Cirugia de cuci

R3CG Pacheco Carrillo Ana Lilia
TRATAMIENTO
QUIRURGICO CUCI

 Cirugía
 Colectomia
 Mejor calidad de vida
 1960 Kock Ileostomia continente
 1980 Gold Standard Proctocolectomia +
Ileostomia
 Ultimos 20a Proctocolectomía + IPAA
Dignass A, et al, Second European evidence-based Consensus on the diagnosis and
managment of ulcerative colitis: Currente management, Journal of Crohn´s and Colitis

Cirugía: Colitis Aguda Severa
 Procedimiento en
etapas.
 1º Colectomia
 Casos agudos
 No respuesta a Tx.
Médico
 Prednisona
 20 mg/d/6sem
 Laparoscopia

Qx
 Coloproctectomía total con anastomosis
ileoanal
 Coloproctectomía total con ileostomía
definitiva
 Colectomía total con anastomosis ileorrectal.

Técnicas principales
 AIA con mucosectomía
 anastomosis manual, que conserva un
manguito muscular de 2-3 cm
 AIA con anastomosis mecánica
 anastomosis ileosupraanal con
conservación de 1-2 cm de mucosa
transicional.
 AIA con anastomosis manual
 evertir el recto y seccionarlo sobre la
línea pectínea, sin conservar un
manguito rectalA.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con
reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].

Preparación
 Profilaxis antibiótica peroperatoria
 2 g de amoxicilina + ácido clavulánico
 1 g cada 2 horas durante la
intervención
 Preparación cólica no la practican
 Simple limpieza por vía baja
 Sin preparación oral
A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con

Proctocolectomia total y confección
del reservorio en J

Instalación
 Posición de doble equipo
 acceso por las vía abdominal y perineal

Colocación del paciente
1: cirujano
2: segundo ayudante
3: primer ayudante
4: instrumentista

Colocación del paciente. Vista lateral.
A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio.
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].

Vía de acceso
 Incisión media
 sínfisis del pubis -
apéndice xifoides

Colectomía total
Despegar el mesocolon derecho
GIA, se secciona el íleon terminal a ras de la válvula
de Bauhin
Se liga el pedículo ileocecocoloapendicular a ras del
ciego
Conservación completa del arco de Riolano a lo largo
del colon derecho
Sección del mesocolon
Se libera el colon transverso y el colon izquierdo, y se
ligan sus mesos

Grapado de la última asa delgada.
A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas
quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].

Control del descenso del reservorio
y procedimientos de plastias
mesentéricas
 Antes de disecar el recto
 Comprobar si el futuro reservorio podrá
descender hasta el ano.
 Si no es así  realizar una ileostomía
definitiva

Los dos procedimientos de plastia
mesentérica.1: procedimiento de
Dozois.
Sección del pedículo
ileocecal cerca de su
origen
5cm
2: procedimiento de
Utsunomiya.
Secciona la rama ileal
terminal de la arteria
mesentérica superior.
5-6 cm

Maniobra de Smith
Se mide el punto ileal
declive.
“ Si el vértice del reservorio
llega hasta un punto
situado 6 cm por debajo de
la sínfisis del pubis, el íleon
podía llegar hasta el ano
en el 100% de los casos”
Basta con que el vértice
llegue 2 o 3 cm  manual
1-2cm Mecanica

depende del tipo de AIA que se practique
Confección del reservorio
A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC -
Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].

AIA manual
 Yuxtaposición de dos asas delgadas,
 vértice corresponde al punto más bajo del
íleon
 Los dos segmentos que lo constituyen deben
medir entre 18-20 cm de largo.
 Para anastomosar ambas asas entre sí por su
borde antimesentérico, se realizan dos
orificios de aproximadamente 1 cm, a 6 cm del
vértice del reservorio

Reservorio en J.

Preparación del reservorio.
Anastomosar ambas asas entre sí por su borde antimesentérico.
Se realizan dos orificios de aproximadamente 1 cm, a 6 cm del vértice del
reservorio.

Introducción de la GIA.
GIA 90
Hacia el intestino delgado proximal.

Se frunce el intestino delgado para grapar la parte alta.
A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC -
Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].

Grapado de la parte alta
Comprobar que no haya meso interpuesto.
Se adosa la extremidad superior de ambas asas con puntos separados
de polipropileno 5/0, evitando así cualquier tracción sobre la línea de
grapas.

