Sesión impartida en el ciclo de formación continuada en Dermatología para médic@s de Atención Primaria en el departamento de salud de la Ribera, Diciembre de 2018

1. PSORIASIS
Dr. Juan Ignacio Marí Ruiz
Hospital Universitario La Ribera

2. ¿Qué es la psoriasis?

3. Historia

4. Historia
Hipocrates: “lopoi”, grupo de enfermedades
descamativas
Galeno: “psora”, proceso
descamativo. Probablemente
describía un eccema
Robert Willian: 1809, descripción clara de la
psoriasis

5. Historia
• Ferdinand Ritter von
Hebra
• 1879 separa la psoriasis
de la lepra
• Por desgracia siguen
siendo unos
marginados

6. Ocho de cada diez pacientes con
psoriasis se han sentido discriminados
en algún momento

7. Epidemiología
• Prevalencia España: 2,6%
– 1.200.000 pacientes con psoriasis
• 73% leve o moderada
– 875.000 para Médicos de Familia
• 27% severa
– 325.000 para Dermatólogos
• Cualquier edad, con dos picos de incidencia
– 20-30 años
– 50-60 años
• Igual frecuencia por sexos
– Mujeres más temprana

8. FISIOPATOLOGÍA
• Hiperproliferación de queratinocitos, con “turn over”
aumentado.
• Base genética:
– Relación con varios HLA (HLA-Cw6, HLA B27…)
– Mayor frecuencia en gemelos monocigóticos
• Factores ambientales:
– Infecciones
– Fármacos (litio, antimaláricos, β-bloqueantes, CT sistémicos)
– Traumatismo
– Estrés
– Tabaco, alcohol y obesidad

9. FISIOPATOLOGIA DE LA PSORIASIS

10. Clínica de la psoriasis
• Formas de presentación:
– Psoriasis crónica en placas
– Psoriasis en gotas
– Psoriasis eritrodérmica
– Psoriasis palmo-plantar pustulosa
– Psoriasis pustulosa generalizada
• Eritema, engrosamiento y descamación
• Pueden coexistir varias formas

11. Clínica de la psoriasis
• No es solo problema estético
– Disminución en la calidad de vida
• Picor
• Dolor
– en caso de sobreinfección
– fisuración en palmas y plantas
– genitales

12. Psoriasis crónica en placas
• Placas bien definidas, eritematosas y descamativas.
• Escamas blanquecinas.
• Habitualmente simétricas.
• Curso crónico, con periodos de mejoría y
empeoramiento… remisiones de hasta 5 años!!!
• Localizaciones: codos, rodillas, cuero cabelludo, lumbo-
sacro, manos y pies… genitales en 45%!!!

18. Tiña corporis o herpes circinado
• Crecimiento
centrífugo
• Morfología
policiclica.
• Aclaramiento
central
• Descamación,
inflamación y
pústulas en
perifería

24. Pitiriasis rubra pilar

25. ESCAMAS PLATEADAS

26. PRURITO

27. Dermatitis seborreica
• Escamas amarillentas, aspecto grasiento.
• Margen mal definido.
• Otras areas típicas: glabela, centro facial,
pecho…
• Con frecuencia se asocian las dos
enfermedades.

28. Tiña… morfología policiclica

29. Anillo de Woronoff
Despigmentación alrededor de las placas (fase
de curación)

30. Fenómeno de Köebner o isomórfico
Reproducción de las lesiones en zonas traumatizadas

31. Fenómeno de Köebner

32. Localizaciones especiales
• Psoriasis crónica en placas con características especiales por su
localización
– Palmo-plantar
• Invalidante
– Psoriasis invertido (pliegues)
• Resistente a tratamientos
• Prurito
• Dolor (fisuraciones)
– Genitales
• Resistente a tratamiento
• Grave problema psicológico y funcional
– Cuero cabelludo
• Resistente a tratamientos
• prurito

36. Eccema crónico de manos
• Márgenes menos
definidos.
• Relación con ambiente
laboral.
• Mejoría en periodo
vacacional?... No es lo
mismo que estival.
• No suele afectar a pies
ni otras áreas típicas de
psoriasis.

