1. PATIENT SAFETY INISIATIVE MANUAL OF HOSPITAL CHANGKAT MELINTANG
POLISI INISIATIF KESELAMATAN PESAKIT HOSPITAL CHANGKAT
MELINTANG (PATIENT SAFETY INITIATIVE)
PENGENALAN
Hospital Changkat Melintang telah mengambil langkah untuk mengikuti inisiatif
keselamatan pesakit yang telah digariskan oleh Malaysian Patient Safety Council dimana
garispanduan yang dicadangkan telah diadaptasikan supaya bersesuaian dengan keadaan
fizikal hospital, taraf perkhidmatan yang disediakan dan sumber manusia yang sedia ada.
Inisiatif keselamatan pesakit yang diambil oleh Hospital Changkat Melintang akan
meliputi bidang-bidang yang tersenarai di bawah :
o Clean care is safer care (Perkhidmatan perawatan yang bersih dan selamat)
o Communication processes including hand-off, verbal order, discharge
communication and communication of critical result and medication doses.
(Komunikasi yang meliputi hand-off, pesanan lisan, komunikasi semasa discaj
dan makluman keputusan kritikal dan dos ubatan)
o Patient identification (Pengenalan pesakit)
o Patient fall (Pesakit jatuh)
o Safe blood transfusion ( Transfusi darah yang selamat)
o Incident reporting (Pengurusan laporan insiden)
o Medication safety ~ medication reconcialation
~ adverse effect in inpatient
~ Look alike, sound alike medication(LASA)
~ Concentrated injectable medication
~ High alert medication
1

2. PATIENT SAFETY INISIATIVE MANUAL OF HOSPITAL CHANGKAT MELINTANG
1. INISIATIF “CLEAN CARE IS SAFER CARE”
1.1 Latarbelakang
Untuk memastikan kejayaan inisiatif keselamatan ini, Hospital Changkat
Melintang telah menubuhkan Jawatankuasa Kawalan Infeksi dan Kawalan
Antibiotik (Hospital Infection Control And Antibiotic Control, HIACC) yang
merupakan satu pasukan “multidiscipline”.(Lampiran A)
1.2 Objektif
 Memperkukuhkan Program Kawalan Infeksi hospital melalui Polisi dan
Prosedur Kawalan Infeksi.
 Mempertingkatkan standard dan komplian terhadap “hand hygiene” melalui
latihan “hand hygiene” dengan penekanan kepada penggunaan Alcohol Hand
Rub.
 Memastikan peruntukan yang mencukupi untuk Alcohol Hand Rub.
 Memantau komplian terhadap “hand hygiene”melalui audit berkala (setiap 3
bulan)
1.3 Polisi operasi
 Setiap unit klinikal dan bukan klinikal di Hospital Changkat Melintang
diWAJIBKAN untuk mengikuti garispanduan kawalan infeksi di unit masing-
masing seperti yang telah digariskan dalam Manual Polisi dan Prosedur
Kawalan Infeksi Hospital Changkat Melintang.
 Latihan amali “hand hygiene” diberikan kepada semua kakitangan hospital
dan HSS yang baru semasa Program Orientasi mereka.
 Latihan amali “hand hygiene” diadakan untuk semua kakitangan hospital
sekurang-kurangnya 2 kali setahun semasa Kursus Kawalan Infeksi.
 Latihan amali “hand hygiene” kepada semua jururawat pelatih semasa kursus
orientasi.
 Poster “5 Moments of Hand Hygiene” dan poster-poster lain yang berkenaan
dipamerkan di tempat yang strategic seperti di besin basuh dan pintu masuk ke
unit-unit.
2

3. PATIENT SAFETY INISIATIVE MANUAL OF HOSPITAL CHANGKAT MELINTANG
 Semua kakitangan klinikal dibekalkan dengan “Alcohol Hand Rub” yang
bersaiz poket dan WAJIB untuk membawa bersama mereka sepanjang waktu
bertugas mereka.
 Alcohol Hand Rub ditempatkan di setiap kaunter perkhidmatan dan di pintu
masuk Dewan dan Bilik Mesyuarat dan orang awam dan kakitangan diberi
peringatan untuk membersihkan tangan mereka.
 Jawatankuasa HIACC terlibat dalam permohonan peruntukan untuk
mendapatkan bekalan Alcohol Hand Rub yang mencukupi.
 Jururawat Kawalan Infeksi dilantik sebagai Penyelaras untuk Audit
Handwashing yang diadakan 4 kali setahun dengan bantuan “Link Nurse” di
setiap unit. Hasil penemuan audit dibentangkan semasa Mesyuarat
Jawatankuas HIACC.
3

