CDHA BENH CROHN. CT AND MRI. DR DUONG

1. CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH BỆNH CROHN ( Endoscopy, Ultrasound, CT Enterography, MR Enterography) Dr. Trần Quý Dương Khoa CĐHA - BVĐK Tỉnh Hòa Bình Sưu tầm và lược dịch: 31.12.2021

2. MỤC LỤC • ĐẠI CƯƠNG VÀ MÔ TẢ CÁC TỔN THƯƠNG CHÍNH CỦA BỆNH CROHN TRÊN HÌNH ẢNH ( T7) • ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH BỆNH CROHN TRÊN CT ( T20) • HÌNH ẢNH NỘI SOI ĐẠI TRỰC TRÀNG BỆNH CROHN ( T28-T50) • SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN BỆNH CROHN ( T55-T70) • MRI BỆNH CROHN (T74-T130) • HÌNH ẢNH MRI CROHN ĐỐI CHIẾU VỚI NỘI SOI (131-137) • HÌNH ẢNH VIÊM LOÉT ĐẠI TRÀNG TRÊN CT VÀ MRI (138-143) • CĐPB BỆNH CROHN VỚI: VIÊM LOÉT ĐẠI TRÀNG. LAO HỒI MANH TRÀNG ( 144-160) • CÁC ĐIỂM MÁU CHỐT CẦN GHI NHỚ (164-173)

3. TỔNG QUAN • Bệnh Crohn (Crohn disease: CD) và viêm loét đại tràng (ulcerative colitis: UC) là hai bệnh lý chính (Subtypes)thuộcnhómbệnh viêm ruột vô căn (IBD: idiopathic inflammatory bowel disease). Bệnh crohn là một rối loạn viêm mãn tính xuyên thành ruột (transmural chronicinflammatory disorder) có thể ảnh hưởng đến bất kỳ phần nào của đường tiêu hóa từ miệng đến hậu môn, nhưng hay gặp nhất ở đoạn cuối hồi tràng và đại tràng. Viêm loét đại tràng (UC) là một bệnh viêm mãn tính ở lớp niêm mạc và dưới niêm mạc đường tiêu hóa (mucosal and submucosal chronic inflammatory disease) và thường bắt nguồn từ trực tràng và có thể kéo dài liên tục lên trên. • Cộng hưởng từ ruột non (MR enterography)được sử dụng kết hợp với nội soi đại trực tràng và phân tích mô bệnh học có thể giúp chẩn đoán chính xác giai đoạn bệnh, giúp BS lâm sàng đưa ra phác đồ điều trị phù hợp.

4. TỔNG QUAN • Nội soi nhạy hơn MRI để phát hiện các bất thường niêm mạc biểu hiện sớm đã thấy với IBD và cho phép sinh thiết làm giải phẫu bệnh. Tuy nhiên, CT Enterographyvà MR enterography (MR enterographic findings of IBD) cung cấp thôngtin sâu sắc hơn về những thay đổi bệnh lý nhìn thấy sâu hơn lớp niêm mạc đến lớp cơ và khoang quanh ruột của thành đường tiêu hóa và đến những phần ruột non không thể tiếp cận bằng nội soi. • Bệnh Crohn (CD) có thể được phân loại thành viêm hoạt động, rò rỉ và thủng, xơ hẹp và giai đoạn tái tạo của bệnh (active inflammatory, fistulizing and perforating, fibrostenotic, and reparative and regenerative phases of disease). Mặc dù, CD là 1 quá trình bệnh lý tiến triển nhưngđôi khi nó không tuân theo quy luật mà có thể gặp nhiều giai đoạn bệnh lý vào cùng 1 thời điểm (CD has a progressive course, there is no stepwise progression between these disease phases, and various phases may exist at the same time). Tổn thương trên nội soi và MR Enterographycủa viêm loét đại tràng có thể chia thành 2 giai đoạn: cấp tính và bán cấp- mạn tính (acute phase and subacute-chronicphase).

5. Một số điểm cần lưu ý khi phân tích hình ảnh: • Do tính chất viêm xuyên thành ruột của CD nên hình ảnh cắt ngang là quan trọng để đánh giá mức độ tổn thương và giai đoạn của CD. Hình ảnh rất quan trọng trong việc đánh giá UC khi gặp các biến chứng và / hoặc nội soi bị hạn chế quan sát. • CD có thể được phân thành các giai đoạn là viêm hoạt động, rò rỉ và thủng, xơ hóa và tái tạo, hoặc tái tạo. Đôi khi trên 1 bệnh nhân có thể gặp cùng lúc nhiều giai đoạn bệnh lý khác nhau ( cấp – mạn xen kẽ). • Với Bệnh Crohn giai đoạn hoạt động, Thành ruột dày lên do phù nề và thâm nhiễm viêm, gây tăng nhẹ cường độ tín hiệu thành ruột trên ảnh T2W. • Mặc dù bệnh nhân bị viêm hoạt động chồng chấtCó thể thấy thuyên giảm một chút với liệu pháp điều trị, những bệnh nhân có triệu chứng, bệnh xơ tủy đơn thuần được điều trị tốt nhất bằng phẫu thuật cắt bỏ hoặc phẫu thuật cắt lọc. Bệnh nhân thường bị tái phátbệnh mặc dù đã trải qua phẫu thuật cắt bỏ. • Các thay đổi viêm được thấy trong viêm loét đại tràng (UC) có xu hướng hợp lưu (confluent), với sự phân chia rõ ràng giữa các đoạn ruột bị ảnh hưởng và không bị ảnh hưởng; tuy nhiên, mô hình này có thể bị phá vỡ với điều trị, có thể làm thuyên giảm bệnh ở một số đoạn ruột.

6. Diarrhea ( tiêu chảy). Malabsorption ( kém hấp thu). Bloody stool (phân lẫn máu). Mainly (phần lớn).Submucosal ( dưới niêm mạc). Uniform ( không thay đổi)

7. Vị trí tổn thương: Crohn and Viêm loét đại tràng

8. Đại Cương • Bệnh Crohn là một bệnh viêm mô hạt mạn tính của ruột, có thể ảnh hưởng đến bất kỳ phần nào của đường tiêu hóa từ miệng đến hậu môn, nhưng vị trí hay gặp nhất là ở đoạn cuối hồi tràng. • Bệnh được đặt tên theo tên bác sĩ người Mỹ Burrill Bernard Crohn (1884 – 1983). Crohn đã mô tả căn bệnh này vào năm 1932. Bệnh còn được gọi là u hạt viêm ruột hoặc viêm đại tràng, viêm ruột khu vực, viêm ruột từng vùng, viêm manh tràng. • Bệnh Crohn và bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu có lâm sàng tương tự nhau và đều do cơ chế miễn dịch thường được gọi chung là bệnh viêm ruột (IBD – Inflammatory Bowel Disease). Tổn thương trong bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu chỉ khu trú ở đại tràng, chủ yếu ở đại tràng xuống và một phần đại tràng ngang, tổn thương chỉ dừng lại ở lớp niêm mạc và dưới niêm mạc, không tổn thương đến lớp cơ. Tổn thương trong bệnh Crohn có thể xảy ra ở bất kỳ phần nào của đường tiêu hóa từ miệng tới hậu môn, tổn thương có thể sâu tới lớp cơ thậm chí toàn bộ chiều dày của thành ruột gây thủng ruột hoặc tạo thành các lỗ dò. Cả hai bệnh là bệnh mạn tính không có thuốc điều trị đặc hiệu. Khi bệnh bắt đầu, chúng có xu hướng chuyển bệnh từ dạng không hoạt động (thuyên giảm) sang hoạt động (tái phát) và ngược lại. • Không giống như viêm loét đại trực tràng chảy máu (UC: Ulcerative Colitis), bệnh crohn ít khi có tổn thương ở trực tràng. Tổn thương trong bệnh crohn có tính chất cách quãng, nhảy cóc. Diễn biến tổn thương của bệnh Crohn có xu hướng xuyên thành. Bệnh Crohn không thể điều trị hoàn toàn bằng cắt đại tràng toàn bộ.

9. Lâm sàng và chẩn đoán • Lâm sàng: Triệu chứng hay gặp nhất là rò quanh hậu môn, tiêu chảy và đau bụng. • Tuổi khởi phát hay gặp nhất là 10-30 tuổi. Bệnh khỏi lại tái phát. • Tỷ lệ mắc bệnh cao ở châu âu và bắc mỹ. • Chẩn đoán: dựa vào hỏi tiền sử, triệu chứng lâm sàng, nội soi đại tràng, kết quả mô bệnh học, chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm máu.

10. MÔ HÌNH MÔ TẢ CÁC TỔN THƯƠNG TRONG BỆNH CROHN ĐẠI TRÀNG: TỔN THƯƠNG THÀNH RUỘT VÀ MẠC TREO RUỘT KHÔNG ĐỐI XỨNG, TỪNG ĐOẠN (NHẢY CÓC), CÁC Ổ LOÉT ÁP TƠ, LOÉT SÂU, NIÊM MẠC LÁT ĐÁ, HẸP, RÒ, CHỦ YẾU Ở HỒI MANH TRÀNG Đặc điểm dày thành ruột trong bệnh Crohn: Dày từng đoạn, không đối xứng.

11. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

12. Crohn Disease

13. Đặc điểm hình ảnh Bệnh crohn (CT Findings) • Dấu hiệu quầng mỡ (FAT HALO SIGN) • Dấu hiệu chiếc lược (COMB SIGN) • Ngấm thuốc thành ruột (Bowel wall enhancement) • Dày thành đoạn cuối hồi tràng rõ rệt: Bowel wall thickening (1-2 cm) -terminal ileum • Hẹp và rò (strictures and fistulae) • Tổn thương mạc treo ruột/ các ổ áp xe trong ổ bụng hoặc khối viêm tấy trên CT (mesenteric/intra- abdominal abscess or phlegmon formation CT FINDINGS)

14. Dấu hiệu quầng mỡ trong bệnh crohn (Fat halo sign in chron’s disease) Hình Axial thấy lớp mỡ trung tâm dưới niêm mạc có tỷ trọng thấp (the central fatty submucosal layer of low attenuation: dấu sao) được bao quanh bởi các lớp có tỷ trọng cao hơn, tương ứng với lớp niêm mạc và lớp cơ niêm (mucosa and muscularis propia) và thanh mạc ( serosa) của đại tràng xuống.