Grapado del segmento inferior.
Dos cargadores de GIA 60.
.

Sección del puente mucoso inferior
Puente mucoso distal
GIA tras haberlo evaginado a través de la brecha ileal.
Se controlan las líneas de grapas por dentro.
Hemostasia
Prolene 4/0 o 5/0.
A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur.
Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC -
Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article
40-669].

Reservorio en J terminado
La brecha ileal se cierra mediante una sutura continua transversal de hilo
4/0 o 5/0

AIA mecánica
 La diferencia de que la pinza GIA 90 se
introduce por una incisión de
aproximadamente 2 cm a nivel del vértice.

Vástago del yunque situado en el
vértice del reservorio.2-3 aplicaciones de grapas.
Por esta enterotomía, se
introduce el yunque de la pinza
circular 29 mm, o 31 mm.
Se fija mediante una bolsa de
tabaco.

Se diseca a ras del recto
La disección se dirige hasta el piso de los elevadores, practicando una
cuidadosa hemostasis.
.
Diseccion del mesorrecto
reservorio pueda ampliarse mejor dentro de la pelvis
la disección ha llegado hasta el piso de los elevadores
Disección del recto

Cierre del muñón rectal y
anastomosis ileoanal

AIA con mucosectomía (técnica
de Parks)
 Se cierra el recto a unos 2-
3 cm de la línea pectínea
mediante la TA 55 o, si
resulta difícil descender
ésta a la pelvis.

Cierre del recto subperitoneal

Recto subperitoneal cerrado.

Mucosectomía rectal.
Exponer el conducto
anal.
Margen anal
Separador de Lone
Star
Dos separadores de
Gelpi perpendiculares
entre sí

Vista de la mucosectomía (en
sección).
A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales
con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
Infiltración de suero con adrenalina al 1% en la submucosa
Se incide la mucosa a nivel de la línea pectínea
Diseca por el plano submucoso a lo largo de 2 cm
Hasta alcanzar la línea de grapas, que se retira.
Queda entonces un muñón musculoso rectal abierto, de aproximadamente 2 cm de
A.-C. Couchard, Y.
Panis, A. Alves, P.
Mariani, P. Valleur.
Técnicas de
anastomosis
ileoanales con
reservorio. EMC -
Técnicas quirúrgicas -
Aparato digestivo
2005:1-13 [Article 40-
669].

Descenso del reservorio a través
de la mucosectomía.
Queda entonces un muñón
musculoso rectal abierto, de
aproximadamente 2 cm de alto
Se completa la hemostasia del
manguito rectal.

Comienzo de la anastomosis
Se fija el reservorio al manguito muscular
Puntos de hilo reabsorbible
Intestino delgado queda listo para la anastomosis

Anastomosis terminada
Poliglactina 4/0
Empieza por el cuadrante anterior y
termina por el posterior.
2 Drenajes blandos tipo Penrose

AIA mecánica
 La técnica más utilizada en la actualidad
 Realización más simple y rápida
 No suele exponer al riesgo de no descenso del reservorio
 Imprescindible realizar una sección rectal muy baja lo más cerca
posible del esfínter, para lo que conviene practicar una disección
interesfinteriana mínima.
 Con una pinza TA 55 o PI 30 se cierra el recto lo más abajo posible
sobre el piso de los elevadores

Pinza colocada en el muñón rectal
Se introduce por el ano
la pinza circular.

Realización de la anastomosis mecánica.
• Orificio de salida del trocar se halla en medio
de la hilera de grapas lineales del muñón
rectal.
• El trocar debe salir por completo, hasta el
testigo.
• Cuando el yunque dispuesto en el vértice del
reservorio se une con la ojiva de la pinza
• Ajustar la pinza de modo que la cabeza del
yunque se aproxime al testigo.
• Evitar la interposición de grasa o de
estructuras vecinas.
• Realizar el engrapado que mantendrá la
anastomosis en su sitio.

AIA con eversión rectal
(Técnica de Hautefeuille)
 Evitar que queden islotes de mucosa residual
 20% de las mucosectomías de Parks
 Suprimir la zona de mucosa transicional que queda con la
AIA mecánica.
 Después de evertir el recto, éste se secciona por completo
(muscular y mucosa) a nivel de la línea pectínea.
 La eversión se facilita mediante una disección
interesfinteriana mínima.