4. PATIENT SAFETY INISIATIVE MANUAL OF HOSPITAL CHANGKAT MELINTANG
2. INISIATIF PROSES KOMUNIKASI UNTUK KESELAMATAN PESAKIT
2.1 Latarbelakang
Pembangunan satu proses komunikasi pesakit sebagai satu ”tool” untuk dinamik
untuk satu program berterusan bagi mempertingkatkan lagi mutu perkhidmatan
yang diberikan kepada pesakit. Komunikasi yang seragam akan memudahkan
penyampaian informasi yang tepat dan efisien untuk menjamin keselamatan
pesakit. Polisi komunikasi ini meliputi aspek-aspek seperti berikut :
o Hand-off communication
o Verbal order
o Communication of critical result
o Communication of medication doses
o Discharge communication
2.2 Objektif
 Mengadakan satu garispanduan yang seragam dan komprehensif untuk
kegunaan semua kategori kakitangan yang terlibat dalam rawatan pesakit.
 Mempertingkatkan keselamatan pesakit melalui proses komunikasi yang
lengkap, tepat dan berkesan supaya kejadian ”medical error” dapat
diminimakan.
 Memastikan proses komunikasi adalah berkesan dan tidak melibatkan banyak
gangguan (interruption) dalam proses rawatan.
 Memastikan setiap proses komunikasi didokumentasikan dengan tepat dan
lengkap.
4

5. PATIENT SAFETY INISIATIVE MANUAL OF HOSPITAL CHANGKAT MELINTANG
2.3 Polisi operasi
2.3.1 Hand-off communication
Objektif hand-off communication adalah untuk menyampaikan informasi
yang tepat mengenai keaddan pesakit, perawatan yang diperlukan ,
perkhidmatan yang diperlukan dan sebarang perubahan yang berlaku atau
yang dijangka dalam jangkamasa tertentu.
 Dilakukan semasa pertukaran shif di wad-wad. ”Tool ” yang digunakan
oleh jururawat adalah penggunaan nemonic ”ISBAR” yang
didokumentasikan dalam buku Hand-off jururawat pada permulaan
setiap shif.
 Dilakukan pada setiap pagi oleh Pegawai Perubatan yang baru
menghabiskan tugas panggilan kepada Pegawai Perubatan yang akan
bertugas atas panggilan pada hari tersebut. Dokumentasi di dalam buku
Hand-off Pegawai Perubatan.
 Dilakukan semasa pertukaran shif di unit kecemasan oleh Penolong
Pegawai Perubatan. Dokumentasi di dalam buku laporan 24 jam
Penolong Pegawai Perubatan .
2.3.2 Verbal order
 Setiap ”verbal order” oleh Pegawai Perubatan harus
didokumentasikan
dalam nota rawatan pesakit oleh Jururawat atau Penolong Pegawai
Perubatan dengan menggunakan kaedah ”read back” dan ”call out”.
 Setiap ”verbal order” oleh Pegawai Perubatan mestilah disusuli
dengan
dokumentasi bertulis dalam nota pesakit dalam tempoh 24jam.
2.3.3 Communication of critical result
 Setiap keputusan pemeriksaan haruslah dimaklumkan kepada
Pegawai
Perubatan. Pegawai Perubatan WAJIB menandatangan dan Cop pada
salinan keputusan makmal tersebut. Untuk pemeriksaan ECG dan
X-ray, keputusan pemeriksaan WAJIB didokumentasikan dalam nota
rawatan pesakit.
 Untuk keputusan yang dimaklumkan kepada Pegawai Perubatan
5

6. PATIENT SAFETY INISIATIVE MANUAL OF HOSPITAL CHANGKAT MELINTANG
melalui talipon, proses komunikasi WAJIB didokumentasikan dalam
nota rawatan pesakit dan arahan Pegawai Perubatan direkodkan dengan
mengikut tatacara seperti “verbal order” (2.2.2)
2.3.4 Communication of medication doses
 Setiap arahan Pegawai Perubatan melalui talipon untuk ubatan
haruslah
direkod oleh Jururawat atau Penolong Pegawai Perubatan melalui
kaedah “read back” dan “call out”.
 Perubahan dalam dos ubatan WAJIB diikuti dengan dokumentasi
bertulis dalam borang UOU oleh Pegawai Perubatan dalam tempoh
24jam.
2.3.5 Discharge communication
 Komunikasi yang lengkap untuk pesakit yang discaj HARUS
meliputi
butiran-butiran seperti berikut :
o Kad temujanji
o * Kad discaj pesakit yang lengkap
o Surat rujukan (jika perlu)
 Untuk kes-kes TB yang didiscaj, pastikan Klinik Dada telah
dimaklumkan untuk program DOTS.
* Maklumat dalam kad discaj pesakit adalah seperti berikut:
 Maklumat penuh pesakit
 Diagnosa pesakit
 Senarai lengkap ubatan pesakit (medication reconcialation)
 Keputusan makmal yang penting
 Perancangan rawatan termasuk keputusan ujian yang “pending”
 Doktor yang merawat
 No talipon untuk dihubungi sekiranya bermasalah.
6

7. PATIENT SAFETY INISIATIVE MANUAL OF HOSPITAL CHANGKAT MELINTANG
3 PATIENT IDENTIFICATION (PENGENALAN PESAKIT)
3.1 Latarbelakang
Positive patient identification (pengenalan pesakit positif) adalah proses di mana
identiti pesakit disemak dan disahkan dalam setiap “point” dalam perjalanan rawatan
pesakit seperti :
o Pengambilan sampel
o Prosedur radiologi seperti X-ray, Ultra-sound dan sebagainya.
o Prosedur pembedahan
o Transfusi darah
o Pemberian ubatan
3.2 Objektif
 Untuk mempertingkatkan tahap keselamatan pesakit
 Untuk memastikan pengalaman pesakit yang baik
 Untuk menjamin perkhidmatan yang berkualiti
 Untuk mengelakkan daripada membuang masa dan sumber.
 Untuk mengelakan dari kejadian medical error
3.3 Polisi operasi
 Setiap pesakit yang dimasukkan ke dalam wad akan diberikan Patient
identification bracelet yang dipasang pada pergelangan tangan (pesakit
dewasa) atau pergelangan kaki (kanak-kanak)
 Dua (2) parameter digunakan iaitu Nama pesakit dan No Kad
Pengenalan/Mykid. Maklumat ini akan ditulis oleh Jururawat Terlatih
7

