Conceptos y criterios básicos para la reparación de cubierta cutánea en lesiones traumáticas. Clase para el Programa de formación de especialistas en Ortopedia y Traumatología de la U de Chile

1. Manejo Inicial de la Cubierta Cutánea en Trauma Grave Dr. Jorge Villegas Hospital de Urgencias AP Instituto Traumatológico Hospital Luis Calvo Mackenna

2. http://www.ciplast.cl/ http://docvillegas.blogspot.com/ http://www.slideshare.net/docvillegas

3. La Pregunta Central ¿Que debiera saber un Traumatólogo en formación? Mejor ¿Qué debiera saber un Cirujano del Aparato Locomotor en formación?

4. ¿Qué debiera saber hacer un Cirujano del Aparato Locomotor ? Tres Curvas de Aprendizaje Teoría Indicación Ejecución

5. Lesión de Cubierta Cutánea. ...Una de las Lesiones...

6. Lesiones de Cubierta Cutánea en Trauma Grave Aspectos Conceptuales . Prioridades básicas en la Atención Asegurar la vida Estabilizar funciones vitales Garantizar la perfusión Asegurar estabilidad ósea Reparar la Cubierta Cutánea

7. En grandes Traumas la lesión aislada de cubierta cutánea es excepcional Desforramiento Fractura de pelvis Sección de Uretra Hospital J J Aguirre Sep. 1987

8. Lesiones de Cubierta Cutánea en Trauma Grave Si bien la reparación no es la primera prioridad los errores cuestan caro y condicionan el resultado final

9. Trazando el rumbo…. Pequeños errores en los comienzos.... Grandes errores al final

10. Conceptos Básicos Traumatismo de Cubierta Cutánea Lesiones de Cubierta Cutánea en Trauma Grave. Manejo Inicial Heridas Mediadores Hemostasia Inflamación Cicatrización

11. Mecanismos de Reparación espontánea Cicatrización por segunda intensión 1.- Retracción 2.- Epidermización desde los bordes

12. Reparación Espontánea. Secuencia de fenómenos fisiopatológicos. Trauma Respuesta inflamatoria Proliferación celular Polimorfonucleares. Macrófagos Fibroblastos Miofibroblastos Epidermización Tejido de Granulación Debridamiento Retracción

13. Respuesta inflamatoria Minutos Debridamiento. 21 días Epidermización 3 a 5 mm por semana Reparación Espontánea Secuencia. Plazos

14. Reparación Espontánea Complicaciones Prolongación del tiempo de reparación Elevación del costo y los sufrimientos Infección Extensión de la necrosis Círculo vicioso Necrosis.Infección. Necrosis Sepsis Pérdida del segmento Pérdida de la vida

16. Circulo Vicioso Necrosis Infección Falla de perfusión

17. Circulo Vicioso No se repara porque está infectado Está Infectado porque no se repara

18. Circulo Vicioso Infección Desnutrición Depresión Inmunitaria Sepsis FOM

19. Extensión de la necrosis Infección

20. Concepto Básico Mientras persista tejido necrótico Mientras la Herida permanezca abierta Se mantendrá el proceso inflamatorio Lesiones de Cubierta Cutánea en Trauma Grave

21. Eliminar la fase de Debridamiento espontáneo Evitar la Infección Romper el Circulo Vicioso Necrosis . Infección . Necrosis Prevenir secuelas estéticas y funcionales. Cerrar precozmente la herida Lesiones de Cubierta Cutánea en Trauma Grave Objetivos de la Reparación

22. Lesiones de Cubierta Cutánea en Trauma Grave Manejo Inicial ASEO QUIRURGICO “ Eliminar la fase de debridamiento espontáneo”

23. Conocimiento de la Anatomía Conocimiento de la Fisiopatología Conocimiento de la Semiología Destreza y experiencia en Aseo Quirúrgico Conocimiento de recursos de Reparación Destreza y experiencia en el uso alternativo de recursos de reparación Lesiones de Cubierta Cutánea en Trauma Grave Manejo Inicial Requerimientos Básicos

26. Trauma Atención Inmediata Traslado Primera Atención. Anamnesis. Examen Diagnóstico. Pronóstico. Plan de tratamiento Estabilización. Aseo quirúrgico Revisión a las 48 Horas Reparación 4º a 7º día Lesiones de Cubierta Cutánea en Trauma Grave Manejo Inicial