Eversión del muñón rectal
Dilatar el ano
Se evagina el recto
Se exterioriza el muñón

Eversión del muñón rectal
(vista en sección)

Sección con bisturí eléctrico sobre
la línea pectínea.
Con el bisturí eléctrico,
se secciona el recto en
su unión con el
conducto anal a nivel
de la línea pectínea,
empezando por la cara
anterior
quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con

Exposición del conducto anal
evertido
Mediante puntos separados
Poliglactina 4/0

Conducto anal expuesto, descenso
del reservorio.

Anastomosis ileoanal manual
Tras el descenso transanal del reservorio
(puntos sueltos de poliglactina 4/0).

Anastomosis ileoanal manual terminada
(vista en sección).
quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con

En la mayoría de los casos, se realiza una
ileostomía lateral de protección sobre
varilla a 30 o 40 cm del reservorio, con la
precaución de no dañar la arcada marginal
Ileostomía de protección

Ileostomía lateral
• Se instalan dos drenajes
aspirativos en la pelvis.
• Dos meses más tarde,
se realiza un control
radiológico
• Si no hay
complicaciones
(estenosis o fístula), se
procede a cerrar la
ileostomía por vía
electiva.

 Laparotomía
 Acceso laparoscópico para esta intervención,
 produjo una menor morbilidad global (con disminución de los abscesos
de la pared) y una hospitalización más corta.
 La proporción de conversiones osciló entre el 0-8%.
 Reanudación del tránsito fue significativamente más rápida tras la CST
por laparoscopia, y la morbilidad global fue menor (16-35% frente al 24-
56%)
 Morbilidad global (35% tras la laparoscopia frente al 56% tras la
laparotomía)
 Reintervenciones (6% frente al 10%)
 Duración de la hospitalización (9 frente a 12 días)
 CAG complicada (megacolon tóxico, shock hemorrágico,
perforación cólica) supone aún una contraindicación para la
laparoscopia.
 La elección para el restablecimiento de la continuidad digestiva se
plantea sobre todo entre la AIA y la AIR, en función del paciente y
del estado del muñón rectosigmoideo restante.A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con

 Proctocolectomía en
etapas:
 1º Colectomía
subtotal
 Colitis aguda severa
 Pac. Saturados con
Esteroides
 Procedimiento
seguro en Enf.
Critica severa.

Remanente rectal
 Cirugía de Urgencia:
 Preservar Recto y
AMI.
 Facilitar confección
de reservorio.

 Dejar menos recto
posible.
 Sección del recto a
nivel del
promontorio (URS)
 Sigmoides distal
 Falcilitar disección
en proctectomia +
IPAA
 Cierre vs. Fístula
mucosa
 Drenaje transanal

Cirugía de urgencia o
semiurgencia
 Perforación cólica (4%)
 Colectasia (megacolon tóxico), un síndrome tóxico
 (10%) (fiebre, deshidratación importante y alteración del estado general)
 Hemorragia (10%)
 Complicaciones que necesitan un tratamiento quirúrgico inicial previo a
cualquier tratamiento médico
 Si no se consigue una mejoría clínica o los signos endoscópicos se
agravan con el tratamiento médico, deberá optarse por un tratamiento
quirúrgico
 Cirugía debe proponerse racionalmente cuando la situación clínica se
agrava
 Colectomía subtotal (CST) con doble ileostomía y sigmoidostomía
 El fundamento es la exéresis de casi todo el colon enfermo sin practicar
una anastomosis
 Minimizar el riesgo de complicaciones postoperatorias.

Sitio de Anastomosis:
Proctocolectomia restaurativa
 2 cm
 Linea Dentada-
Anastomosis
 Remanente de
mucosa rectal
 Inflamación: Cuffitis
 Dispalsia

Técnica Anastomosis
 IPAA
 Mucosectomia
 Anastomosis
 Manual
 Mecánica
 Remanaente de
mucosa
 Seguridad
 Cáncer

Ileostomia de Protección
 Recomendada
 IPPA
 Fuga
 Morbilidad del
estoma no justifica
el beneficio.

