X3 dm2 dx clasificación y t-to- dr. adb - mayol 2011

Centro de Diabetología UNIVERSIDAD
Dr. Alejandro Díaz Bernier NACIONAL
DE COLOMBIA

TEMA:
DIABETES MELLITUS
Diagnostico - Clasificación - Tratamiento
Dr. Alejandro Díaz Bernier
Médico Diabetólogo
Universidad libre de Colombia
Escuela de Graduados - S.A.D.
Presidente FDC 2011-12

Diabetes Mellitus Tipo 2
Generalidades

Una pandemia mundial

Proyecciones globales del número de personas con diabetes
(grupo de 20 a 79 años de edad), 2007-2025 (millones)1

28,3 53,2
40,5 64,1
+43% +21%

67,0
99,4
África 24,5 +48%
Mediterráneo Oriental
44,5
y Medio Oriente
Europa +81% 46,5
América del Norte 80,3
América del Sur y Central +73%
Sudeste Asiático
16,2 10,4
Pacífico Occidental
32,7 18,7
+102% +80%

En todo el mundo:
246 millones de personas en 2007
Se pronostican 380 millones para 2025
1. IDF. Diabetes Atlas 3rd Edition – 2006 55% de aumento

Historia natural

300
140

Captación de Glucosa
Promedio del PTGO
Insulina Plasmática

mediada por Insulina
250
100
200

(mg/kg/min)
60
uU/mL

150

20 100
400
Glucosa Plasmática
Promedio del PTGO

300
mg/dL

200

100
DeFronzo & Felber
NORMAL OBESO OB-
OBESO + DM2 OBESO + DM2 Diabetes 37:667-687, 1988
IGT
ALTA INSULINA
BAJA INSULINA Metabolism 39:1068-75, 1990

Historia natural

 En el momento del diagnóstico de DMT2:
 50% de los pacientes ya presentan complicaciones1
 Hasta 50% de la función de las células β ya se ha perdido2

Deterioro de la tolerancia a Diabetes no Diabetes
la glucosa diagnosticada conocida

Resistencia a la insulina

Secrecion de insulina
Glucosa postprandial

Glucosa en ayunas

Complicaciones micro vasculares

Complicaciones macro vasculares

Años
Adaptado de: Ramio-Halsted BA, Edelman SV. Prim Care 1999;26:771–789
1. UKPDS Group. Diabetologia 1991;34:877–890
2. Holman RR. Diabetes Res Clin Prac 1998;40(Suppl):S21–S25

Una enfermedad asociada a complicaciones crónicas desde su inicio

Retinopatía
Diabética
Causa principal de
ceguera en adultos1,2
17 % ACV
Enfermedad Cerebro
vascular5
9 %
Nefropatía
Diabética
Causa principal Enfermedad
de enfermedad
renal terminal3,4 Cardiovascular
11 % Enfermedad
Cardiovascular6
23 %
Neuropatía
Diabética Enfermedad
Causa principal Arterial Periférica
de amputaciones
en MMII 7,8 Enfermedad Vascular
periférica
21 %
MICROVASCULAR MACROVASCULAR
8%
1. UKPDS Group. Diabetes Res 1990;13(1):1–11. 2. Fong DS et al. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1):S99–S102. 3. HDS. J Hypertens 1993;11(3):309–317.
4. Molitch ME et al. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1):S94–S98. 5. Kannel WB et al. Am Heart J 1990;120:672–676. 6. Gray RP et al. In Textbook of Diabetes
2nd Edition, 1997. 7. King’s Fund. London: British Diabetic Association, 1996. 8. Mayfield JA et al. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1):S78–S79

Etiología. Un trastorno heterogéneo

Disfunción de la célula β Deterioro de célula 

Insulino Insulino
Resistencia Resistencia

Síndrome Metabólico Hiperglucemia

Heine RJ, Spijkerman AM. 2006.

No estamos cumpliendo con las metas

El tratamiento habitual generalmente falla en alcanzar
los objetivos glucémicos

CHINA ESTADOS UNIDOS
(CODIC-2)1 (NHANES)3
HbA1c < 7.5% CANADA HbA1c < 7% EUROPA
(DICE)2 (CODE-2)4

HbA1c  7% 37% HbA1c < 6.5%
32%


68%


31%
51% 63%
49% 
 69%

1Xingbao C. Chinese Health Economics 2003; Ling T. China Diabetic Journal 2003.
2Harris SB et al. Diabetes Res Clin Pract 2005; 70:90–97. 3Saydah SH, et al. JAMA 2004; 291:335–342.
4Liebl A, et al. Diabetologia 2002; 45:S23–S28.

