención placentaria, si después de 10-15 minutos del parto
y habiendo efectuado una tracción moderada del cordón umbilical, no se logra el
alumbramiento.
Si al revisar la placenta después del alumbramiento se nota que falta uno o varios
cotiledones, fragmentos de las membranas, se puede hacer el diagnóstico de
alumbramiento incompleto.
Para la extracción manual de la placenta, (preferentemente con analgesia) se necesita de la
ayuda de la enfermera para que traccione firmemente el cordón umbilical, mientras el
médico introduzca una mano dentro del útero previa asepsia, insinuando la punta de los
dedos en el plano de despegamiento, y con la otra mano encima del abdomen, en el nivel
del fondo uterino se
realice presión y masaje para facilitar simultáneamente la expulsión y contracción.
Si se aprecia la retención de algunos fragmentos o membranas, efectuar un legrado manual
suave con gasa hasta constatar que no se dejan restos placentarios.
En caso de no lograr el despegamiento de la placenta, se deberá referir a la paciente al
segundo o tercer niveles para su manejo bajo las siguientes condiciones:
Disponibilidad de 2 venas permeables (preferentemente con catéter del #18)
Administrar solución Hartman 1 000 ml. con 40 unidades de oxitocina a goteo rápido
y Sol fisiológica al 9%, 300 cc por cada 100 ml de sangre perdida.
Ligar el cordón umbilical y realizar taponamiento vaginal
Vendaje abdominal compresivo
Mantener vías aéreas permeables
Administrar oxígeno 3 litros por minuto mediante puntas nasales
Mantener en posición de decúbito lateral izquierdo
Signos vitales cada 15 minutos.
32

33. - Diagnóstico y tratamiento en el segundo y tercer nivel de atención:
El tratamiento se basa en realizar el diagnóstico clínico mediante la revisión cuidadosa de la
cavidad uterina en forma manual y efectuar simultáneamente la revisión del canal del parto
para descartar la coexistencia de algún desgarro o laceración.
En caso de dificultarse el despegamiento de la placenta se deberá realizar preferentemente
la histerectomía total abdominal por la alta probabilidad de que se trate de un acretismo
placentario.
- Retención de restos placentarios:
Es el alumbramiento incompleto que puede presentarse después de un parto y con menor
frecuencia posterior a la cesárea. Su frecuencia es variable y está relacionada con las
habilidades y experiencia del personal que realiza la atención obstétrica.
En la actualidad, esta complicación continúa siendo causa importante de morbi-mortalidad
materna por sepsis y hemorragia en nuestro país, por lo que la única forma preventiva es
que siempre se debe realizar la revisión cuidadosa de la placenta y de las membranas
amnióticas. Cuando se sospeche de la existencia de retención de restos deberá efectuarse
la revisión manual de la cavidad uterina. En caso de que la paciente presente sangrado
transvaginal fresco con coágulos acompañado de olor fétido y fiebre en las primeras 48
horas posterior al parto, se podrá sospechar en la retención de restos placentarios.
Las pacientes que acudan con la sospecha de este diagnóstico, deberán ser referidas al
segundo y tercer niveles de atención para su manejo. En el segundo y tercer niveles de
atención se deberá confirmar el diagnóstico y realizar la limpieza de la cavidad uterina
mediante el legrado uterino instrumental.
Se sugiere la administración de 40 unidades de oxitocina en 1 000 ml de solución Hartman
para un período de 8 horas y la administración de antibióticos.
Acretismo placentario:
Es la inserción anormal de parte o de toda la placenta, con ausencia total o parcial de la
decidua basal y anormalidad de la caduca verdadera, con penetración de las vellosidades
coriales a la pared uterina.
Su incidencia es aproximadamente de un caso en 1 500 y probablemente sea mayor en
algunas instituciones por el mayor número de cesáreas.
Existen tres tipos de variedades de adherencia anormal de la placenta:
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34. _ Placenta acreta: es la adherencia de una parte o de la totalidad de la placenta a la pared
uterina sin llegar al miometrio (80%)
_ Placenta increta: es una variedad de acretismo en el cual las vellosidades alcanzan el
miometrio (15%)
_ Placenta percreta: es la penetración anormal de los elementos coriales hasta la serosa del
útero (5%).