Número de Procedimientos para
mantener la competencia.
 Centros
especializados

Seguimiento
 Individualizado
 20-30% Pouchitis
 Recurrente
 Persistente
Dignass A, et al, Second European evidence-based Consensus on the diagnosis and managment of ulcerative
colitis: Currente management, Journal of Crohn´s and Colitis (2012)

Cirugía de Rescate de
Reservorios
 15% falla
 Complicaciones
septicas
 Disfunción
persistente
 Crohn
 Fistula
 Pouchitis refractaria

Fertilidad:
 Cirugía Pélvica
 Disminución de la
fertilidad en IPAA
 Adherencias
 70-30%
 Parto vaginal
 0.5-3.5% Desgarros
esfinterianos

Resultados operatorios
 Morbilidad 25%
 Sepsis pélvica y fístula anastomótica
 Repercusión sobre el resultado funcional a largo plazo.
 Ileostomía de protección temporal.
 La proporción de sepsis pélvica 23% en una serie reciente
 Factor predictivo de sepsis un tratamiento con corticoides superior a 40 mg/día (RR = 3,8).
 Si se produce una sepsis pélvica la reintervención precoz no suele ser necesaria (gracias a
la ileostomía) y lo más frecuente es que un drenaje controlado con tomografía
computarizada o por vía transanal, junto con antibioticoterapia, sean suficientes para tratar la
sepsis.
 Función digestiva
 En lo que se refiere al resultado funcional, el número medio de deposiciones es de 5 al día y
de 0-1 por la noche
 Continencia de gases y heces en el 80% de los pacientes durante el día y en el 70% durante
la noche
 Hahnloser et al demostraron, en una serie de más de 1.000 pacientes, un número de
deposiciones de 6,5 al día de las cuales una era nocturna y una continencia considerada
perfecta en el 54% de los pacientes, algunas fugas en el 39% de los casos e incontinencia
en el 7% de los pacientes
 Ppostoperatorio inmediato tras 8-10 en 24 horas, con algunos episodios de pérdidas
nocturnas, urgencia y mala discriminación entre gases y heces.

 Oclusión del intestino delgado
 Se trata de una complicación frecuente después de la AIA, 14% en los 5 años siguientes al cierre de la
ileostomía
 A los 10 años de la AIA, el 30% de los pacientes había presentado al menos un episodio de oclusión a
causa de bridas, que en la mayoría de los casos se resolvieron con aspiración gástrica, aunque un 25% de
los casos necesitó una laparotomía.
 Paciente debe estar prevenido sobre los síntomas de alarma (principalmente dolores abdominales, vómitos
y detención o retraso del tránsito intestinal).
 Estenosis anastomótica y sepsis pélvica crónica
 En el 5-10% de los pacientes aparece una estenosis anastomótica en los primeros meses del
postoperatorio, lo que implica un deterioro del resultado funcional, con aumento del número de deposiciones
e incontinencia Dilatación digital en la consulta
 Dilataciones con sondas bajo anestesia general.
 Esfinteroplastias de la AIA, eficaces en alrededor del 66% de los pacientes
 Trastornos sexuales
 Son raros tras la AIA (2-3%), y su tratamiento es preventivo mediante una disección cuidadosa del recto
durante la AIA evitando lesionar los plexos nerviosos perirrectales.
 En lo que se refiere al embarazo y el parto en una paciente con una AIA funcional, en un estudio se
demostró que tanto la gestación (a partir del 5.° mes) como el parto (tanto por vía vaginal como por cesárea)
producían una alteración transitoria del resultado funcional (sobre todo un aumento del número de
deposiciones en 24 horas). .
 Bursitis
 La bursitis se caracteriza por una inflamación inespecífica del reservorio que se observa en alrededor del
20% de los pacientes al año de la intervención y en el 48% a los 10 años [

 Calidad de vida tras la anastomosis ileoanal
 1.800 pacientes
 Buena en más del 85%
 12-14% tenía limitaciones de tipo social, sexual o profesional
 96% de los pacientes operados se encontraba satisfecho de la intervención
 Tras 10 años de seguimiento, el porcentaje de pacientes con continencia perfecta disminuía.
 Alteración de la función digestiva 64% de continencia perfecta a los 5 años
 53% a los 10 años
 Pérdida del reservorio
 Fracaso de la intervención con pérdida del reservorio y necesidad de una ileostomía
definitiva: 5-9% a los 10 años.
 Sepsis pélvica crónica (con o sin fístula)
 Mal resultado funcional con incontinencia importante
 Bursitis rebelde o una EC inadvertida.

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