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INSUFICIENCIA CARDIACA
DESCOMPENSADA
EN EL SERVICIO DE
EMERGENCIA
2015
DIAGNOSTICOS CRITICOS DE DISNEA
*Obstrucción de vía aérea
*Anafilaxia
*Ataque agudo de asma
*EPOC reagudizado
*Insuficienc...
INSUFICIENCIA CARDIACA
*Es uno de los cuadros más comunes dentro de las
emergencias cardíacas que se ven en el
departament...
INSUFICIENCIA CARDIACA
*Síndromes de insuficiencia cardíaca:
“Aparición nueva o recurrencia (gradual o rápido)
de empeoram...
INSUFICIENCIA CARDIACA
*Más de 1 millón de hospitalizaciones anuales en EEUU y
Europa
«Etapa vulnerable»: postalta
*Reinte...
INSUFICIENCIA CARDIACA
Circulation Journal 2012. Vol 76: 532
INSUFICIENCIA CARDIACA
Circulation Journal 2012. Vol 76: 532
Comorbilidades en internados
INSUFICIENCIA CARDIACA
*El 70% de los pacientes con diagnóstico de IC
mueren en los 8 años siguientes
(Estudio Framingham ...
INSUFICIENCIA CARDIACA
*El pronóstico de la IC empeora cuando existe:
edad avanzada, o clase funcional III/IV,
diabetes o ...
INSUFICIENCIA CARDIACA
A MAYOR
EDAD,
MAYOR
PREVALENCIA
Es la causa más
común de
hospitalización en
> 65 años, con una
elev...
INSUFICIENCIA CARDIACA
*Definición:
Incapacidad de mantener un adecuado volumen
minuto cardíaco de acuerdo a las demandas
...
INSUFICIENCIA CARDIACA
CLASIFICACION
≥ FUNCION
SISTÓLICA
PRESERVADA
Fey
45%
<
FUNCION
SISTÓLICA
DEPRIMIDA
DE
NOVO
IC Croni...
INSUFICIENCIA CARDIACA
*Independiente de la causa o factor precipitante son
hallazgos universales en los síndromes de insu...
INSUFICIENCIA CARDIACA
*La mayoría de los síndromes de insuficiencia
cardíaca aguda tienen empeoramiento de su
insuficienc...
INSUFICIENCIA CARDIACA
“Síndrome clínico complejo en el cual el corazón
no puede expulsar el volumen adecuado de sangre
o ...
INSUFICIENCIA CARDIACA
FISIOPATOLOGIA
Daño miocárdico Disfunción Mecanismos
primario de ventricular adaptativos
cualquier ...
INSUFICIENCIA CARDIACA
Sistema Nervioso Simpático Sistema RAA
Taquicardia Aumento de la precarga
Aumento del Consumo O2 Au...
INSUFICIENCIA CARDIACA
Evento Inicial Remodelado Síndrome IC
SCA
HTA
Valvulopatía
Inflamación aguda
Enfermedad
Extracardía...
INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA
FISIOPATOLOGIA
Aumento
del Consumo
de O2
INSUFICIENCIA CARDIACA
*Cada episodio de descompensación probablemente
causa daño miocárdico y/o renal, llevando a un
empe...
INSUFICIENCIA CARDIACA
HISTORIA NATURAL
Corazón
normal
Insuficiencia cardiaca crónica Muerte
Injuria
Miocárdica
inicial
Ep...
* Insuficiencia cardíaca
sistólica:
 Dificultad para la eyección
INSUFICIENCIA CARDIACA
Incapacidad de los
ventrículos pa...
INSUFICIENCIA CARDIACA
*Insuficiencia cardíaca
diastólica:
Dificultad para el llenado
Incapacidad de
los ventrículos de
ll...
Normal
IC
SISTÓLICA
IC DIASTÓLICA
Aurigemma, Zile, Gaasch
Circulation 2005
“Con frecuencia, la Insuficiencia cardíaca con Función
sistólica deprimida y conservada, pueden ser
indistinguibles sólo p...
Prevalencia de sintomas y signos especificos en
insuficiencia cardiaca diastólica vs sistólica
INSUFICIENCIA CARDIACA
*Disfunción sistólica:
Infarto/Isquemia
Miocardiopatías Dilatadas
Enfermedad de Chagas
Miocarditis
...
