1. ผลการตรวจสอบและข้อเสนอแนะ
การประเมินคุณภาพการบันทึก
เวชระเบียนผู้ป่วยนอก
คุณรัฏิญากรณ์ บุญกว้าง
พยาบาลวิชาชีพชานาญการ

2. สรุปความสมบูรณ์ของเวชระเบียนผู้ป่วยนอก
3 ปีย้อนหลัง ปีงบ 2555 - 2557
2555 87.67 %
2556 89.78 %
2557
( ตุลาคม 56 – มีนาคม 57 )
90.86 %

3. สรุปความสมบูรณ์ของเวชระเบียนผู้ป่วยนอก
ประจาเดือน ตุลาคม 2556 – มีนาคม 2557
หน่วยงาน
จานวนแฟ้ม
ที่ตรวจสอบ
ความสมบูรณ์ของเวชระเบียน
Full Score Sum Score ร้อยละ
OPD ทั่วไป 150 4,959 4,567 92.10
OPD รังสีรักษา 150 5,682 5,163 90.87
OPD เคมีบาบัด 150 6,196 5,826 94.03
OPD ศัลยกรรม 150 5,872 5,076 86.45
ภาพรวม 600 22,709 20,632 90.86

4. รายการตรวจประเมิน
1. Patient Profile
2. History (1st Visit)
3. Physical examination
4. Treatment / Intervention
5. Follow up
6. Operative note
7. Informed consent

5. Patient Profile
ผู้รับผิดชอบ เวชระเบียน

6. Patient Profile
ความสมบูรณ์ที่บันทึก ร้อยละ
บันทึกข้อมูลชื่อ สกุลญาติ หรือผู้ที่ให้ติดต่อกรณีฉุกเฉิน 77.28
บันทึกการแพ้ยา 58.78
บันทึกชนิดและเลขที่บัตรประจาตัวผู้ป่วย 93.49
บันทึกที่บันทึกข้อมูลในเวชระเบียนครั้งแรกครบถ้วนสมบูรณ์ 97.27
บันทึกข้อมูลที่อยู่ปัจจุบันผู้ป่วยครบถ้วนสมบูรณ์ 95.83

7. History (1st Visit)
ตรวจประเมิน 7 ข้อ
แพทย์ 1 รายการ
***บันทึก Present illness ในส่วนการรักษาที่
ได้มาแล้ว

8. History (1st Visit)
ความสมบูรณ์ที่บันทึก ร้อยละ
บันทึก Chief complaint 96.96
บันทึก Present illness 51.25
บันทึก Present illness ในส่วนการรักษาที่ได้รับมาแล้ว 51.12
บันทึก Past illness ประวัติการเจ็บป่วยในอดีตที่สาคัญ ที่เกี่ยวข้อง 96.74
บันทึก ประวัติประเดือน ในโรคที่เกี่ยวข้อง หญิงที่มีอายุ 11-60 ปี 66.19
บันทึกประวัติการใช้สารเสพติด การสูบบุหรี่ การดื่มสุรา 71.50
บันทึกการซักประวัติการแพ้ยา/ ประวัติการแพ้อื่นๆๆ 95.79

9. Physical examination
ตรวจประเมิน 7 ข้อ
แพทย์ 3 รายการ
**บันทึกการตรวจร่างกายโดยการดู / เคาะ
โดยสังเขป กรณี ผลการตรวจปกติให้ลงบันทึก WNL
** บันทึกการตรวจร่างกายโดยการคลา / ฟัง
โดยสังเขป กรณี ผลการตรวจปกติให้ลงบันทึก WNL
** สรุปข้อวินิจฉัยโรคขั้นต้น ที่เกี่ยวข้องกับ
ประวัติและการตรวจร่างกาย