15. Dấu hiệu hình lược ( COMB SIGN): Tăng ngấm thuốc mạc treo ruột trong bệnh crohn giai đoạn hoạt động (Hypervascular appearance of the mesentery in active Crohn's disease), Tăng sinh tổ chức xơ mỡ và thâm nhiễm viêm quanh mạch máu làm nổi bật (Fibrofatty proliferation and perivascular inflammatory infiltration outline the distended intestinal arcades) đường bờ ruột non kèm dày thành ruột phía bờ mạc treo ruột non tạo nên dấu hiệu hình lược.

16. CROHN ĐẠI TRÀNG: HÌNH ẢNH NỘI SOI • Giai đoạn Sớm: - Phì đại nốt dạng hạt lymphoid - Loét áp tơ ( Ulcer aphthoid) - Loét sâu dài dạng dải - Niêm mạc Hình lát đá - Các nốt Giả polyp do viêm - Tổn thương Từng đoạn, không đối xứng • Giai đoạn Muộn: - Dò - Mất ngấn đại tràng - Giãn dạng phình hình túi - Giả polyp sau viêm - Hẹp do áp-xe thành

17. Triệu chứng nội soi đường tiêu hóa trong bệnh Crohn • Nội soi đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán bệnh Crohn. Yêu cầu đầu tiên để chẩn đoán bệnh Crohn trên nội soi là kiểm tra toàn bộ đường tiêu hóa từ khoang miệng đến hậu môn. • Nguyên nhân là bệnh Crohn thường gây tổn thương toàn bộ ống tiêu hóa. Nhiều trường hợp phát hiện bệnh trong khoang miệng, thực quản, dạ dày, đặc biệt ruột non. • Hình thái nội soi của bệnh Crohn rất thay đổi tùy theo giai đoạn bệnh khác nhau. Tuy nhiên, hình ảnh nội soi không tương ứng với hình thái niêm mạc trong quá trình điều trị. Trong một số trường hợp, hình thái nội soi đại tràng của bệnh có thể bình thường như trong viêm đại tràng Crohn mạn tính (chronic Cohn’s colitis). Niều trường hợp hình ảnh nội soi rất nặng nhưng sinh thiết trực tràng bình thường. Những tổn thương hay gặp trên nội soi đại tràng toàn bộ của bệnh Crohn là: trực tràng bình thường, tổn thương không liên tục, còn thấy mạch máu dưới niêm mạc. Hay gặp ổ loét dạng vuốt gấu (Bearclaw type) và những vùng phù. Niêm mạc lành xen kẽ những ổ loét tạo nên hình ảnh lát cuội (cobble – stone appearance). Có thể gặp những vết nứt, đường rò.

18. Hình ảnh nội soi của Bệnh Crohn (Typical Endoscopic Findings and Diagnostic Criteria for Crohn’s Disease -CD) • Có 3 tổn thương đặc hiệu để chẩn đoán bệnh Crohn và giúp phân biệt với viêm loét đại trực tràng chảy máu là loét áp tơ (aphthous ulcers), niêm mạc lát đá và các tổn thương không liên tục ( cách quãng). • Loét áp tơ hoặc ổ loét dài giống như hình đường ray: là hình ảnh đặc trưng của bệnh crohn. Loét áp tơ có thể xuất hiện trong giai đoạn sớm. Những ổ loét này nhỏ như đồng xu, gọn, nông (Các ổ loét nhỏ đa hình thái như các vệt đốm loét tại bề mặt đoạn cuối hồi tràng). Niêm mạc xung quanh phù nề hoặc không. Niêm mạc phủ trên những nang lympho bị trợt là nguyên nhân của loét áp tơ. Có tác giả đánh giá hình ảnh loét áp tơ có hoặc không kèm theo ban đỏ niêm mạc xung quanh ổ loét. Tác giả kết luận rằng ban đỏ xuất hiện trên những nang lympho có giá trị chẩn đoán sớm cho bệnh Crohn. • Hình ảnh niêm mạc lát đá (Cobble stone): Hình ảnh đặc trưng của bệnh Crohn. Niêm mạc lành xen kẽ những ổ loét tạo nên hình ảnh lát cuội (cobble – stone appearance). Những vết loét dạng mảng, viền gợn sóng kéo dài theo trục dọc của đại tràng có thể kéo dài vài cetimet gặp trong bệnh Crohn, tạo nên hình ảnh lát cuội đặc trưng. Những tổn thương theo chiều dọc, sâu là những “vết nứt” giữa những “hòn cuội”, trong khi đó niêm mạc lành hay bị viêm là những “hòn cuội”. • Những tổn thương trong bệnh Crohn có tính không liên tục điển hình tạo thành hình ảnh “nhảy cóc”. Trong khi đó viêm loét đại trực tràng chảy máu có xu hướng tổn thương liên tục và thu gọn dần tổn thương. Một mảnh sinh thiết lấy tại vùng niêm mạc lành cạnh ổ loét mà có cấu trúc mô học bình thường là hình ảnh gợi ý bệnh Crohn.

19. Những hình ảnh khác cũng có thể hỗ trợ cho chẩn đoán bệnh Crohn, nhưng không đặc hiệu, bao gồm: • Niêm mạc trực tràng bình thường, trong khi viêm loét đại trực tràng chảy máu luôn luôn gây tổn thương trực tràng. Mặt khác, tổn thương đại tràng trái thường ít gặp trong bệnh Crohn hơn là trong viêm loét đại trực tràng chảy máu. • Sự hiện diện của lưới mạch bình thường liên tục với vùng tổn thương gặp trong bệnh Crohn, trong khi đó viêm loét đại trực tràng chảy máu thường không thấy mạch và niêm mạc mủn nát. • Tổn thương liên quan ở đoạn cuối hồi tràng gợi ý nhiều đến bệnh Crohn. Viêm đoạn cuối hồi tràng hay “viêm hồi tràng xoáy ngược” có thể gặp trong viêm loét đại trực tràng chảy máu, nhưng chỉ có thể thấy trong bệnh cảnh viêm đại tràng toàn bộ và không vượt quá góc hồi – manh tràng 10cm, là điểm đặc trưng của bệnh Crohn.

20. Vai trò của nội soi – Nội soi đại tràng không những giúp chẩn đoán mà còn đánh giá kết quả đáp ứng điều trị cũng như nội soi can thiệp trong những trường hợp hẹp đoạn ngắn (< 4cm) đại tràng hoặc hẹp miệng nối sau phẫu thuật bằng bóng. – Nội soi đường tiêu hóa trên có thể gặp tổn thương thực quản, tá tràng, dạ dày. Đặc biệt có thể thấy tổn thương viêm dạ dày từng ổ mà không có sự tham gia của vi khuẩn HP. – Với những tổn thương ruột non, ngày nay có thể dùng nội soi bóng đơn, bóng kép để soi và sinh thiết đánh giá tổn thương. Tuy nhiên tiến hành không dễ đàng đặc biệt những bệnh nhân tổn thương viêm dạ dày thành ruột gây hẹp. – Có thể sử dụng viên nang nội soi (video capsule endoscopy) tuy nhiên tiến hành cũng không dễ trên những bệnh nhân có nguy cơ hẹp tắc ruột non và thời gian tiến hành của viên nang nội soi kéo dài từ 40 – 48h.

21. Thuật ngữ mô tả các ổ loét trong bệnh Crohn trên nội soi • Đoạn cuối hồi tràng có nhiều ổ loét nhỏ (< 5mm), niêm mạc xung quanh ổ loét phù nề. • Nhiều ổ loét nhỏ xếp thành hàng dài • Nhiều ổ loét dài. Niêm mạc xung quanh cho thấy mức độ viêm nhẹ. • Nhiều ổ loét dạng bản đồ. • Vị trí tổn thương có thể ở niêm mạc miệng, thực quản, dạ dày, tá tràng, hồi tràng, đại trực tràng.

22. Initial upper endoscopic findings. A, B: Multiple early stage ulcers in the bulb of the duodenum; C: Few acute to healing stage erosions on the great curvature side of the lower body of the stomach; D: Hemorrhagic spots in the fundus of the stomach.

23. Figure 1. Distinction between Crohn’s ileitis (A–C) and backwash ileitis from diffuse pan-ulcerative colitis (D–F). Crohn’s ileitis is characterized by patchy erythema and ulcers at the terminal ileum (A) and ulcerated stricture at the ileocecal valve (B) with endoscopic balloon dilation (C, D). Backwash ileitis is featured with contiguous mucosal inflammation from the colon (F) to the terminal ileum (D) with a widely patent ileocecal valve (E)

24. Ca lâm sàng bệnh Crohn: Bn nữ 27 tuổi, xuất hiện sốt dai dẳng (38 độ), đau họng và nuốt đau nhẹ kéo dài 1 tháng nay. Đến viện soi thanh quản thấy có nhiều ổ loét áp tơ (multiple aphthous ulcers) vị trí lưỡi gà, sụn nhẫn, nắp thanh quản, hố xoang lê. Xét nghiệm máu: bạch cầu tăng cao (14600), tỷ lệ bạch cầu trung tính 85%, Protein phản ứng C (CRP 12,25mg/Dl). Chụp CLVT ổ bụng có tiêm thuốc cản quang thấy có những thay đổi phù nề tại thành đại tràng gợi ý viêm đại tràng, sau đó được tiến hành nội soi đại tràng. Nội soi đại tràng thấy nhiều tổn thương nhảy cóc (Multiple skip lesions) tại manh tràng và đại tràng ngang với 1 vết loét dài tại đại tràng ngang. BN được sinh thiết làm giải phẫu bệnh hướng tới Bệnh Crohn. BN được điều trị bằng 40mg ( 1mg/kg)Prednisolonhàng ngày, sau 1 tuần tình trạng các ổ loét áp tơ tại họng và hàm lượng CRP giảm rõ rệt và bình thường trơ lại. Trong quá trình điều trị BN phàn nàn có tiêu chảy nhưng không đau bụng, không đi ngoài ra máu.