INSUFICIENCIA CARDIACA
*Disfunción diastólica:
Isquemia
Hipertrofia – HTA (la más frecuente)
Miocardiopatía Hipertrófica –...
INSUFICIENCIA CARDIACA
Edad Mayores Todas edades (50-70)
Sexo +++ Mujeres +++ Hombres
F. Sistólica Conservada (FE >40%) Di...
Número de pacientes
0
200
400
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800
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1400
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400
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1277
El estudio más grande de insufic...
IC en la República Argentina
0
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Isquemia
Hipertensión
Valvular
Idiopática
Chagas
Otras
CONAREC VI. Rev CON...
REMIDA 2002 - FAC
Etiología: 389 pacientes con IC
Enf. Coronaria 32.6 %
Sin Especificar 28.5 %
Idiopática 12.6 %
HTA 12.3 ...
REGISTRO CONAREC XVIII
IC diastólica IC sistólica P
Sexo femenino 51,2 % 31,7% <0.001
Edad (mediana) 75 años 67 años <0.00...
REGISTRO CONAREC XVIII
Resultados
En centros de alta complejidad de Argentina, las etiologías más frecuentes de IC con fun...
INSUFICIENCIA CARDIACA
Antecedentes:
 FR: HTA – DBT – EDAD – TBQ – CHAGAS – Insuficiencia Renal.
 IC previa – CF NHYA.
...
Clasificación funcional de la IC
Clase I No hay limitación para la actividad física
habitual.
Clase II Ligera limitación d...
*La insuficiencia cardíaca es un síndrome.
Por lo tanto, NO EXISTE una prueba única para
determinar el diagnóstico y que a...
GGP
2 Criterios Mayores o 1 Mayor y 2 Menores
Los criterios menores solo tienen valor cuando se excluyeron
otras causas
GGP
GGP
El R3 en el Servicio de
Emergencia
R 3
INSUFICIENCIA CARDIACA
*Examen físico: otros elementos
Choque de punta
Ingurgitación yugular
Reflujo hepatoyugular
R3-R4
S...
CHOQUE DE PUNTA
Evaluar desplazamiento
Por fuera del 5 espacio intercostal, linea
mediaclavicular: CARDIOMEGALIA
INGURGITACION YUGULAR
MÉTODO DE LEWIS
+
5 cm H₂O
S: 78-95% E: 89-93%
INGURGITACION YUGULAR
MÉTODO DE LEWIS
S: 78-95% E: 89-93%
REFLUJO HEPATOYUGULAR
Maniobra de Pasteur-Rondot.
S: 55-84% E: 83-98%
 Inspiración profunda.
 Una elevación de > 3 cm p...
REFLUJO HEPATOYUGULAR
INSUFICIENCIA CARDIACA
*Dificultad diagnóstica en:
Ancianos
Obesidad
Enfermedades pulmonares concomitantes (EPOC)
 Raramente normal (Alto VPN)
 Alteraciones de la FC: TS
 Alteraciones del ritmo: FA
 Bloqueos intraventriculares:
BRI
...
 Normal 18% (No excluye IC)
 Cardiomegalia
 Congestión pulmonar ala de mariposa
 Derrame pleural uni o
bilateral
 Exc...
PWP
mmHg
Hallazgo radiológico
13 - 17
Igualación del tamaño de los vasos de las porciones apicales y
basales.
18 – 23 Redi...
Radiología
La relación cardiotorácica aumentada es el mejor indicador
radiológico de deterioro de la Fracción de Eyección ...
ECOGRAFIA PULMONAR
Insuficiencia cardíaca:
*Lineas B patológicas (sensibilidad 100%,
especificidad 98%)
*Derrame pleural
*...
ECOGRAFIA PULMONAR
Lineas B prominentes
ECOGRAFIA PULMONAR
Lineas B
prominentes
ECOGRAFIA EN DISNEA
Normal
Edema
Agudo de
Pulmón
ECOGRAFIA EN DISNEA
DERRAME PLEURAL
Ecografia de vena cava inferior
 Confirmar o descartar
diagnóstico
 Sistólica y/o
diastólica
 Etiología
 Severidad
 Diagnósticos
diferenciales
Ecocar...
ECOCARDIOGRAMA
 Diámetro ventricular (dilatación de cavidades).
 Espesor parietal (hipertrofia concentrica / excentrica)...
 Hemograma (infección)-Hb (evaluar anemia)
 Urea-Creatinina
 Glucemia
 Gasometría
 CPK-Mb-TnT (según sospecha de sínd...