Por su extensión se reconoce los siguientes tipos:
_ Focal: sólo en pequeñas áreas
_ Parcial: uno ó más cotiledones se involucran en el proceso
_ Total: toda la superficie está anormalmente adherida
Factores riesgo:
Antecedente de legrado uterino
Cirugía uterina previa
Antecedente de placenta previa en embarazo anterior
Multiparidad
Infección uterina.
- Diagnóstico en los tres niveles de atención :
Alumbramiento incompleto
Imposibilidad de localizar un plano de despegamiento entre el útero y la placenta
Aumento en la pérdida de sangre en tercer período de trabajo de parto.
El diagnóstico definitivo de la variedad de inserción anómala sólo será por estudio de
anatomía patológica.
- Tratamiento en el primer nivel de atención :
El tratamiento conservador constituye una opción válida, sin embargo, éste conlleva riesgos;
la única excepción es cuando se trata de acretismo focal, en ausencia de hemorragia
importante y con buena respuesta a oxitócicos.
El tapón uterino está justificado como medida temporal y previa al acto quirúrgico en el
segundo o tercer niveles de atención. Cuando el alumbramiento es imposible y la placenta
está anormalmente adherida, no deben intentarse procedimientos para desprenderla, tales
como legrados digitales o instrumentales, ya que éstos pueden ocasionar mayor pérdida
sanguínea, laceraciones o rupturas del miometrio conduciendo a la placenta a un estado
crítico de hipovolemia.
El traslado de la paciente deberá ser inmediatamente con las medidas generales de traslado
y con la reposición de pérdidas hemáticas.
34

35. - Tratamiento en el segundo y tercer nivel de atención:
La histerectomía total abdominal es el procedimiento de elección, tan pronto como sea
establecido el diagnóstico.
CAUSA EXTRAUTERINA:
A) Desgarros o laceraciones del tracto genital
- Definición:
Son accidentes que se presentan con frecuencia durante el proceso del parto.
La severidad de estas lesiones varía de acuerdo con su extensión y pueden ser desde una
pequeña solución de continuidad en la mucosa hasta un desgarro cervical con extensión a
parametrio.
- Clasificación de los desgarros perineales:
_ Primer grado: comprenden solamente la mucosa vaginal, la horquilla y la piel del periné
_ Segundo grado: comprende el cuerpo perineal, lesionando el músculo transverso del
periné y exponiendo el esfínter
_ Tercer grado: abarca el cuerpo perineal, con lesión al esfínter rectal y los músculos
perineales profundos. Si sólo lesionan el esfínter se les llama incompletos y si el recto se
encuentra abierto se les considera completos.
Los desgarros cervicales generalmente se presentan en las comisuras, y cuando éstos son
extensos su trayectoria puede llegar hasta los fondos de saco, aumentando la cantidad de
sangrado y la posibilidad de formación de hematomas e infección.
Factores de Riesgo:
Macrosomía fetal
Atención de parto en presentación pélvica
Aplicación de fórceps
Parto precipitado
Prevención:
Descartar antecedentes obstétricos de riesgo (macrosomía)
Valoración del incremento en el peso durante la gestación
Ingreso de la paciente a sala de labor con condiciones cervicales favorables de
acuerdo a sus antecedentes obstétricos.
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36. Diagnóstico:
El diagnóstico se hace por inspección directa de la zona afectada. Debe pensarse en esta
posibilidad siempre que se haya presentado un parto difícil o una aplicación de fórceps, o
bien cuando después del parto se observe pérdida continua de sangre fresca y rutilante
aunque sea en cantidad escasa. Se requiere de una amplia exposición de la región vagino-
perineal, mediante
el empleo de valvas vaginales y el uso de pinzas de anillos especialmente para revisar el
cérvix, así como también para la toma anal de las fibras del esfínter y su aponeurosis en
caso necesario.
Tratamiento en el primer nivel de atención:
El médico del primer nivel de atención deberá diagnosticar y reparar los desgarros vagino
perineales de primer grado.
Los desgarros de primer grado se suturan por medio de puntos separados con catgut
crómico atraumático 00 ó 000.
Los desgarros de segundo grado se suturan aproximando los músculos perineales
profundos, por medio de puntos separados de catgut crómico atraumático 00.