25. • Chronographic alteration in endoscopic findings of typical Crohn's disease. A 37-year-old female had colonoscopy with complaints of diarrhea. At initial diagnosis, multiple aphthous erosion and linear ulcer with normal surrounding mucosa were noted (A, B). She was diagnosed as Crohn's disease. After 2 years, colonoscopy revealed the ulcers were deeper with typical cobblestone appearance caused by numerous, confluent ulcerations (C, D). She had been treated with combination of steroid and immunosuppressants. Five months after the treatment, ulcers were healed with fibrotic change (E, F) with resolution of symptoms, and complete remission was achieved. Four years after the initial diagnosis, symptoms were exacerbated and follow-up colonoscopy showed deep ulcers with recurrent cobble stone appearance (G, H) that biologic agent was initiated. Even though the ulcerative lesions in the mucosa improved, stenosis followed, eventually leading to balloon dilation (I, J). Since the patient clearly showed natural progression during the treatment of Crohn's disease, there was no confusion in the diagnosis of Crohn's disease.

26. • Confusing endoscopic findings of ulcerative colitis. A 22-year-old male had colonoscopy with complaints of loose stool. At initial diagnosis, diffuse erythema with friable and granular mucosal change was noted from the rectum to the descending colon without involvement of the right colon (A, B, C). He was diagnosed as ulcerative colitis and had been treated for 1 year, and complete remission was achieved (D, E, F). Four years after the diagnosis, during the follow-up colonoscopy, multiple longitudinal ulcers without involvement of rectum were noted which could have been confused with Crohn's disese if the patient did not have colonoscopy previously (G, H, I). Colonoscopic findings were more compatible with ulcerative colitis 8 months later compared with the latest exam (J, K, L).

27. • Confusing endoscopic findings of Crohn's disease. A 22-year-old male had colonoscopy with complaints of mucoid stool. Initial findings showed friable mucosal change with granularity noted in the rectum without any involvement of the rest of the colon (A, B, C). The patient was diagnosed as ulcerative proctitis. One year later, disease was extended to the entire colon and the patient had systemic treatment with consideration of the extensive ulcerative colitis (D, E, F). Six months after the treatment, follow-up colonoscopy revealed that the rectum was spared with multiple linear skipped ulcer (G, H, I). Four years after the initial diagnosis, the rectum was involved again confusing the diagnosis. One year after the latest exam, cobblestone appearance was found (J, K, L). Final diagnosis was adjusted to Crohn's disease since he was initially diagnosed as ulcerative colitis 4 years ago

28. • Hình ảnh nội soi đại tràng (Colonoscopic images) (a) Loét quanh manh tràng trong trường hợp lao ruột (circumferential ulceration in the cecum in a case of intestinal tuberculosis) (b) Hở van hồi manh tràng với vết loét lớn ở vùng hồi manh tràng trên BN lao ruột (gaping ileocecal valvewith a large ulcer in the ileocecal region in a patient with intestinal tuberculosis) (c) Loét hồi tràng dạng đường trên BN Crohn (linear ileal ulcer in a patient with Crohn’s disease) (d) Nhiều ổ loét manh tràng do amip ở BN bị áp xe gan do amip (multipleamoebic cecal ulcers in a patient who also had amoebic liver abscess)

29. Bệnh Crohn (Viêm đại tràng hạt- Colite granulomateuse): 3 vị trí phổ biến nhất của bệnh Crohn: - Hồi tràng+ Đại tràng - Đoạn cuối hồi tràng - Đại tràng Tuy nhiên bệnh có thể gặp ở bấ kỳ phần nào của đường tiêu hóa từ miệng đến hậu môn

30. • Bệnh Crohn là một loại bệnh viêm ruột (IBD) có thể ảnh hưởng đến bất kỳ phần nào của đường tiêu hóa từ miệng đến hậu môn. Các dấu hiệu và triệu chứng thường bao gồm đau bụng, tiêu chảy (có thể có máu nếu viêm nặng), sốt và giảm cân.[1][6] Các biến chứng khác có thể xảy ra bên ngoài đường tiêu hóa và bao gồm thiếu máu, phát ban da, viêm khớp, viêm mắt và mệt mỏi. Phát ban da có thể là do nhiễm trùng cũng như pyoderma gangrenosum hoặc ban đỏ nodosum. Tắc ruột có thể xảy ra như là một biến chứng của viêm mãn tính, và những người mắc bệnh có nguy cơ cao bị ung thư ruột. • Trong khi bệnh nguyên còn chưa rõ, căn bệnh này được cho là do sự kết hợp của các yếu tố môi trường, miễn dịch và vi khuẩn ở những người nhạy cảm về mặt di truyền. Bệnh Crohn dẫn đến rối loạn viêm mãn tính, trong đó hệ miễn dịch của cơ thể tấn công đường tiêu hóa có thể hướng vào các kháng nguyên vi sinh vật.Trong khi Crohn là một bệnh liên quan đến miễn dịch nhưng đây không có vẻ là một bệnh tự miễn (trong đó hệ thống miễn dịch không được kích hoạt bởi cơ thể chính nó).[Vấn đề miễn dịch cơ bản chính xác không rõ ràng; tuy nhiên, bệnh này có thể là tình trạng suy giảm miễn dịch.Khoảng một nửa nguy cơ tổng thể liên quan đến di truyền học với hơn 70 gen được tìm thấy có liên quan.Người hút thuốc lá có nguy cơ mắc bệnh Crohn gấp hai lần so với người không hút thuốc.Căn bệnh cũng thường bắt đầu sau viêm dạ dày ruột. Chẩn đoán dựa trên một số phát hiện bao gồm sinh thiết và sự xuất hiện của thành ruột, hình ảnh y tế và mô tả bệnh.Các tình trạng khác có thể biểu hiện tương tự như hội chứng ruột kích thích và bệnh Behçet.

31. Các giai đoạn bệnh Crohn Dựa vào đặc điểm, kích thước vết loét, mức độ xâm lấn vào các lớp tế bào mà bệnh Crohn được chia thành 3 giai đoạn chính: • Giai đoạn 1 (giai đoạn nhẹ): giai đoạn tế bào đột biến và các biểu hiện bất thường xuất hiện bên trên lớp niêm mạc tồn tại ở dạng viêm, chưa xuất hiện các vết loét. • Giai đoạn 2 (giai đoạn trung bình): giai đoạn mà các tế bào đột biến bị viêm nhiễm bắt đầu phát triển thành các vết loét trên lớp niêm mạc ống tiêu hóa. Các tổn thương có thể xâm lấn vào lớp dưới niêm mạc. • Giai đoạn 3 (giai đoạn nặng): ở giai đoạn này, kích thước các vết loét ngày càng lớn. Các vết loét tạo thành các lỗ rò xuyên thành tiêu hóa.

32. Điều trị bệnh Crohn • Không có thuốc hoặc thủ thuật phẫu thuật nào có thể chữa khỏi bệnh Crohn. • Các lựa chọn điều trị nhằm giúp các triệu chứng, duy trì thuyên giảm và ngăn ngừa tái phát. • Ở những người mới được chẩn đoán, thuốc corticosteroid có thể được sử dụng trong một thời gian ngắn để cải thiện nhanh chóng các triệu chứng cùng với một loại thuốc khác như methotrexate hoặc thiopurine dùng để ngăn ngừa tái phát. • Ngừng hút thuốc được khuyến cáo ở những người mắc bệnh Crohn. • Cứ năm người mắc bệnh thì một trong năm người mắc bệnh này được nhập viện, và một nửa số người mắc bệnh này sẽ cần phải phẫu thuật tại một thời điểm nào đó trong khoảng thời gian mười năm kể từ khi phát hiện bệnh. • Phẫu thuật nên được sử dụng càng ít càng tốt, nhưng lại cần thiết để cắt lọc áp xe, vật cản ruột và khối ung thư. • Kiểm tra ung thư ruột thông qua nội soi được khuyến cáo vài năm một lần, bắt đầu sau 8 năm kể từ khi bệnh Crohn đã bắt đầu.

33. SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN TRONG BỆNH LÝ VIÊM RUỘT (IBD: InflammatoryBowel Diseases) • Viêm ruột là bệnh lý ống tiêu hóa mạn tính, gồm viêm loét đại tràng (ulcerative colitis, UC) và bệnh Crohn (Crohn’sDisease: CD). Chẩn đoán thường dựa trên nội soi, chụp đại tràng cản quangvà kết quả giải phẫu bệnh lý. Hiện nay, siêu âm đươc coi là phương tiện chẩn đoán hình ảnh đầu tay cho bệnh nhân có hội chứng IBD với vai trò trực tiếp thăm dò tiếp sau lâm sàng. • Thuận lợi của siêu âm là có thể đánh giá đoạn ruột tổn thương, tìm các dấu hiệu cấu trúc giúp chẩn đoán: mất các lồi đại tràng (dehaustration),giả polyp do viêm (inflammatory pseudopolyps), và loét niêm mạc (mucosal ulcerations)và độ lan rộng của tổn thương. Khi kết hợp với các cách khám khác, siêu âm cung cấp các yếu tố giúp chẩn đoán phân biệt giữa UC và CD. Với siêu âm Doppler các động mạch mạc treo tràng trên và mạc treo tràng dưới, và ở thành ruột viêm, có thể đánh giá hoạt động của tiến trình viêm cũng như đáp ứng với điều trị. • Tuy nhiên siêu âm chỉ là phương pháp thăm dò bổ sung, không thể thay thế cho các phương pháp chẩn đoán quy ước khác

34. Kỹ thuật siêu âm đại tràng: • Cần làm sạch ruột để loại bỏ các nguồn gây sai lầm do chất chứa trong ruột gây ra. Như khi làm nội soi đai tràng, cho uống 4000ml polyethilenglycol 6,4% (cơ chế osmotic) hoặc thụt tháo. • Thoạt đầu với khám siêu âm quy ước dùng đầu dò convex 2,5-3,5MHz tìm đoạn ruột tổn thương. Rồi dùng đầu dò Line 7-12MHz và làm tăng contrast trong lòng ruột bằng 1000-1500ml nước ấm thụt giữ qua đường hậu môn : hydrosonography, giúp đánh giá loét, polyp, lồi đại tràng. • Với 5 lớp của thành đại tràng, siêu âm phân giải cao thấy 3 lớp echo dày: mặt phân cách lòng ruột-niêm mạc, lớp dưới niêm mạc, và thanh mạc, và 2 lớp echo kém: niêm mạc và lớp cơ. • Thành đại tràng dày 3-4mm lúc giãn và tăng 1mm lúc co; bề dày niêm mạc là 1,5mm, và lớp dưới niêm mạc dày 1,8mm. Lòng ruột khi co có dạng đường echo dày, khi giãn, ruột non có chất chứa hổn hợp còn đại tràng có nhiều khí (Gas) và dạng đặc. Nếp niêm mạc ở ruột non là các valvulae conniventes ( Nếp vòng, van kerkring hay nhung mao ruột) và ở đại tràng là các haustrae ( ngấn đại tràng), đó là các cấu trúc echo dày, mỏng và nhiều (valvulae conniventes) hay ít và không nhiều (haustrae). Nhu động ruột non nhiều và chậm đi ở đại tràng.

