Les jeunes diabétiques sont plus à risque de troubles de comportements alimentaires. Un survol de cette entité.

1. Séminaire diabète
1 avril 2015
Chiraz Ghaddhab
DIABÈTE ET TROUBLES
DU COMPORTEMENT
ALIMENTAIRE

2. • Trouble en rapport à l’alimentation
• Apparaît à tout âge
• Principalement chez les adolescentes
• Retentissement négatif sur la santé physique et mentale
• Généralement pas lié à un désordre somatique ou psychique
Introduction:
Les Troubles du comportement alimentaire TCA

3. • Problème fréquent
• Au Québec, 10% femmes entre 15 et 25 ans souffrent d’un
trouble des conduites alimentaires (TCA)
• Les TCA affectent les jeunes de plus en plus tôt
• Surtout en Occident, en augmentation Asie, Afrique
• Traitement difficile
• Mortalité 5-20%
• Chronicité 30% cas
Introduction:
Les Troubles du comportement alimentaire TCA

4. Introduction:
Les Troubles du comportement alimentaire TCA
•TCA spécifiés:
• Anorexie mentale
• Boulimie nerveuse
• Hyperphagie boulimique (Binge-eating disorder)
• Alimentation sélective (Restrictive food intake disorder)
• Mérycisme (Rumination disorder)
• PICA
• Autres (Night eating disorder,…)
• TCA non spécifiés ou atypiques
• (EDNOS)

6. Anorexie mentale
•Critères DSM IV
1. Refus de maintenir le poids corporel au niveau ou au-dessus d’un poids
minimum normal pour l’âge et la taille
2. Peur intense de prendre du poids ou de devenir gros, alors que le poids
est inférieur à la normale
3. Altération de la perception de son poids ou de sa silhouette corporelle,
influence excessive du poids ou de la silhouette corporelle sur l’estime de
soi, ou déni de la gravité de la maigreur actuelle.
4. Chez les femmes pubères, aménorrhée, c’est-à-dire absence d’au-moins
trois cycles menstruels consécutifs.
Type restrictif : Durant les 3 derniers mois, le sujet ne présente pas de crises
de boulimie ni de méthodes de contrôle du poids de type vomissements
provoqués ou d’abus de purgatifs (laxatifs, diurétiques, lavements)
Type boulimique : pendant l’épisode d’anorexie mentale, le sujet a
régulièrement présenté des crises de boulimie ou utilisé des méthodes de
contrôle du poids de type vomissements provoqués ou d’ abus de
purgatifs (laxatifs, diurétiques, lavements) durant les 3 derniers mois

7. Anorexie mentale
•Critères DSM V
1. Refus de maintenir le poids corporel au niveau ou au-dessus d’un poids
minimum normal pour l’âge et la taille
2. Peur intense de prendre du poids ou de devenir gros, alors que le poids
est inférieur à la normale
3. Altération de la perception de son poids ou de sa silhouette corporelle,
influence excessive du poids ou de la silhouette corporelle sur l’estime de
soi, ou déni de la gravité de la maigreur actuelle.
4. Chez les femmes pubères, aménorrhée, c’est-à-dire absence d’au-moins
trois cycles menstruels consécutifs.
Type restrictif : Durant les 3 derniers mois, le sujet ne présente pas de crises
de boulimie ni de méthodes de contrôle du poids de type vomissements
provoqués ou d’abus de purgatifs (laxatifs, diurétiques, lavements)
Type boulimique : pendant l’épisode d ’ anorexie mentale, le sujet a
régulièrement présenté des crises de boulimie ou utilisé des méthodes de
contrôle du poids de type vomissements provoqués ou d’ abus de
purgatifs (laxatifs, diurétiques, lavements) durant les 3 derniers mois

8. Epidémiologie
•Taux d’incidence de l’anorexie:
• 140 /100 000 fille/an
• 15.7 / 100 000 garçon/an
•Prévalence:
• 0.3%-1% des jeunes filles
• 0.1% garçons
• Début à l’adolescence classique: 10-19 ans
• Sexe féminin dans plus de 90% des cas