Se deberán trasladar a las pacientes con presencia de desgarros de tercer grado y con
desgarros de la pared lateral de vagina, previo taponamiento en vagina y medidas generales
de traslado.
PREECLAMPSIA
La preeclampsia es un trastorno sistémico específico del embarazo que se caracteriza por el
desarrollo de hipertensión arterial y proteinuria después de las 20 semanas de gestación.
Este desorden complica aproximadamente del 7 al 10 % de los embarazos y en México es la
causa más frecuente de morbimortalidad materna, fetal y perinatal. Un adecuado
seguimiento de la gestación es imprescindible a fin de realizar un diagnóstico precoz de los
desórdenes hipertensivos, así como poder evaluar la conveniencia de interrumpir
prematuramente el embarazo ante signos inequívocos de sufrimiento fetal.
Las complicaciones de la hipertensión son la tercera causa de muerte relacionadas con el
embarazo, superada únicamente por la hemorragia y embolismo. La preeclampsia esta
asociada con aumento en el riesgo de desprendimiento de placenta, insuficiencia renal
aguda, complicaciones cardiovasculares y cerebrales, coagulación intravascular diseminada
y muerte materna. El aumento de la morbimortalidad perinatal en la preeclampsia es debido
a un retardo del crecimiento fetal, parto prematuro y/o asfixia perinatal.
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37. Clasificación
Enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo:
Preeclampsia leve.- presión arterial de 140/90 mmHg o más, después de la semana 20
hasta 42 días posparto, con proteinuria de más de 300 mg en 24 horas.
Preeclampsia severa.- presión arterial de 160/110 mmHg o más, después de la semana 20
hasta 42 días posparto, existe proteinuria mayor de 5 gr en 24 horas.
Se pueden presentar como otros datos asociados: presencia de cefalea, acúfenos, fosfenos,
edema generalizado. Sin embargo estos datos no son necesarios para establecer el
diagnóstico
Eclampsia.- presión arterial mayor de 185/115 mmHg, proteinuria mayor a 10 gr en 24
horas, estupor, pérdida parcial o total de la visión, dolor epigástrico en barra, hiperreflexia
generalizada y convulsiones y/o estado de coma, después de la semana 20 hasta 30 días
posparto.
Síndrome de Hellp.- es la presencia de hemolisis, elevación de enzimas hepáticas y
trombocitopenia en pacientes con enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo.
Enfermedad vascular crónica hipertensiva:
Hipertensión sistémica esencial.- hipertensión arterial independiente a la gestación o anterior
a las 20 semanas y que persiste más de seis semanas posparto y que no sea a
consecuencia de lesión o alteración anatómica o funcional renal.
Hipertensión crónica.- hipertensión arterial previa al embarazo agregándose preeclampsia
siendo la forma clínica de peor pronóstico fetal.
Fisiopatología
Cambios vasculares uterinos.- La placenta humana es perfundida por numerosas arterias
útero-placentarias (espiriladas) que por la acción del trofoblasto intersticial y endovascular
migratorio transforman el lecho arterial uteroplacentario en un sistema de baja resistencia,
baja presión y alto flujo.
En el embarazo normal, la invasión decidual a cargo de las vellosidades trofoblásticas altera
las arterias espiriladas, en las cuales la capa muscular y elástica es reemplazada por fibrina
y citotrofoblasto, convirtiendo a estos vasos en conductos gruesos y tortuosos que
aumentan la irrigación placentaria. Este proceso ocurre entre la décima y décimo segunda
semana de gestación. Más tarde, los cambios se extienden a los vasos miometrales hasta
llegar a la porción radial de las arterias uterinas, respetando el sector basal. Esta segunda
etapa de invasión trofoblástica se produce entre la 14ª y la 20ª semana de gestación.
En la hipertensión inducida por el embarazo, esas modificaciones están restringidas al
segmento decidual de las arterias espiriladas, mientras que el segmento miometral de las
mismas conserva las fibras elásticas y musculares, debido a la inhibición de la segunda
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38. etapa de la onda de migración endovascular del trofoblasto. Así, las arterias espiriladas
miometrales conservan su capacidad de respuesta contráctil ante estímulos humorales o
nerviosos (aumento de la resistencia, alta presión y baja flujo con disminución de la
perfusión uteroplacentaria).