35. Đánh giá viêm và lan rộng bệnh lý Thông số chính gợi ý chẩn đoán viêm của IBD là dày thành ruột > 4mm cả ở mặt cắt dọc và ngang. Phải dài ít nhất 2-3cm,đồng nhất, tròn và đối xứng. Hydrosonography,( Thụt nước trực tràng) thông qua việc làm căng lòng ruột cho phép xác định loét niêm mạc, giả polyp do viêm, mất lồi đại tràng. Những chi tiết này bổ túc cho dày vách ruột trong chẩn đoán IBD.Loét niêm mạc thường xảy ra trước khi vách ruột dày lên. Trên siêu âm, đó là các vùng echo dày dính vào thành ruột không thay đổi theo tư thế bệnh nhân. Giả polyp là những khối dạng polyp có echo dính vào thành ruột, có cuống hay không. Và mất lồi đại tràng là giảm số hay mất lồi.

36. US signs of ileocecal Crohn’s disease • Dày thành ruột (Bowel wall thickening) • Tổn thương xuyên thành (Transmural signature) • Tổn thương nhảy cóc (Skip lesions) • Vết loét (Ulceration) • Hình thành đường xoang- thủng (Sinus tract formation) • Áp xe (Abscess) • Rò (Fistulas) • Hẹp và giãn quai ruột trước chỗ hẹp (Stenosis and prestenotic dilatation) • bọc mỡ hay phì đại mỡ mạc treo quanh hồi tràng (creeping Fat)

37. Siêu âm phân biệt Viêm loét đại tràng (UC) và Bệnh Crohn (CD) • Dựa vào các dấu hiệu hình ảnh sau: 1/ Dày thành ruột (> 4mm). 2/ Dày lớp niêm mạc và dưới niêm mạc. 3/ Cấu trúc âm của thành ruột: bình thường hay giảm âm. 4/ Xơ hóa quanh thành ruột (periintestinal fibrosis). 5/ Sung huyết thành ruột ( tăng ngấm thuốc thành ruột). • Ở bệnh nhân mắc bệnh Crohn (CD) thành ruột thường dày > 6mm, ngược lại trong Viêm loét đại tràng (UC) hiếm khi thành ruột dày quá 6mm được giải thích là trong CD có hiện tượng viêm loét xuyên thành (transparietal) còn ở UC chỉ giới hạn trong lớp niêm mạc. Trong CD, thành dày song song trong niêm mạc và dưới niêm mạc là do phù nề thành ruột. Trong CD thành ruột viêm có echo kém rõ do phù và viêm xuyên thành. Dấu hiệu siêu âm của xơ hóa quanh thành ruột là đường viền ngoại biên của thành ruột không đều và mô mỡ quanh ruột có echo dày, thường xảy ra trong CD do bệnh lý có gia tăng yếu tố tăng trưởng trong mô liên kết. Hiện tượng nhiễm cứng đoạn ruột viêm khi ấn đầu dò và giảm nhu động ruột là bằng chứng. Hiện tượng sung huyết thành ruột thường có ở CD hơn là UC và thường có hạch mạc treo xung quanh đoạn ruột tổn thương. • Đoạn ruột tổn thương: Viêm loét đại tràng thường tổn thương trên đoạn dài có tính đối xứng. Còn viêm loét trong bệnh crohn có tính nhảy cóc không liên tục.

38. CT Enterography and MR Enterography Đánh giá tổn thương ống tiêu hóa Đặc biệt tổn thương ruột non trong bệnh Crohn

39. Các cách làm căng ruột non Cách 1: làm căng giãn các quai ruột bằng uống 1500-2000ml dung dịch nước muối sinh lý -NACL 0,9% ( 4 chai), 8 gói sorbitol 5mg, cứ 1 chai nước muối pha với 2 gói Sorbitol. Cách 2: Dùng dung dịch mannitol đường uống (Oral contrast For oral contrast several optionsare available. We use a Mannitol in water solution(2%), which provides good contrast between lumen and bowel wall on both T1 and T2 sequences and is well accepted by patients. There is one precaution:no colonoscopywith electrocoagulation shouldbe performed directly after the MRI because of methaneresulting from Mannitol breakdown). Cách 3: Chuẩn bị ruột như trước soi đại tràng- dùng thuốcnhuận tràng. Fortran x 03 gói pha trong 02 lít nước lọc, uống trước chụp 2h để làm sạch ruột. Uống tiếp 1 lít trước chụp 30 phút để làm căng ruột ( Phương pháp này chưa thấy tài liệu ghi- nhưngtheo quan điểm cá nhân bn trước soi đại tràng trong long ruột chứa nhiều dịch rất dễ quan sát ống tiêu hoá trên siêu âm).

40. Mục lục • Grading Crohn's disease activity • MRI signs of Crohn's disease – Bowel wall thickness – Enhancement – T2 mural signal intensity – Ulceration – Loss of haustration – Comb sign – Creeping fat – Skip lesions • Complications – Stenosis – Infiltrate – Fistula – Abscess • Diffusion Imaging

41. • Bệnh Crohn được đặc trưng bởi các tổn thương viêm ở đường tiêu hóa, thường gặp nhất là ở đoạn cuối hồi tràng và đại tràng (terminal ileum and colon ). Các tổn thương thường xuyên qua lớp cơ (transmural), có thể dẫn đến các biến chứng như chảy máu, rò và áp xe (stenoses, fistulas and abscesses). • Khoảng 2/3 số bệnh nhân mắc bệnh crohn sẽ xuất hiện các biến chứng trong vòng 10 năm tính từ khi bệnh khởi phát. • Không có cách chữa khỏi bệnh Crohn.Thuốc ức chế miễn dịch (Immunosuppressive drugs) có thể làm giảm tiến triển của bệnh, cải thiện triệu chứng và ngăn ngừa tái phát các đợt cấp. Cuối cùng 90% bệnh nhân mắc bệnh crohn hồi đại tràng (Ileocolic) cần phải phẫu thuật.

42. MRI Protocol • Thường dùng các chuỗi xung cơ bản sau ( BN nít thở tốt): • T2W FS axial • T1 trước và sau tiêm thuốc cản quang. • DWI. • Cần dùng thuốc đối quang đường uống: Dùng Mannitol 2%

43. Grading Crohn's disease activity Các phát hiện cần quan tâm: • Vị trí của tổn thương (Location of the lesions) • Độ dày thành ruột chính xác (Exact wall thickness) • Thời gian của bệnh (Length of the disease) • Loét (Ulcerations) • Dấu hiệu hình lược (Comb sign) • Thâm nhiễm mỡ dạng bánh creep (Creeping fat) • Mất nếp van đại tràng (Loss of haustration of the colon) • Hẹp 1 phần (Partial stenosis) • Sinus tracts

44. • Dày thành ruột (Bowel wall thickness): Với độ căng vừa phải thì: Độ dày thành ruột bình thường 1-3mm. Dày nhẹ: 3-5 mm Dày vừa: 5-7 mm Dày rõ rệt > 7mm. • Độ dày thành ruột nên đo trên chuỗi xung T1 FS sau tiêm hoặc T2W không xóa mỡ. • Độ dày thành ruột tăng lên trong giai đoạn cấp. • ảnh 1: Dày thành đại tràng ngang kèm vết loét sâu ( mũi tên vàng) • ảnh 2: Dày thành đoạn cuối hồi tràng gây hẹp lòng hồi tràng.

45. Đánh giá ngấm thuốc sau tiêm (Enhancement) • Sự ngấm thuốc bất thường thành ruột sau tiêm thường gặp trong đợt viêm cấp hoặc xơ hóa (active disease and fibrosis ). • Sự ngấm thuốc thành ruột được so sánh với hình ảnh trước tiêm của quai ruột bình thường lân cận và mạch máu lân cận. • Không ngấm thuốcbấtthường (No abnormal enhancement ): Tương đương với thành ruột bình thường • Ngấm thuốcít (Minorincreased enhancement ): Nhiều hơn thành ruột bình thường, nhưng ít hơn đáng kể so với các cấu trúc mạch máu lân cận • Ngấm thuốcvừa (Moderate enhancement ): Ít hơn một chút so với các cấu trúc mạch máu gần đó • Ngấm thuốcrõ rệt (Marked enhancement ): Bằng hoặc mạnh hơn các cấu trúc mạch máu lân cận

46. Các kiểu ngấm thuốc ( Enhancement :Pattern): Ngấm thuốc đồng nhất, ngấm thuốc lớp niêm mạc, ngấm thuốc dạng lớp ( Nhiều lớp). Kiểu ngấm thuốc lớp niêm mạc và ngấm thuốc dạng lớp chỉ đánh giá được khi thành ruột dày. Kiểu ngấm thuốc nhiều lớp (Layered) thường gặp trong giai đoạn hoạt động của bệnh và trong giai đoạn nặng. Lưu ý: Đôi khi tổn thương xơ hóa cũng có mẫu hình ngấm thuốc dạng nhiều lớp

47. -Kiểu ngấm thuốc đồng nhất và ngấm thuốc lớp niêm mạc thường gặp trong đợt cấp. --Kiểu ngấm thuốc dạng nhiều lớp ( 3 lớp:The three-layered ) thường đặc trưng cho bệnh mạn tính tiến triển nhiều năm và bệnh nặng(severe disease activity or longstanding chronic disease ) - Ngấm thuốc mạnh lớp niêm mạc và lớp thanh mạc. - Lớp giữa ngấm thuốc kém đặc trưng cho lớp dưới niêm mạc và lớp cơ bị nhiễm mỡ, phù nề hoặc mô xơ ( fat, edemaor fibrotic tissue ). Dùng bổ xung chuỗi xung T2 FS sẽ làm rõ lớp này.

