El documento proporciona una revisión de los conceptos básicos sobre heridas y su proceso de reparación. Explica que la reparación de heridas sigue una secuencia de procesos que incluye la inflamación, proliferación y remodelación para restaurar la integridad anatómica. También describe los diferentes tipos de apósitos utilizados en la curación de heridas y la importancia de mantener un ambiente húmedo para favorecer la cicatrización. Finalmente, resalta que la reparación quirúrgica temp

1. HERIDAS Revisión de Conceptos Básicos Dr. Jorge Villegas Jefe de Servicio de Quemados HUAP Consultor de Cirugía Plástica Instituto Traumatológico www.cirugiaplasticayquemados.cl

4. Secuencia de Procesos Flujo de Procesos Herida Reparación

5. HERIDAS Proceso de Reparación Secuencia Simple Gatillo Mediador Receptor Efector

6. HERIDAS Proceso de Reparación Secuencia Compleja Gatillo Mediador Receptor Efector Mediador Receptor Mediador

12. Wikipedia Adrenomedullin (AM) Autocrine motility factor Bone morphogenetic proteins (BMPs) Epidermal growth factor (EGF) Erythropoietin (EPO) Fibroblast growth factor (FGF) Granulocyte-colony stimulating factor (G-CSF) Granulocyte- macrophage colony stimulating factor (GM-CSF) Growth differentiation factor-9 (GDF9) Hepatocyte growth factor (HGF) Hepato derivated growth factor (HDGF) Insulin- like growth factor (IGF) migration- stimulating factor Myostatin (GDF Nerve growth factor (NGF) and other neurotrophins Platelet- derived growth factor (PDGF) Thrombopoietin (TPO) Transforming growth factor alpha (TGF-α) Transforming growth factor beta (TGF-β) Vascular endothelial growth factor (VEGF) placental growth factor (PlGF) [(Fetal Bovine Somatotrophin)] (FBS) IL-1- Cofactor for IL-3 and IL-6. Activates T cells. IL-2- T- cell growth factor. Stimulates IL-1 synthesis. Activates B-cells and NK cells. IL-3- Stimulates production of all non- limphoid cells. IL-4- Growth factor for activated B cells, resting T cells and mast cells. IL-5- Induces differentiation of activated B cells and eosinophils. IL-6- Stimulates Ig synthesis. Growth factor for plasma cells. IL-7- Growth factor for pre B cells.

17. CAUSAS DE CICATRIZACIÓN PATOLÓGICA INSUFICIENTE Ulceras por Presión Insuficiencia Vascular (arterial, venosa, linfedema) Metabólica (diabetes, gota) Infecciosa (bacteria, hongos, parásitos) Inflamatoria (pioderma gangrenoso, vasculitis) Hematológica (policitemia, cel.falciformes, hipercoagulabilidad) Malignidad (Marjolin, tumores 1º y 2º, Kaposi) Misceláneos (quemaduras, radiación, congelamiento) Traumáticas Isquémicas Inflamatorias Infecciosas Degenerativas

19. Condiciones del Paciente Falla en sistemas de autodefensa y autorregulación Inmunitarios Metabólicos Regenerativos Falla en perfusión Tisular Vasculares Respiratorios Neurológicos Inflamatorios Infecciosos Mecánicos Mixtos Falla estratégica

22. Procesos Estratégicos: Condiciones del paciente. Operativos: Hemostasia. Inflamación. Proliferación, Remodelación De Apoyo: Aseo quirúrgico. Curaciones. Cirugía Reparadora

23. Apoyo Quien repara es el paciente

24. Definición Proceso Secuencia Resultado “ Si está bien… no lo arregle.” Heridas Diagnóstico Pronóstico Secuencia de Procesos Intervención

33. Resultados de cicatrización – Cicatrización Normal – Cicatrización Patológica • Excesiva (queloides y cicatriz hipertrófica) • Insuficiente (cicatriz inestable, heridas crónicas) – Cicatrización Inestética

34. HERIDAS Proceso de Reparación Curación ( healing ) Proceso Procedimiento

36. Papiro Ebers. 1500 AC Materiales de curación

37. Exudado. Cantidad. Calidad Humedad en la interfase Permeabilidad Temperatura Aislamiento Dolor Costo efectividad Materiales de curación. Criterios de selección

39. Ambiente húmedo Prevenir desecación celular Favorecer migración celular Promover angiogénesis Estimular síntesis de colágeno Favorecer comunicación intercelular Efectos clínicos Menor dolor Aislamiento térmico, Desbridamiento autolítico Mayor velocidad de cicatrización Mejor calidad de cicatriz. Ambiente húmedo: medio lo mas natural posible para que los procesos de reparación tisular se llevan a cabo sin alteraciones.