Estos cambios patológicos pueden restringir el flujo sanguíneo requerido por la unidad
uteroplacentaria en los estadíos más avanzados del embarazo, implicando un aporte fijo que
no responde a las demandas, con la consecuente isquemia.
Esto explica el menor crecimiento fetal (recién nacido de bajo peso) y por ende la mayor
morbimortalidad neonatal. En el embarazo normal está aumentada la producción de
prostaciclina y de tromboxano A2 pero ambas se mantienen en equilibrio. La prostaciclina es
producida por el endotelio vascular y por la corteza renal, siendo un potente vasodilatador e
inhibidor de la agregacón plaquetaria.
El tromboxano A2, producido por las plaquetas y el trofoblasto, es un potente vasoconstrictor
y favorece la agregación plaquetaria. De esta manera ambas sustancias tienen efectos
opuestos y participan en la regulación del tono vascular y el flujo sanguíneo. La prostaciclina
y el tromboxano A2 son usualmente cuantificados midiendo la concentración de sus
metabolitos estables, el 6 keto Pg F1 alfa y el Tx B2, respectivamente.
En la preeclampsia hay un disbalance en la producción y/o catabolismo de la prostaciclina y
el tromboxano, a favor de éste último, siendo responsable de los cambios fisiopatológicos,
manifestados por el aumento de la resistencia vascular, reducción del flujo sanguíneo y
determinar en ultima instancia, el aumento de la presión arterial. El vasoespasmo es difuso y
a menudo intenso, que puede ser observado en los lechos ungueales, retina y arterias
coronarias.
Circulatorios.-
En pacientes con preeclampsia severa, especialmente con proteinuria significativa, es usual
observar una disminución del volumen plasmático, con la consecuente hemoconcentración y
aumento de la viscosidad sanguínea. Esta hiperviscosidad puede resultar
en una disminución del flujo útero-placentario, trombosis, infartos placentarios y retardo del
crecimiento intrauterino (RCIU). El hematocrito materno y la concentración de hemoglobina
están directamente relacionados con la frecuencia de infartos placentarios e inversamente
relacionados con el peso del recién nacido.
Función renal.- Las pacientes con preeclampsia presentan una disminución de la perfusión y
del filtrado glomerular de grado leve a moderado, expresado por un aumento de la creatinina
y del ácido úrico.
La endoteliosis glomerular (edema de células endoteliales con depósitos de fibrina) es
considerada una alteración histopatológica patognomónica de la preeclampsia.
Alteraciones hematológicas.- La preeclampsia esta asociada a vasoespasmo, activación de
la coagulación y alteraciones de la hemostasia. La hemólisis microangiopática se caracteriza
por la presencia de hematíes crenados o esquistocitos en el frotis de sangre periférica.
Las alteraciones de la hemostasia se traducen clínicamente por aumento del sangrado intra
y posparto y hemorragia intracraneana, e incluyen:
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39. Daño endotelial.- hecho que activa la agregación plaquetaria, produce vasoespasmo y
alteraciones de la permeabilidad vascular.
Alteraciones plaquetarias.- el daño endotelial produce activación de las plaquetas y
liberación de fibronectina. El consumo de plaquetas produce trombocitopenia (menor de 100
000 plaquetas/mm3).
Alteraciones de la fase plasmática de la coagulación.- hay una coagulación intravascular
diseminada leve resultante de la liberación de material trombo-plasmático por la placenta,
que activa la vía extrínseca de la coagulación.
Alteraciones de los factores inhibidores de la coagulación.- hay una disminución de la
concentración de antitrombina III, que es un potente inhibidor de la trombina, hecho que
actúa como activador de la coagulación.
En resumen, en la fisiopatología de la preeclampsia podemos apreciar:
La anormal placentación produce disminución de la perfusión uteroplacentaria y en
consecuencia retardo del crecimiento intrauterino.
La disminución de la concentración de renina y aldosterona determina una disminución de la
retención de sodio y agua, con la consecuente hipovolemia.
La disminución de la concentración de prostaciclina periférica y el aumento del tromboxano
plaquetario y placentario producen, por una parte vasoconstricción y por ende hipertensión
arterial; y por otra parte aumento de la agregación plaquetaria y en consecuencia, trombosis
y trombocitopenia.