48. Tín hiệu thành ruột trên ảnh T2 (T2 mural signal intensity) • Cường độ tín hiệu thành ruột tăng lên (Increased mural signal intensity ) trên ảnh T2W FS cho thấy sự hiện diện của phù nề thành ruột (mural edema), gợi ý bệnh đang ở giai đoạn hoạt động (suggesting active disease). • Sự hiện diện của dày thành ruột với cường độ tín hiệu trên T2W thấp gợi ý nhiều hơn đến bệnh xơ hóa (fibrotic disease). Cơ thắt lưng chậu (The psoas Muscle) có thể được sử dụng làm mốc tham khảo khi đánh giá tín hiệu thành ruột trên T2W. • T2 FS thường được sử dụng để phân biệt giữa sự tích tụ chất béo của thành ruột và phù nề thành ruột (Differentiate mural fat depositions with mural edema.) • Lắng đọng chất béo (fat depositions ) là kết quả của tình trạng viêm ruột mãn tính (chronic bowel inflammation) và do đó khá phổ biến trong bệnh Crohn.Tuy nhiên, sự hiện diện của nó không cho thấy bệnh đang hoạt động. • Phù nề quanh thành ruột và dịch quanh thành ruột (Perimural edema or fluid ) cũng có thể quan sát thấy trong giai đoạn hoạt động của bệnh.

49. Phân loại cường độ tín hiệu thành ruột trên ảnh T2 FS • Không tăng tín hiệu (No increase): Thành ruột bình thường (normal bowel wall) • Tăng tín hiệu nhẹ (Minor increase): Thành ruột có màu xám đen bowel wall appears dark gray • Tăng tín hiệu vừa (Moderate increase): Thành ruột có màu xám nhạt bowel wall appears light gray • Tăng tín hiệu rõ rệt (Marked increase): thành ruột tăng tín hiệu gần bằng tín hiệu dịch trong lòng ruột bowel wall contains areas of white high signal approaching that of luminal content.

50. Dày thành đoạn cuối hồi tràng (Wall thickening of the terminal ileum ) ở BN nam 67 tuổi mắc bệnh Crohn được 11 năm. Ngấm thuốc dạng nhiều lớp ( Layered enhancement) được nhìn thấy trên hình ảnh T1 FS sau tiêm ( ảnh trái). T2 FS (giữa) cho thấy cùng một kiểu với lớp giữa có cường độ thấp. T2 không xóa mỡ cho thấy lớp giữa tăng tín hiệu, gợi ý rằng có chất béo lắng đọng ( fat depositions). Nội soi chỉ thấy được bề mặt niêm mạc ống tiêu hóa. Lưu ý: Dấu hiệu 3 lớp này tương tự dấu hiệu vòng Halo trên CLVT: Fat halo Sign.

51. ổ loét (Ulceration): có thể thấy các ổ loét từ vừa đến sâu (Moderate to deep ulceration) trên hình ảnh T1W và T2W, những vết loét nhỏ thường bị bỏ qua do khó phân biệt với các nếp gấp niêm mạc (mucosal folds ) tùy theo mức độ căng cửa lòng ruột. Loét là những điểm viêm đang hoạt động (Ulcerations are active spots of inflammation) và thường ngấm thuốc mạnh trên ảnh T1FS sau tiêm.

52. Mất các nếp gấp niêm mạc (Loss of haustration) • Khi đại tràng liên quan đến bệnh Crohn, có thể thấy sự giảm các nếp gấp thành ruột (decrease of haustral folds). • Bề mặt nhẵn bóng mất hoàn toàn các nếp van (A complete loss of haustration results in a smooth surface). • Đây cũng là một phát hiện hình ảnh thường gặp trong bệnh viêm loét đại tràng (ulcerative colitis) và được gọi là đại tràng ‘ ống dẫn‘ ('lead pipe' colon) • Hình ảnh T1 sau tiêm thuốc cản quang của tràng hoa cho thấy mất các nếp gấp (loss of haustral folds) trong lòng đại tràng ở một bệnh nhân bị bệnh Crohn mãn tính.

53. Dấu hiệu chiếc lược (Comb sign) • Hình ảnh mạc treo ruột ngấm thuốc mạnh tạo các dải hình chiếc lược chải tóc ( Hair comb) và được gọi là dấu hiệu hình lược (Comb Sign). • Comb Sign gợi ý tình trạng viêm giai đoạn hoạt động (active inflammation)

54. Tăng sinh mô mỡ quanh thành ruột (Creeping Fat) • Tăng sinh mô mỡ (Creeping fat) còn được gọi là tăng sinh tổ chức xơ mỡ hoặc bọc mỡ (fibrofatty proliferation or fat wrapping,), là những tên gọi khác nhau của sự phì đại tổ chức mỡ dưới thanh mạc ( Hypertrophy The Subserosal Fat). • Đây là dấu hiệu thường gặp trong bệnh crohn tiến triển lâu dài ( nhiều năm). • Hình ảnh cho thấy bọc xơ mỡ bao quanh đại tràng xuống, nó cách ly đại tràng với các quai ruột non xung quanh.

55. Tổn thương nhảy cóc (Skip lesions) • Tổn thương nhảy cóc và viêm không liên tục- từng đoạn và không đối xứng (Skip lesions and patchy inflammation ) là hình ảnh điển hình của bệnh crohn (typical finding in Crohn's disease), trái ngược với tình trạng viêm liên tục trong viêm loét đại tràng (continuous inflammation ulcerative colitis) • Tổn thương nhảy cóc đề cập đến tình trạng vùng thành ruột tổn thương viêm nằm xen kẽ với vùng thành ruột lành ( Đầu mũi tên xanh lá cây). • The coronal T1 post-contrast image (left) and the T2 image (right) show skip lesions in the terminal ileum. The affected lesions show increased enhancement with a layered pattern (yellow arrows), while another part is unaffected or skipped (green arrows). • Hình ảnh T1 Coronal sau tiêm và hình ảnh T2W thấy đoạn cuối hồi tràng có đoạn ruột thành dày ngấm thuốc mạnh sau tiêm kiểu ngấm thuốc nhiều lớp (layered pattern ), trong khi đoạn ruột lân cận không bị tổn thương.

56. Hình ảnh khuếch tán (Diffusion Imaging) • Viêm ruột, lỗ rò và áp xe cho thấy sự hạn chế khuếch tán - cao trên DWI, thấp trên ADC (Bowel inflammation, fistulas and abscesses show restricted diffusion -high on DWI, low on ADC). Giá trị B từ 600 - 1000 được sử dụng phổ biến nhất. • Có thể DWI có thể thay thế cho các chuỗi xung sau tiêm thuốc nhưng vai trò của nó vẫn chưa được xác định rõ (Maybe DWI can replace contrast-enhanced series, but its role is not defined yet).

57. Bệnh Crohn của đoạn cuối hồi tràng với tín hiệu cao trên DWI trục và tín hiệu thấp trên bản đồ ADC cho thấy hạn chế khuếch tán (b = 600).

58. Các biến chứng của bệnh Crohn: Hẹp, thâm nhiễm xuyên thành, áp xe cạnh thành ruột, rò, thủng

59. Hẹp ( Stenosis) • Hẹp có thể biểu hiện như dày thành ruột kết hợp với hẹp lòng ruột (bowel wall thickening combined with lumen narrowing). Sự hiện diện của giãn quai ruột phía trước chỗ hẹp làm tăng khả năng bị hẹp (The presence of a prestenotic dilatation increases the likelihood of a stenosis). Thường ngấm thuốc mạnh bất thường thành ruột tại vị trí hẹp • Trong hệ thống phân loại mức độ tổn thương do bệnh Crohn thì chỉ có hẹp nặng ( Severe Stenosis: Grading system) mới được coi là biến chứng ( Complication) lúc đó sẽ có kèm theo giãn quai ruột phía thượng lưu kèm tăng tín hiệu thành ruột mức độ vừa trên ảnh T2 (prestenotic dilatation and a moderate-to-marked increase in mural T2 signal) • Lưu ý: hẹp có thể do nhu động co thắt gây nên (contraction) do vậy cần đánh giá sự tồn tại liên tục cửa tổn thương qua các thì chụp để khảng định đó là hẹp thực sự (differentiate a contraction from a stenosis).

60. Hình ảnh Coronal T1 sau tiêm thấy có hẹp chỗ nối hồi manh tràng (Stenosis at the ileocecal Junction). Không có giãn quai ruột trước chỗ hẹp. Chỗ hẹp này làm máy soi không qua được.

61. Hình ảnh T1 sau tiêm của bệnh nhân có vùng thâm nhiễm lớn liên quan đến nhiều quai ruột non.

62. Hình ảnh FFE Coronal cho thấy một lỗ rò bàng quang-ruột (mũi tên: Enterovesical fistula) bắt nguồn từ ruột non. Hình ảnh T1 sau tiêm cho thấy quai ruột non ngấm thuốc mạnh rõ rệt và hình ảnh 'đường ray xe lửa' tại vị trí lỗ rò

63. Bn nữ 50 tuổi mắc bệnh crohn đã 10 năm nay với biểu hiện tiêu chảy, thỉnh thoảng phân có lẫn máu. Bn đã được soi đại tràng cho kết quả đại tràng bình thường nhưng có hẹp van hồi manh tràng. Tiến hành chụp CLVT thấy có nhiều lỗ rò đoạn cuối hồi tràng. Hình ảnh này thúc đẩy BS tiêu hóa bắt đầu điều trị cho Bn bằng thuốc kháng TNF (anti-TNF treatment): Nhiều lỗ rò ở đoạn cuối hồi tràng (Multiple fistulas in the terminal ileum) trên hình ảnh T1 sau tiêm ( Mũi tên). Đoạn cuối hồi tràng thành dày 12mm và ngấm thuốc mạnh sau tiêm với mô hình ngấm thuốc nhiều lớp (layered pattern).