8. PATIENT SAFETY INISIATIVE MANUAL OF HOSPITAL CHANGKAT MELINTANG
dalam huruf blok semasa kemasukan pesakit. Pesakit dinasihatkan supaya
tidak menanggalkan bracelet tersebut.
 Kakitangan akan menyemak dan sahkan identiti pesakit dengan
bertanyakan nama pesakit dan No Kad Pengenalan dan membandingkan
dengan Identification bracelet pesakit sebelum melakukan prosedur
rawatan yang tersenarai di atas.
 Dalam keadaan di mana Bracelet pesakit tidak ditemui, prosedur
”Time-out” perlu dilakukan. Jururawat Y/M WAJIB melakukan
pemeriksaan dan mengesahkan identiti pesakit dan menggantikan
Bracelet yang hilang sebelum prosedur boleh diteruskan. Perlu
didokumentasikan dalam nota pesakit.
8

9. PATIENT SAFETY INISIATIVE MANUAL OF HOSPITAL CHANGKAT MELINTANG
4. PATIENT FALL ( PESAKIT JATUH)
4.1 Latarbelakang
Kejadian pesakit jatuh merupakan satu kejadian yang boleh menjejaskan tahap
kesihatan pesakit dan merupakan satu isu keselamatan pesakit yang penting.
Kejadian pesakit jatuh menyumbangkan kepada morbiditi dan mortaliti pesakit
dan menyebabkan peningkatan kepada kos rawatan . Ia juga meninggikan risiko
hospital dalam potensi litigasi. Kebanyakan pesakit adalah dari golongan warga
emas yang mempunyai risiko untuk mendapat kecederaan yang serius dan
mengancam nyawa. Beberapa kategori pesakit yang mempunyai risiko untuk
jatuh semasa rawatan dalam wad termasuklah :
o Pesakit kanak-kanak
o Pesakit tua yang berada dalam keadaan fizikal yang lemah
o Pesakit-pesakit sawan
o Pesakit yang dirawat dengan ubatan yang boleh menyebabkan
mengantuk, pening dan sebagainya.
o Pesakit yang baru menjalani prosedur rawatan yang tertentu seperti
CMR yang telah diberi ubat pelali.
4.2 Objektif
 Untuk mengenalpasti faktor-faktor pesakit dan rawatan yang
menyumbangkan kepada insiden pesakit jatuh.
 Untuk mengenalpasti faktor-faktor persekitaran yang
menyumbangkan
kepada insiden pesakit jatuh.
 Untuk mengambil langkah-langkah intervensi untuk mencegah
kejadian
pesakit jatuh.
 Untuk mengambil langkah-langkah yang sewajarnya jika berlaku
insiden pesakit jatuh.
9

10. PATIENT SAFETY INISIATIVE MANUAL OF HOSPITAL CHANGKAT MELINTANG
 Untuk memastikan dokumentasi yang lengkap dan tepat setiap
kejadian
pesakit jatuh supaya langkah penambahbaikan dapat diambil .
4.3 Operasi polisi
4.3.1 Definisi
 A fall is defined as a sudden, uncontrolled, unintentional, downward displacement
of the body to the ground or other object, excluding falls resulting from violent
blows or other purposeful actions.
 A near fall is a sudden loss of balance that does not result in a fall or other
injury. This can include a person who slips, stumbles or trips but is able to regain
control prior to falling.
 An un-witnessed fall occurs when a patient is found on the floor and neither the
patient nor anyone else knows how he or she got there.
4.3.2 Penilaian potensi jatuh untuk pesakit dalam wad
Semua pesakit yang dimasukkan ke dalam wad untuk rawatan perlu dinilai :
 Semasa kemasukan ke dalam wad
 Jika pesakit dipindahkan dari satu unit kepada unit lain dalam fasiliti.
 Sekiranya ada perubahan dalam status kesihatan pesakit.
 Sekiranya pesakit jatuh .
 Dilakukan secara berkala untuk pesakit yang tinggal lama dalam
wad(mingguan)
4.3.3 Tool yang digunakan
o Sistem Bintang (PPJ)
o Skor bintang pesakit akan digantung pada hujung kaki katil untuk rujukan
kakitangan.
10