27. Aspectos específicos . Anamnesis. Tipo de Energía Cantidad Mecanismo Antecedentes personales Diabetes Desnutrición Alcoholismo Enfermedad vascular Antecedentes laborales Condiciones de vida Anticipar el tipo de Lesión

28. Examen Condiciones generales Condiciones locales Descripción y registro de las lesiones Extensión. Areas de compromiso. Area necrótica Area intermedia Límite sano

29. Estructuras comprometidas. Clasificar Piel Músculos.Tendones Vasos Nervios Hueso Perdidas Inestables Rescatables

30. Falla en la valoración inicial Reparación ineficaz Revisión tardía del Aseo Quirúrgico

32. Nervio Tibial Posterior

33. Investigar y consignar Forma. Tamaño. Base Plano de Separación Celular Fascial Pedículos Arteriales Pedículos Venosos Lesiones de Cubierta Cutánea en Trauma Grave Manejo Inicial Heridas a Colgajo

35. Arrollamiento 4º Día

36. Desforramiento Ruptura de perforantes Hematoma disecante

39. Pulso Arterial Llene capilar Anemia. Hemorragia. Falla de Reposición. Hipoxia. Edema. Síndrome de Compartimento Estudiar la Perfusión

40. Falla de Perfusión Arterial . Falla de llene Instalación rápida Palidez Venosa Falla de retorno Instalación Insidiosa Engañosa Violácea

41. Falla de Perfusión Déficit de retorno venoso

42. Procedimientos empíricos ineficaces

43. Extensión de la Necrosis

44. Extensión de la necrosis Crece la Gravedad Aumenta la dificultad en la Reparación

45. Heridas. Clasificación Descriptiva Netas Biseladas Contusas Abrasivas Colgajos Desforramientos Mixtas

46. Heridas Clasificación. Mecanismo Corte Contusión Atrición Pellizcamiento. Arrollamiento. Abrasión.

47. Reparación Quirúrgica Algoritmo Diagnóstico Propuesta terapéutica Objetivos Cronograma Pronóstico. Compromiso Base de la relación médico paciente

48. Heridas. Reparación Quirúrgica Herida Limpia Necrosis definida Brecha pequeña Condiciones adecuadas. Aseo Quirúrgico . Reparación Inmediata

50. Heridas. Reparación Quirúrgica Alternativas Herida Contaminada Necrosis difusa Area inestable Falla de perfusión Riesgo de Hipoxia Tisular Aseo Quirúrgico. Reparación Diferida. 1

51. Heridas. Reparación Quirúrgica Alternativas Permeabilidad alterada Edema en evolución Brecha de complejidad mayor Falta de condiciones Infraestructura Equipamiento Recurso Humano calificado Aseo Quirúrgico. Reparación Diferida. 2

52. Heridas. Reparación Quirúrgica Aseo Quirúrgico.1 Diagnóstico. Pronóstico. Plan de Tratamiento establecidos. Anestesia Pabellón quirúrgico Retiro de cuerpos extraños Resección de todo tejido necrótico Eliminación cuidadosa de hematomas Eliminar riesgo de falla de perfusión.

53. Heridas. Reparación Quirúrgica Aseo Quirúrgico.2 Diagnóstico. Pronóstico. Plan de Tratamiento establecidos. Considerar el edema. Aumenta hasta 48 horas Descomprimir. Fasciotomías No suturar los colgajos. Superar falla de permeabilidad No aumentar la isquemia con puntos isquemiantes

54. Puntos isquemiantes. Pseudo cobertura Exposición infectada

55. 4º Día Síndrome de compartimento Hematoma disecante plantar

56. Aseo Quirúrgico

57. 4º Día Cobertura de la Fractura Diferir 48 horas la reparación del desforramiento

58. Heridas. Reparación Quirúrgica Heridas de alta energía. Aseo Quirúrgico Considerar Deformidad en el momento del impacto La aceleración de los fragmentos La dispersión del proyectil La onda expansiva La generación de calor Bala de alta velocidad

59. Trauma Atención Inmediata Traslado Primera Atención. Anamnesis. Examen Diagnóstico. Pronóstico. Plan de tratamiento Estabilización. Aseo quirúrgico Revisión a las 48 Horas Reparación 4º a 7º día Lesiones de Cubierta Cutánea en Trauma Grave Manejo Inicial. Síntesis

60. Preguntas y comentarios por favor