2. Fisiologia de la Embarazada
Repercusion en Anestesia
La fertilizacion y anidacion del
ovulo en el endometiro produce
secuencia de cambios en la mujer
El embarazo
Modifica la fisiologia
Alteraciones emocionales
La implantacion del embrion
provoca cambios hormonales,
anatomicos, metabolicos
Objetivo es satisfacer las
demandas del feto
3. Fisiologia de la Embarazada
Repercusion en Anestesia
El anestesiologo es responsable de la
homeostasis de dos seres y flujo uterino
Debemos realizar interrogatorio, hx clx,
exploracion fisica, informar a la paciente,
apoyo emocional y consentimiento
informado.
4. Alteraciones Fisiologicas y
anatomicas
Las alteraciones mas importantes son provocadas por la
progesterona producida por la placenta.
Posteriormente el crecimiento del feto provocara mas
cambios
PESO
El aumento ideal es de un kg por mes (varia según dieta,
CPN inadecuado, hiperemesis gravidica, P/E, eclampsia,
nefropatias, DM
5.
6. Alteraciones Fisiologicas y
anatomicas
En condicion normal la embarazada aumenta de 12-
14kg en toda la gestacion (17% por encima del peso
previo al embarazo)
4 kg feto y placenta, 1 kg utero gestante, 4 kg gasa y
proteinas, el resto por aumento de volumen plasmatico
y liquido intersticial
1er trimestre: 1-2 kg, 2do: 5-6 kg, 3ero: 5-6 kg
Sitios donde hay mas afiinidad de acumular grasa:
cara, cuello, torax, tejido mamario, abdomen, cadera,
gluteos, miembros escapulares y pelvicos
7. Cambios uterinos
Normal: mide 6 cm largo y 5 cm
ancho
Peso 30-60 gr, crece en el embarazo
hasta llegar a 30 cm de largo y 25 cm
ancho, 20 cm profundidad
Llega a pesar 700-1 kg
FS uterino en no embarazada es: 50-
190 ml/min
FS al final de la gestacion 700-900
ml.
80% se distribuye en el espacio
intervelloso (placenta) y 20%
miometrio
8.
9. Cambios Uterinos
El flujo disminuye en
hipovolemia, shock,
compresion aorto cava,
sobredosificacion de
oxitocicos, dolor obstetrico
no controlado, hipotension
arterial, anestesia neuroaxial
sin medidas para evitarla
10. Aparato Respiratorio
A las 8 SG por la progesterona hay alteracion en vasos
sanguineos y epitelio. Se aumenta la irrigacion en los
cornetes nasales
Estos se tornan fragiles y sangran con facilidad
La mucosa del arbol respiratorio se edematiza
Se sensibiliza la respuesta al CO2 del centro
respiratorio por lo que la paciente aumenta la FR.
Los organos intratoracicos son desplazados por la
elevacion del diafragma por el utero gestante
11. Parametros respiratorios que
aumentan en la embarazada
PARAMETRO RESULTADO
VENTILACION MINUTO 45 % AUMENTO
VOLUMEN CORRIENTE 45% AUMENTO
VOLUMEN RESERVA INSPIRATORIA 5% AUMENTO
CAPACIDAD DE RESERVA
INSPIRATORIA
15% AUMENTO
ESPACIO MUERTO 45% AUMENTO
VENTILACION ALVEOLAR 45% AUMENTO
CAPACIDAD INSPIRATORIA 10-15 %AUMENTO
CAPACIDAD VITAL SIN CAMBIO O 6% AUMENTO
12. PARAMETROS RESPIRATORIOS QUE
DISMINUYEN EN LA EMBARAZADA
PARAMETRO RESULTADO
V. RESIDUAL 17-25% DISMINUYE
CAPACIDAD RESIDUAL FUNCIONAL 12-25% DISMINUYE
CAPACIDAD PULMONAR TOTAL SIN CAMBIOS O DISMINUYE 5%
CAPACIDAD RESPIRATORIA 20% DISMINUYE
RESISTENCIA PULMONAR 50% DISMINUYE
14. APARATO RESPIRATORIO
Costillas horizontalizadas
El diametro anteropost y transversal se modifica y el
torax aumenta en 5-7 cm el diametro
el PH se vuelve ligeramente alcalino 7.44
El HCO3 es de 34 meq/lt (el riñon excreta mas HCO3)
por aumento de la ventilacion alveolar.