64. Áp xe ( Abscess) • Áp xe thường thấy ở những bệnh nhân mắc bệnh Crohn hoạt động nặng (severe active Crohn's disease). • Áp xe được đặc trưng bởi hình ảnh ổ tổn thương tăng tín hiệu trên ảnh T2W, hạn chế khuếch tán trên DWI và ngấm thuốc dạng viền sau tiêm. • Áp xe thường được bao quanh bởi quầng thâm nhiễm mỡ ( Fat Stranding)

65. Crohn đoạn cuối hồi tràng có biến chứng tạo áp xe cạnh hồi tràng: Hình ảnh ổ áp xe nhỏ vị trí sau bên kèm hình ảnh đoạn cuối hồi tràng thành dày do viêm. Ổ áp xe Ngấm thuốc dạng viền sau tiêm và tăng tín hiệu trên T2 Fatsat.

66. Các đặc điểm trên CT của bệnh Crohn giai đoạn hoạt động bao gồm (CT features of active Crohn disease include) 1. Lớp niêm mạc ngấm thuốc mạnh (mucosal hyperenhancement) 2. Dày thành ruột > 3mm: wall thickening (thickness > 3 mm) 3. Thành ruột ngấm thuốc dạng lớp với phù nề căng tĩnh mạch mạc treo ruột tạo dấu hiệu comb sign: mural stratification with a prominent vasa recta (comb sign), • 4. Thâm nhiễm mỡ mạc treo ruột (mesenteric fat stranding). • Chẩn đoán các biến chứng của bệnh Crohn (diagnosis of complications associated with Crohn disease) như Tắc ruột, đường xoang, rò và áp xe ( obstruction, sinus tract, fistula, and abscess formation).

67. • Bệnh Crohn (Crohn’s disease): coronal sau tiêm. Nam 14 tuổi, tổn thương đoạn cuối hồi tràng (Terminal ileum involvement). • Hình ảnh dày thành ruột, phù nề lớp dưới niêm mạc, hẹp lòng ruột, ngấm thuốc mạnh lớp niêm mạc sau tiêm (Bowel wall thickening, submucosal oedema, lumen stenosis and increased mucosal enhancement).

68. Hẹp lòng ruột do viêm gây tắc ruột ở BN mắc bệnh Crohn giai đoạn hoạt động (Inflammatory bowel stricture in a patient with active Crohn disease). A. Dày thành đoạn cuối hồi tràng trên đoạn dài gây hẹp lòng ruột, thành ruột ngấm thuốc dạng lớp với lớp niêm mạc ngấm thuốc mạnh nhất. Hình B cho thấy hẹp lòng đoạn cuối hồi tràng ( mũi tên) kèm có giãn quai ruột non lân cận(*), dấu hiệu này phù hợp với tắc ruột.

69. • Lắng đọng mỡ dưới niêm mạc (Submucosal fat deposition) trên Bn mắc bệnh crohn đã nhiều năm (longstanding Crohn disease). Hình ảnh CT Enterographic thấy thành ruột dày với lớp niêm mạc ngấm thuốc mạnh sau tiêm nhưng lớp giữa tỷ trọng thấp bất thường ( đầu mũi tên) phù hợp với lắng đọng mỡ dưới niêm mạc.

70. Crohn Disease: BN nam 35 tuổi, Dày thành ruột không đối xứng với dày ưu thế phía mạc treo ruột, dày bờ mạc treo, tổn thương nhiều đoạn, ưu thế tại đoạn cuối hồi tràng, Dấu hiệu chiếc lược: Comb sign (+), hạch mạc treo, Đường rò, giãn đường mật

71. BN 39 tuổi mắc bệnh Crohn. Chụp CT Enterography ruột non: Dày thành đoạn cuối hồi tràng với ngấm thuốc mạnh lớp niêm mạc (mũi tên: transmural thickening of the terminal ileum and intense mucosal enhancement). Lưu ý: Sự phù nề trong thành ruột cũng như giảm tỷ trọng lớp giữa và ngấm thuốc lớp niêm mạc (intramural edema as hypodense layer located between the muscular and the enhanced mucosa)

72. Crohn đoạn cuối hồi tràng: Hình ảnh dày thành đoạn cuối hồi tràng, Dày nặng gây hẹp lòng ruột tạo hình chuỗi hạt ( mũi tên vàng) tạo hình ảnh vài ổ tổn thương dạng giả túi thừa phía mạc treo ruột ( mũi tên đỏ). Trên hình CLVT thấy dày thành ruột và thay đổi tổ chức mỡ mạc treo cạnh thành ruột dạng xơ mỡ ( các mũi tên xanh),còn gọi là bọc mỡ (Creeping Fat).

73. Áp xe cạnh trực tràng và rò ruột- da thứ phát do bệnh crohn: CT sau tiêm thấy ổ dịch khu trú cạnh phải trực tràng ( mũi tên vàng). MRI T2W thấy phù nề tổ chức mỡ dưới da kèm đường rò.

74. CD Subtype ( Các giai đoạn của bệnh Crohn) T2W DWI T1 Sau tiêm Gado Các dấu hiệu ngoài thành ruột Giai đoạn viêm hoạt động (Active inflammatory) Thành ruột tăng tín hiệu trên T2W (High mural signal intensity) Có hạn chế khuếch tán (Restricted diffusion) Lớp niêm mạc ngấm thuốc mạnh đồng nhất trong tất cả các thì hoặc mô hình ngấm thuốc nhiều lớp (Arterial phase hyperenhancement that progressively increases throughout all enhancement phases Mucosal, homogeneous, or layered enhancement pattern) Căng mạc treo ruột và phản ứng viêm hạch mạc treo (Vasa recta engorgement and reactive lymphadenopathy ) Giai đoạn rò và thủng (Fistulizing and perforating) Tăng tín hiệu dạng đường xuất hiện ở bề mặt thanh mạc ruột hoặc kết nối với cấu trúc khác hoặc đoạn ruột khác (Linear tracks of hyperintense signal arising from serosal surface of bowel and connecting another structure or bowel segment) Hạn chế khuếch tán có thể xảy ra bên trong thành ruột hoặc tại đường rò (Restricted diffusion may be present within the sinus or fistulous tract) Xoang hoặc đường rò ngấm thuốc mạnh sau tiêm (Sinus or fistulous tracts may exhibit contrast enhancement) Các đường xoang có thể dẫn đến 1 ổ áp xe trong ổ bụng (Sinus tracts may lead to an intra-abdominal abscess) MR Enterographic Features of CD Subtypes

75. MR Enterographic Features of CD Subtypes ( Đặc điểm hình ảnh MR Enterographic các giai đoạn của bệnh Crohn)

76. CD Subtype ( Các giai đoạn của bệnh Crohn) T2W DWI T1 Sau tiêm Gado Các dấu hiệu ngoài thành ruột Giai đoạn xơ hẹp (Fibrostenotic) Thường có cường độ tín hiệu trung gian trên ảnh T2W, rất hiếm gặp giảm tín hiệu. Đôi khi có thể thấy tăng nhẹ tín hiệu trên T2W do chồng lấp với hình ảnh giai đoạn hoạt động kèm theo (Hypointense signal on RARE images and intermediate signal intensity on FISP images Increased bowel wall signal intensity indicates superimposed active inflammation) Không hạn chế khuếch tán. Nếu có hạn chế khuyết tán thường là sự chồng lên nhau của GD viêm hoạt động hoặc xơ hóa (Unrestricted diffusion Restricted diffusion is suggestive of superimposed active inflammation or due to fibrosis) Thành ruột ngấm thuốc ít sau tiêm hoặc có thể xuất hiện mô hình ngấm thuốc nhiều lớp (Enhancement is restricted to mucosa and less prominent compared with that associated with active inflammatory disease Mucosal, homogeneous, or layered enhancement pattern can be seen) Không thấy dấu hiệu căng mạc treo hoặc hạch viêm phản ứng . Nếu xuất hiện dấu hiệu này thì hướng tới sự chồng lên nhau của giai đoạn viêm hoạt động (No vasa recta engorgement or reactive lymphadenopathy; presence of these features suggests superimposed active inflammation) Giai đoạn hồi phục và tái tạo (Reparative and regenerative) Giả Polyp có cường độ tín hiệu thấp hoặc trung gian với thành ruột có thể có lắng động mỡ (Pseudopolyps with low signal intensity Intermediate signal intensity within bowel wall can be seen in the setting of fat deposition) Không có hạn chế khuếch tán (Unrestricted diffusion ) Không ngấm thuốc (No hyperenhancement ) Không có dấu hiệu căng mạc ttreo hoặc hạch phản ứng (No vasa recta engorgement or reactive lymphadenopathy)

77. • Giai đoạn viêm hoat động của bệnh Crohn ở BN nữ 15 tuổi có đau bụng vùng HCP từng cơn kèm xét nghiệm bạch cầu tăng cao. • Trên T2W (a): Dày thành đoạn cuối hồi tràng (mũi tên) kèm tăng nhẹ tín hiệu lớp dưới niêm mạc (Submucosa). Đoạn cuối hồi tràng nằm tách biệt với quai ruột lân cận do tăng sinh chất béo của mạc treo ruột non (fat proliferationof the small bowel mesentery). • Trên T1 FS sau tiêm thì ĐM và thì TMC (b,C) thấy thành ruột ngấm thuốc mạnh đồng nhất lan tỏa (progressive transmural hyperenhancement )kèm căng mạc treo ruột lân cận (engorgement of the vasa recta: Đầu mũi tên). • Ảnh Axial sau tiêm thấy thành hồi tràng ngấm thuốc mạnh kèm thâm nhiễm mỡ mạc treo lân cận (*) kết họp 1 đoạn hồi tràng khác cũng dày thành, có vài hạch mạc treo nhỏ gần hồi tràng. • Hình ảnh nôi soi thấy nhiều vết loét nông đoạn cuối hồi tràng xen kẽ 1 số vị trí có nền niêm mạc bình thường.