CASO CLINICO
 Paciente de sexo femenino de 72 años de edad,
antecedente de HTA (enalapril 15 mg/día), tabaquista,
EPOC tr...
Prohormona BNP es liberada cuando se produce dilatación
ventricular, incremento de la tensión de la pared
Prohormona BNP(108 AA) es dividida por endoproteasas en
NT-proBNP(76AA) inactiva y BNP (32 AA) bioactiva
BNP
 Vasodilatación.
 Estimula la diuresis y natriuresis.
 Disminuye la actividad del sistema renina-
angiotensina-aldo...
Valores de corte de NT proBNP
en insuficiencia cardiaca aguda
<50 años 50-75 años >75 años
<300 ng/mL IC aguda improbable
...
 Clase I
 Los test BNP o NT-proBNP pueden ser usados en
situaciones agudas para confirmar o excluir el diagnóstico de
in...
BNP Y pro-BNP
Falsos positivos:
*Sepsis
*Cirrosis
*Hipertiroidismo
*TEP
*Enfermedad pulmonar severa
Pueden variar los resu...
INSUFICIENCIA CARDIACA
Sospecha diagnóstica
Síntomas y signos compatibles
Cardiopatía previa
Rx de torax/Eco pulmonar/Ecoc...
Factores Precipitantes- 70%
Anemia
Hipertiroidismo
Infección
Embarazo
Arritmias
Coronariopatía
HTA no controlada
TEP
AINE ...
REGISTRO CONAREC XVIII
Resultados: Factor de Descompensación
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Evaluación Clínica Rápida del Estado
Hemodinámico (2 min)
Caliente &
SECO
PCP e IC N
Caliente &
HÚMEDO
PCP IC N
FRIO & SEC...
Evaluación Clínica Rápida del Estado
Hemodinámico (2 min)
BAJA PERFUSIÓN (FRÍO) CONGESTIÓN (HÚMEDO)
Baja amplitud de puls...
Normal
Normal
Cronicos
descompensados2.2
2.0
1.5
1.0
0.5
0
5 10 15 18 20 25 30 35 40
PCP
Modificado de Forrester Am J Card...
H-I
C-I
H-III
C-III
H-II
C-II
H-IV
C-IV
Normal
Shock
cardiogénico
Shock
hipovolémico
Edema
pulmonar
PCP (mmHg) Congestión ...
INSUFICIENCIA CARDIACA TRATAMIENTO
*A vía aérea
*B ventilación y oxigenación
*C circulación
En una minoría de casos se req...
*Escenarios:
 ICA normootensiva
 ICA hipotensiva
 ICA hipertensiva
 Disnea o congestión con SCA
 IC derecha aislada a...
*Insuficiencia cardiaca normotensiva: (50%)
*Disnea y congestión con normotensión
* PAS entre 90-140 mmHg
*Es el escenario...
*Insuficiencia cardiaca hipotensiva (< 5% de los casos)
*Disnea y/o congestión con hipotensión
(PAS < 90 mmHg)
*Dos tipos ...
*Insuficiencia cardíaca hipertensiva: (25%)
*Comienzo rápido
*PAS > 140 mmHg
*Aumento del tono simpático y activación Neur...
ESCENARIO 4
*El paciente presenta disnea o congestión con
síndrome coronario agudo: 25% de los síndromes
coronarios agudos...
ESCENARIO 5
*Insuficiencia cardíaca derecha aguda aislada:
*Pacientes sin edema pulmonar
*Se asocia con:
Hipertensión pulm...
INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA
SOSPECHA
de ICA
Sindrome coronario Shock cardiogénico
Agudo Vasopresores
AAS nitratos Diuréti...
INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA
Insuficiencia cardiaca normotensiva:
PAS 90- 140 mmHg
(predominio de congestión sistémica)
Ob...
INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA
Insuficiencia cardiaca hipotensiva:
PAS < 90 mmHg
Objetivo : diuresis, PA y gasto cardíaco
Tr...
INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA
Insuficiencia cardiaca hipertensiva:
Predominio de congestión pulmonar
PAS > 140 mmHg
Objetiv...
INSUFICIENCIA CARDIACA
Indicadores pronósticos:
*PAS: valores altos se correlacionan con menor mortalidad
intrahospitalari...