11. PATIENT SAFETY INISIATIVE MANUAL OF HOSPITAL CHANGKAT MELINTANG
4.3.4 Jawatankuasa Program Pesakit Potensi Jatuh
• Pengarah Hospital
• Penyelia Jururawat
• Ketua-ketua jururawat
• Pengurus HSS
• Pegawai Farmasi
4.3.5 Tindakan kawalan persekitaran
 Pastikan kawasan laluan dan kawasan pesakit mendapat pencahayaan yang
mencukupi.
 Pastikan kawasan laluan dan kawasan pesakit tidak terhalang oleh benda-
benda yang menjadi gangguan dan bebas daripada tumpahan.
 Pintu yang seharusnya berkunci dikuncikan jika tidak ada kakitangan yang
menjaganya.
 Handrail yang dipasangkan di tempat-tempat tertentu adalah kukuh dan
selamat.
 Perabut untuk kegunaan pesakit (kerusi dan meja) adalah kukuh dan dalam
keadaan baik.
 Assistive devices untuk kegunaan pesakit seperti kerusi roda, walking
frame dan sebagainya diperiksa secara berkala supaya berfungsi dengan
baik dan selamat digunakan.
 Sebarang keadaan persekitaran yang Tidak selamat harus dinotifikasikan
dan supaya tindakan awal dapat dilakukan untuk mencegah kejadian
pesakit jatuh contohnya membaiki paip yang bocor, lampu yang terbakar
dan sebagainya.
11

12. PATIENT SAFETY INISIATIVE MANUAL OF HOSPITAL CHANGKAT MELINTANG
4.3.6 Tindakan kejururawatan
 Membuat penilaian ke atas setiap pesakit yang dimasukkan ke dalam
atau dipindahkan dari unit lain.
 Menempatkan pesakit yang mempunyai potensi jatuh di katil yang
bersesuaian (berpagar) dan dekat dengan kaunter jururawat.
 Memastikan brek katil, brek kerusi roda dan brek ”cardiac table ” dikunci
dan berfungsi dengan baik.
 Memberi orientasi kepada pesakit dan warisnya mengenai potensi pesakit
jatuh dan langkah-langkah seperti memberi arahan supaya pesakit
meminta bantuan jika perlu menggunakan tandas.
 Mendapatkan kerjasama dari waris supaya menjaga pesakit yang
mempunyai potensi untuk jatuh.
 Membuat pemantauan yang lebih kerap ke atas pesakit yang berpotensi
jatuh seperti memeriksa keadaan pagar katil, memastikan
keperluan ”toileting” pesakit diuruskan dengan lebih efisien terutama
pesakit yang mengalami masalah incontinens.
 Memastikan kawasan sekitar pesakit bebas daripada gangguan seperti
perabut yang berlebihan, tiang drip dan terlalu banyak sambungan Ivline
yang berserabut.
12

13. PATIENT SAFETY INISIATIVE MANUAL OF HOSPITAL CHANGKAT MELINTANG
4.3.7 Senarai semak langkah-langkah pencegahan untuk pesakit potensi jatuh
INTERVENTION STRATEGIES
Intervention Level of risk Area of risk
High Low Frequent falls Altered Muscle Mobility Multiple medications Depression
eliminations weakness problems
Low beds X X X X X X X X
Assign patient to bed
that allows patient to X X X X X X X X X
exit toward stronger
side
Lock movable transfer
equipment prior to X X X X X X X X X
transfer
Individualized
equipment to patient X X X X X X X X X
need
Medication review X X X X X X X
Toiletting worksheet X X
Star rating ** X X X X X X X
Bed/chair alarm X X X X
13

14. PATIENT SAFETY INISIATIVE MANUAL OF HOSPITAL CHANGKAT MELINTANG
4.3.8 Pengurusan selepas insiden pesakit jatuh
Terdapat 2 elemen di dalam pengurusan pesakit selepas berlakunya insiden
pesakit jatuh :
o Penilaian awal pesakit
o Dokumentasi dan susulan pesakit
4.3.8.1 Penilaian awal pesakit
Mendapatkan maklumat-maklumat seperti yang disenarai di bawah :
 Tarikh dan masa kejadian
 Kronologi yang menuju kepada kejadian :
 Apakah yang pesakit sedang buat sebelum berlakunya insiden?
 Di manakah berlaku kejadian? (katil, kawasan ruang am, bilik air
dsbnya)
 Waris yang dimaklumkan tentang kejadian
 Tanda vital pesakit selepas insiden
 Ubat-ubatan terkini pesakit
 Penilaian pesakit :
 Kecederaan yang dialami
 Penyebab jatuh
 Penyakit co-morbid
 Faktor risiko ( ketidakseimbangan gait/lemah anggota dsbnya)
 Penilaian pesakit jatuh (sistem bintang)
 Penilaian faktor-faktor penyumbang lain :
 Adakah pesakit menggunakan alat bantuan pergerakan ? Apa ?
 Adakah disebabkan oleh pakaian pesakit yang terlalu labuh?
 Adakah pesakit perlukan alat bantuan sensori?
 Adakah kelemahan dalam persekitaran ?
14