10. Physical examination
ความสมบูรณ์ที่บันทึก ร้อยละ
บันทึกวัน / เวลาที่ผู้ป่วยมาถึงโรงพยาบาล และได้รับการประเมินครั้งแรก 87.66
บันทึกการตรวจร่างกาย โดยการดู / เคาะ 70.31
บันทึกการตรวจร่างกายโดยการคลา / ฟัง 73.78
บันทึกสรุปข้อวินิจฉัยขั้นต้น 90.27
มีบันทึกการตรวจ P, R 99.34
มีบันทึกการตรวจ BP 99.14
มีบันทึกการชั่งน้าหนัก 96.83

11. Treatment / Investigation
ตรวจประเมิน 7 ข้อ
แพทย์ 3 รายการ
*** บันทึก การสั่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ
*** มีบันทึกรายละเอียดการรักษา การสั่งยา การทา
หัตถการ
*** บันทึกแผนการดูแลต่อเนิ่อง หรือวันนัดมา Follow
up

12. Treatment / Investigation
ความสมบูรณ์ที่บันทึก ร้อยละ
มีบันทึกการให้คาแนะนาเกี่ยวกับการปฏิบัติตัว การสังเกตอาการผิดปกติ 66.06
บันทึกด้วยลายมือที่อ่านออก 100
มีบันทึกแผนการรักษาต่อเนื่อง 99.84

13. Follow up
ตรวจประเมิน ข้อมูลการมา Follow up 3 ครั้ง โดยใช้ข้อมูล ครั้งที่
1 , 2 , 3 จากการ visit ครั้งแรก กรณีมาเกิน 5 ครั้ง ในปีนั้น ใหัใช้ข้อมูลครั้ง
ที่ 1 , 3 , 5
แพทย์ 6 รายการ
***มีบันทึกข้อมูลระบุโรค หรือเหตุผลในการมา Follow up
***มีบันทึกประวัติและการติดตามผลการรักษา
***มีบันทึกผลการตรวจร่างกายที่เกี่ยวข้อง / จาเป็น
***มีบันทึกการประเมินผลการรักษาในครั้งที่ผ่านมา พร้อมสรุปปัญหา
ที่เกิดขึ้นโดยสังเขป
***มีบันทึกการรักษาในครั้งนี้
*** มีระบุชื่อแพทย์ผู้ทาการตรวจ

14. Follow up
ความสมบูรณ์ที่บันทึก ร้อยละ
มีบันทึกการให้คาแนะนาเกี่ยวกับการปฏิบัติตัว 77.74
มีบันทึกสัญญาณชีพ 100
มีบันทึกประวัติและการติดตามผลการรักษา 96.62
มีบันทึกการประเมินผลการรักษาในครั้งที่ผ่านมา 76.56

15. Operative note
ตรวจประเมิน 7 ข้อ
แพทย์ 4 รายการ
*** มีบันทึกสิ่งที่ตรวจพบจากการผ่าตัด / หัตถการ
*** มีบันทึกวิธีการผ่าตัด / หัตถการ
*** มีบันทึกผลการทาผ่าตัด / หัตถการ หรือ การวินิจฉัยโรคหลัง
ผ่าตัด กรณีผ่าตัดเพื่อวินิจฉัย ให้ลงบันทึก “ รอผล Pathology หรือ
รอผลชิ้นเนื้อ
*** มีการระบุชื่อแพทย์ ที่ทาผ่าตัด / หัตถการ

16. Informed consent
ผู้รับผิดชอบ พยาบาล เจ้าหน้าที่จุดลงทะเบียนนอน

17. ตัวอย่าง

18. บันทึกข้อมูลชื่อสกุลญาติ หรือผู้ให้ติดต่อกรณีฉุกเฉิน/ ที่อยู่ / เบอร์โทรศัพท์
ไม่สมบูรณ์

19. ไม่มีบันทึกข้อมูลชื่อสกุลญาติ หรือผู้ให้ติดต่อกรณีฉุกเฉิน/ ที่อยู่ / เบอร์โทรศัพท์