9. Etiologie
• Facteurs socio-culturels
• stigmatisation sociale de l’obésité
• rôle des médias
• culte de la minceur
• Mouvements pro-ana (pro-mia boulimie)
• Facteurs familiaux
• Facteurs génétiques?
• Jumeaux monozygotes 55%
• Jumeaux dizygotes 5%
• Relation fusionnelle/étouffante mère-fille?
• Famille décrite comme surprotectrice, étouffante, évitant le
conflit, attitudes familiales face à l’alimentation, au poids, à la forme
conflit, rigide

10. « Les 10 commandements pro-ana »
(Groupe pro-anorexie)
1. Si tu n’es pas mince, tu n’es pas attirante 2. Etre mince est plus
important qu’être en bonne santé 3. Tu dois t’acheter des vêtements
étroits, couper tes cheveux, prendre des pillules diurétiques,
jeûner,… Faire n’importe quoi qui puisse te rendre plus mince
4. Tu ne mangeras point sans te sentir coupable 5. Tu ne mangeras
point de nourriture calorique sans te punir après coup 6. Tu
compteras les calories et restreindras tes apports 7. Ce que dit la
balance est le plus important 8. Perdre du poids est bien / en gagner
est mauvais 9. Tu ne peux jamais être trop mince 10. Etre mince et
ne pas manger sont les signes d’une volonté véritable et de succès

11. Pyramide Pro-ana

12. Etiologie
•Facteurs individuels
• Perfectionnisme
• Volonté de tout contrôler, peur intense de perdre le contrôle
• Faible estime de soi, dépendante de l’opinion des autres
• Faible confiance en soi
• Mode de pensée « tout ou rien »
• Anomalie de la perception du soi, de l’image corporelle
• Surcharge pondérale (surtout dans l’anorexie boulimie)

13. Etiologie
•Le régime !!!
•Pas anodin
•Risque de TCA partiel ou complet 4 ans plus
tard
•Régime sévère augmente le risque de TCA de
18x
•Régime modéré augmente le risque de TCA de
5x
•Association régime- obésité-TCA

14. Tableau clinique
• Début: histoire d’un régime (volontaire ou non), perte poids lors
d’un stress, maladie…
• Par la suite:
• Buts de plus en plus sévères
• Insatisfaction permanente
• Pesées très fréquentes
• Activité physique croissante
• Diminution des contacts sociaux
• Surinvestissement des activités
• Trouble de la perception du schéma corporel
• Croyances magiques, interdiction d’aliment
• D’abord sentiment de bien-être suivi de
dépression et de fatigue

15. Examen clinique
Anamnèse:
• Poids de base
• DDR
• comportement alimentaire anormal
• recherche d’épisodes de boulimie
• laxatifs
• vomissements
• sport
• recherche de comorbidités psychiatriques (dépression, trouble anxieux,
abus de toxiques)
 Examen physique: Poids, taille, BMI, recherche de signes de
dénutrition, dents, odeurs, cheveux, érosions doigts,…

16. Biologie
• NFS: leucopénie, anémie, rare thrombopénie
• Biochimie:
– déshydratation (urée )
– enzymes hépatiques 
– amylase  ,Mg Ph et Zn
– vomissements: alcalose métabolique, hypochlorémie, hypokaliémie
– laxatifs: acidose métabolique
– cholestérol, hypothyroïdie,estrogènes/testostérone 
– rythme de la LH prépubère
• ECG (bradycardie), hypotension artérielle
• bilan minimum : ECG, NFS, iono, urée, creat, protidémie, bilan
hépatique, bilan thyroïdien, FSH, LH

17. Diagnostic différentiel
• Devant la perte de poids, exclure affection médicale ou
psychiatrique
• Crohn
• Hyperthyroïdie
• Maladie d’Addison
• Dépression,…

