LIQUIDOS Y LECTROLITOS EN PEDIATRIA – Jaime Fernández S LIQUIDOS Y ELECTROLITOS EN LA NIÑEZ – Luis Carlos Maya H NELSON TRATADO DE PEDIATRIA – 20° edición

1. HEMORRAGIA UTERINA
DISFUNCIONAL -HUD-
CIE10: N93.8 OTRAS HEMORRAGIAS UTERINAS O VAGINALES
ANORMALES ESPECIFICADAS
• Denisses Plúas Pincay
• María Isabel Pinela Diaz
• Anatilde Ramírez Yumbla

2. “Hemorragia uterina
disfuncional es aquella que
proviene del útero, sin que
exista causa orgánica
comprobable o curse con
gestación o puerperio,
enfermedad inmunológica, uso
de hormonas. ”

3. Fisiologí
a!

4. EJE-HIPOTALAMICO-HIPOFISIS-OVARICO

6. CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE
LOS TRASTORNOS
MENSTRUALES

7. SE DEFINE EL SANGRADO UTERINO NORMAL COMO LA
MENSTRUACIÓN PRODUCIDA POR LA DESCAMACIÓN DEL
ENDOMETRIO SECRETOR, TRAS LA DEPRIVACIÓN HORMONAL, CON
UNA PERIODICIDAD ENTRE 21 A 35 DÍAS (CON UNA MEDIA DE 28),
CANTIDAD DE 60 A 140 ML/CICLO Y DURACIÓN DE 2 A 7 DÍAS.

8. › Metrorragia: sangrado a
intervalos irregulares de
cantidad variable, sin
relación con el ciclo
menstrual.
› Menorragia: sangrado
menstrual de
características cíclicas,
cuya cantidad supera los
140 ml/ciclo.
Según su presentación con respecto al ciclo
menstrual, existen diferentes términos que
definen el sangrado uterino anormal:

9. › Polimenorrea:
sangrados menstruales
con intervalos menores a
21 días.
› Hipermenorrea:
sangrados a intervalos
cíclicos de una duración
superior a 7 días.
› Sangrado
intermenstrual:
sangrado entre
menstruaciones
normales.

11. TIPOS

12. CONCEPTO DE HUD
Sangrado proveniente de la cavidad uterina
en ausencia de lesiones orgánicas
detectables, embarazo enfermedades de la
coagulación y tratamiento hormonales.
Pubertad 25%
Edad adulta reproductiva 25%
Climaterio 50 %

13. HEMORRAGIA UTERINA
DISFUNCIONAL
Hemorragia uterina disfuncional
• Perimenarquica: Eje hipotalamo-
hipofisis- ovario inmaduro
• Perimenopausica: Disminución de
la reserva folicular del ovario e
Insensibilidad de estos folículos
ováricos

14. Lesiones orgánicas
• Abortos provocados , embarazo ectópico
• Infecciones posaborto o posparto
• Endometrio atrófico
• Neoplasias : leiomiomas, pólipos, CA de
endometrio

15. Anormalidades de orden general
• Coagulopatía(el adolescente 1er signo y
síntoma de patología)
• hipotiroidismo
• Hormonas exógenas: esteroides
• Enfermedades crónicas: IRA

16. FISIOPATOLOGÍA

18. -Proliferación
endometrial
anormal
-Desarrollo
asincrónico de
estroma y vasos
-Necrosis
-Hemorragias y
descamación parcial
-Fallo hemostático
(PG)
-Un defecto en la
maduración de los
receptores de
progesterona puede ser
la base de una HUD
-La actuación estrogénica
en tiempo y cantidad es
fundamental para la
producción normal de FSH y
LH y sus picos ovulatorios
respectivos.
-Pico ovulatorio defectuoso
(cantidad/calidad) → base de
la mayoría de HUD

19. Tenemos 2 tipos de HUD
› ANOVULATORIAS
› OVULATORIAS

20. HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL
ANOVULATORIA
NO ovulación
NO
progesterona
endometrio
proliferativo
persiste
endometrio
degradación del
estroma,
>densidad de
las Arteriolas
espirales y >
dilatación e
inestabilidad de
los capilares
venosos
A nivel celular:
Ac.
araquidónico
Prostaglandinas
se alteran

21. HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL
OVULATORIA.
resultado dilatación
vascular.
pierden 3:1, pero no
aumenta el número de
arteriolas espirales
vasos que irrigan al
endometrio tienen un
tono vascular reducido,
por lo que genera una >
hemorragia
Este cambio en el tono
vascular participan las
prostaglandinas.