Diabetes Tipo 2
Patogenesis: Historica

Reducida/alterada secreción de insulina

Lilly lecture 1987. The
triumvirate: beta-cell, muscle,
liver. A collusion responsible
for NIDDM

Hiperglucemia

Producción endógena Alteración en la utilización
inapropiada glucosa de
glucosa mediada por
insulina Decreased Glucose
805 muscularUptake

Adapted from Weyer C, et al. J Clin Invest. 1999;104:784-789; Ward WK, et al. Diabetes Care. 1984;7:491-502.

Diabetes Tipo 2
Patogenesis: Historica

Diabetes

Normal glucose tolerance
Diabetes
Normal glucose tolerance
Reducida/alterada secreción de insulina
Insulin Secretion

Lilly lecture 1987. The
Insulin Secretion

1st Phase 2nd Phase

- - 0 5 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 1
triumvirate: beta-cell, muscle,
liver. A collusion responsible
1 5 0 5 0 5 0 5 0 5 0 5 0 5 0 5 0 5 0 5 0
0 Time (minutes) 0
i.v. Glucose

for NIDDM

Hiperglucemia

Producción endógena Alteración en la utilización
1st Phase
inapropiada glucosa 2nd Phase de
-10 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 mediada 95 100
glucosa 80 85 90 por
insulina Decreased Glucose
i.v. Glucose Time (minutes) 805 muscularUptake

Adapted from Weyer C, et al. J Clin Invest. 1999;104:784-789; Ward WK, et al. Diabetes Care. 1984;7:491-502.

El impacto negativo del fracaso en el tratamiento es evitable

Transcurrieron de 26,5 a 35,1 meses hasta que se inició
un tratamiento nuevo o adicional

El tratamiento para
9,5 alcanzar un nivel de
glucemia casi normal
9 podría evitar esta carga
HbA1c %

8,5

8

Carga Glucémica Evitable
7,5
Carga Inevitable
7 N=7.208

Tiempo en meses desde el inicio del tratamiento

Datos derivados de Brown JB et al. Diabetes Care 2004;27:1535-1540.

UKPDS: Fracaso de la monoterapia para metas < 7.0 %
seguimiento en 3.6 y 9años
Pacientes con sobrepeso
100 Dieta Insulina Sulfonilurea Metformina
Proporción de pacientes (%)

80

60
50%
40

20

0
3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9
Años desde la randomización
Error bars = 95% CI
Turner RC, et al. UKPDS 49. JAMA 1999; 281:2005–2012.

Es una enfermedad progresiva

ADOPT
UKPDS:
: Effect of Glyburide, Metformin, and
Effect of Glibenclamide and Metformin Therapy
Rosiglitazone
on HbA1c
on HbA1c
Glyburide Metformin Rosiglitazone
Conventional Glibenclamide Metformin

7.
9 6 -0.42%
(P<0.001)

-0.13%
7.
8 HbA1c
(P=0.002)
Media 2
n (%)
HbA1c
(%)
6. IDF
7
IDF 8 Treatme
Treatme nt Goal:
nt Goal: <6.5%
<6.5%
6 6.
4
0 0
0 3 6 9 12 15
0 1 2 3 4 5
Years Years

UKPDS Group. Lancet. 1998;352:854-865. Kahn SE, et al. N Engl J Med. 2006;355:2427-24

El mal control de la glucemia incrementa el riesgo ECV (UKPDS)

MI
Microvascular end points
Adjusted Incidence per
1000 Person-Years (%)
60 –

40 –

20 –

0 –      

5 6 7 8 9 10 11

Updated Mean A1C (%)

Adapted from Stratton IM, et al. BMJ. 2000;321:405-412.

DCCT/EDIC: El control precoz de la glucemia reduce el riesgo IAM no fatal
stroke o muerte por ECV en Diabéticos Tipo 1

9
Conventional treatment
HbA1C 8
(%)
Intensive treatment

7
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Years
DCCT (intervention period)1 EDIC (observational follow-up)2
0.06

Cumulative
57% risk reduction*
incidence: 0.04 (p=0.02; 95% CI, 12 to 79%)
non-fatal MI, Conventional
stroke or treatment
death from
0.02 Intensive
CVD
treatment

0.00
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
DCCT (intervention period)3 EDIC (observational follow-up)3 Years
*Intensive vs conventional treatment
MI: myocardial infarction 1Adapted from DCCT. N Engl J Med 1993;329:977–986. 2DCCT/EDIC. JAMA

CVD: cardiovascular disease 2002;287:2563–2569. 3DCCT/EDIC. N Engl J Med 2005;353:2643–2653.

