1. Anesthésie et
Obésité
Dr Thierry Caps
D.A.R HCCB

2. Source:

3. Cas clinique
Mme B. , 52 ans, colectomie gauche pour
diverticulite sous coelioscopie
BMI: 48 ( poids 120 kg, Taille 158 )
ATCD:
Diabète insulinodépendant sous insuline
HTA
Suspicion de SAOS
Evaluation préopératoire
Schéma anesthésique
Analgésie postopératoire

4. Les objectifs de la prise en charge
 Evaluation du risque médical : la consultation d’anesthésie
– Le risque cardiovasculaire
– Le risque respiratoire
– Le risque métabolique
– Le risque thromboembolique
 Particularités anesthésiques :
– Ventilation, intubation
– Pharmacologie
– Période postopératoire
 Schéma anesthésique pour cette chirurgie
 Analgésie postopératoire

5. Consultation d’anesthésie
Rechercher les 5 grandes co - morbidités
associées:
– Angor
– HTA
– diabète
– SAOS
– MTEV
– Mais aussi RGO, hernie hiatale, stéatose hépatique
…
Chez cette patiente:
• 3 co - morbidités ++ SAOS, HTA, Diabète (risque X 9 chez
l’obèse)
• risque augmenté

6. Installation : particularités
Matériel adapté: table, brassard, points
appuis (risque accru de
rhabdomyolyse et lésions nerveuses)
• le patient s’installe lui même, équipe
nombreuse

8. Risque respiratoire
– SAOS à rechercher ++ de 40 à 70 % chez les obèses
– bilan pneumo selon ATCD et BMI
– Evaluation des critères d’intubation: ouverture buccale ,score
de Mallampati, périmètre cervical, répartition obésité
– Risque de ventilation et intubation difficile (jusqu’à 15%
d’intubation difficile), voies aérienne rétrécies par hypertrophie
des tissus pharyngolaryngés et macroglossie
– Peu de corrélation entre score de mallampati et stade de
cormack
– Association M≥3, circonférence cou > 45 cm, SAOS corrélée
avec un grade de Cormack > 3

9. Risque respiratoire
Sous AG: CRF < volumes de fermeture, risque d’atélectasies
Baisse de la CRF, VRE et CPT et de la compliance

10. Le risque respiratoire: Induction
Anesthésique
 Préoxygénation :
• de trois minutes au moins (tolérance à l’apnée moindre par
baisse de la CRF) étanche ++ , AI 8 cmH2O, pep 5 cm
h2O , objectif FeO2 > 90%
• en position proclive (RGO fréquent) avec possibilité d’une
aide inspiratoire.
• RGO, pas de différence avec sujet mince sur le volume
résiduel gastrique sauf si RGO symptomatique ou ATCD
de chirugie bariatrique
• Eviter le Décubitus dorsal (compression de la VCI, baisse
de la compliance et des volumes pulmonaires)
 Intubation: stratégie à définir ++ séquence rapide
 Chariot d’intubation à proximité, manche court,
vidéolaryngoscope, Fastrach …

11. Anesthesiology, 2010

12. Atélectasies postopératoires

13. Ventilation peropératoire
• Chirurgie colique gauche par coelioscopie
• Position trendelenbourg et roulis à droite
Majoration des pressions abdominales
Diminution du retour veineux
• Ventilation: Vt 7-8 ml/kg, pression plateau < 25,
Intérêt PEP, autoflow , manoeuvres de
recrutement alvéolaire (attention aux effets
hémodynamiques), prévenir le chirurgien
• Laparoscopie > laparotomie chez ces patients

14. PHYSIOPATHOLOGIE
• Diminution CRF :
– Exponentielle avec l’augmentation du poids
– Majorée par décubitus et AG
– provoque la survenue d’atélectasies et l’hypoxémie
• Diminution de la compliance du système respiratoire
– de la paroi thoracique : par dépots adipeux muscles parois
– et du poumon : par augmentation v3 sanguin pulmonaire
• Augmentation résistances système respiratoire.
– VAS et VA inférieures si asthme ou BPCO associés
• Allongement des temps de vidange pulmonaire