INSUFICIENCIA CARDIACA
Objetivos del tratamiento de la insuficiencia cardíaca
aguda:
*Clínicos: disminuir la disnea y el p...
INSUFICIENCIA CARDIACA
*Diagnósticos diferenciales de Insuficiencia
Cardíaca descompensada:
Cardiovascular:
Síndrome coron...
INSUFICIENCIA CARDIACA
*Diagnósticos diferenciales de Insuficiencia Cardíaca
descompensada:
Pulmonar:
EPOC
TEP
Neumonía
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INSUFICIENCIA CARDIACA
*Terapeútica en Prehospitalario:
O2
Nitritos sublinguales
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INSUFICIENCIA CARDIACA
Terapeútica:
Posición semisentado
Oxigenoterapia: objetivo : sat. 95% con O2 /VNI/VM
VNI: dos modos...
VNI EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA:
una herramienta subutilizada
INSUFICIENCIA CARDIACA
Efectos de la VNI en la ICA:
*Aumenta la capacidad residual funcional
*Aumenta el volumen corriente...
INSUFICIENCIA CARDIACA
Efectos de la VNI en la ICA:
*Mejora precozmente los parámetros clínicos y
gasométricos
*Disminuye ...
INSUFICIENCIA CARDIACA
Inicio de la VNI en la ICA:
*Se inicia con CPAP
*La Bilevel se indica cuando se asocia a hipercapni...
INSUFICIENCIA CARDIACA
Diuréticos de asa (Furosemida):
Indicaciones: tratamiento de los síntomas de la sobrecarga
hídrica
...
INSUFICIENCIA CARDIACA
Ultrafiltración:
En pacientes que no responden en forma adecuada al
régimen agresivo con diuréticos...
INSUFICIENCIA CARDIACA
Vasodilatadores: Nitroglicerina
Indicaciones: tratamiento de ICA con PAS adecuada
(> 110 mmHg) y en...
NITROGLICERINA
*Vasodilatador venoso , coronario y en menor
medida arteriolar
*Comienzo de acción: 2 - 3 minutos
*Duración...
INSUFICIENCIA CARDIACA
Vasodilatadores: Nitroprusiato
Indicaciones: tratamiento de ICA grave con HTA severa
Contraindicaci...
NITROPRUSIATO DE SODIO
*Vasodilatador venoso y arteriolar
*Inicio de acción 30 segundos
*Efecto máximo : 2 minutos
*Desapa...
INSUFICIENCIA CARDIACA
Inotrópicos: Dobutamina
Indicaciones: ICA con hipoperfusión periferica
resistente a diuréticos y va...
INSUFICIENCIA CARDIACA
Vasopresor: Noradrenalina
Indicaciones:
*Shock cardiogénico, de primera elección
*Inotrópico de pri...
INSUFICIENCIA CARDIACA
Inotropicos: Dopamina
Indicaciones:
*ICA con hipoperfusión resistente a diuréticos y
vasodilatadore...
INSUFICIENCIA CARDIACA
Terapéutica concomitante de la ICA:
IECA/ARAII:
Sin tratamiento previo puede indicarse en el segund...
INSUFICIENCIA CARDIACA
Terapéutica concomitante de la ICA:
Beta bloqueantes:
Se mantienen si no existen contraindicaciones...
INSUFICIENCIA CARDIACA
Terapéutica concomitante de la ICA:
Antagonistas de la aldosterona:
Indicados en :
• IC clase funci...
INSUFICIENCIA CARDIACA
Terapéutica concomitante de la ICA:
Antagonistas de la aldosterona:
Si lo venia tomando y era adecu...
INSUFICIENCIA CARDIACA
Terapéutica concomitante de la ICA:
Antiagregación con heparina
Anticoagulación si está indicada
Gu...
INSUFICIENCIA CARDIACA
Criterios de alta domiciliaria:
*Mejoría clínica subjetiva
*Diuresis adecuada(30 ml/hora O 0,5 ml/K...
INSUFICIENCIA CARDIACA
Alta domiciliaria:
*Evaluar modificación del tratamiento previo
y/o factores precipitantes: la mayo...
INSUFICIENCIA CARDIACA
Factores predisponentes a eventos postalta:
muerte o reinternación
*Insuficiencia renal
*Neumonía
*...
SHOCK CARDIOGENICO
*Cuando el miocardio pierde el 40%
de su función en un corazón normal
previo o el corazón enfermo pierd...
