cirugia cardiovascular

1. Valoración
preoperatoria en
cirugía
cardiovascular

2. objetivos
• reducir riesgos
• optimizar el resultado
quirúrgico
• detalles más obvios
• factores que pueden
parecer insignificantesconocer

4. Valoración Cardiovascular
¿?
• Interrogatorio pormenorizado.
• Cardiopatias coexistentes.
signos
• dolor torácico, disnea, fatiga, hemoptisis, síncope,
palpitaciones, edema periférico y cianosis
• clasificación de la New York Heart Association

6. FACTORES DE RIESGO PARA COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS.
Edad mayor de 70 a.
Hb. <10 mg/dl
• Baja área de sc.
• Enfermedades hematológicas. Coagulopatias hereditarias y adquiridas
• Deterioro de la función renal. Depuracion de creatinina <30
Terapia preoperatoria
Alto riesgo : antiagregantes plaquetarios .
Inhibidores de la trombina.
Tromboliticos.
•Bajo riesgo: acido acetilsalicílico, dipiridamol.
Estado hemodinámico inestable stroke icc disminución FEV1<25%
Diabetes mellitus descompensada
enfermedad vascular preoperatorio
Albumina < 3.5%
Infeccion preoperatoria , insuficienciaa hepática.

7. •Dependen del
procedimiento
•Protamina
dosis altas
después de
cec.
•Hipotermia
profunda
•Tiempo de
CEC>90min
Cx,
emergencia
reintervencion
Alteraciones
del estado
hidrico
Sangrado
activo

10. eterminar existencia
de vasculopatía
periférica.
Determinar
uncionalidad de las
arterias, para la
ealización de injerto
Balon intraortico de
contrapulsacion
Si vasculopatía evitar
balón intraortico por
bajo gasto
postcardiotomia.

11. En pc con vasculopatías
evitar la manipulación
de catéteres
intravasculares.
En pc mastectomizadas
izq y con radioterapia
art mamaria izq
comprometida, art
descendente ineficaz

12. examenes
radiográficos
resonancia
magnética o
tomografía
ecocardiográficos,
cateterismo

13. Valoración hematológica
 La hemorragia posquirúrgica es un suceso
habitual en la cirugía cardiaca, pero después
de ciertos límites se convierte en una
complicación mayor que provoca altos costos;
es por ello que determinar el riesgo de sangrado
se convierte en un elemento fundamental para
solicitar el apoyo del banco de sangre.

14. Riesgo hemorrágico
 edad avanzada
 Reintervención
 hepatopatías
 portadores de anemia crónica y superficie corporal reducida.
 operaciones de urgencia,
 consumo de fármacos potencialmente hemorragíparos
 anomalías específicas de la coagulación
 alteraciones de la función plaquetaria.
 En grupos de alto riesgo para sangrado posquirúrgico se
recomienda protocolizar las medidas de conservación sanguínea.

15. Valoración respiratoria
Debe investigarse si el sujeto es portador de alguna neumopatía crónica que se
agudice o si, a pesar de no contar con un diagnóstico establecido, cuenta con
factores de riesgo que lo predispongan a complicaciones
 En la cirugía cardiaca,
 SE ALTERA la "mecánica" por la amplia toracotomía
 la "función" ventilatoria la más comprometida
Complicaciones postoperatorias:
atelectasias, neumotórax, derrames pleurales, parálisis diafragmática,
exacerbación de neumopatías preexistentes, neumonía asociada a la
ventilación…

16. MUSCULOS
RESPIRATORIOS
•ANESTESIA
CAPACIDAD VITAL
REDUCIDA
•ATELECTASIAS
•NEUMONIAS.
HIPOVENTILACION
•ANALGESIA
POSTOPERATORIA

17. (VEF1) es un
predictor
independiente de
complicaciones
posquirúrgicas
un VEF1 < 1 L o <
40% del predicho
representa una
elevada
morbimortalidad
AMENAZA DE VIDA
Cardipatia critica
inestable

18. Valoración Endocrinológica
control metabólico en el preoperatorio para que el paciente ingrese a
quirófano con un control adecuado de las concentraciones de
glucosa.
complicaciones metabólicas:
hiperglucemias
trastornos de los lípidos en la población

19. Valoración Renal
 Evaluar la función renal
 si existe un daño renal, éste se convierte en un factor de riesgo independiente
de mortalidad hospitalaria.
 Se recomienda estadificar la función renal mediante pruebas de depuración
de creatinina.