16. PATHOLOGIES PULMONAIRES
ASSOCIEES
• ASTHME : semble plus fréquent
• SAOS :
6X plus fréquent que chez non obèse
70% des patients consultant pour chirurgie
bariatrique

17. INDUCTION
• Préoxygénation
– Proclive ou demi assis
– Fi02 100 % 3 à 5 min étanche
– VS ou mieux en CPAP et PEP 5 cmH2O
– Objectif : FeO2 > 90%

18. Induction VSAI mode CPAP
En pratique
• Mode AI
• Δ PAI ≤ 2
• PEP 5 cm H20
• FR sur HS
• Tpente à 0

21. INDUCTION
• Induction :
– Rapidité : Crush induction
– Risque de ventilation au masque facial difficile,
risque d’intubation difficile majorés
– 2 personnes minimum
– Matériel adapté : manche court, taille sonde,
LMB, Airtraq
– ANTICIPATION +++

23. ENTRETIEN
• Volume courant : ml / kg de poids idéal théorique
– Volume pulmonaire dépend de la taille et non masse
adipeuse
– Risque de lésions pulmonaires si Volume trop élevé
– PIT = x +0.91 ( Taille -152); x=50 pour ho et x=45.5
pour fe
– PIT = Taille – 100 pour ho, Taille -110 pour fe
• Vt de 8ml/kg de poids idéal
Taille Homme Femme
PIT(kg) Vt(ml) PIT(kg) Vt(ml)
150 48 380 43 340
160 57 450 52 400
170 66 530 61 500
180 75 600 70 560

24. Quel niveau de PEP ?
 PEP : 5 à 10 cm H2O
– Améliore oxygénation et prévient les
atélectasies
– Attention : Pression plateau doit rester < 30cm
H2O
– PEP > 5 cm H2O : Sur prescription médicale

25. Ventilation en volume contrôlé
Rapport I/E correspond à 2/5
Pression plateau reflète la P° alvéolaire
< 30cm H2O=ventilation sans barotraumatisme
Pression pic = ne reflète pas le risque de
barotraumatisme

26. Que faire en cas de pressions élevées
?
 Ppic : RAS
 Pplateau > 30 cm H2O
 Diminuer VC et adapter FR en fonction CO2exp
 Hypercapnie permissive : penser au gradient
alvéolocapillaire : FeCO2 peut être normale et PA
CO2 élevée ( BPCO..)
 Modifier I/E :
Allonger temps insuflation mais ! Risque autoPEP (
trapping gazeux) : risque pulmonaire et hémodynamique
 Position proclive , diminuer pression - intra
abdominale
 Convertir si coelio

27. Que faire en cas de désaturation ?
MANŒUVRE DE RECRUTEMENT
Valve APL maxi 40 cm H2O
Débit 10l/min
Maintient 20s en regardant courbe
pression
! TA : diminution retour veineux et bas
débit cardiaque avec hypotension
Mettre PEP 5 cm H2O : évite le
dérecrutement

28. EXTUBATION ASSISE +++

29. CPAP BOUSSIGNAC

30. VNI postopératoire

31. Le risque cardiovasculaire
• Pathologies qui résultent de l’adaptation cardiovasculaire à
l’excès de masse corporelle et l’augmentation de la
demande métabolique
• Cardiomyopathie de l’obèse dans un premier temps par
augmentation du volume sanguin circulant et du débit
cardiaque (attention au remplissage)  précharge
• HTA (qui peut entraîner une hypertrophie ventriculaire et
insuffisance cardiaque gauche par  postcharge
• Altération des fonctions systoliques et diastoliques
• Angor (facteur majeur et indépendant de risque coronarien )

32. Le risque cardiovasculaire
• Evaluer la réserve cardiaque : deux questions
Marche 200-300 m à vive allure
Monter deux étages
• Consultation cardiologique : Difficilement évaluable:
Faible activité physique
Patient peu échogène : écho dobutamine non
réalisable
Matériel de coronarographie et de scintigraphie peu
adapté
40 % des patients obèses présentant une angine de
poitrine n’ont pas de lésions identifiables.