El daño endotelial tiene tres efectos directos:
a). Aumento de la agregación plaquetaria y trombocitopenia;
b). Vasoconstricción e hipertensión arterial;
c). Aumento de la permeabilidad vascular y edema.
Finalmente, la coagulación Intravascular diseminada y los depósitos de fibrina producen:
a). Daño renal con proteinuria e insuficiencia renal aguda;
b). Daño hepático, desarrollándose el síndrome de Hellp;
c). Daño placentario, con retardo del crecimiento intrauterino;
d). Daño cerebral, desarrollándose la eclampsia.
Tratamiento de la preeclampsia/eclampsia en el primer nivel de atención:
Preeclampsia leve.- El médico del primer nivel de atención, realizará el diagnóstico
presuntivo de cualquier trastorno hipertensivo asociado al embarazo sin prescripción de
medicamentos antihipertensivos para evitar confusiones al momento de clasificar la
enfermedad hipertensiva. Se efectuará la referencia de la paciente a un segundo nivel de
atención, con historia clínica completa y nota de traslado para su manejo y tratamiento
definitivo hasta la resolución del embarazo.
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40. Preeclampsia severa.- La referencia y traslado de una paciente con preeclampsia severa o
con inminencia de eclampsia debe realizarse con urgencia y al respecto se consideran las
siguientes medidas terapéuticas:
Ayuno
Reposo en decúbito lateral izquierdo
Vena permeable con venoclisis:
Pasar carga rápida 300 cc de solución glucosada al 10 %
Continuar con solución glucosada 1 000 cc al 10 % para pasar en 8 horas.
Colocación de sonda de Foley a permanencia, cuantificar volumen y proteinuria
mediante tira reactiva
Medición de la presión arterial cada 10 minutos y frecuencia cardiaca fetal.
Medicamentos
Antihipertensivos Indicaciones
Nifedipina Administrar 10 mg por vía sublingual
Sólo en casos de continuar la presión arterial diastólica mayor o igual de 110 mmHg., se
repetirá la dosis cada 10 a 30 minutos, por misma vía.
En caso de no contar con nifedipina, administrar los dos siguientes antihipertensivos:
Alfa metil dopa 500 mg VO cada 6 horas
Hidralazina 50 mg VO cada 6 horas
Dexametasona 16 mg IV dosis única, en caso necesario continuar 8 mg IV cada 8 horas, es
indicado para evitar edema cerebral.
Fenobarbital Aplicar una ampolleta (0.333 gr) IM cada 12 horas para prevenir crisis
convulsivas.
El traslado de estas pacientes es una urgencia y debe ser preferentemente en ambulancia y
con personal médico acompañante, continuando con las medidas generales antes
mencionadas.
Eclampsia.- Las siguientes medidas generales y terapéuticas deben realizarse en forma
urgente y sincronizada:
Mantener las vías respiratorias superiores permeables y la ventilación (puede
utilizarse la cánula de Guedel)
Evitar la mordedura de la lengua
Evitar traumatismos durante la crisis convulsiva
Aspirar secreciones de las vías respiratorias superiores
Canalizar dos venas con venoclisis:
Pasar carga rápida 300 cc de solución glucosada al 10 %
Continuar con solución glucosada 1 000 cc al 10 % para pasar en 8 horas
Instalar sonda Foley /cuantificar volumen urinario y proteinuria)
Medición de presión arterial, frecuencia cardiaca materna y fetal y de la frecuencia
respiratoria, valorar la coloración de la piel y conjuntivas, reflejos osteotendinosos,
reflejos pupilares, presencia de equimosis o petequias y estado de conciencia.
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41. Amenaza de Parto Pretermino
A) Definición:
Es la presencia de actividad uterina aumentada en frecuencia, intensidad y duración, que
favorece modificaciones cervicales, antes de las 37 semanas completa de embarazo. Su
importancia radica, que hasta entre un 10 a 12% de los embarazos culminan con un parto
pretermino y estos son motivo de alta mortalidad, morbilidad perinatales y un costo excesivo
en los gastos en salud.