20. Valoración Hepática
 El hígado se ve afectado especialmente en individuos con
cardiopatías como la insuficiencia cardiaca congestiva,
valvulopatías tricuspídeas, disfunción derecha e hipertensión
pulmonar.
 Pruebas :albúmina, tiempo de coagulación, bilirrubinas y
transaminasas.
 En caso de encontrar afectación hepática se valora el grado de
daño a través de la clasificación de Child-Pugh. También debe
determinarse si existe algún criterio clínico de encefalopatía o
ascitis.
 En todo sujeto que se someta a bomba de circulación
extracorpórea se solicitan pruebas completas de funcionamiento
hepático que incluyan albúmina, bilirrubinas, transaminasas,
fosfatasa alcalina, deshidrogenasa láctica y
glutamintranspeptidasa gamma.

21. Pruebas de laboratorio
 • Biometría hemática
 • Química sanguínea, glucosa, creatinina y nitrógeno ureico
 • Electrólitos séricos: potasio, sodio, magnesio y calcio
 • Tiempos de coagulación: tiempo de protrombina, tiempo de
tromboplastina parcial y fibrinógeno
 • Pruebas de funcionamiento hepático: colesterol total, triglicéridos,
colesterol, bilirrubinas, albumina, deshidrogenasa láctica (DHL) y
fosfatasa alcalina
 • Examen general de orina
 • Depuración de creatinina de 24 h

22. Erradicación de focos sépticos
 • En cirugía valvular electiva, una evaluación clínica por
otorrinolaringología, odontología, y en mujeres por ginecología y
obstetricia.

23. Control farmacológico
perioperatorio
 Es indispensable continuar la administración de los fármacos en los
siguientes casos:
 • Si al suspenderlos de manera súbita pueden inducir efectos de
rebote o síndromes de supresión (bloqueadores β, clonidina,
benzodiazepinas, estatinas y corticosteroides)
 • Cuando su administración se relaciona con una menor
morbimortalildad posoperatoria (bloqueadores β, estatinas,
agonistas α y antagonistas del calcio)

24. Se debe suspender todo medicamento relacionado con un incremento de las
complicaciones como sangrado, hipoglucemia e interacciones adversas con
anestésicos.
• Fármacos que incrementan el sangrado: anticoagulantes y antiagregantes.
• Fármacos que elevan el riesgo de hipoglucemia: hipoglucemiantes orales.

25. Escalas preoperatorias para evaluar el
riesgo de morbilidad y mortalidad
 Los factores que se valoran en estas escalas son el tipo de
operación, la edad y sexo del enfermo, la fracción de expulsión, la
hipertensión pulmonar, la urgencia del procedimiento, la función
renal y la presencia de endocarditis.
 Las escalas más utilizadas son la de Parsonnet, el euroSCORE
(Sistema Europeo para la Evaluación del Riesgo Quirúrgico
Cardiaco) y la de la Sociedad de Cirujanos Torácicos (STS). Todas
ellas tienen grandes limitaciones y se han ideado originalmente para
diferentes objetivos.

26.  Las escalas se desarrollaron para la estratificación del riesgo
preoperatorio, la determinación de la mortalidad y estancia
hospitalaria esperada para cada paciente. Las tres escalas
señalas son las que han demostrado mayor valor predictivo que el
resto (C-estadística, 0.76 y 0.79.) Las calificaciones de Higgins y las
escalas francesas son especialmente útiles para predecir la
evolución posoperatoria. Los dos sistemas mostraron un aumento
progresivo en la clase de riesgo con el aumento del índice de
riesgo cardiaco.

27. El algoritmo euroSCORE
 se ha utilizado para predecir el riesgo perioperatorio. Se
ha evaluado la utilidad para ponderar el riesgo del
algoritmo euroSCORE, el cual ha demostrado que
proporciona una mejor capacidad discriminatoria
(mortalidades a 30 días y un año; C-estadística, 0.84 y
0.76, respectivamente). El modelo original de
euroSCORE lo presentó en Bruselas en 1988 el comité de
la Asociación Europea de Cirugía Cardiotorácica y
desde 2010 se encuentra en revisión una nueva versión
que pueda tener mayor valor predictivo.

28.  Las escalas existentes valoran adecuadamente el riesgo operatorio en cirugía
de revascularizacion coronaria; tienen también un alto valor predictivo en
cirugía de cambio válvular aórtico, existe sin embargo un gran vació en la
determinación del riesgo operatorio en cirugía válvular (mitral, tricúspidea y
pulmonar), congénitos y cirugía de aorta ya que existen diversos elementos
que no se valoran en forma adecuada en estas escalas como lo son la función
ventricular derecha, la hipertensión pulmonar, la repercusión en la función
ventricular en la cirugía valvular múltiple, etc.