Steno-2: los beneficios de un enfoque multifactorial en la reducción
de eventos cardiovasculares y la mortalidad más de 13 años

Active trial Post-trial follow-up
80

70 HR 0.41 (p<0.001, 95% CI,
0.25 to 0.67) at 13.3 years
60
Cumulative Conventional therapy
50
incidence of
any CV 40
event (%)
30
Intensive therapy
20

10

0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Years
CV: cardiovascular
HR: hazard ratio Adapted from Gæde P, et al. N Engl J Med 2008;358:580–591.

Efecto LEGADO – Seguimiento a 10 años (UKPDS)

 Diferencia entre el UKPDS y los demás estudios CV
(ACCORD, ADVANCE, VADT):

 En el UKPDS se incluyó a pacientes recientemente
diagnosticados con diabetes tipo 2 y se demostraron los
beneficios de un buen control

 Por lo tanto, el paso más importante para obtener beneficios
a partir del control glucémico en la diabetes:

 INICIAR UNA TERAPIA EFECTIVA INMEDIATAMENTE DESPUES
DEL DIAGNÓSTICO

Holman R et al. N Engl J Med 2008;359:1577-1589.

Efecto LEGADO – Seguimiento a 10 años (UKPDS)

 Actualmente el control glucémico óptimo demostró tener
beneficios emergentes a largo plazo en los desenlaces
cardiovasculares

 la reducción del IM (RR 0,85, p=0,01) y de la mortalidad
por toda causa en el grupo de control intensivo ahora
es significativa (el valor p para IM inicialmente fue de
0,052)

 La razón por la que no fue significativa en 1997:
probablemente el menor número de casos en ese momento

Holman R et al. N Engl J Med 2008;359:1577-1589.

Objetivos actuales del tratamiento

Estudios que confirman la Prediabetes
Como el reloj de la muerte CV avanza

San Antonio Heart Study
2569 personas con sobrepeso u obesidad SIN prediabetes o diabetes y sin Enfermedad
Cardiovascular (ECV) al inicio del estudio. 8 años de seguimiento

Demostró que

• El “reloj” del riesgo y la muerte por causa cardiovascular empieza a
andar mucho antes de establecerse la hiperglucemia (prediabetes/ DM 2)

• Hay una clara relación entre eventos y muerte por causa cardiovascular y
“Resistencia a la Insulina e hiperinsulinemia” a pesar de NO existir
hiperglucemia.

• A mayor Resistencia a la Insulina mayor riesgo de eventos cardiovasculares
(IM, ACV, cirugía de corazón, angina, o muerte cardiovascular).

The San Antonio Heart Study. DIABETES CARE, VOLUME 25, NUMBER 7, JULY 2002

Objetivos actuales del tratamiento

Prevención de complicaciones crónicas y
disminución del Riesgo ECV

 Control de la glicemia (HbA1c)

 Control de factores de riesgo cardiovascular:

 Presión arterial
 Dislipidemia

 Control de peso: Dieta y Ejercicio – No fumar

Scheen AJ, Van Gaal LF, Rev Med Liege 2005,60:5-6:566-571

Clasificación

Clasificación etiológica

1. Diabetes Tipo 1

2. Diabetes Tipo 2

3. Otros Tipos Específicos

4. Diabetes Gestacional

I.D. Sierra, C.0. Mendivil y col: Hacia el Manejo Practico de la Diabetes Mellitus tipo 2
TERCERA EDICION - 2006


1. Diabetes Tipo 1

Diabetes Tipo 1

Autoinmune: Idiopatica
 Marcadores de inmunodestrucción
 ICA: autoAC anti islotes
 GAD: autoAC anti decarboxilasa de Ac. Glut
 IA2: autoAC anti tirosina fosfatasa
 IAA: autoAC anti insulina


Clasificación etiológica: Diabetes Tipo 1 - LADA

(Late Onset Autoimmune Diabetes in the Adult
Diabetes Autoinmune Latente del Adulto

LADA
48 años



2. Diabetes Tipo 2

Diabetes Tipo 2
48 años

Predominio de:
Insulino Resistencia
48 años

Predominio de:
DEFECTO en la Célula β


Diabetes Mellitus Gestacional


Diabetes Gestacional

Reconocida:
Durante el embarazo

Desaparece:
Después del parto

 Generalmente desarrollan DM tipoManejo Practico de la Diabetes Mellitus tipo 2
I.D. Sierra, C.0. Mendivil y col: Hacia el 2