40. Apósito ideal Ambiente húmedo fisiológico Barrera aislante Barrera protectora, Permeable al intercambio gaseoso No interferir con la perfusión Remover exudado Adaptable Flexible Fácil manipulación, Libre de contaminantes y tóxicos Adhesivo inocuo No traumatice No duela

41. Mercado de materiales de curación Materiales Absorbentes. Apósitos Impregnados. Láminas transparentes adhesivas. Espumas o esponjas hidrofílicas. Hidrogeles. Xerogeles Hidrocoloides. ………… .. Queratinocitos Homólogos

42. El mas potente agente reparador es el queratinocito En mejor apósito es la piel humana

43. Piel de Banco Homoinjerto Irradiado Criopreservado

45. El mas potente agente reparador es el queratinocito En mejor apósito es la piel humana Apósitos de queratinocitos homólogos cultivados.

46. Primario: contacto directo con la herida. Mantener la humedad de la interfase Permeable No se pegue Secundario: sobre el primario, protege, absorbe Fijación. Herida pequeña. Gasa adherente hipoalergénica Cabeza o miembros. Venda de gasa monocapa no elástica Lo concreto

49. Herida Aguda Pequeña. Inflamación Local Hiperemia Aumento de la permeabilidad Extensa: Inflamación Sistémica Supera capacidad de reparación autóloga

50. ¿Cuándo en la fase aguda los procesos de apoyo se convierten en estratégicos? Cuando se produce impacto sistémico SRIS FOM Cuando se superan las capacidades de reparación autólogas.

51. Manejo Quirúrgico

62. Uso de Colgajos

68. Compromiso de la función Protectora Inmunológica Estética Heridas de cubierta cutánea. Exposición Pérdida proteica Infección Secuela estético funcional

69. Heridas complejas. Reparación Quirúrgica Antecedentes Históricos

70. Desarrollo Histórico de la Cirugía Plástica Hitos 1978 La tiranía del largo equivalente a la base Diferidos Bordes Punta Lecho Colgajos al azar

71. Desarrollo Histórico de la Cirugía Plástica Hitos 1970...... Trasplante libre con micronastomosis Arterias axiales Circunfleja Ilíaca Temporal Gastroeiploica

72. Desarrollo Histórico de la Cirugía Plástica Hitos Aufrich. Bases Científicas de la Cirugía Estética. Pitanguy. Producto de Consumo .....1970

74. Penicilina Antibióticos A E Resucitación Centros de Qm2 Tópicos Escarectomía Precoz Nutrición Enteral Sustitutos Dérmicos

75. Desarrollo Histórico de la Cirugía Plástica Hitos 1978..... Anatomía y Fisiología de la Piel y sus Relaciones Expansión del Campo de la Cirugía Plástica Fin de la Tiranía del largo semejante a la base Colgajos Musculares Colgajos Músculocutaneos Colgajos Fasciocutáneos Colgajos Expandidos

77. Desarrollo Histórico de la Cirugía Plástica Hitos 1978 Nuevos espacios Tratamiento de Osteomielitis de Extremidades Manejo de Cobertura en Fracturas Expuestas IIIB Reparación de Ulceras por Presión en Lesionados Medulares Reconstrucción Mamaria post Mastectomía Reparación de Grandes ablaciones en Cirugía Oncológica

79. Mecanismos de Reparación espontánea Cicatrización por segunda intensión 1.- Retracción 2.- Epidermización desde los bordes

80. Respuesta inflamatoria Minutos Debridamiento. 21 días Epidermización 3 a 5 mm por semana Reparación Espontánea Secuencia. Plazos Alto riesgo de Herida crónica

81. Reparación Espontánea Complicaciones Prolongación del tiempo de reparación Elevación del costo y los sufrimientos Infección Extensión de la necrosis Círculo vicioso Necrosis.Infección. Necrosis Sepsis Pérdida del segmento Pérdida de la vida