18. Evolution et Pronostic
• Règle des 1/3:
• 1/3 guérison, 1/3 amélioration, 1/3 dégradation
• mortalité 5 à 20%
• Bon pronostic:
• Age de début jeune
• Peu de dénie, peu d’immaturité, meilleure estime de soi
• Mauvais pronostic:
• Conflit parental, boulimie, vomissements / laxatifs manifestations
hystériques, dépressives, psychosomatique, obsessionnelles
• 30 à 50% sont anorexiques boulimiques (souvent dans les 18 mois)
• traitement long et compliqué

19. Prise en charge
• La plus précoce possible
• Le plus souvent ambulatoire
• Hospitalisation si désordre métabolique (risque de trouble du
rythme), BMI trop faible (<14) ou échec de la prise en charge
• Prise en charge de la patiente et de l’entourage ++

20. Prise en charge
• Médicamenteux (Fluoxétine, BZD): pas très efficace sauf si
dépression ou troubles anxieux associés
• Multidisciplinaire
• Endocrinienne: renutrition, conseils diététiques, correction des troubles
métaboliques
• Psychiatrique:
• psychothérapie psychodynamique
• Suivi familial
• thérapie cognitivo-comportementale

22. Boulimie nerveuse
• Critères DSM IV de la boulimie nerveuse
1.Survenue récurrente de crises de boulimie : absorption, en une période de
temps limitée d ’ une grande quantité de nourriture et associée au
sentiment de perte de contrôle sur le comportement alimentaire pendant
la crise
2.Comportements compensatoires inappropriés et récurrents visant à
prévenir la prise de poids, tels que : vomissements provoqués, abus de
laxatifs, diurétiques, lavements ou autres médicaments; jeûne; exercice
physique excessif
• 3. Les crises surviennent,  2 fois par semaine pendant 3 mois
• 4. L’estime de soi est influencée de manière excessive par la silhouette et
par le poids corporel
• 5. Le trouble ne survient pas exclusivement au cours d ’ épisodes
d’anorexie mentale
• Type avec vomissements ou prise de purgatifs (“purging type”)
• Type sans vomissements ni prise de purgatifs (“nonpurging type”)

23. Boulimie nerveuse
• Critères DSM IV de la boulimie nerveuse
1.Survenue récurrente de crises de boulimie : absorption, en une période de
temps limitée d ’ une grande quantité de nourriture et associée au
sentiment de perte de contrôle sur le comportement alimentaire pendant
la crise
2.Comportements compensatoires inappropriés et récurrents visant à
prévenir la prise de poids, tels que : vomissements provoqués, abus de
laxatifs, diurétiques, lavements ou autres médicaments; jeûne; exercice
physique excessif
• 3. Les crises surviennent,  2 fois par semaine pendant 3 mois
• 4. L’estime de soi est influencée de manière excessive par la silhouette et
par le poids corporel
• 5. Le trouble ne survient pas exclusivement au cours d ’ épisodes
d’anorexie mentale
• Type avec vomissements ou prise de purgatifs (“purging type”)
• Type sans vomissements ni prise de purgatifs (“nonpurging type”)
1

24. Epidémiologie
• Prévalence:
– Boulimie: 1%-3% des jeunes filles
– formes mineures: 5-10% jeunes femmes
– Symptômes occasionnels > 40% des collégiennes
• Début à l’adolescence classique: 14-18 ans
• Sexe féminin dans plus de 90% des cas
• Le terrain et les facteur étiologiques sont les même que dans
l’anorexie
• La boulimie peut être
– un symptôme d’une affection médicale
– une composante de l’anorexie mentale
– un syndrome autonome (“bulimia nervosa”)