SHOCK CARDIOGENICO
 Causa más frecuente de muerte en UCO
 Tasa de mortalidad alrededor de 40 - 50%
 IAM con supradesniv...
SHOCK CARDIOGENICO
*Incapacidad del corazón de mantener un flujo
sanguíneo que cubra las demandas metabólicas
y tisulares ...
*Cuando el 40% o más del VI está comprometido
(isquemia 55% anterior) o menor cuando está
asociado a compromiso VD, compli...
*Definición:
*PAS < 90 mmHg o caída de 30 mmHg del basal por al
menos 30 minutos o se requiere vasopresores para
mantener ...
SHOCK CARDIOGENICO
Disminución de la descarga sistólica
Pérdida de la contractilidad
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Insuficiencia cardíaca crónica re...
SHOCK CARDIOGENICO
Disminución del llenado sistólico
Miocardioapatía hipertrófica
Miocardiopatía restrictiva
Patología val...
SHOCK CARDIOGENICO
Depresión de la contractilidad miocárdica no
isquémica
Miocarditis
Sepsis
Contusión miocárdica
Sobredos...
Diagnóstico :
Antecedentes : disnea, angina, dolor
torácico, sincope.
Examen físico: hipotensión arterial ,
hipoperfusión ...
SHOCK CARDIOGENICO
 ECG
 Rx Tx
 EAB
 Laboratorio completo con enzimas cardíacas
 ECOCARDIOGRAMA de elección :
(motili...
SHOCK CARDIOGENICO
TRATAMIENTO:
 O2-VNI- ARM
 Optimizar la precarga si se encuentra disminuida:
bolos de 250-500 ml
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BIBLIOGRAFIA
*Cardiovascular Emergencies Amal Mattu (2014) : 111
* Journal of Cardiac Failure Vol. 21 No. 1 :27 (2015)
* C...
Insuficiencia cardiaca 2015
Insuficiencia cardiaca 2015
Insuficiencia cardiaca 2015
Insuficiencia cardiaca 2015
Insuficiencia cardiaca 2015
Insuficiencia cardiaca 2015
Insuficiencia cardiaca 2015
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Insuficiencia cardiaca descompensada 2015

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Insuficiencia cardiaca 2015

  1. 1. INSUFICIENCIA CARDIACA DESCOMPENSADA EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA 2015
  2. 2. DIAGNOSTICOS CRITICOS DE DISNEA *Obstrucción de vía aérea *Anafilaxia *Ataque agudo de asma *EPOC reagudizado *Insuficiencia cardíaca descompensada *Tromboembolismo de pulmón *Taponamiento cardíaco *Neumonia *Neumotorax
  3. 3. INSUFICIENCIA CARDIACA *Es uno de los cuadros más comunes dentro de las emergencias cardíacas que se ven en el departamento de emergencia *El departamento de emergencia es el contacto inicial con el paciente que presenta un cuadro de insuficiencia cardíaca aguda, de los cuales 80% requieren hospitalización. *El síndrome está asociado con una morbimortalidad significativa, elevada tasa de reinternación y altos costos de hospitalización.
  4. 4. INSUFICIENCIA CARDIACA *Síndromes de insuficiencia cardíaca: “Aparición nueva o recurrencia (gradual o rápido) de empeoramiento de signos y síntomas de insuficiencia cardíaca que requiere un manejo urgente o emergente” JAMA 2011. Vol 305:1702
  5. 5. INSUFICIENCIA CARDIACA *Más de 1 millón de hospitalizaciones anuales en EEUU y Europa «Etapa vulnerable»: postalta *Reinternación a los 30-90 días = 30% *Muerte dentro de los 30-90 días = 15% *Para el año 2030 se estima un aumento en la prevalencia en el del 25% JAMA 2011. Vol 305:1702 Journal of Cardiac Failure Vol. 21 No. 1 2015
  6. 6. INSUFICIENCIA CARDIACA Circulation Journal 2012. Vol 76: 532
  7. 7. INSUFICIENCIA CARDIACA Circulation Journal 2012. Vol 76: 532 Comorbilidades en internados
  8. 8. INSUFICIENCIA CARDIACA *El 70% de los pacientes con diagnóstico de IC mueren en los 8 años siguientes (Estudio Framingham 1971) *Los casos más graves (CF IV) tienen una mortalidad > 60% al año *La incidencia de IC se duplica cada década por encima de los 45 años
  9. 9. INSUFICIENCIA CARDIACA *El pronóstico de la IC empeora cuando existe: edad avanzada, o clase funcional III/IV, diabetes o insuficiencia Renal. *La insuficiencia renal duplica el riesgo de muerte e internación (Estudio CHARM, 2006)
  10. 10. INSUFICIENCIA CARDIACA A MAYOR EDAD, MAYOR PREVALENCIA Es la causa más común de hospitalización en > 65 años, con una elevada mortalidad y tasa de reingreso a 60-90 días
  11. 11. INSUFICIENCIA CARDIACA *Definición: Incapacidad de mantener un adecuado volumen minuto cardíaco de acuerdo a las demandas metabólicas del organismo o en su defecto solo es posible a expensas de presiones de llenado elevadas.