El dolor aumenta el Vminuto y se da hipocapnia
marcarda (PaCO2 20 mmHg) y alcalemia PH 7.55
15. APARATO RESPIRATORIO
El aumento de vasos sanguineos en el epitelio pulmonar
facilita que la mucosa sangre
Esto se observa en EOT o aspiracion
La epistaxis suele ser dramatica (se debe evitar aspiracion
nasal )
El edema y engrosamiento de las vias respiratorias altas
ocasiona que la luz de la traquea se reduzca
Hay dificultad en la EOT.
Puede presentar infecciones respiratorias (rinorrea,
conestion nasal, tos, etc)
Disminuye la CAM
16. APARATO RESPIRATORIO
SENSIBILIDAD AUMENTADA AL CO2
HIPERVENTILACION
MAYOR CONSUMO DE OXIGENO
AUMENTO DE LA FR
DISMINUCION DEL FS UTERINO
EFECTOS SOBRE EL PRODUCTO
EL DOLOR ES UN FACTOR IMPORTANTE DE
HIPERVENTILACION MATERNA
17. APARATO
CARDIOVASCULAR
El Volumen Sanguineo se eleva en
35% a expensas del volumen
plasmatico que aumenta 45%
En contraste con 20% de la masa
eritrocitica
La diferencia entre el volumen
plasmatio y masa eritrocitica da
resultado a anemia por dilucion
(anemia fisiologica)
Este cambio es para cubrir la
demanda metabolica del feto y
como proteccion a la perdida de
sangre en el parto o cesarea.
18. APARATO
CARDIOVASCULAR
La viscosidad sanguinea disminuye lo que contribuye a un
incremento del GC
Durante el parto el promedio de sangrado es de 500 ml
En la cesarea entre 800-1000 ml. Estas perdidas son
toleradas por la paciente
Reposicion volumetrica (cristaloides o sangre???)
El crecimiento del utero origina que el diafragma se eleve y
se rote la posicion cardiaca hacia la izquierda, se hipertrofia
el ventriculo y se dilata
19. GASTO CARDIACO
En las 8 SG el GC se eleva hasta el 50 %
sobre los niveles previo al embarazo
En el trabajo de parto el dolor condiciona
un aumento del 15% del GC en fase
latente y 30% en fase activa
En el expulsivo el aumento puede ser del
80-150% es tolerado por un corazon sano
mas no por px con patologia cardiaca.
El GC regresa a la normalidad dos
semanas post parto
20. GASTO CARDIACO
El aumento del utero produce compresion sobre la
circulacion de la mitad inferior del cuerpo
Esto ocasiona lentitud del retorno venoso
Hay presencia de edema bimaleolar, varices y
hemorroides.
En decubito supino la compresion del utero sobre
grandes vasos (VCI, Arteria aorta abdominal e iliaca)
ocasiona hipotension por disminucion del flujo
uterino placentario
21. Parametros hemodinamicos que se
elevan en el embarazo
PARAMETRO RESULTADO
VOLUMEN SANGUINEO 45%
VOLUMEN PLASMATICO 55%
VOLUMEN DE CELULAS ROJAS 30%
GC 50%
VOLUMEN SISTOLICO 30%
FRACCION DE EYECCION SE INCREMENTA
VOLUMEN DEL VENTRICULO
IZQUIERDO AL FINAL DE LA
DIASTOLE
SE INCREMENTA
FC 25%
22. GASTO CARDIACO
Para prevenir la hipotension arterial supina y efectos
deletereos sobre la madre, producto y flujo uterino:
Se debe bascular la pelvis de la embarazada 30° decubito
lateral izquierdo
Caracteristicas del Espacio Epidural:
1. aumento de calibre de plexos venosos
2. Menor tamaño del espacio peridural
3. La presion del espacio esta aumenada
4. Se requiere menor cantidad de farmacos anestesicos
locales
23. Alteraciones Hematologicas
El embarazo induce un estado de hipercoagulabilidad
Aumento de factores I, VII, VIII, IX, X, XII
Disminuyen factor II y XIII
Se deben tomar precauciones: ambulacion precoz,
vendaje de miembros pelvicos, aplicación de analgesia
neuroaxial
Si hay antecedentes de fenomenos tromboembolicos
se puede adm terapia profilactica anticoagulante
24. Alteraciones Hepaticas, endocrinas
y metabolicas
El higado se desplaza hacia la derecha al final de la
gestacion
Aumenta la concentracion de bilirrubina serica
La progesterona inhibe la secrecion de colecistocinina
por lo que la contractilidad de la vesicula disminuye y
el vaciamiento de la bilis es lento
Se concentra y se aumenta la posibilidad de formacion
de calculos biliares.