78. Hình ảnh MRI và nội soi của cùng 1 BN

79. Hình ảnh rò ruột non- ruột non kèm ổ áp xe ở bN nữ 23 tuổi sau phẫu thuật cắt đoạn hồi tràng do bệnh Crohn. Hiện tại có đau bụng dữ dội vùng hố chậu phải kèm sốt. Ảnh T2 FS thấy có sự dày thành rõ rệt của 2 đoạn hồi tràng nằm kề nhau ( các mũi tên màu trắng) được thông nối với nhau bởi 1 đường dịch nhỏ ( mũi tên đen). Ảnh T1 sau tiêm thấy thành ruột dày ngấm thuốc mạnh ( mũi tên trắng) kèm đường rò giữa 2 quai ruột ( đầu mũi tên) và ổ áp xe ngấm thuốc dạng viền ( mũi tên đen).

80. BN Crohn sau điều trị giai đoạn ổn định hiện tại chỉ quan sát thấy thành đại tràng sigma dày nhẹ trên T2W ( mũi tên), trên T1W sau tiêm không có ngấm thuốc bất thường niêm mạc (hình ảnh không hiển thị). Hình ảnh nội soi cho thấy niêm mạc đại tràng teo đét kèm có sẹo loét xơ trắng ở đại tràng sigma.

81. Đặc điểm hình ảnh của viêm loét đại tràng ( CT Findings ULCERATIVE COLITIS ) • Giả Polyp viêm (Inflammatory pseudopolyps) • Đoạn ruột viêm có thành dày dạng hình bia bắn do các vòng tròn đồng tâm với tỷ trọng khác nhau (Inflamed and thickened bowel - target appearance, due concentric rings of varying attenuation)- Phân lớp thành ruột (mural stratification) • Trong các trường hợp viêm mạn tính, Lắng đọng mỡ dưới niêm mạc (submucosal fat deposition) thường quan sát thấy ở trực tràng với dấu hiệu quầng mỡ (the rectum fat halo sign). • Lắng đọng mỡ ngoài thành ruột ( Extramural deposition of fat) dẫn đến dày tổ chức mỡ quanh trực tràng (thickening of the perirectal fat), Rộng khoang mỡ trước xương cùng (widening of the presacral space ) • Phì đại lớp cơ niêm được gọi là dấu hiệu ống dẫn ( Marked muscularis mucosa hypertrophy-lead pipe sign).

82. Viêm loét đại tràng: MRI • Dày thành ruột (Wall Thickening)- Dày thành ruột mức độ trung bình là từ 4,7-9,8mm, > 10mm là dày nặng rõ rệt, • Ngấm thuốc thành ruột (Increased Enhancement) với ngấm thuốc mạnh lớp niêm mạc với không hoặc ngấm thuốc rất ít lớp dưới niêm mạc (enhancement of the mucosa with no or less enhancement of the submucosa) • Mất hình ảnh ngấn đại tràng trên MRI (Loss of haustral markings MRI)

83. Chẩn đoán phân biệt bệnh crohn và viêm loét đại tràng Crohn’s Disease • 70-80% các trường hợp liên quan đén ruột non • Tổn thương nhảy cóc (Skip lesions) • Dấu hiệu quầng mỡ (Fat halo sign) thấy trong 9% các trường hợp • Loét áp tơ (Apthous ulcers). • Dày thành ruột mức độ trung bình(Bowel wall more thicker) • Bề mặt thanh mạc không đều (Irregular serosal surface) • Rò hoặc áp xe quanh hậu môn là thường gặp (Perianal fistula/sinus/abscess more common) • Bọc mỡ và áp xe (Creeping fat and abscess) là rất thường gặp trong giai đoạn viêm loét đại tràng mạn tính (chronic ULCERATIVE COLITIS). • 95% cases rectal involvement • Continuous spread from rectum upwards Fat halo sign is commonly seen Collar button ulcers are seen. Smooth serosal surface Perianal disease rare Mesenteric creeping fat and abscess are uncommon. Carcinoma is more common in long standing cases. Ulcerative Colitis • 95% các trường hợp liên quan đến trực tràng. • Tổn thương liên tục từ trực tràn lan lên phía trên (Continuous spread from rectum upwards) • Dấu hiệu quầng mỡ là thường gặp (Fat halo sign is commonly seen) • Loét dạng cúc áo (Collar button ulcers are seen). • Bề mặt thanh mạc nhẵn (Smooth serosal surface) • Hiếm gặp tổn thương quanh ống hậu môn (Perianal disease rare) • Bọc mỡ mạc treo và áp xe là không phổ biến (Mesenteric creeping fat and abscess are uncommon). • Ung thư biểu mô thường gặp trong viêm loét đại tràng lâu năm (Carcinoma is more common in long standing cases).

84. Chẩn đoán phân biệt bệnh viêm ruột với: ( Differential Diagnosis) 1. Lao hồi manh tràng ( Ileocaecal tuberculosis) 2. Viêm ruột thừa cấp ( Acute appendicitis) 3. Viêm hạch mạc treo ( Mesenteric adenitis) 4. Bệnh ác tính (Malignancy) 5. Viêm túi thừa đại tràng cấp (Acute diverticulitis) 6. Viêm bờm mỡ đại tràng cấp tính (Acute epiploic appendagitis) 7. Viêm đại tràng do thiếu máu cục bộ (Ischaemic colitis) 8. Viêm đại tràng giả mạc (Pseudomembranous colitis)

85. Chẩn đoán phân biệt: Lao hồi hanh tràng • Niêm mạc có bờ không đều và nhanh kết thúc(Mucosal irregularity and rapid emptying) • Các nếp gấp niêm mạc thâm nhiễm cứng và dày lên (Stiffened and thickened folds). • Hẹp lòng ruột: Luminal stenosis(hourglass stenosis) • Giãn quai ruột và chít hẹp ( Dilated loopsand strictures). • Aderent fixed and matted loops Ileocaecal tuberculosis (Vòng lặp cố định và làm mờ Bệnh lao Ileocaecal)

86. Phân biệt lao hồi manh tràng với bệnh Crohn TB ( Tuberculosis) Crohn Liên quan đến đoạn cuối hồi tràng (Involvement of terminal ileum ) Đoạn ngắn (shorter ) Đoạn dài (longer) Hình ảnh đặc trưng (Features) Hẹp, dày thành, thâm nhiễm cứng đoạn cuối hồi tràng co kéo manh tràng lên cao (Narrowed, thickened, rigid terminal ileum with pulled up ceacum ) Không đối xứng và có hình lát đá (Asymmetry and cobblestoning) Ổ loét theo chiều dọc (Longitudinal Ulceration) Vắng mặt (absent ) Xuất hiện (present)

87. Viêm loét đại tràng (Ulcerative Colitis): Được đặc trưng bởi tổn thương thành ruột có liên tục từ trực tràng đến đại tràng, không có bằng chứng của các tổn thương cách đoạn (Ulcerative colitis is characterized by a continuous pattern of bowel wall involvement, starting from the rectum, without evidence of skip lesions). Viêm loét đại tràng chủ yếu liên quan đến ruột già nhưng có thể kéo dài tới đoạn cuối hồi tràng, lúc này được gọi là viêm hồi tràng ngược dòng (“backwash ileitis” )

88. • Lao hồi manh tràng (Ileocecal tuberculosis): • A. CT sau tiêm: Dày thành manh tràng đối xứng theo chu vi ngấm thuốc mạnh sau tiêm. • B. T2 FS: dày thành manh tràng kèm tăng tín hiệu không đồng nhất trên T2FS. • C. Trước tiêm thành manh tràng dày đồng tín hiệu trên T1w trước tiêm, ngấm thuốc mạnh đồng nhất sau tiêm. • Lưu ý: hình ảnh MRI bộc lộ tổn thương vùng hồi manh tràng rõ ràng và tốt hơn CLVT.

89. Lao hồi manh tràng (Ileocecal tuberculosis). (a) Dày thành manh tràng- dày đồng tâm theo chu vi ( concentriccecal wall thickening). (b) Dày lan tỏa thành đoạn cuối hồi tràng ( diffuse thickening of the terminal ileum).

90. Lao hồi manh tràng và lao màng bụng- loại ướt (Ileocecal tuberculosis and peritoneal tuberculosis -wet type). Manh tràng thành dày đồng tâm ngấm thuốc mạnh sau tiêm ( mũi tên thẳng). Giãn quai ruột non (Mũi tên cong). Dịch tự do ổ bụng và dày phúc mạc ( mũi tên mở).

91. Ca lâm sàng lao hồi manh tràng, nữ, 81 tuổi: Lao ruột và bệnh crohn luôn là 1 thách thức trong chẩn đoán hình ảnh (Intestinal Tuberculosis and Crohn’s Disease is Always a Diagnostic Challenge): Đây là ca bệnh chẩn đoán ban đầu là crohn điều trị theo hướng CD với Corticosteroid trong 1 tuần không hiệu quả chụp lại thấy tổn thương thành hồi tràng dày hơn. Nội soi chưa thấy tổn thương niêm mạc hồi manh tràng. Sau đó cấy phân xác định là do vk lao gây nên. Lâm sàng: Đau bụng cơn tăng dần, nôn nhiều, tiêu chảy kéo dài, phân đôi khi lẫn máu. Không sốt, Tiền sử đã cắt ruột thừa 11 năm, thỉnh thoảng có các đợt bán tắc ruột. XN bình thường nhưng có CRP tăng nhẹ. Chụp CLVT thấy có dày thành hồi tràng- hẹp lòng ruột, giãn quai ruột phía thượng lưu nhưng không thấy điểm chuyển tiếp. Nội soi đại tràng cho kết quả bình thường, không phát hiện thấy tổn thương niêm mạc van hồi manh tràng.