25. Tableau clinique
• Début après obésité, anorexie, abus de substances
• La peur morbide de devenir gros est la préoccupation
psychologique principale
• Dégoût de soi ou de son corps plus grand que dans l’anorexie
• Binge eating:
– déclenché par colère, anxiété, dépression, solitude
– frénésie alimentaire hyper calorique
– suivi de dysphorie et de culpabilité (rarement apaisant)
– Typiquement suivi par efforts pour prévenir la prise de poids,
restriction alimentaire extrême, fluctuations pondérales importantes

26. Tableau clinique
• La boulimie englobe une large psychopathologie
– peut être un trouble isolé
– ou un trouble du contrôle des impulsions large
– parfois vols d’argent ou de nourriture
– secret et honte conduisent à l’isolement social
– recherche d’aide plus fréquente que dans l’anorexie
• Souvent: dépression majeure, troubles anxieux, abus de
substances

27. Examen clinique / bilan paraclinique
• Interrogatoire: modalité d’apparition du trouble,
comportement alimentaire pré morbide, fréquence
des crises, quantifier les prises de nourriture et le
type de comportements compensateurs, recherche
d’antécédent d’anorexie.
• Examen clinique : à la recherche de complications liées aux
vomissements, BMI
• Examen psychiatrique: évaluer les comorbidités (notamment la
dépression, les prises de toxiques et les troubles de la personnalité)
• Examen paraclinique: Iono (éliminer une hypoK liée aux
vomissements)

28. Diagnostic différentiel
• Le diagnostic n’est pas porté quand les épisodes “binge / purge”
existent uniquement pendant un épisode d’anorexie
• Anorexie type purging
• Epilepsie, Tumeur SNC
• Syndrome de Klüver-Bucy
– agnosie visuelle
– léchage & morsures compulsives, reconnaissance des objets avec la
bouche
– hyperstimulation, hypersexualité, hyperphagie
• Syndrome de Kleine-Levin
– hypersomnie périodique et hyperphagie

29. Evolution & Pronostic
• 1/2 guérison, 1/4 s’améliorent, 1/4 inchangés
• Pronostic médical dépend des comorbidités psychiatriques
éventuelles, de l’insight, de la qualité de l’entourage
• Parfois rémissions spontanées, avec rechutes ultérieures lors de
stress

30. Prise en charge
• En ambulatoire
• Hospitalisation si risque vital, crises ininterrompues ou risque suicidaire
• Multidisciplinaire
– Endocrinienne: Conseil diététique, correction des troubles
métaboliques, surveillance du poids.
– Psychiatrique:
psychothérapie cognitivo-comportementale ,
• Médicament: ISRS à forte dose (prozac)

32. Hyperphagie boulimique (Binge Eating Disorder)
• 1. Survenue récurrente de crise de boulimie avec sentiment de perte de
contrôle
• 2. Les crises sont associées à au moins 3 critères suivants:
• Manger vite et beaucoup plus que normalement
• Manger jusqu’au ressentir d’une distension abdominale inconfortable
• Manger de grandes quantité de nourriture sans faim
• Manger seul parce que la personne se sent gêné par les quantités qu'elle
mange
• Se sentir dégoûté de soi-même, déprimé ou très coupable après
• 2. Détresse ou angoisse marquée en ce qui concerne l'hyperphagie
• 3. L'hyperphagie se produit au moins une fois par semaine pendant 3 mois
consécutifs
• 4. La frénésie de l'hyperphagie n'est pas associée à l'utilisation récurrente
de comportements compensatoires inappropriés comme c'est le cas dans
des épisodes de boulimie et ne survient pas exclusivement au cours de la
boulimie ou l'anorexie mentale

33. Epidémiologie
• Trouble fréquent dans la population:
• 1,5-2% en population générale
• 30% chez les obèses en traitement
• Autant de femmes que d’hommes
• En cas de dépression, anxiété, diabète de type 2, HTA, apnée du
sommeil,..
• Restriction cognitive: « plus il y a de contrôle et plus il y a perte de
contrôle »
• « Hyperphagie sur des aliments interdits »
• L’hyper-contrôle entraine une perte des sensations de satiété