15. PATIENT SAFETY INISIATIVE MANUAL OF HOSPITAL CHANGKAT MELINTANG
• Katil terlalu tinggi
• Roda katil tidak berkunci
• Kerusi roda tidak berkunci
• Lantai basah
• Pencahayaan tidak mencukupi
• Terlalu banyak perabut atau wayar yang berserabut
• Perabut terlalu jauh dari capaian pesakit
• Adakah siderail katil dinaikkan
4.3.8.2 Dokumentasi dan susulan pesakit
 Laporkan kejadian kepada Ketua unit dengan segera.
 Lengkapkan borang laporan insiden dan maklumkan kepada Pengarah
dalam tempoh 24 jam
 Lengkapkan laporan dalam nota pesakit termasuk laporan penilaian
pesakit (Post-fall assessment)
 Merujuk pesakit yang terlibat untuk pemeriksaan dan rawatan oleh
Pegawai Perubatan.
 Memaklumkan kepada kakitangan semua shif tentang kejadian pesakit
jatuh dan risiko untuk jatuh semula.
15

16. PATIENT SAFETY INISIATIVE MANUAL OF HOSPITAL CHANGKAT MELINTANG
5. SAFE BLOOD TRNNSFUSION (TRANSFUSI DARAH YANG SELAMAT)
5.1 Latarbelakang
Proses transfusi darah adalah satu proses yang menolong menyelamatkan nyawa
pesakit dan mempengaruhi kualiti kehidupan pesakit dalam beberapa keadaan
klinikal. Akan tetapi prosedur ini tidak dikecualikan daripada risiko dan
garispanduan diperlukan di dalam setiap langkah proses transfusi darah.
5.2 Objektif
 Untuk memastikan proses adalah tepat dan selamat iaitu” Right blood, right
patient and right time”
 Untuk memastikan proses penyiasatan, dokumentasi dan susulan yang efisien
sekiranya berlaku sebarang kejadian ”transfusion reaction” atau ”transfusion
error”
5.3 Operasi polisi
5.3.1 Proses transfusi darah
 Setiap proses transfusi darah perlu dapat keizinan daripada pesakit dengan
mengisi borang keizinan pemindahan darah (consent form). Pegawai
Perubatan dikehendaki memaklumkan kepada pesakit sebab transfusi darah
diperlukan dan pesakit dikehendaki menandatangani borang tersebut.
 Setiap pesakit yang memerlukan transfusi darah perlu memakai ”wristband”
untuk tujuan pengenalan diri.
 Sampel darah dari pesakit harus diambil oleh Pegawai Perubatan dan dilabel
di tepi katil pesakit. Pengenalan pesakit disahkan dengan menanyakan nama
dan no kad pengenalan pesakit dan dibandingkan dengan maklumat dalam
wristband. Identiti pesakit perlu diverifikasi oleh Jururawat sebagai ”2nd
person”.
16

17. PATIENT SAFETY INISIATIVE MANUAL OF HOSPITAL CHANGKAT MELINTANG
 Borang permohonan ”cross-matching” WAJIB diisi oleh Pegawai Perubatan.
 Maklumat dalam borang “cross-match” harus disahkan dengan maklumat
dalam kad darah dan dibandingkan dengan wristband pesakit.
 Tarikh luput, kumpulan darah, nombor bag darah dan keadaan fizikal darah
harus diperiksa oleh Jururawat dan Pegawai perubatan sebelum proses
pemindahan darah.
 Ambil tanda vital pesakit sebagai baseline sebelum proses pemindahan setiap
unit darah iaitu :
o suhu badan
o nadi dan tekanan darah
o SpO2
 Pemantauan tanda vital pesakit harus dilakukan setiap 15 minit dan direkod
dalam nota pesakit.
 Rekodkan maklumat mengenai nombor bag darah, kumpulan darah dan tarikh
dan masa proses transfuse dalam nota pesakit.
 Pemantauan pesakit diteruskan untuk mengenalpasti kejadian “delayed blood
transfusion” yang mungkin berlaku.
5.3.2 Kejadian transfusion reaction
 Jika pesakit mengalami gejala-gejala reaksi transfusi darah, hentikan
proses transfusi dengan serta-merta.
 Jururawat bertugas WAJIB memaklumkan kepada Pegawai Perubatan
dengan serta-merta.
 Rawatan awal diberikan untuk menjamin keselamatan dan keselesaan
pesakit termasuk pemantauan tanda vital pesakit.
 Sampel darah dan kencing pesakit diambil untuk penyiasatan seperti
dalam garispanduan pengurusan reaksi transfusi.
 Kejadian didokumentasikan dalam nota pesakit. Jika pesakit memerlukan
rawatan lanjut, pesakit harus dirujuk ke hospital berpakar.
 Jururawat dan Pegawai Perubatan bertugas WAJIB mengisi borang
17