29. Factores relacionados con el paciente Puntuac
ión
Edad (Por 5 años o fracción de más de 60 años) 1
Sexo femenino 1
Enfermedad pulmonar crónica el uso a largo plazo de los broncodilatadores o esteroides para la enfermedad pulmonar 1
Arteriopatía extracardíaca uno o más cualquiera de los siguientes: claudicación, oclusión de la carótida o> 50% de
estenosis, anterior o intervención prevista en la aorta, las arterias carótidas o de las
extremidades abdominales
2
Enfermedad de disfunción
neurológica
afectando gravemente a la deambulación o el funcionamiento del día a día 2
Cirugía cardiaca Anterior que requiere la apertura del pericardio 3
La creatinina sérica > 200 micromol / L antes de la operación 2
Endocarditis activa paciente todavía bajo tratamiento antibiótico para endocarditis en el momento de la
cirugía
3
Estado preoperatorio crítico uno o más cualquiera de los siguientes: taquicardia ventricular o fibrilación o muerte
súbita abortada, preoperatorio masaje cardiaco, ventilación preoperatoria antes de la
llegada a la sala de anestesia, soporte inotrópico preoperatoria, balón de contrapulsación
preoperatorio o el fracaso renal agudo (anuria u oliguria <10 ml / horas)
3

30. Factores relacionados con el corazón- Puntua
ción
La angina inestable descansar angina que requiere nitratos IV hasta la llegada a la sala de
anestesia
2
Disfunción del VI moderada o LVEF30-50% 1
pobre o FEVI <30 3
Infarto de miocardio
reciente
(<90 días) 2
La hipertensión pulmonar La presión sistólica> 60 mmHg PA 2

31. Factores relacionados con la operación- Punt
uaci
ón
Emergencia llevado a cabo en remisión antes
del inicio del siguiente día hábil
2
Aparte de cirugía coronaria aislada importante procedimiento
cardiaco distinto de o además de
CABG
2
La cirugía de aorta torácica para el trastorno de ascendente,
arco o aorta descendente
3
Ruptura septal postinfarto 4

33. Edad
 - años completos. Algunas de la ponderación por edad se ha
incorporado en el factor de riesgo de insuficiencia rena.
 [2] Insuficiencia renal - en la actualidad hay 3 categorías basadas
en el aclaramiento de creatinina calculado utilizando la fórmula de
Cockcroft-Gault. A diferencia de la creatinina sérica en el modelo
EuroSCORE de edad, algunos de la ponderación de la edad se
incorpora directamente en este factor, ya que la edad es un
componente de la depuración de creatinina. Las 3 categorías son:

34. 
en diálisis (independientemente del nivel de creatinina sérica)
 insuficiencia renal moderada (50-85 ml / min)
 insuficiencia renal grave (<50 ml / min) frente a la diálisis
 El aclaramiento de creatinina (ml / min) = (140-edad (años)) x peso
(kg) x 0,85 (si es mujer) / [creatinina sérica 72 x (mg / dl)]

36.  [3] arteriopatía extracardíaca - uno o más de los siguientes
 claudicación
 carótida oclusión o estenosis> 50%
 amputación para la enfermedad arterial
 intervención previa o en proyecto en la aorta, las arterias carótidas o de las
extremidades abdominales
 [4] Mala movilidad - alteración grave de la movilidad secundaria a
disfunción musculoesquelética o neurológica
 [5] La enfermedad pulmonar crónica - el uso a largo plazo de los
broncodilatadores o esteroides para la enfermedad pulmonar

37. [6] endocarditis activa - paciente todavía está en tratamiento con
antibióticos para la endocarditis en el momento de la cirugía
[7] crítico preoperatorio estado taquicardia ventricular o fibrilación
ventricular o muerte súbita abortada, masaje cardiaco preoperatorio
, ventilación preoperatoria antes de sala de anestesia, fármacos
inotrópicos preoperatorios o BIA, preoperatoria aguda insuficiencia renal
(anuria u oliguria <10ml/hr)
[8] CCS clase 4 la angina de pecho en reposo
[9] reciente MI infarto de miocardio en los 90 días
[10] La hipertensión pulmonar la presión arterial pulmonar sistólica,
ahora en 2 clases
•moderada : la presión sistólica PA (31-55 mm Hg)
•severa : presión sistólica PA (> 55 mm Hg)

38. [11] Urgencia ahora cuatro clases:
electiva : la admisión de rutina para la operación.
urgente : los pacientes que no han sido admitidos de forma electiva para
la operación, pero que requieren intervención o cirugía en el ingreso
actual por razones médicas. Estos pacientes no pueden ser enviados a
casa sin un procedimiento definitivo.
emergencia : operación antes del inicio del siguiente día hábil después de
la decisión de operar.
salvamento : pacientes que requieren reanimación cardiopulmonar
(masaje cardíaco externo) en el camino a la sala de operaciones o antes
de la inducción de la anestesia. Esto no incluye la reanimación
cardiopulmonar después de la inducción de la anestesia

39. [12] El peso de la intervención - incluye importantes intervenciones
sobre el corazón, como
CABG
la reparación o el reemplazo de la válvula
sustitución de parte de la aorta
reparación de un defecto estructural
laberinto procedimiento
resección de un tumor cardíaca


40. GRACIAS