20. ไม่มีบันทึกการแพ้ยา

21. ไม่มีบันทึกการแพ้ยา

22. การระบุวัน/เดือน/ปีในเวชระเบียนครั้งแรกครบถ้วนสมบูรณ์

23. บันทึกข้อมูลที่อยู่ปัจจุบันผู้ป่วยครบถ้วนสมบูรณ์ไม่สมบูรณ์

24. ไม่ลงบันทึก Chief complaint

25. ไม่ลงบันทึก Chief complaint

26. ไม่ลงบันทึก Present illness

27. บันทึก Present illness ไม่สมบูรณ์

28. บันทึก Present illnessในส่วนการรักษาที่ได้รับมาแล้ว
ไม่สมบูรณ์

29. บันทึก Present illnessในส่วนการรักษาที่ได้รับมาแล้ว
ไม่สมบูรณ์

30. ไม่มีบันทึก Past illness

31. ไม่มีบันทึก Past illness

32. บันทึกประวัติประจาเดือนในหญิงอายุ 11-60 ปี

33. บันทึกประวัติประจาเดือนในหญิงอายุ 11-60 ปี

34. บันทึกประวัติการใช้สารเสพติด / การสูบบุหรี่ /การดื่มสุรา

35. บันทึกเวลาที่ผู้ป่วยมาโรงพยาบาลและได้รับการ
ประเมินครั้งแรก

36. บันทึกเวลาที่ผู้ป่วยมาโรงพยาบาลและได้รับการ
ประเมินครั้งแรก

37. บันทึกประวัติการใช้สารเสพติด / การสูบบุหรี่ /การดื่มสุรา

38. ไม่ลงบันทึกการตรวจร่างกายโดยการดู/เคาะกรณีผลตรวจปกติให้บันทึก
WNL

39. ไม่ลงบันทึกการตรวจร่างกายโดยการคลา/ฟัง กรณีผลตรวจปกติให้ลงบันทึก WNL

40. ไม่มีบันทึกสรุปข้อวินิจฉัยโรคเบื้องต้น

41. ไม่มีบันทึกสรุปข้อวินิจฉัยโรคเบื้องต้น

42. ไม่มีบันทึกการให้คาแนะนาเกี่ยวกับการปฏิบัติตัว หรือสังเกตอาการที่ผิดปกติ /ข้อ
ควรระวังเกี่ยวกับการรับประทานยา กรณีที่ผู้ป่วย Admit ต้องมีการให้ข้อมูลกับญาติ

43. ลายเซ็นแพทย์ผู้ทาการรักษา ควรมีการลงลายมือชื่อเต็ม อาจประทับด้วยตรายาง
เพื่อให้ง่ายต่อการตรวจและการติดตาม

44. ลายเซ็นแพทย์ผู้ทาการรักษา ควรมีการลงลายมือชื่อเต็ม อาจประทับด้วย
ตรายาง เพื่อให้ง่ายต่อการตรวจและการติดตาม

45. ไม่มีการบันทึกข้อมูลระบุโรค หรือเหตุผลในการมา Follow up

46. ไม่มีการบันทึกประวัติ และการติดตามผลการรักษา

47. ไม่มีการบันทึก ประเมินผลการรักษาในครั้งที่ผ่านมา พร้อมสรุปปัญหาที่เกิดขึ้น

48. มีการบันทึก ประเมินผลการรักษาในครั้งที่ผ่านมา พร้อมสรุปปัญหาเกิดขึ้น

49. ไม่มีการบันทึกการให้คาแนะนาเกี่ยวกับการปฏิบัติตัว หรือสังเกตอาการที่ผิดปกติ
หรือข้อควรระวังเกี่ยวกับการับประทานยา

50. แฟ้มตัวอย่างการลงบันทึกข้อมูลเวชระเบียน ???

51. แฟ้มตัวอย่างการลงบันทึกข้อมูลเวชระเบียน???

52. แฟ้มตัวอย่างการลงบันทึกข้อมูลเวชระเบียน ???

53. แฟ้มตัวอย่างการลงบันทึกข้อมูลเวชระเบียน ???

54. ขอขอบคุณ