18. PATIENT SAFETY INISIATIVE MANUAL OF HOSPITAL CHANGKAT MELINTANG
laporan insiden dan borang penyiasatan transfusion reaction dalam masa
24jam dan maklumkan kepada Pengarah dan Jawatankuasa Transfusi
Darah.
6. PENGURUSAN LAPORAN INSIDEN
6.1 Latarbelakang
Laporan insiden-insiden yang menglibatkan aspek keselamatan pesakit merupakan
satu aktiviti pengurusan risiko yang penting (risk management strategy).Tujuan
laporan ini dilakukan adalah supaya analisa dapat dijalankan dan langkah-langkah
penambahbaikan dan pencegahan dapat diambil supaya insiden yang serupa dapat
dielakkan di masa hadapan.
6.2 Objektif
 Untuk menyeragamkan tatacara membuat laporan supaya tepat, lengkap, segera
dan
mesra pelanggan.
 Untuk memastikan setiap insiden akan disiasat dengan segera dan langkah
membaikpulih dan penambahbaikan dapat dilaksanakan.
 Untuk memastikan sistem dokumentasi yang sempurna yang boleh digunakan
sebagai sumber untuk aktiviti pembelajaran dan peningkatan kualiti.
6.3 Operasi polisi
 Setiap insiden yang berlaku WAJIB dilaporkan oleh kakitangan di unit yang
terlibat
dengan menggunakan borang laporan insiden dalam masa 24 jam dan dianalisa oleh
Ketua unit.
 Laporan insiden PERLU dihantar kepada Pengarah hospital dalam masa 24 jam
waktu bekerja untuk dianalisa. Untuk insiden yang mustahak, Pengarah hospital
perlu dimaklumkan serta-merta melalui talipon.
 Satu salinan laporan inbsiden akan dipulangkan kepada unit yang berkenaan
sementara satu salinan ini akan disimpan di unit kualiti.
 Penyelaras laporan insiden akan membuat analisa semua jenis laporan untuk
18

19. PATIENT SAFETY INISIATIVE MANUAL OF HOSPITAL CHANGKAT MELINTANG
dibentangkan dalam Mesyuarat Pengurusan Kualiti.
7. INISIATIF KESELAMATAN PENGUBATAN
7.1 OBJEKTIF
Polisi ini diwujudkan bagi memastikan pengurusan hospital adalah komited dalam
memberi pengubatan yang selamat serta mengurangkan kesilapan pengubatan yang
boleh memudaratkan kesihatan pesakit.
7.2 KESELAMATAN PESANAN PENGUBATAN
7.2.1 Pesanan pengubatan secara bertulis
 Pegawai Perubatan hendaklah menulis preskripsi atau pesanan pengubatan
dengan jelas dan mudah dibaca.
 Pegawai Perubatan hendaklah memberi maklumat yang lengkap tentang
pesakit (patient-specific data) semasa membuat pesanan pengubatan secara
bertulis.
 Pegawai Perubatan hendaklah menulis nama ubat dengan menggunakan
nama generik. Nama brand boleh digunakan jika Pegawai Perubatan ingin
memesan ubat yang mempunyai brand yang khusus.
 Pegawai Perubatan tidak boleh menulis nama ubat dengan menggunakan
perkataan atau nama singkatan.
 Pegawai Perubatan hendaklah menulis berat, isipadu dan unit dengan
menggunakan sistem metrik.
 Pegawai Perubatan hendaklah elak penggunaan tempat titik perpuluhan. Jika
diperlukan, bagi angka kurang dari 1, angka 0 hendaklah ditulis sebelum
titik perpuluhan. (e.g. 0.5mg)
19

20. PATIENT SAFETY INISIATIVE MANUAL OF HOSPITAL CHANGKAT MELINTANG
7.2.2 Pesanan pengubatan secara verbal
 Pegawai Perubatan dinasihati untuk mengelakkan pesanan pengubatan
secara verbal.
 Jika pesanan pengubatan secara verbal tidak dapat dielakkan, Pegawai
Perubatan hendaklah membuat pesanan dengan perlahan, jelas dan nyata.
 Angka hendaklah diberitahu dengan menggunakan cara pilot, iaitu 15mg
diberitahu secara ‘satu- lima mg’ atau ‘one-five mg’.
 Pegawai Perubatan hendaklah mengejakan nama ubat yang susah dan
panjang.
 Pegawai Perubatan hendaklah memesan dos secara spesifik dengan
menyatakan konsentrasi atau kekuatan ubat dan elakkan dos dalam bentuk
‘tabs’, ‘ampuls’ atau ‘vials’.
 Pegawai Perubatan hendaklah meminta penerima pesanan menyebut semula
pesanan itu dan mengeja nama ubat.
7.2.3 Maklumat kepada pesakit
Pesakit yang serba tahu tentang rawatan dan ubat akan dapat mencegah kesilapan,
menjaga diri dengan baik dan dapat berkhidmat sebagai cegatan untuk keselamatan
pengubatan.
 Pegawai Perubatan hendaklah memberitahu pesakit jika terdapat perubahan
dos atau ubat baru dipreskripsikan.
 Pegawai Perubatan hendaklah memastikan pesakit faham tentang indikasi
ubat yang dipreskripsikan, cara pengambilan yang betul dan kesan
sampingan umum.
 Pegawai Perubatan hendaklah mengajar pesakit cara mengelakkan kesan
20