22. ANATOMÍA PATOLÓGICA
› Hiperplasia glandular quística:
HUD POR FALTA DE OVULACIÓN
Crecimiento de las
glándulas
Dilatación de
aspecto quístico
De biopsia un
aspecto de “queso
de gruyère”.

23. › Hiperplasia endometrial simple
glándulas en fase
proliferativa
escaso tejido conjuntivo:
plegamiento
vasoespasmos localizados,
necrosis focales y sangrados

24. HIPERPLASIA BAJO GRADO
• Hiperplasia simple
• Hiperplasia compleja

25. HIPERPLASIA ALTO GRADO
• ATIPIAS citológicas
• Mayor riesgo transformación maligna

26. HUD con ovulación
Hiperplasia endometrial con
secreción (mixta)
• endometrio hipertrófico o hiperplásico
• sobre el que actúa la progesterona
(glándulas dilatadas)
• signos morfológicos e histoquímicos de
secreción.

27. Insuficiencia luteínica
• Endometrio insuficientemente
transformado para la época del
ciclo que se estima
Glándulas - estroma

28. Hiperplasia irregular-
maduración endometrial
irregular
• Diversas zonas del endometrio
muestran fases de desarrollo diferente
• Alternándose áreas en etapa secretora
y en etapa proliferativa.

29. Descamación irregular
Endometrial
• Toma de la muestra en plena
descamación
• Estudio mostro junto a esfacelos del
endometrio, fragmentos de tejido con
imágenes proliferativas y secretoras.

30. CLINICA
HUD puberales
HUD en la madurez
HUD premenopáusicas

31. HUD puberales
4 ó 5% de los casos se
producen hemorragias
La continua producción de
estrógenos en pequeña cantidad
por parte de un aparato folicular
Suficiente para causar un
estímulo del endometrio, que
suele ser proliferativo

32. HUD en la madurez
› Cuadros esporádicos: falta
de ovulación o trastornos
del ciclo
› Presentan:
persistencias foliculares
acíclicas, quistes funcionales
ováricos, alteraciones del cuerpo
lúteo y micropoliquistosis
ováricas.
› Cuadro de la hipertecosis
ovárica aislada (raro)

33. HUD premenopáusicas
METROPATIA HEMORRAGICA
40 años  una tendencia al
acortamiento de los ciclos
alteraciones hormonales
ováricas.
75% Alteraciones llamativas
amenorrea de 2 a 6 semanas
presenta una fuerte
hemorragia.

34. DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
EXISTENCIA DE
EMBARAZO
EXISTENCIA DE
ENFERMEDAD
ORGÁNICA
neoplasias uterinas,
miomas o pólipos
uterinos, adenomiosis,
tumores funcionantes
de ovario y
enfermedades
sistémicas
HEMORRAGIAS DE
ORIGEN
YATROGÉNICO
tratamientos
hormonales, DIU,
anticoagulantes,
psicofármacos

35. Orden orientativo de diagnóstico:
ANAMNESIS
• Edad
• APF. y APP.
• Alteraciones nutricionales
• Factores psicógenos
• Emociones predisponentes
EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA
• EX. FISICO GENERAL.
• Lesiones cervicales, tumoraciones.

36. ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL
• Descarta un embarazo
• Ver el estado de los ovarios
• Grosor endometrial
• Irregularidades uterinas o tumoraciones
intracavitarias
HEMOGRAMA COMPLETO
• Estudio de la ferritina sérica
• Pruebas de coagulación

37. • gonadotrofinas
• estradiol
• progesterona
plasmáticos
DETERMINACIONES
HORMONALES
• debe realizar
preferentemente
premenstrual
(ciclos
conservados)
• El primer día de la
hemorragia
BIOPSIA DE ENDOMETRIO

39.  Medico-alternativas
hormonales
Quirúrgica
TRATAMIENTO PREVENTIVO
 LA EDAD Y NECESIDADES DE
LA PACIENTE

40. ›
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS:
Detener el sangrado.
Evitar complicaciones.
Regular el ciclo menstrual .

41. ›
› SELECCIÓN DEL MEDICAMENTO DE
ELECCIÓN:

42. MEDICAMENTO DE ELECCIÓN -
CONDICIONES DE USO:
 Principio activo:
MEDROXIPROGESTERONA
 Presentación: Tabletas de 5 -10 mg.
 Posología: 1 tableta de 5 mg al día
Duración: 10 días
 Precauciones: Diabetes mellitus y
depresión mental.

43. Efectos indeseables:
› Insomnio
› Fatiga
› Depresión
› Cefalea
› Urticaria
› Prurito
› Náusea
› Galactorrea
› Hiperpirexia
› Cambios de peso

44. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
TRATAMIENTOS
HORMONALES
• Contraceptivos hormonales
orales
• Progestágenos
• Estrógenos
• DIUliberador de levonorgestrel
TRATAMIENTOS NO
HORMONALES
• AINES
• Agentes antifibrilolíticos
• Análogos GnRH
• Danazol

45. ANTICONCEPTIVOS
HORMONALES ORALES
Reducen el sangrado en un 50% de
los casos y están indicados como
tratamiento de primera línea
Mejoran la dismenorrea e inducen
atrofia endometrial
Disminuyendo así las pérdidas
menstruales.

46. DOSIS:
› Etinil Estradiol 20 – 50 ug +
Desogestrel 150 ug
› Gesatoden 75 u
› Norgestrel 0.5 mg

47. TRATAMIENTOS HORMONALES
PROGESTÁGENOS
Utilizados durante la fase lútea en
pacientes con HUDcon ciclos ovulatorios,
Enmujeres con ciclos menstruales
irregulares

48.  Noretisterona 15 mg/día o
• Acetato de medroxiprogesterona 30mg/día x 3
semanas pautada en la segunda fase del ciclo o
continua.

49. TRATAMIENTOS HORMONALES
ESTRÓGENOS:
Dosis de 25 mg cada 4-6 horas
Continuar posteriormente con AOC a dosis altas y
disminuyendo progresivamente
Inducen proliferación endometrial

50. DIU LIBERADOR DE LEVONORGESTREL
• Contiene 52 mg de lng en el interior desu
• vástago central
• Liberación diaria de 20 mg del gestágeno en la
cavidad uterina y genera reducción importante del
sangrado menstrual (20%: amenorrea)
• manteniendo la función ovulatoria.

51. 1.Antiinflamatorios no esteroideos (AINES)
Reducen los niveles de prostaglandinas al
inhibir la enzima Cicloxigenasa.
 Ácido mefenámico 500mg cada 8 horas
Naproxeno 250mg cada 8 horas.

52. TRATAMIENTOS NO
HORMONALES
AGENTES
ANTIFIBRINOLÍTICOS
Reducen la acción fibrinolítica a través dela
inhibición de la activación delplasminógeno
Disminución de sangrado de
aproximadamente un 40%
(Rango de reducción entre el 33% yel
55%)

53. ÁCIDO TRANEXÁMICO
• Dosis de 500 mg I.V.o I.M cada 8-12 horas.
• Útil en hemorragias agudas y en pacientes
con hipermenorreas o menorragias (1 g
cada 6-8 horas los días de sangrado).
ÁCIDO AMINOCAPROICO
• 1 ampolla I.V o V.Ocada 4 a 6 horas.