40. Intértrigo candidiasico
• Margen
impreciso
• Pápulas y
pústulas en
periferia
(lesiones
satélite)

41. Tiña cruris o inguinal
• Crecimiento
centrífugo
• Aclaramiento
central
• Descamación,
inflamación y
pústulas en
perifería

42. ¡¡¡NO TODA MANCHA ROJA EN EL
GLANDE SON HONGOS!!!

44. Balanitis candidiasica
• Pápulas
• Erosiones 1-2mm
• Pústulas
• Agregados blanquecino

45. Peor aun…

46. Psoriasis guttata
• Niños y adolescentes.
• Faringoamigdalitis previa (50% ASLO aumentados).
• Pápulas y placas eritematosas y descamativas
generalizadas.
• Aparición brusca.
• Evoluciona a brotes con periodos largos de mejoría.
• Puede evolucionar a psoriasis crónica en placas.

49. Pitiriasis rosada

50. Roseola sifilítica
• Fiebre
• Adenopatías

51. Psoriasis eritrodérmica
• Eritema difuso (>80%) y descamación.
• Gradual o agudo.
• Difícil diagnostico diferencial:
– Placas de psoriasis previas
– Afectación ungueal
– Respeta área centrofacial

54. Psoriasis pustulosa palmo-plantar
• Pústulas (estériles) en palmas y plantas y
máculas amarillo-marronáceas.
• Curso crónico.
• Tabaquismo

58. Eccema dishidrótico

59. Psoriasis pustulosa generalizada
• Poco frecuente.
• Desencadenantes: embarazo, retirada rápida de
corticoides, medicaciones (litio), infecciones,
hipocalcemia.
• Habitualmente instauración aguda.
• Cuatro tipos:
– Anular
– Exantemática
– von Zumbusch
– Localizada

62. Psoriasis ungueal
• Hasta 80% según algunos estudios
• En ocasiones la única afectación visible.
• Puede afectar a la matriz y al lecho ungueal.
– Matriz: pitting ungueal y distrofia
– Lecho: manchas de aceite, hemorragias en astilla,
onicolisis e hiperqueratosis.
• Intensa relación con artropatía psoriasica.

67. NO TODO SON HONGOS EN LAS UÑAS
• Hongos:
– Raros en las manos,
salvo la perionixis
candidiasica
– No suelen afectar a
varias uñas
– Unilaterales
– No mejoran
espontáneamente

68. Onicomicosis

69. ¿ALGO MAS?
• ARTOPATÍA PSORIASICA
– 20% de los pacientes con psoriasis
– 10-15% aparece antes que las lesiones en la piel
– Artritis seronegativa
– Factores de riesgo
• Mujeres
• Psoriasis grave
• Ungueal, cuero cabelludo y intergluteo
• Inicio precoz

70. ARTROPATIA PSORIASICA
• Presentación heterogénea:
– Monoartritis periférica asimétrica:
• forma más frecuente
• Interfalángicas y otras articulaciones
– Artritis interfalángica distal exclusiva:
• Característica pero infrecuente
– Artritis mutilante:
• Poco frecuente pero grave
– Entesitis
– Dactilitis
– Afectación axial
• Espondilitis y sacroileitis

71. ¿Cuando pensar en APs?
• Localizaciones características
• Dolor inflamatorio… aumenta por la noche
• Rigidez matutina… más de 1h
• Dactilitis
• Entesitis

72. ARTROPATIA
PSORIASICA
ENFERMEDAD
CARDIOVSCULARHIGADO
GRASO NO
ALCOHOLICO
ENFERMEDAD
MENTAL,
DEPRESION
ENFERMEDAD
INFLAMATORIA
INTESTINAL
SINDROME
METABOLICO

73. Esperanza de vida disminuida en 4 años

74. ¿Qué es la psoriasis?