25. Alteraciones Hepaticas, endocrinas
y metabolicas
El aumento del volumen plasmatico ocasiona la
dilucion de las proteinas totales
Esto influye en el aumento de la fraccion libre de los
farmacos q son captados por las proteinas plasmaticas
Hay mas cantidad de farmaco libre que pasa al feto
El anestesiologo tiene que administrar menor cantidad
de farmacos asi evita efectos colaterales
La colinestesterasa plasmatica disminuye 24% antes
del parto y regresa a la normalidad entre 2-6 semanas
despues del alumbramiento
26. Alteraciones Hepaticas, endocrinas
y metabolicas
Hay un ligero crecimiento de la tiroides por
incremento en la vascularidad
Los niveles de T3 y T4 son normales
Todos los lipidos del plasma (TG y colesterol) se
incrementan lo que causa hiperlipidemia relativa
El estrés provocado por dolor causado por dolor causa
aumento de actividad simpatico-adrena, alteracion de
respuesta de la glicemia a la insulina por lo que la
gestante puede comportarse como paciente diabetica.
Se debe evitar la hipoglucemia (menos de 60 mg/dl)
27. APARATO GASTROINTESTINAL
Por crecimiento uterino el estomago es desplazado
cefalico y anterior
El piloro se mueve hacia arriba y atrás
El estomago cambia de una posicion vertical a una
horizontal lo que ocasiona retencion de alimento
Hay disminucion en el tono del esfinter
esofagogastrico hasta en 110%
La motilidad gastrica decrece por disminucion de
la hormona motilina que estimula el vaciamiento
gastrico por lo que hay regurgitacion y pirosis
28. APARATO GASTROINTESTINAL
FACTORES QUE AUMENTAN EL RIESGO DE
ASPIRACION DE CONTENIDO GASTRICO:
1. Cambios de posicion del estomago
2. Aumento de tono del esfinter esofagogastrico
3. Incremento del contenido gastrico
4. Aumento de presion intragastrica
5. Disminuye el PH (2.5)
6. Disminuye el transito intestinal
Induccion de Secuencia Rapida
29. APARATO RENAL
Los ureteres y las pelvis renales se dilatan a partir de
las 12 SG
Al principio por la accion de la progesterona y luego a
la obstruccion mecanica por el utero gravido
El Flujo renal y la TFG aumentan en 60%
Hay glucosuria de 1-10 g/dia (normal)
La reabsorcion tubular de glucosa no es adecuada por
el aumento de la TFG
Puede haber proteinuria (15-400 mg/24 hrs) por
aumento del filtrado glomerular
30. SNC
Hay lumbalgia por el aumento de peso y lordosis de la
columna vertebral, asi como el tamaño del utero
Por la ingurgitacion de los vasos del Espacio peridural
las modificaciones de la columna, el aumento de
presion del LCR y la hiperventilacion, la capacidad del
espacio esta disminuida
Se disminuyen los requerimientos de Anestesicos
locales y generales por aumento de nivel plasmatico de
progesterona y endorfinas que aumentan la
neurosensibilidad a estos farmacos
31. SNC
La dosis de AL en la analgesia neuroaxial son 30%
menos en el bloqueo peridural y 25% menos en
bloqueo espianl
La disminucion del CAM en 30% de anestesicos
generales se atribuye al efecto de niveles plasmaticos
elevados de progesteronas y endorfinas
La concentracion de estos farmacos para la induccion y
mantenimiento de la anestesia deberan disminuirse en
30%
Puede presentar sintomas caracteristicos de tunel
carpiano por edema.