54. TRATAMIENTOS NO
HORMONALES
ANÁLOGOS DE LA HORMONA LIBERADORA DE
GONADOTROPINA (GNRH):
 Induce un cuadro de
hipoestrogenismo
 Provoca un adelgazamiento
endometrial y un
establecimiento de una
amenorrea.
 Util en el manejo
 de menorragia/hipermenorrea,

55. Acetato de Leuprolida 3.75 mg IM
Goselerina 3.6 mg mensual

56. TRATAMIENTOS NO
HORMONALES
DANAZOL:
 Efectivo para la menorragia y ha sido
utilizado con éxito en el control de
hemorragia uterina disfuncional
excesiva

57. Esteroide sintético con propiedades
androgénicas, antiestrogénicas y
antiprogestagénicas
tiene un efecto directo sobre el
tejido endometrial.
Dosis de 100 a 200mg por día
durante tres a seis meses
Se puede mantener administrando
una dosis de 100 mg pordía

58. Si la paciente desea planificación familiar se puede utilizar un
anticonceptivo oral combinado, parches transdérmicos o
inyectables con estrógeno y progestina de aplicación mensual.
› Se recomienda: preguntar si tiene pareja el siguiente
tratamiento, cuando se confirma anovulación (ausencia de
menstruación y/o progesterona inferior a 3 μg, día 21):
 MUJER JOVEN QUE TIENE PAREJA
TRATAMIENTO EN CUADROS CLÍNICOS
ESPECÍFICOS

59.  MUJER JOVEN QUE NO TIENE
PAREJA
PROGESTAGENOS X CADA 4 A 6
MESES

60. MUJER PREMENOPÁUSICA
 No responde al tto
 La Anatomía patológica nos dará
como tratar de acuerdo al
resultado:
 Hiperplasia bajo riesgo
 Hiperplasia alto riesgo
Medroxiprogesterona 5 - 10 mg por
10 días, a partir del día 16 del ciclo,
durante 2 o 3 ciclos, descontinuando
posteriormente, para evaluar si la
disfunción se ha revertido.

61. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

62.  Los procedimientos quirúrgicos están indicados cuando la terapia
convencional ha fracasado.
 Deben ser medidas de excepción
 un último recurso en mujeres jóvenes.
 Los procedimientos quirúrgicos dependerán del diagnóstico.

63.  Es la destrucción del endometrio
por distintos métodos
 No se obtiene material para el
estudio histopatológico
 Resección endometrial a la
extirpación, habitualmente
electroquirúrgica y por vía
transhisteroscópica del mismo
 Por lo que también se denomina
endometrectomía.

64. HISTERECTOMIA
 La extracción del útero
 El tratamiento más eficaz para detener la
hemorragia y el índice de satisfacción de las
pacientes es cercano a 85%.
 También se ha demostrado una mejoría
subjetiva de la dismenorrea y los síntomas
premenstruales después de la histerectomía

65.  LAS DESVENTAJAS
 Es la frecuencia y gravedad de las
complicaciones quirúrgicas y
posquirúrgicas
El tiempo quirúrgico, la hospitalización, el
tiempo de recuperación y el costo son
mayores.

66. BIBLIOGRAFIA
› Trastornos del ciclo menstrual en la adolescencia. Sociedad argentina de
Pediatría. Arch Argent Pediatr 2010;108(4):363-369.
› Ginecología y Obstetricia de Hacker y Moore. Quinta edición. 2012. Capítulo
33
› Usandizaga Obstetricia y Ginecología. Hemorragias uterinas disfuncionales.
Cap 17, pags 788-797
› Guía práctica de urgencias en Obstetricia y Ginecología. Sección VIII, pags
135-139
› Williams Tratado de Ginecología 2da ed. Sangrado uterino anormal, Cap 8,
pags 219-240
› Fundamentos de Ginecología de la Sociedad Española de Ginecología y
Obstetricia (SEGO). Hemorragias uterinas funcionales. Cap 5, pags 63-69
› Botella Tratado de Ginecología. Metrorragias funcionales. Cap 58, pags 738-
739

67. GRACIA
S!
¿Alguna pregunta?