75. ¿Qué es la psoriasis?
• Enfermedad inflamatoria sistémica, con base
genética sobre la que actúan factores
desencadenantes, que tiene su mayor
manifestación a nivel de la piel en forma de
placas eritematosas, infiltradas y
descamativas, pero tiene otras formas de
presentación a nivel cutáneo, articulaciones y
con afectación sistémica que puede repercutir
seriamente sobre la salud y la calidad de vida
del paciente.

76. ¿Como medimos la gravedad de la psoriasis?
• PASI (psoriasis area and severity index)
– Extensión
– Eritema
– Grosor
– Descamación
• BSA (body suface area)
– Porcentaje de piel afecta
• IGA (investigator´s global assessment)
– de 0 a 5 (0 limpio de psoriasis, 1 mínimo, 2 leve, 3
moderada, 4 severa, 5 grave)
• DLQI (dermatology life quality index)
1%

77. ¿Como medimos la gravedad de la
psoriasis?
• Leve: PASI o BSA < 5
• Moderada: PASI o BSA 5-10%
• Grave: PASI o BSA > 10
• En base a la gravedad decidiremos el
tratamiento del paciente.

78. PASI 16
BSA 15%
IGA 4

80. ¿Qué gravedad tiene este paciente?

81. Dermatomiositis

82. ¿Qué gravedad tiene este paciente?

84. No solo la extensión es suficiente para
medir la gravedad de la psoriasis
• Psoriasis grave:
– PASI > 10
– BSA > 10%
– Areas visibles (manos y cara)
– Problemas funcionales (palmo-plantar y genitales)
– DLQI alto

85. Tratamiento de la psoriasis
• No dar falsas expectativas al paciente
– Explicar evolución
– Incurable…
– Pero podemos mejora su calidad de vida
• Medidas generales:
• Leve: tópicos
• Moderada: tópicos vs sistémicos
• Grave: sistémicos

86. TRATAMIENTO TOPICO DE LA PSORIASIS
• Psoriasis leve.
• Moderado, con poco impacto en la calidad de
vida del paciente.
• Severo, si contraindicaciones a tratamiento
sistémico o por deseo del paciente.
• Mayor problema:
– cumplimiento terapéutico.

88. CORTICOIDES TOPICOS
• Gold standard en el tratamiento tópico
• Importante la galénica
– Hiperqueratosis: cremas o pomadas
– Cuero cabelludo: soluciones, geles o champús
¡¡¡NO SIRVEN LOS CHAMPUS DE KETOCONAZOL!!!
– Areas extensas: emulsiones
• CT moderada o potentes
– Metilprednisolona aceponato 0,1%
– Mometasona 0,1%
– Betametasona 0,5%
– Clobetasol 0,05%

90. DERIVADOS VITAMINA D3
• Inhiben proliferación epidérmica.
• Inducen diferenciación queratinocítica normal.
• Baja toxicidad.
• Menor eficacia.
• Calcipotriol, calcitriol y calciportriol

91. ASOCIACIONES CT + VIT D3
• Betametasona + calcipotriol
• Pomada
• Gel
¡¡¡Con distinto excipiente se
consigue mayor biodisponibilidad
del medicamento!!!

93. TRATAMIENTO SISTEMICO
• Psoriasis moderado o grave.
• Mayor efectividad.
• Más efectos secundarios.
• No modifican la naturaleza de la enfermedad.
• Doctor, me ha cambiado la vida

94. TRATAMIENTO SISTÉMICO
• Fototerapia
– PUVA
– UVB/BE
• Clásicos
– Inmunosupresores:
• Metotrexato
• Ciclosporina
– Acitretino
– Metil fumarato
• Diana específica
– Moléculas pequeñas: apremilast
– Biológicos: antiTNF y antiIL

95. FOTOTERAPIA
• Efecto antinflamatorio, sobre linfocitos Th1
• PUVA = psoraleno + UVA
– Mayor efectividad
– Placas gruesas
• UVB/BE
– no precisa medicación
• Alta efectividad… 80%
• Pocos efectos secundarios
• Precisa tiempo
¡¡También sirve
tomar el sol en la
playa!!