21. PATIENT SAFETY INISIATIVE MANUAL OF HOSPITAL CHANGKAT MELINTANG
sampingan dan cara melaporkan kesan sampingan jika berlaku.
 Jika berkenaan, Pegawai Perubatan hendaklah memberitahu pesakit tentang
had cara pemakanan, risiko pengambilan herba, vitamin dan ubat over-the-
counter.
 Pegawai Perubatan digalakkan untuk menguji kefahaman pesakit tentang
maklumat yang diberi dengan memanggil pesakit mengulangi maklumat
tersebut.
7.3 KESELAMATAN PENGUBATAN DI WAD
7. 3.1 Administrasi ubat
 Jururawat terlatih hendaklah memberi ubat kepada seorang pesakit sahaja
pada satu masa.
 Jururawat terlatih hendaklah memastikan ubat diberi kepada pesakit yang
betul dengan menyemak wristband pesakit.
 Jururawat terlatih hendaklah memastikan ubat yang akan diberi kepada
pesakit adalah seperti yang dipesan oleh Pegawai Perubatan.
 Jururawat terlatih hendaklah menyemak ubat, dos, frekuensi dan jangka
masa ubat yang perlu diberi kepada pesakit dengan merujuk kepada Bed
Head Ticket dan carta pengubatan.
 Jururawat terlatih hendaklah kenal pasti alergis pesakit.
 Jururawat terlatih hendaklah memberi ubat pada masa yang tepat dan
dengan cara pengambilan yang betul.
 Jururawat terlatih hendaklah menjelaskan kepada pesakit indikasi setiap
ubat semasa pemberian ubat.
 Selepas pemberian ubat, Jururawat terlatih hendaklah mencatat terus pada
carta pengubatan pesakit.
 Jika terdapat sebarang keraguan atau soalan, Jururawat terlatih
hendaklah bertanya atau berbincang dengan Pegawai Perubatan atau Ketua
Jururawat.
21

22. PATIENT SAFETY INISIATIVE MANUAL OF HOSPITAL CHANGKAT MELINTANG
7.3.2 Pengiraan dos ubat
 Jururawat terlatih digalakkan untuk menggunakan carta dos yang disediakan
di wad untuk memastikan dos pesakit.
 Jururawat terlatih hendaklah melakukan semak silang selepas setiap
pengiraan dos.
 Jika terdapat sebarang keraguan atau soalan, Jururawat terlatih hendaklah
bertanya atau berbincang dengan Pegawai Perubatan atau Ketua Jururawat.
 Jururawat terlatih hendaklah dilatih dalam pengiraan dos dan kemahiran
pengiraan dos dinilai dari semasa ke semasa.
7.4. KESELAMATAN PENGUBATAN DI FARMASI
7.4.1 Penyimpanan ubat
 Pegawai Farmasi hendaklah memastikan ubat disimpan di tempat yang
sesuai mengikut cara penyimpanan yang betul bagi setiap jenis ubat.
 Pegawai Farmasi atau Penolong Pegawai Farmasi U32 hendaklah
memastikan stok ubat diperiksa setiap bulan bagi mengelakkan ubat yang
melebihi tarikh luput disimpan di Farmasi.
 Penolong Pegawai Farmasi U32 hendaklah melabelkan ubat yang hampir
tarikh luput.
7.4.2 Penyaringan preskripsi
 Anggota yang menyaring preskripsi hendaklah memastikan preskripsi
adalah jelas dan mudah dibaca. Preskripsi yang tidak jelas hendaklah
disemak semula dengan Pegawai Perubatan yang berkenaan.
22

23. PATIENT SAFETY INISIATIVE MANUAL OF HOSPITAL CHANGKAT MELINTANG
 Preskripsi yang mempunyai dos yang tinggi hendaklah disemak semula
dengan Pegawai Perubatan yang berkenaan.
 Preskripsi yang mengandungi dos pediatrik hendaklah disemak berdasarkan
umur dan berat badan pesakit.
 Anggota yang menyaring preskripsi hendaklah berhubung dengan Pegawai
Perubatan yang berkenaan jika preskripsi mengandungi interaksi sesama
ubat atau polypharmacy.
 Bahan rujukan yang mengikut keperluan semasa hendaklah sentiasa ada dan
mudah dirujuk oleh anggota yang bekerja.
 Hubungi Pegawai Perubatan atau Pegawai Farmasi jika terdapat sebarang
keraguan atau soalan.
7.4.3 Pengisian ubat
 Ubat hendaklah diisi dengan betul mengikut preskripsi dan dilabel dengan
lengkap dan jelas. Anggota yang mengisi hendaklah mengunakan label
sedia ada yang mempunyai peringatan atau arahan kepada pesakit.
7.4.4 Pendispensan ubat
 Pengisian dan pendispensan ubat hendaklah dilakukan oleh orang yang
berlainan apabila terdapat lebih daripada 2 anggota bekerja pada satu masa.
 Anggota yang mendispens hendaklah mendispen ubat kepada seorang
pesakit sahaja pada satu masa.
 Anggota yang mendispens hendaklah memastikan ubat diberi kepada
pesakit yang betul dengan menanya nama penuh pesakit
.
 Anggota yang mendispens hendaklah mendispen ubat yang betul dan
lengkap dengan label mengikut preskripsi.
 Anggota yang mendispens hendaklah memberi maklumat yang lengkap
kepada pesakit – indikasi ubat, cara pengambilan ubat yang tepat dan kesan
sampingan umum yang mungkin dialami oleh pesakit.
 Jika terdapat perubahan bentuk, size dan warna ubat kerana bekalan dari
syarikat yang berlainan, anggota yang mendispens akan maklumkan kepada
pesakit.
23