35. Diaboulimie: Définition
•« Omettre ou restreindre des doses d’insuline dans le
but de perdre du poids »
•Contraction de diabète et boulimie

36. Diaboulimie: quelques chiffres….
• Les patients atteints de diabète de type 1 sont à haut risque
de TCA
• Selon ADA (association européenne du diabète):
• 10 à 20 % des femmes diabétiques mi- adolescence
• 30 -40% des femmes fin adolescence ou jeunes adultes
• Etude réalisée au Minnesota (Neumarc and al, diabete care 2002):
• TCA chez 38% filles et 16 % garçons diabète type 1
• 10% vont omettre insuline
• 8% s’injectent moins insuline

37. Diaboulimie: quelques chiffres….
• Selon Etude effectuée à Toronto, 91 filles diabète type 1 12-18
ans (Rydall and al, NEJM 1997):
• 38% régime
• 45 % Binge eating
• 14% omission insuline
• 8% Vomissements induits
• Estimation générale:
• 30 à 40 % des adolescents diabétique de type 1
vont réduire ou omettre leur insuline afin de
perdre du poids

38. Diaboulimie: Introduction
• Survenue du diabète au même âge que TCA
• Manger selon règles alimentaires et non selon ses besoins et
sensations de satiété
• Association maladie chronique et TCA connue
• Idée que l’insuline favorise stockage graisses et fait grossir

39. Tableau clinique
• HbA1C élevée
• Hospitalisations fréquentes pour acidocétose diabétique
• L'anxiété à la pesée
• Variation de glycémie sans raisons évidentes
• Retard pubertaire, aménorrhée
• Hyperactivité physique
• Association avec d’autres addiction: alcoolisme, toxicomanie, vol,
hypersexualité,…
• Lien TCA et addiction !
• RR 2 d’avoir un TCA compulsif si addiction

40. Conséquence d’une omission ou d’une
réduction d’insuline
Larrañaga A et al. Disordered eating in diabetics, 2011
RR mortalité x3

41. Prise en charge multidisciplinaire
Larrañaga A et al. Disordered eating in diabetics, 2011

42. Prise en charge multidisciplinaire
• Diabétique
• Nutritionnelle
• Médicamenteuse
• Fluoxétine
• Topiramate
• BZD
• Psychologique
• Psychothérapie cognitive et comportementale
• La thérapie systémique familiale
• La famille est constituée d’entités qui influent les unes sur les autres
• La psychothérapie psychodynamique
• Recherche de l’origine du problème (psychanalyse)
• La psychothérapie interpersonnelle
• le sujet n’aborde pas l'alimentation mais les difficultés interpersonnelles de la
personne qui ont des conséquences sur son comportement alimentaire

43. Thérapie cognitivo-comportementale
Fairburn Therapy
• Très efficace (boulimie> anorexie) ! Durée 9 mois
• Agir sur la cause
• Observation et destruction des comportements pathologiques
et des modes de pensées dysfonctionnels
• Carnet alimentaire + description des affects de la crise (colère, faim,..)
• Réinstaurer une alimentation q 4 heures
• Réinstaurer progressivement des aliments interdits
• Augmentation progressive des quantité
• Réinstaurer les sensations de faim et apprendre à
écouter son corps
• Pesée 1x/semaine
• Autonomisation progressive du patient afin d’éviter une
dépendance à la thérapie ou au thérapeute

44. Thérapie cognitivo-comportementale
Fairburn Therapy

45. Fairburn therapy: Boulimie

46. Fairburn Therapy: Anorexie

47. Prévention
•Approche moins rigide dans le contrôle de la
glycémie et dans l’aspect nutritionnel surtout en
début de maladie…

48. Take home message…
• TCA problème sérieux et très fréquent
• Débute souvent à l’adolescence
• Jeunes filles diabète de type 1 très à risque
• Souplesse dans le schéma nutritionnel proposé
• Diagnostic et prise en charge précoce
• Intérêt de la thérapie cognitivo-comportementale