B) Diagnóstico:
Debe precisarse la edad gestacional en forma exacta, ya sea por un interrogatorio bien
dirigido sobre la fecha de última menstruación, o en caso de ignorarse por la realización
temprana, antes de la semana 12, de un ultrasonido. Los datos clínicos a buscarse son:
Presencia de contracciones uterinas en número de 6 o más durante una hora.
Modificaciones cervicales: Se observa acortamiento (borramiento), menos de 3 a 4
cms y dilatación cervical (1 cms., o mas en nulipara, 2 cms., o mas en multipara)
Fondo uterino menor de 29 cms.
Molestias pélvicas
Dolor de irradiación lumbar
Perdida transvaginal (serohemática o expulsión de tapón mucoso)
C) Factores de Riesgo:
Existen varios factores que nos orientan a la posibilidad de que una paciente puede
presentar una mayor posibilidad de presentar parto pretermino. Su oportuna identificación,
desde la primera consulta prenatal, puede ser importante.
Partos preterminos previos
Sobredistensión uterina (embarazo múltiple, polihidramnios)
Antecedente de incompetencia itsmico cervical
Patología materna (Preeclampsia, diabetes mellitus, hipertensión arterial, etc)
Infección de vías urinarias
Infección cervicovaginal
D) Conducta:
En toda paciente que refiere contractilidad uterina y los datos ya consignados en
diagnóstico, se debe realizar:
Palpación uterina para detectar contractilidad uterina
Tacto vaginal para corroborar los cambios cervicales ya descritos
Si la paciente tiene 2 cms o menos de dilatación, con borramiento menor de 3 cms.,
de longitud se puede intentar uteroinhibición, con los siguientes fármacos:
Orciprenalina 20 mgs cada 8 horas por vía oral o Indometacina 100 mgs cada 12
horas por via rectal.
En estos casos de decidirse envió a su domicilio se debe indicar reposo absoluto y
citar a mas tardar en 8 días para revaloración. Debe consignarse a la paciente que
en caso de continuar presentando contractilidad o agregarse otros datos, acudir en
forma inmediata a revisión.
En toda paciente con amenaza de parto pretermino deben realizarse en forma
obligatoria: a) Cultivo de orina, b) cultivo cervicovaginal y c) ultrasonido
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42. Si la paciente tiene 2 cms., o mas de dilatación y el cérvix se encuentra con menos
de 2 cms., de longitud debe referirse en forma inmediata a segundo nivel.
Si la paciente además presenta salida de líquido transvaginal, sangrado o existen
datos de compromiso fetal, debe referirse en forma inmediata a segundo nivel.
C) Pronóstico:
Es importante conocer el índice de Baumgarten para establecer el pronóstico y la conducta
en la paciente con amenaza de parto pretermino
Índice Tocolítico de Baumgarten
VARIABLE 0 1 2 3 4
Actividad Uterina Ausente Irregular Regular --- ---
Ruptura Mambranas --- --- Alta o --- Baja o
Sospecha Franca
Hemorragia --- Escasa o Severa --- ---
Moderada
Dilatación Cervical --- 1 cm 2 cm 3cm 4 cm
De acuerdo al resultado del puntaje, la probabilidad de uteroinhición a 7 días es:
Puntaje Probabilidad %
1 100
2 90
3 84
4 38
5 11
6 7
7 Ninguna
Ruptura Prematura de Membranas
A) Definición:
Es la salida de líquido amniótico a través de una solución de continuidad de las membranas
corioamnióticas entre las 20 semanas de embarazo y hasta 2 horas antes del trabajo de
parto. Su importancia radica que entre el 10 al 16% de todos los embarazos se complican
por este problema durante la gestación.
B) Diagnóstico:
Clínico: Es en general fácil de realizar. Se puede establecer por el interrogatorio o por
exploración , realizando:
Colocación de espejo vaginal y visualizar la salida a través del orificio cervical. Esto puede
hacerse en forma espontánea, o pidiendo a la paciente que puje (maniobra de Valsalva) o
rechazando la presentación por vía abdominal (maniobra de Tarnier).
Laboratorio: realizando cristalografía, que consiste en tomar una muestra de fondo saco,
extenderla en un portaobjetos, dejarla secar y ver las imágenes de helecho en un
microscopio. Otra prueba puede ser de la flama, que consiste en poner el portaobjetos
arriba de un mechero, encendedor o cerillo y visualizar el cambio de coloración del
42