33. Mortalité

34. Le risque cardiovasculaire
Conduite de votre anesthésie chez cette patiente
sur le plan cardiovasculaire
éviter hypotension
attention au remplissage
lutte contre l’hypoxie et hypercapnie
Normothermie
Le cœur de l’obèse est hypertrophié, dilaté, mal
perfusé et difficilement évaluable

35. Autres risques :
Thrombo - emboliques:
Augmentation du risque TE veineux et
d’embolie pulmonaire (incidence 2,4 à 3 %) lié
à l’immobilité, la pression abdominale,
l’insuffisance cardiaque, baisse de l’activité
fibrinolytique ..
Bas de contention dès le bloc, Compression
Pneumatique Intermittente (24h)
Infectieux:
Antibioprophylaxie, dose à doubler dès BMI>
35 (conférence d’actualisation SFAR 2010)

36. Obésité
Quelles conséquences sur la fonction
rénale?

37. “In recent years, there has been an
alarming rise in the prevalence of
chronic kidney disease that has
parralleled the increase in the
prevalence of obesity....”
Source:Ting et coll. Nephron Clin Pract
2009

38. Source: Hall et collAm J Med Sci 2002

40. “Bien que la prévalence des
maladies rénales en
relation avec l’obésité ne soit pas
clairement définie, plusieurs études
récentes ont montré une corrélation
significative entre l’IMC d’une part, et
la survenue d’une protéinurie ou
d’une insuffisance rénale d’autre part”
Source: Mathieu et coll. Rev Med Suisse 2006

41. •“Overweight (BMI > 25) at age 20 was
associated with a significant three-fold
excess risk for chronic renal failure.”
Source: Ejerblad et coll. JAm Soc
926 case patients and 998 control
subjects
Suède

42. Obesity-related glomerulopathy
PAS
x300
Source: Kambham et coll. Kidney
PAS
x250
discrète sclérose mésangiale focale et lésions
“diabétoïdes”

43. Obesity-related glomerulopathy
ME
x2’500
Source: Kambham et coll. Kidney
ME
x2’500
épaississement focal de la
membrane basale

44. “Obesity has not only been
suggested to cause renal disease
but also to accelerate its
deterioration.”
Source: Prof G.Wolf Contribution to Nephrology 2006

45. Obésité augmente réabsorption tubulaire du sodium...
↑Tubular NaCl
Reabsorptio
n
Source: Hall JE Hypertension 2003

46. “Les cytokines sécrétés par le tissu
adipeux (adipokines), induisent une
hyperactivité sympathique par le biais
de la leptine, et un état inflammatoire
de bas grade qui contribue au
développement de lésions de sclérose
glomérulaire, d’autant qu’il existe une
résistance à l’adiponectine.”
Source: Prof M. Laville NephroTher 2011

48. “17-year-old girl with morbid obesity (BMI
56.8) and ORG presenting with nephrotic
range proteinuria, who failed to improve
following treatment with
diet, exercise andACEi/ARB therapy.
Laparoscopic gastric bypass surgery
was performed, and within 2 weeks
following the surgery, the patient had lost
5.7 kg body weight and
showed a remarkable decrease in protein
excretion to one tenth of pre-surgery
levels.”Source: Fowler et coll. Pediatr Nephrol 2009

49. “Obese patients with renal failure can
safely undergo bariatric surgery and
that bariatric surgery may have a role
in treating chronic kidney disease in
select morbidly obese patients..”
Source:Tafti et coll. Obes Surg 2009