92. BN đã được điều trị thử theo hướng Crohn bệnh với Corticosteroid, triệu chứng nôn và tiêu chảy cải thiện, tuy nhiên 1 tuần sau tiếp tục xuất hiện đau bụng, nôn tái phát, tiến hành chụp CT lần 2 thấy đoạn hồi tràng thành dày hơn, nội soi lại đại tràng vẫn cho kết quả bình thường. Tuy nhiên, may mắn cho bn vào thời điểm đó cấy tìm vi khuẩn trong phân cho kết quả dương tính với Mycobacterium tuberculosis (TB).

93. Các yếu tố căn nguyên khác nhau gây dày thành hồi-manhtràng (Various etiological factors of ileocecal thickening )

94. Các đặc điểm hình ảnh phân biệt nguyên nhân lành tính và ác tính của dày thành hồi manh tràng (Radiologicalfeatures used to discriminate benign and malig-nant causes of ileocecal thickening )

95. KẾT LUẬN: • Bệnh Crohn còn được gọi là viêm ruột từng đoạn là tình trạng viêm mô hạt mạn tính có thể ảnh hưởng đến bất kỳ phần nào của đường tiêu hóa tính từ miệng đến hậu môn. Nhưng 3 vị trí thường gặp nhất là: Đoạn cuối hồi tràng+ Đại tràng, hồi tràng, đại tràng. • Thay đổi mô học sớm nhất xảy ra ở lớp dưới niêm mạc, thấy trên hình ảnh nội soi là các ổ loét áp tơ ( Ulcer Aphthous) do tăng sinh Lympho và phù bạch huyết. • Hình ảnh nội soi điển hình của bệnh crohn đại tràng: Các ổ loét áp tơ đoạn cuối hồi tràng, các ổ loét dài cách quãng, hình ảnh niêm mạc lát đá. Trực tràng hiếm khi có tổn thương. • Dấu hiệu hình ảnh CLVT và MRI thường gặp nhất là: Dày thành đoạn cuối hồi tràng- thành ruột dày ưu thế phía mạc treo ruột, ngấm thuốc mạnh thành ruột sau tiêm, Dày thành ruột từng đoạn và không đối xứng, dấu hiệu răng lược (Comb Sign), tăng sinh xơ mỡ quanh thành ruột. Tổn thương nhảy cóc ( Đoạn tổn thương xen kẽ đoạn lành). Viêm mạc treo ruột lân cận. Độ dày thành ruột = độ nặng của bệnh ( Gợi ý giai đoạn viêm hoạt động). • Các biến chứng của bệnh Crohn bao gồm: Hẹp lòng ruột,áp xe cạnh thành ruột, rò, thủng.

96. Bệnh Crohn (Viêm đại tràng hạt- Colite granulomateuse): 3 vị trí phổ biến nhất của bệnh Crohn: - Hồi tràng+ Đại tràng - Đoạn cuối hồi tràng - Đại tràng Tuy nhiên bệnh có thể gặp ở bấ kỳ phần nào của đường tiêu hóa từ miệng đến hậu môn

97. CROHN ĐẠI TRÀNG: HÌNH ẢNH NỘI SOI • Giai đoạn Sớm: - Phì đại nốt dạng hạt lymphoid - Loét áp tơ ( Ulcer aphthoid) - Loét sâu dài dạng dải - Niêm mạc Hình lát đá - Các nốt Giả polyp do viêm - Tổn thương Từng đoạn, không đối xứng • Giai đoạn Muộn: - Dò - Mất ngấn đại tràng - Giãn dạng phình hình túi - Giả polyp sau viêm - Hẹp do áp-xe thành

98. US signs of ileocecal Crohn’s disease • Dày thành ruột (Bowel wall thickening) • Tổn thương xuyên thành (Transmural signature) • Tổn thương nhảy cóc (Skip lesions) • Vết loét (Ulceration) • Hình thành đường xoang- thủng (Sinus tract formation) • Áp xe (Abscess) • Rò (Fistulas) • Hẹp và giãn quai ruột trước chỗ hẹp (Stenosis and prestenotic dilatation) • bọc mỡ hay phì đại mỡ mạc treo quanh hồi tràng (creeping Fat)

99. MÔ HÌNH MÔ TẢ CÁC TỔN THƯƠNG TRONG BỆNH CROHN ĐẠI TRÀNG: TỔN THƯƠNG THÀNH RUỘT VÀ MẠC TREO RUỘT KHÔNG ĐỐI XỨNG, TỪNG ĐOẠN (NHẢY CÓC), CÁC Ổ LOÉT ÁP TƠ, LOÉT SÂU, NIÊM MẠC LÁT ĐÁ, HẸP, RÒ, CHỦ YẾU Ở HỒI MANH TRÀNG Đặc điểm dày thành ruột trong bệnh Crohn: Dày từng đoạn, không đối xứng.

100. Chẩn đoán phân biệt bệnh crohn và viêm loét đại tràng Crohn’s Disease • 70-80% các trường hợp liên quan đén ruột non • Tổn thương nhảy cóc (Skip lesions) • Dấu hiệu quầng mỡ (Fat halo sign) thấy trong 9% các trường hợp • Loét áp tơ (Apthous ulcers). • Dày thành ruột mức độ trung bình(Bowel wall more thicker) • Bề mặt thanh mạc không đều (Irregular serosal surface) • Rò hoặc áp xe quanh hậu môn là thường gặp (Perianal fistula/sinus/abscess more common) • Bọc mỡ và áp xe (Creeping fat and abscess) là rất thường gặp trong giai đoạn viêm loét đại tràng mạn tính (chronic ULCERATIVE COLITIS). • 95% cases rectal involvement • Continuous spread from rectum upwards Fat halo sign is commonly seen Collar button ulcers are seen. Smooth serosal surface Perianal disease rare Mesenteric creeping fat and abscess are uncommon. Carcinoma is more common in long standing cases. Ulcerative Colitis • 95% các trường hợp liên quan đến trực tràng. • Tổn thương liên tục từ trực tràn lan lên phía trên (Continuous spread from rectum upwards) • Dấu hiệu quầng mỡ là thường gặp (Fat halo sign is commonly seen) • Loét dạng cúc áo (Collar button ulcers are seen). • Bề mặt thanh mạc nhẵn (Smooth serosal surface) • Hiếm gặp tổn thương quanh ống hậu môn (Perianal disease rare) • Bọc mỡ mạc treo và áp xe là không phổ biến (Mesenteric creeping fat and abscess are uncommon). • Ung thư biểu mô thường gặp trong viêm loét đại tràng lâu năm (Carcinoma is more common in long standing cases).

101. Chẩn đoán phân biệt bệnh viêm ruột với: ( Differential Diagnosis) 1. Lao hồi manh tràng ( Ileocaecal tuberculosis) 2. Viêm ruột thừa cấp ( Acute appendicitis) 3. Viêm hạch mạc treo ( Mesenteric adenitis) 4. Bệnh ác tính (Malignancy) 5. Viêm túi thừa đại tràng cấp (Acute diverticulitis) 6. Viêm bờm mỡ đại tràng cấp tính (Acute epiploic appendagitis) 7. Viêm đại tràng do thiếu máu cục bộ (Ischaemic colitis) 8. Viêm đại tràng giả mạc (Pseudomembranous colitis)

102. Phân biệt lao hồi manh tràng với bệnh Crohn TB ( Tuberculosis) Crohn Liên quan đến đoạn cuối hồi tràng (Involvement of terminal ileum ) Đoạn ngắn (shorter ) Đoạn dài (longer) Hình ảnh đặc trưng (Features) Hẹp, dày thành, thâm nhiễm cứng đoạn cuối hồi tràng co kéo manh tràng lên cao (Narrowed, thickened, rigid terminal ileum with pulled up ceacum ) Không đối xứng và có hình lát đá (Asymmetry and cobblestoning) Ổ loét theo chiều dọc (Longitudinal Ulceration) Vắng mặt (absent ) Xuất hiện (present)

103. TÀI LIỆU THAM KHẢO • https://radiologyassistant.nl/abdomen/bowel/crohn-s-disease • https://radiologyassistant.nl/abdomen/bowel/ultrasound-in-crohns-disease • MR Enterography of Inflammatory Bowel Disease with Endoscopic Correlation1-Pankaj Kaushal, MD Alexander S. Somwaru, MD (https://pubs.rsna.org/doi/pdf/10.1148/rg.2017160064). • Small Bowel Crohn Disease at CT and MR Enterography: Imaging Atlas and Glossary of Terms 17/01/2020 (https://pubs.rsna.org/doi/10.1148/rg.2020190091). • Computed tomography of Crohn’s disease: The role of three dimensional technique- Raman SP, Horton KM, Fishman EK. DOI: 10.4329/wjr.v5.i5.193] (https://www.wjgnet.com/1949-8470/full/v5/i5/193.htm) • Magnetic Resonance Enterography in Evaluation and Management of Children With Crohn’s Disease (https://www.researchgate.net/figure/Bowel-preparation-Coronal-SSFSE-image-demonstrates-welldistended-and- VoLumen-filled_fig1_262770278) • https://pt.slideshare.net/khkhodary/ulcerative-colitis-cohns-disease/17 (inflammatory bowel disease (Ulcerative colitis , crohn's disease): The characteristic of crohn’s Disease) • Comb sign (mesentery): https://radiopaedia.org/articles/comb-sign-mesentery • https://www.ctisus.com/teachingfiles/gastrointestinal/288506 (Crohn's Disease Ileum with Comb Sign with Prominent Vasa Recta) • Role of CT and MRI in Abdominal Tuberculosis (https://link.springer.com/content/pdf/10.1007%2Fs40134-014-0066- 8.pdf) • https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1002/jgh3.12186 (Ileocecal thickening: Clinical approach to a common problem ) • Các tài liệu khác.....

CDHA BENH CROHN. CT AND MRI. DR DUONG

Esté a ler uma amostra.

Confira estes a seguir

CDHA BENH CROHN. CT AND MRI. DR DUONG

Mais Conteúdo rRelacionado

Diapositivos para si (20)

Semelhante a CDHA BENH CROHN. CT AND MRI. DR DUONG (20)

Mais de drduongmri (9)

Mais recentes (20)