83. Heridas Reparación Quirúrgica. Objetivos. Eliminar la fase de Debridamiento espontáneo Evitar la Infección Romper el Circulo Vicioso Necrosis . Infección . Necrosis Prevenir secuelas estéticas y funcionales. Cerrar precozmente la herida

84. Circulo Vicioso Necrosis Infección Falla de perfusión

85. Circulo Vicioso No se repara porque está infectado Está Infectado porque no se repara

86. Concepto Básico Mientras persista tejido necrótico Mientras la Herida permanezca abierta Se mantendrá el proceso inflamatorio Lesiones de Cubierta Cutánea en Trauma Grave

92. Heridas. Reparación. Aspectos específicos.1 Examen Condiciones generales Condiciones locales Descripción y registro de las lesiones Extensión. Areas de compromiso. Area necrótica Límite sano Area intermedia

93. Heridas. Reparación. Aspectos específicos.2 Estructuras comprometidas. Clasificar Piel Músculos.Tendones Vasos Nervios Hueso PERDIDAS Inestables Rescatables

94. Heridas. Reparación. Aspectos específicos.3 Colgajos. Investigar y consignar Forma. Tamaño. Base Plano de Separación Celular Fascial Pedículos Arteriales Pedículos Venosos

95. Heridas. Reparación. Aspectos específicos.4 Perfusión Local Pulso Arterial Llene capilar Edema. Síndrome de Compartimento Hemorragia. Anemia. Reposición. Falla respiratoria

96. Falla de Perfusión Semiología Venosa Falla de retorno Instalación Insidiosa Engañosa Violácea Arterial. Falla de llene Instalación rápida Palidez

98. Heridas. Clasificación Descriptiva Netas Biseladas Contusas Abrasivas Colgajos Desforramientos Mixtas

99. Heridas Clasificación. Mecanismo Cortes Contusiones Punciones Atrisiones Pellizcamientos. Arrollamientos Abrasiones

100. Heridas Complejas. Reparación Quirúrgica Algoritmo Diagnóstico Propuesta terapéutica Objetivos Cronograma Equipo Tratante Interconsultores Pronóstico. Compromiso Base de la relación médico paciente

101. Aseo Quirúrgico. Reparación Inmediata Herida Limpia Necrosis definida Brecha pequeña Condiciones adecuadas. Heridas.Reparación Quirúrgica Alternativas Terapéuticas

104. Herida Contaminada Necrosis difusa Area inestable Falla de perfusión Riesgo de Hipoxia Tisular Aseo Quirúrgico. Reparación Diferida. 1 Heridas.Reparación Quirúrgica Alternativas Terapéuticas

105. Aseo Quirúrgico. Reparación Diferida. 2 Alteraciones de la permeabilidad Edema en evolución Brecha de complejidad mayor Falta de condiciones Infraestructura Equipamiento Recurso Humano calificado Heridas.Reparación Quirúrgica Alternativas Terapéuticas

106. Aseo Quirúrgico.1 Diagnóstico. Pronóstico. Plan de Tratamiento establecidos. Anestesia Pabellón quirúrgico Retiro de cuerpos extraños Resección de todo tejido necrótico Eliminación cuidadosa de hematomas Eliminar riesgo de falla de perfusión. Heridas complejas. Reparación Quirúrgica

107. Aseo Quirúrgico.2 Diagnóstico. Pronóstico. Plan de Tratamiento establecidos. Considerar el edema. Aumenta hasta 48 horas Fasciotomías por compartimento No suturar los colgajos. Superar falla de permeabilidad No poner puntos isquemiantes Heridas complejas. Reparación Quirúrgica

108. Heridas de alta energía. Aseo Quirúrgico Considerar Deformidad en el momento del impacto La aceleración de los fragmentos La dispersión del proyectil La onda expansiva La generación de calor Bala de alta velocidad Heridas complejas. Reparación Quirúrgica

110. En síntesis Diagnóstico preciso Planificación estratégica Ejecución Oportuna Prolija Costoefectiva Resultado previsible Herida supone un proceso reparativo espontáneo Podemos intervenir para apoyar, prevenir, sustituir Intervención. Exigencias

114. Fibrosis Celularidad PO 2 Quimiotaxis Fagocitosis Abceso

117. Penicilina Antibióticos A E Resucitación Centros de Qm2 Tópicos Escarectomía Precoz Nutrición Enteral Sustitutos Dérmicos

119. Muchas gracias por su invitación [email_address] www.cirugiaplasticayquemados.cl