50. Conduite de l’Anesthésie :
monitorage ++

51. Conduite de l’anesthésie

52. Conduite de l’Anesthésie
• Propofol: BIS ++
– induction : titration ou AIVOC sur le poids réel corrigé (poids
idéal +0,4 fois l’éxcès de poids) ou masse maigre
• Morphiniques :
– Sufentanyl: élimination ralentie (Vd, 1/2 vie), intérêt du
modèle de Gepts adapté pour administration en AIVOC
(surestimation de la concentration plasmatique si IMC>40). Si
utilisation en bolus, administrer une dose de charge sur poids
réel et diminuer les doses d’entretien calculées sur poids idéal
– Rémifentanyl ++: pas de différence de pharmacocinétique
chez l’obèse et patient de poids normal, clairance élevée,
absence d’effets résiduels. Morphinique de choix ++
Rappel: Poids idéal théorique = Taille – 100 pour un homme, Taille -110 pour
femme

53. Conduite de l’anesthésie
• Entretien : propofol ou agents halogénés,
desflurane ou sévoflurane, peu de différence
• Si propofol, risque de sous dosage avec le modèle
de Schnider (BIS)
• Curares:
–  de l’activité des pseudocholinestérases
(proportionnelle au poids), calculer la dose de
célocurine sur le poids total
– Curares non dépolarisants, calcul sur le poids idéal
• Pas de benzodiazépines, ½ vie allongée, risque
d’accumulation +++ et sédation prolongée

54. Protocole Anesthésique chez notre
patiente
• Induction:
– Propofol AIVOC ou Dose d’induction dose ??
– Rémifentanyl ou sufentanyl ?
– Célocurine dose ??
– Cisatracurium (monitorage)
• Entretien
– Propofol/halogénés, desflurane, sevoflurane
– Morphiniques AIVOC ++/ réinjections,
diminuer les doses, doses basées sur le
poids idéal

55. Période postopératoire: les objectifs
 Période de réveil marquée par une
augmentation de la consommation d’oxygène,
de la ventilation et du débit cadiaque
 Limiter la consommation d’oxygène avant
l’extubation :
Transport sous O2 en SSPI
Normothermie
Analgésie suffisante et anticipée
Décurarisation complète
Position demi-assise
Traiter hypoglycémie/hyperglycémie

56. Analgésie postopératoire: multimodale
• Chez cette patiente, que proposez vous
?
Paracétamol, Acupan en per opératoire
Tramadol
Morphine , titration sur le poids idéal
théorique, objectif EVA = 3
PCA sous surveillance habituelle,
préférer la voie IV
Technique par laparoscopie
Infiltration des orifices et cicatrices
Les AINS: à éviter, surtout si chirurgie
bariatrique, diabète, HTA, RGO …

57. Titration morphine chez l’obèse

58. Titration morphine chez l’obèse
• Titration prudente : bolus de 3 mg de morphine IV
• Réévaluation après 5 bolus ou en cas d'effets indésirables
• Privilégier à la poursuite de la titration une analgésie
multimodale complémentaire comportant des antalgiques non
morphiniques et/ou de la kétamine
• Relais PCA en augmentant l'intervalle
entre les injections (> 8 min)
+ introduction d'une dose maximale/4h
• Renforcement des mesures de surveillance
Contre-indication de la PCA ou de la titration IV en morphine
en cas de SAS non appareillé à moins que le patient ne soit
surveillé en secteur de soins intensifs

59. Ventilation non invasive

60. En conclusion :
 Evaluation préopératoire apprécie le retentissement cardiovasculaire et respiratoire
 Dépister les difficultés de ventilation et d’intubation
 Perturbation pharmacologique : ++modification Vd, fixation protéique, élimination,
monitorage ++
 Administrer les Agents en fonction du poids idéal théorique
 Matériel et environnement adaptés
 Position proclive, Préoxygénation soigneuse +++
 Agents anesthésiques à cinétique rapide
 Syndrome d’apnée du sommeil : vigilance
 Analgésie multimodale

61. Merci !