Estados Hiperglucemicos

Estados Hiperglucemicos

 Glucosa de ayuno alterada
 (GAA)

 Intolerancia a la glucosa
 (IGT)

 Diabetes Mellitus
 (DM)

Diagnostico

Diagnostico

Glucemia en ayunas mayor de 126 mg/dl en dos
oportunidades
Entre 100 y 125 mg/dl: PREDIABETES
Glucemia anormal en ayunas

Glucemia pos carga de 75 gr a las dos horas mayor
A 200 mg/dl
Entre 140 y 200 mg/dl PREDIABETES
Intolerancia a la Glucosa

Glucemia mayor a 200 mg/dl en cualquier momento con
síntomas asociados a diabetes
Polidipsia Poliuria Polifagia

Hba1c > 6.5%

A1c como Diagnostico

 HbA1c 6,5% repetida o
con glucemia 200 mg/dl.

Hba1c > 6.5%
International Expert Committee Report on the Role of the A1C Assay in the Diagnosis of Diabetes.
DIABETES CARE, Volume 32, number 7, July 2009 1327-1334

A1c como Riesgo de ECV en No Diabéticos

11092 adultos sin historia de DM
HR para Enf Coronaria

 RR 1,95 de Enf. Coronaria
si HbA1c >6,5%

 RR de DM 2 según HbA1c
HbA1c <5
0,52
5- < 5,5 1
5,5- <6 1,86
6- <6,5 4,48
>6,5 % 16,47
A1c

Hba1c > 6.5%
Selvin E et al. Glycated Hemoglobin, Diabetes, and Cardiovascular Risk in Non-diabetic Adults. N Engl J Med
362; :800-11. March 2010

Diagnostico



Diagnostico: Nueva Terminología (IADPSG 2010)

4. Diabetes Gestacional : Población Riesgo
Factores que incrementan el riesgo
 Obesidad IMC > 30 o aumento del 110% del PI
 Edad > de 25 años
 Antecedentes de DM en familiares en primer grado
 Historia personal de tolerancia anormal de la glucosa
 Sind. de Ovarios Poliquisticos – Acantosis
 Hipertensión esencial o relacionada con el embarazo
 Uso de Corticoides
 Antecedentes obstétricos:
• Abortos, Mortinatos, RN peso ≥ 4 KILOS
Solomon CG, Willett WC, Carey VJ, et al. A prospective study of pregravid determinants of
gestational diabetes mellitus. JAMA 1997; 278:1078

Diagnostico: Nueva Terminología (IADPSG 2010)

 DIABETES MANIFIESTA: (cualquier criterio, en la 1a visita)
- Glucemia Basal > 126 mg/dL
- Hb A1c > 6.5 % (ensayo estandarizado)
- Glucemia Casual > 200 mg/dL
(confirmar con basal ó Hb A1c)

 DIABETES GESTACIONAL: (cualquier criterio)
- Glucemia Basal > 92 - < 126 mg/dL (1a visita)
- PTOG de 2 horas con carga oral de 75 gr (sem 24-28)

International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel. Recommendations
on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care 2010;33:676-82.

Diagnostico : Nueva Terminología (IADPSG 2010


DIAGNÓSTICO DE DIABETES GESTACIONAL (IADPSG)
(Carga de 75 gr)

MEDICION mg/dL mmol/L
Basal 92 5.1
1-h 180 10.0
2-h 153 8.5
Se requiere que uno o más de estos valores sean igualados o
excedidos para hacer el diagnóstico.

International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel. Recommendations
on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care 2010;33:676-82.

Criterios de control

Criterios de control

ADA1,2 AACE23 Canadá

A1c <7 6.5 <7

Glucemia plasmática de ayuno 72 -126
90–130 < 110
y preprandial

Glucemia plasmática < 180 90 – 180
< 140
postprandial 90 - 144
Glucemia plasmática
al acostarse 110–150 NA NA

Drouin P, et al. Diabetes & Metabolism (Paris) 1999;25:72-83.
Canadian Diabetes Association Canadian J Diab:32(suppl. 1):S1-201
http://www.nhmrc.gov.au/publications/synopses/_files/di10.pdf
http://www.revistaalad.com.ar/guias/GuiasALAD_DMTipo2_v3.pdf