24. PATIENT SAFETY INISIATIVE MANUAL OF HOSPITAL CHANGKAT MELINTANG
 Anggota yang mendispens hendaklah membekalkan penyukat kepada
pesakit yang mengambil ubat air.
 Jika pesakit perlu kaunseling, pesakit akan dikaunsel oleh Pegawai Farmasi
yang bertugas.
7.4.5 Ubat Look Alike Sound Alike
 Pegawai Farmasi atau Penolong Pegawai Farmasi U32 hendaklah
mengasingkan ubat ‘Look Alike Sound Alike’.
 Preskripsi dan pesanan pengubatan secara verbal yang tidak jelas hendaklah
disemak semula dengan Pegawai Perubatan yang berkenaan.
 Anggota yang mendispens hendaklah menanya pesakit indikasi penggunaan
ubat ‘Look Alike Sound Alike’ dalam preskripsi bagi memastikan ubat
yang betul diberi kepada pesakit.
 Semua anggota hendaklah peka terhadap ubat-ubatan ‘Look Alike Sound
Alike’.
7.5 LAPORAN KESILAPAN PENGUBATAN
7.5.1 Lingkungan laporan kesilapan pengubatan
Semua kesilapan atau kejadian yang berkaitan dengan sistem dan proses
pengubatan harus dilaporkan walaupun kesilapan atau kejadian itu tidak
sampai ke pesakit.
7.5.2 Prosedur laporan
 Semua kesilapan pengubatan hendaklah diberitahu kepada Ketua Unit dan
seterusnya kepada Pengarah Hospital.
 Semua kesilapan pengubatan hendaklah dilaporkan dengan menggunakan
format yang boleh didapati daripada laman web Pharmaceutical Services
Division (www.pharmacy.gov.my).
24

25. PATIENT SAFETY INISIATIVE MANUAL OF HOSPITAL CHANGKAT MELINTANG
7.6 POLISI MEDICATION RECONCIALATION
OBJEKTIF
Polisi ini diwujudkan untuk membekalkan satu proses yang selamat dan berkesan untuk
mendapat dan mendokumentasi pengubatan pesakit supaya pengubatan pesakit dapat
diteruskan.
POLISI
Medication Reconciliation adalah satu proses formal untuk mendapat senarai pengubatan
pesakit yang sedia ada dengan lengkap dan tepat.
Satu senarai yang lengkap untuk pesakit tentang pengubatan semasa dan alahan akan
diperolehi dan didokumentasi semasa pesakit dimasukkan ke dalam wad.
Semua ubat yang baru dipreskripsi atau diadministrasi akan disesuaikan mengikut senarai
ini semasa patient’s care.
Satu senarai pengubatan yang lengkap akan diberikan kepada pesakit semasa keluar wad.
Senarai ini juga akan digunakan oleh pegawai perubatan yang lain semasa pesakit
tersebut dirujuk atau dipindah ke hospital atau klinik lain.
PROSEDUR UMUM
Medication Reconciliation adalah proses verifikasi, menjelaskan dan memperbaiki
pengubatan semasa pesakit yang akan dibuat dalam masa 24 jam selepas pesakit
dimasukkan ke dalam hospital. Proses ini berlaku semasa kemasukan, pemindahan ke
hospital lain dan juga keluar wad.
Satu senarai pengubatan pesakit yang lengkap termasuk pengubatan semasa dan alahan
mesti didapati dan didokumentasi apabila pesakit dimasukkan ke dalam hospital. Senarai
ini boleh dikemaskini dari masa ke semasa.
25

26. PATIENT SAFETY INISIATIVE MANUAL OF HOSPITAL CHANGKAT MELINTANG
Jika pesakit tidak dipreskripsi sebarang ubat, maka senarai pengubatan semasa tidak perlu
didokumentasikan.
Jika pengubatan pesakit tidak dapat diperolehi disebabkan faktor-faktor tertentu, catatkan
sebab.
Senarai pengubatan pesakit mesti dikemaskini (didokumentasi) jika terdapat ubat baru
dipreskripsi.
PROSEDUR BAGI PESAKIT DIMASUKKAN KE DALAM WAD
1. Pegawai Perubatan mesti mendapatkan senarai pengubatan pesakit yang terkini
dalam masa 24 jam.
2. Pegawai Perubatan boleh bertanya terus kepada pesakit tentang ubat-ubatan yang
diambil jika pesakit tahu.
3. Pegawai Perubatan boleh meminta keluarga pesakit membawa semua ubat yang
pesakit sedang ambil secepat yang mungkin.
PROSEDUR BAGI PEMINDAHAN PESAKIT KE HOSPITAL LAIN
1. Pegawai Perubatan perlu menulis satu senarai ringkasan tentang pengubatan semasa
terkini pesakit yang akan dirujuk untuk rujukan Pegawai Perubatan hospital lain.
2. Pengubatan yang diambil di rumah, pengubatan yang diambil semasa dalam wad
,pengubatan yang telah dihentikan semasa dalam wad atau dan pengubatan yang
pernah diberi semasa berada di wad perlu ditulis dalam ringkasan tersebut.
PROSEDUR BAGI KELUAR WAD
1. Pegawai Perubatan perlu menulis ringkasan keluar wad yang mengandungi senarai
pengubatan pesakit yang perlu disambung dan diberikan kepada pesakit tersebut.
2. Pegawai Perubatan perlu mempreskripsi ubat yang perlu pesakit sambung di rumah.
26