96. ACITRETINO
• Retinoide, derivados vit. A
• Diferenciación celular de queratinocitos
• Eficacia moderada
• Psoriasis palmo-plantar, eritrodermia y psoriasis
pustulosa
• Teratogenicidad (2 años de prevención de
embarazo)
• Sequedad cutánea, dislipemia, toxicidad hepática

97. FUMARATOS
• Dimetilfumarato
• Reciente introducción en España
• Mas inmunomodulador que inmunosupresor
• Eficacia moderada
• Alteraciones gastrointestinales
• Leu/linfopenia

98. CICLOSPORINA
• Inhibidor de la calcineurina.
• Actúa sobre linfocitos T, efecto inmunosupresor.
• Rapidez de acción.
• Alta eficacia
• Toxicidad renal,
• HTA, dislipemia, hipertricosis hiperplasia
gingival…

99. METOTREXATO
• Antifolato
• Efecto inmunosupresor sobre linfocitos T
• El más usado por seguridad/beneficio
• 50% alcanzan mejoría del 75%
• Toxicidad hepática
• Anemia aplásica
• Gastrointestinales, ulceras orales, cuadro
pseudogripal…

100. Apremilast
• Moléculas pequeñas
• Inhibidor PDE4
• Mas inmunomodulador que inmusupresor
• Eficacia moderada-alta, muy útil en psoriasis
moderada
• Buen perfil de seguridad: gastrointestinales
• No precisa monitorización

101. Y llegó la revolución….
• Biológicos:
– Anticuerpos
monoclonales que
actúan sobre dianas +/-
específicas en la
fisiopatología de la
psoriasis.
– Anti-TNF
– Anti-IL:
• IL-17
• IL-23
• Alta efectividad: 75-90%
• Menos efectos secundarios
Alto coste económico: 12.000€/año

102. INDICACION DE BIOLOGICOS
• Psoriasis moderada a grave con fallo a
tratamientos sistémicos clásicos (fototerapia,
ciclosporina y MTX) o contraindicación a estos
tratamientos
• Elección individualizada:
– Antecedentes personales
– Comorbilidades
– Circunstancias personales

103. Anti-TNF
• Infliximab:
– Intravenoso
– Alta efectividad
– Perdida de eficacia temprana
• Etanercept:
– Subcutáneo
– El menos eficaz
– El más seguro
• Adalimumab:
– Subcutáneo
– Alta efectividad
– Múltiples indicaciones
• Efectos secundarios
– Infecciones leves y graves
– Reactivación de TBC
• Contraindicaciones
– Neoplasia 5 años
– Insuficiencia cardiaca severa
– Infección activa
– Hepatitis B
• Estudio previo:
– Mantoux/IGRA
– Rx tórax
– Analítica general, marcadores
hepatitis, VIH, ANA
– Revisión de calendario vacunal

104. Anti-IL
Anti-IL 12-23
• Ustekinumab:
– Subcutáneo
– Comodidad posológica (3
meses)
– Alta efectividad
– Pocos efectos secundarios
Anti-IL 17
• Secukinumab
• Ixekizumab
• Brodalumab
– Subcutáneos
– Los más eficaces (90-100%)
– Pocos efecto secundarios:
• Candidiasis
• ¿EII?Anti-IL 23
Guselkumab
Tildrakizumab
Risankizumab

105. CONCLUSIONES
• La psoriasis afecta seriamente a la calidad de
vida de los pacientes.
• Podemos detectar comorbilidades y mejorar la
salud y esperanza de vida de nuestros
pacientes.
• Podemos ofrecer tratamientos altamente
eficaces que mejoren la calidad de vida de
nuestros pacientes.
– Paradoja de la psoriasis grave

106. Juan Ignacio Marí Ruiz
mari_jua@gva.es