Metas individuales recomendadas

Drouin P, et al. Diabetes & Metabolism (Paris) 1999;25:72-83.
Canadian Diabetes Association Canadian J Diab:32(suppl. 1):S1-201
http://www.nhmrc.gov.au/publications/synopses/_files/di10.pdf
http://www.revistaalad.com.ar/guias/GuiasALAD_DMTipo2_v3.pdf

Criterios de control Multifactorial

Abordaje intensivo …

Metas en terapia intensiva recomendadas por la ADA 2011

GPA:
Diabetes A1c: < 7% DPP: < 180
90 - 130

T. A: < 130/80

LDL: < C-No HDL: HDL: > 40
Lípidos:
100 < 130 TG: < 150

Micro-
< 30
Albuminuria

ADA. Diabetes Care, 2011.

Seguimiento de complicronicas

Una enfermedad asociada a complicaciones crónicas > 5 a 10 años

Retinopatía
Diabética
Causa principal de
ceguera en adultos1,2 ACV
21%
Aumento de 2 a 4
veces en mortalidad
cardiovascular y ACV5
Nefropatía
Diabética
Causa principal
de enfermedad
renal terminal3,4
21 % Enfermedad
Cardiovascular
Neuropatía 8/10 individuos con
Diabética diabetes mueren de
eventos
Causa principal
cardiovasculares6
de amputaciones
no traumáticas
de extremidades
inferiores7,8
19 % MICROVASCULAR MACROVASCULAR
1. UKPDS Group. Diabetes Res 1990;13(1):1–11. 2. Fong DS et al. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1):S99–S102. 3. HDS. J Hypertens 1993;11(3):309–317.
4. Molitch ME et al. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1):S94–S98. 5. Kannel WB et al. Am Heart J 1990;120:672–676. 6. Gray RP et al. In Textbook of Diabetes
2nd Edition, 1997. 7. King’s Fund. London: British Diabetic Association, 1996. 8. Mayfield JA et al. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1):S78–S79

Detección y seguimiento de Complicaciones Crónicas

Visión integral:

Educación

Seguimiento
y control

Signos Vitales

Laboratorios

Antropometría

Detección y seguimiento de Complicaciones Crónicas

Visión integral:
DM y Odontología Neuropatía

Macroangiopatia

Vasculopatía

Psicología

Disfunción Sexual
Nefropatía
Vacunación Apoyo

Retinopatía

Tratamiento

Estimados según la OMS para Diabetes y Peso

Diabetes1 Peso2

Individuos (Billiones)
Individuos (Milliones)

El tratamiento de la Diabetes debe ser basado en una dieta saludable, ejercicio
físico regular, mantenimiento del peso en rangos normales y evitar el uso de
tabaco
WHO = World Health Organization
1. WHO. Diabetes. Available at: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/en/. Accessed March 2009.
2. WHO. Obesity and overweight. Available at: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/index.html.
Accessed March 2009.

Beneficios de la Reducir la A1c

 Por cada 1% de reducción en el promedio de A1C hubo una
reducción en riesgo (%) de complicaciones

Complicaciones Infarto de miocardio Muertes relacionadas a
Microvasculares Diabetes
Retinopatía, neuropatía, Fatal & no-fatal
nefropatía

- 37% - 14% - 21%

Bajar la A1c puede reducir el riesgo de
complicaciones asociadas con DM 2

Stratton IM, Adler AI, Neil HA, et al. BMJ. 2000;321:405-412.

Beneficios de la Reducción de Peso

 La pérdida de peso * reduce el riesgo (%) de mortalidad

Enfermedad
Mortalidad Total Cardiovascular &
mortalidad por diabetes

- 25% - 28%

Perdida de peso en DM 2 es asociado con
beneficios adicionales para el paciente
al disminuir el riego de Mortalidad x ECV

*Intentional weight loss in overweight individuals
Williamson DF, et al. Diabetes Care. 2000;23:1499-1504.

Tratamiento

El A B C …

 Medidas no farmacológicas
 Alimentación adecuada
 Actividad física
 Adelgazamiento
 Educación terapéutica
 Monitoreo de la glucemia

 Medidas farmacológicas
 Agentes Orales para la diabetes (AOD)
 Insulina y Análogos
 Incretinas
 Drogas anti-obesidad

Tratamiento

Farmacología:

• GLITAZONAS
• BIGUANIDAS

Resistencia a la Insulina

INSULINA

Defecto célula Beta

• SULFONILUREAS
• INCRETINA
• GLINIDAS

Tratamiento: Mecanismo de acción farmacológica

1. Absorción intestinal
CTEV

4. Hígado: 2. Músculo – Tej. Adiposo:
• BIGUANIDAS • TZD

GLUCEMIA
GLUCEMIA
GLUCEMIA

3. Páncreas:
• ADO: SU – METIGLINIDAS
• INSULINAS:
• Convencionales
• Análogas
• INCRETINAS

Tratamiento: Efectos beneficiosos de los principales ADOs

RESISTENCIA SECRECIÓN REDUCCIÓN DEL NIVEL
CLASE TERAPÉUTICA VENTAJAS
INSULÍNICA DE INSULINA DE HbA1c

SULFONILUREAS
 Tradicionales o/+ +++  ↑ peso - > hipoglucemia. 1% a 2%
 Glimepirida ++ +++  ≤ peso - < hipoglucemia 1% a 2%

METFORMINAS +++ o Peso neutro 1% a 2%

GLITAZONAS ++++ o 0.5% a 1.3%

INH de DPP4 0 +++ Peso neutro 0.5% a 0.8%

Data from Henry. Endocrinol Metab Clin. 1997;26:553-573 - Gitlin, et al. Ann Intern Med. 1998;129:36-38 - Neuschwander-Tetri, et al. Ann Intern Med. 1998;129:38-41
Medical Management of Type 2 Diabetes. 4th ed. Alexandria, Va: American Diabetes Association; 1998:1-139 - Fonseca, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1998;83:3169-3176
Data from Bell & Hadden. Endocrinol Metab Clin. 1997;26:523-537 - De Fronzo, et al. N Engl J Med. 1995;333:541-549 - Bailey & Turner. N Engl J Med. 1996;334:574-579Medical
Management of Type 2 Diabetes. 4th ed. Alexandria, Va: American Diabetes Association; 1998:1-139 - Goldberg, et al. Diabetes Care 21:1897-1903

Tratamiento : Nuevos paradigmas

Intensificación del Tratamiento
A1c < 6.5% - 7%

Dieta/ Monoterapia Combinación Oral
Insulina
ejercicio oral oral +/- insulina

Combinación temprana
agresiva

Insulinoterapia
Oportuna
Diabetes Mellitus Tipo 2 – Abordaje en el consultorio 2010

Tratamiento: Mecanismo de acción farmacológica

Proliferación de ADOs:

 Con mecanismos y sitios de acción diferentes:

 Gluconeogénesis

 Secreción de Insulina

 Resistencia a la Insulina

 Peso Corporal

 Perfil de lípidos

Diabetes Mellitus Tipo 2 – Abordaje en el consultorio 2010

Tratamiento: Integral


HbA1c
<7%

Glucosa
1.440

CTEV

• Debilidad formativa


HbA1c
>8%
Por que no se dan los resultados ??

Lunes Lunes

Desayuno
Martes Martes

Miércoles Miércoles
2 Horas pos
Desayuno

Jueves Jueves


HbA1c Cuando se dan los resultado ??
< 7%

CTEV

Desayuno Almuerzos Cena

Desayuno Almuerzo Cena
2 Horas pos
(D – A – C)

Esta actitud mantiene peso y resultados


NPH o Intermedia Insulinemia normal

Análogos Prolongado Sulfonilureas
Glucotoxicidad

> 240
<100

Media Am uerzo. 1:pm
4: PM 7: PM 9: PM BT 7: AM
Mañana.10:pm Cena. 7:pm .
- Media Tarde.: Media tarde CENA TRASNOCHO DES.
Agua o
4:am Gas.
Fruta. Caldo
Diet. sin Trasnocho. 10:pm .
Grasa.
Infusión
Desayuno. 7:am . <140
>140 Seco.
<140
>140 >140
<140
Un
Composición del Seco..

9:00
Pan.
Una
Harina. Fruta.
3:00 9:00 Un
Lacteo

AM
.

Queso Café
Verduras. PM
1 Harina
PM
o con
Huevo. Leche.
Una
HbA1c
Carne.
<6.5%
> 8%

Hacia el manejo práctico de la Diabetes Mellitus Tipo 2 – Drs. I.Sierra, C. Olimpo et y col.
Segunda reimpresión - 2007

Tratamiento: Guías …

2006 – 2009: Guías y Consensos

Tratamiento: Diferencias entre las guías

ADA/EASD NICE

Avances en Diabetología – Volumen 25; No 3: Junio 2009

Tratamiento: Atributos de la Metformina

• Disminuye la producción de glucosa hepática
Cómo actúa
• Reduce la glicemia en ayunas
Reducción
esperada de la 1 a 2% (monoterapia)
HbA1c
• Efectos secundarios GI - ↓ en absorción
Eventos prolongada(XR)
adversos
• Acidosis láctica (extremadamente rara)
Efectos sobre el
Estabilidad o pérdida modesta de peso
peso
Efectos CV Efecto beneficioso demostrado en el UKPDS

Adapted from Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.

Tratamiento: Atributos de la Metformina años después

UKPDS : 34 y 80 a 10 años y 20 años

Demostró un efecto de “Memoria Metabólica”
Pacientes con DM 2 recién diagnosticados tratados desde el inicio
con Metformina ≥ 2000 mg, mantienen una significativa
protección CV después de 20-30 años de seguimiento

N Engl Med 2008; 359:1577-89

Tratamiento: Sugerencias …

AACE’s y ACE consideran

….La Diabetes Tipo 2 es una enfermedad
muy seria, pero no se le reconoce como
tal, y debe de ser tratada en forma
intensiva como tratamos a la diabetes

Tipo 1…

AACE(Asociacion Americana de Endocrinologos Clinicos) ACE (Colegio Americano de Endocrinologia)
Diabetes Guidelines. Endocrine Practice. 2002;8:41–82.

Tratamiento: Etiopatogenico – Nuevos conceptos

Del efecto
Incretinas Incremento
 Insulino de Lipólisis
secreción ( AGL)

 En la secreción
de Glucagon
Hiperglucemia < Ende Glucosa
la reabsorción

Células α  en la  En Captación
PHG de Glucosa
Disfunción de
Nuero trasmisores

DeFronzo 2008

Patogénesis de la Diabetes Mellitus Tipo 2 : Nuevos conceptos

 Incretinas:
 Efecto Incretina

Incretinas: Generalidades

Existe un eje “entero-insular”
El efecto Incretina es responsable del 50 a 70% de
la secreción de insulina inducida por glucosa

Intestino

Islote INSULINA

GLP-1 y GIP promueven
~ el 60% de la liberación postprandial de insulina

Deacon CF. Diabetes Obes Metab, Septiembre 2007;9(Suppl 1):23-31
Freeman JS. Cleve Clin J Med, Diciembre 2009;76(Suppl 5):S12-S19
Gallwitz B, Häring HU. Diabetes Obes Metab, Enero 2010;12:1-11

Principales Incretinas: GIP y del GLP-1 y Sitios de secreción

 2) Glucose-dependent
insulinotropic polypeptide Tracto gastrointestinal
GIP proximal
Células
enteroendocrinas K
 Duodeno
 Yeyuno proximal

GLP-1
Células
enteroendocrinas L
Tracto gastrointestinal  Ileon distal
distal  Colon
 1) Glucagon-like peptide 1

Drucker DJ, Nauck MA. Lancet, Noviembre 2006;368:1696-1705
Freeman JS. Cleve Clin J Med, Diciembre 2009;76(Suppl 5):S12

Como las Incretinas regulan la homeostasis de la glucosa y su efecto

sobre la función de las células α y β de los islotes

Ingestion La insulina
Dependiente de glucosa
de
 Insulina captación
alimentos de células beta periférica
(GLP-1 y GIP) de glucosa

Tracto GI Páncreas
Liberación de hormonas Control de
intestinales incretinas
Célula-β glucosa
Célula-α en sangre
GLP-1 y GIP
activos

Aumento de insulina y la
 Glucagon reducción de
de células alfa glucagon
INCRETINAS:
(GLP-1) reducen la
GLP-1: Péptido 1 como Glucagon
Dependiente de liberación hepática de
GIP: Péptido Inhibitorio Gástrico
ó Péptido Insulinotrópico Gástrico
glucosa glucosa

Adaptado de Brubaker PL, Drucker DJ Endocrinology 2004;145:2653–2659; Zander M et al Lancet 2002;359:824–830; Ahrén B Curr Diab
Rep 2003;3:365–372; Buse JB et al. In Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia, Saunders, 2003:1427–1483.

Efecto Incretina sobre la secreción de insulina

La administración de glucosa por vía oral provoca un mayor aumento en la
secreción de insulina que una carga equivalente de glucosa dada vía EV

80 Sujetos sanos (n=8)
Incretinas:
hormonas responsables
60 del efecto Incretina
Insulina (mU/l)

40 Efecto Incretina:
Diferencia en la secreción de
insulina entre una cantidad
20 de glucosa dada por VO
y la misma cantidad
dada por vía EV
0
0 60 120 180
Tiempo (min)
Carga oral de glucosa
Infusión intravenosa de glucosa
Idris I, Donnelly R. Diabetes Obes Metab, Marzo 2007;9:153-
Ranganath LR. J Clin Pathol, Abril 2008;61:401-409

Criterios que debe reunir una hormona para ser llamada una Incretina

1) Ser liberada por el intestino en respuesta a la ingesta oral de
nutrientes (principalmente carbohidratos)
Intestino

  Incretina

2) Alcanzar concentraciones fisiológicas in vivo capaces de
causar la liberación de insulina

Incretina   Insulina
Páncreas

3) Causar la liberación de insulina en forma glucosa-dependiente
Miller SA, St. Onge EL. Ann Pharmacother, Julio/Agosto 2006;40:1336-1343
Ranganath LR. J Clin Pathol, Abril 2008;61:401-409
Nauck MA et al. Diabetes Care, Noviembre 2009;32(Suppl 2):S223-S231

Temario:

 Incretinas:
 Defecto Incretina

Respuestas disminuida del GLP1 en DM 2

Postprandial GLP-1 Levels are
Decreased in Patients with IGT and
T2DM

20 P<0.01
MEAL
*** **
**
GLP-1 (pmol/l)

15 NGT
IG
10 T
* T2DM
5

0
0 60 120 180 240
Time (min)

Toft-Nielsen M et al, JCEM 86:3717-23, 2001

Diabetes Tipo 2
GLP-1 en Diabetes Mellitus tipo 2:
INFUSIÓN GLP-1 vs PLACEBO

Glucosa (mg/dL) Insulina (pmol/L) Glucagón (pmol/L)
315
270 350 25
225 300
250 20
180
135 200 15
90 150
100 10
45
50 5

0 60 120 180 240 0 60 120 180 240 0 60 120 180 240
Tiempo (min) Tiempo (min) Tiempo (min)

Con hiperglucemia:
• El GLP-1 estimuló la insulina:  Glucemia
• Suprimió al glucagón:  PHG y Glucemia

Nauck MA, et al. Diabetologia 1993; 36: 741-744

Actividad de GLP-1 en Tejidos Periféricos

Cerebro

Corazón Neuroprotección
Cardioprotección Apetito

Función Cardiaca Estómago
Intestino
Vaciamiento Gástrico

GLP-1
Hígado

Páncreas
Producción de
Glucosa
Músculo y
Efectos en órganos Secreción de Insulina
Tj. Graso
Insulino-sensibles Secreción de Glucagón
Biosíntesis de Insulina
Absorción de glucosa y Proliferación de la célula
almacenamiento Beta
Apoptosis de la célula Beta

Baggio LL, Drucker DJ. Gastroenterology. 2007;132:2131-2157. Reimpreso con permiso de Elsevier© 2007.

Tratamiento de la DM 2 : Una aproximación….

Necesidades insatisfechas:

Múltiples
Defectos inherentes Efectos adversos
a la DM2 de la terapia

Dificultad en el Diabetes Hiperglucemia
control del peso Tipo 2

Riesgo de CVD
asociados:
HTA Dislipidemia

Adapted from © 2005 International Diabetes Center, Minneapolis, MN. All rights reserved.

En resumen el tratamiento de la DM 2 hoy y el futuro …

(1) Se van a requerir múltiples medicamentos usados en
combinación y controlar precozmente la DM 2

(2) Lo mas importante, basados en corregir el desorden o
defecto patogénico y no simplemente disminuir la
glucosa (A1C)

(3) La intervención debe ser en etapas tempranas del curso
natural de la DM 2 y prevenir el progreso en la falla de la
célula beta.

Finalmente …

 Personas con buena expectativa de vida

 Con diagnostico reciente

 Con buena respuesta terapéutica

 Sin duda entre mas temprano y mejor el control, mejor el futuro

“Memoria metabólica, legado,
no importa como lo queremos definir

vale bien la pena”

adiazbernier@gmail.com
Diabetes Mellitus Tipo 2 Cel: 3215387909
Finalmente …

Los medicamentos me bajan la cifra…

El caminar y comer sano me prolongan la vida …

Adiazbernier (Enero 2011)

ADB
(qepd)
A1c < 7%

Nadie te da un día mas, si no nosotros mismos …

Gracias … adiazbernier@gmail.com
CEL. 3215387909

CARDIABETES 2008

La FDC y ALAD en Santa Marta los esperan … 11 al 14 Agosto/2011

X3 dm2 dx clasificación y t-to- dr. adb - mayol 2011

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