  12. 12. INSUFICIENCIA CARDIACA CLASIFICACION ≥ FUNCION SISTÓLICA PRESERVADA Fey 45% < FUNCION SISTÓLICA DEPRIMIDA DE NOVO IC Cronica REAGUDIZADA
  13. 13. INSUFICIENCIA CARDIACA *Independiente de la causa o factor precipitante son hallazgos universales en los síndromes de insuficiencia cardíaca la congestión pulmonar y sistémica debido a las presiones elevadas de llenado ventricular con o sin disminución del volumen minuto. *En ciertos casos de insuficiencia cardíaca con congestión pulmonar no hay «sobrecarga de volumen», sólo redistribución («flash de edema pulmonar») *Puede haber distintos grados de superposición de congestión pulmonar, sistémica e hipoperfusión sistémica.
  14. 14. INSUFICIENCIA CARDIACA *La mayoría de los síndromes de insuficiencia cardíaca aguda tienen empeoramiento de su insuficiencia cardíaca crónica (80-85%), el resto (15-20%) tienen una presentación aguda de novo. *Alrededor del 50% tienen deterioro de la función sistólica y el otro 50% deterioro de la función diastólica
  15. 15. INSUFICIENCIA CARDIACA “Síndrome clínico complejo en el cual el corazón no puede expulsar el volumen adecuado de sangre o no puede recibir toda la sangre que le llega a sus aurículas creando una congestión circulatoria; o bien a una combinación de ambas circunstancias” Disminución de expulsión o dificultad de llenado o generalmente ambas
  16. 16. INSUFICIENCIA CARDIACA FISIOPATOLOGIA Daño miocárdico Disfunción Mecanismos primario de ventricular adaptativos cualquier causa Remodelado Activación neurohormonal Daño secundario Estrés oxidativo Fase compensada Mecanismos Inflamación y maladaptativos Muerte celular Progresión sintomática Muerte
  17. 17. INSUFICIENCIA CARDIACA Sistema Nervioso Simpático Sistema RAA Taquicardia Aumento de la precarga Aumento del Consumo O2 Aumento de la poscarga Acortamiento de la diástole Retención hidrosalina Potenciación de las arritmias Activación adrenérgica Aumento de la Postcarga Hipertrofia miocárdica Sobrecarga de K a la célula Hipertrofia vascular Necrosis (Apoptosis) Vasoconstricción renal y coronaria Efecto hipertrofiante Fibrosis, apoptosis Aumento de la mortalidad Aumento de la mortalidad
  18. 18. INSUFICIENCIA CARDIACA Evento Inicial Remodelado Síndrome IC SCA HTA Valvulopatía Inflamación aguda Enfermedad Extracardíaca Hipertrofia miocitos Fibrosis Necrosis Activación neuroendócrina Liberación citoquinas Disfunción endotelial Apoptosis Retención agua /sal Congestión pulmonar Edema MI Reducción Volumen M Aumento de la pre y post carga
  19. 19. INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA FISIOPATOLOGIA Aumento del Consumo de O2
  20. 20. INSUFICIENCIA CARDIACA *Cada episodio de descompensación probablemente causa daño miocárdico y/o renal, llevando a un empeoramiento de la enfermedad sistémica, de la capacidad funcional y finalmente a la muerte. *Repetidas reinternaciones por insuficiencia cardíaca aumentan la mortalidad
  21. 21. INSUFICIENCIA CARDIACA HISTORIA NATURAL Corazón normal Insuficiencia cardiaca crónica Muerte Injuria Miocárdica inicial Episodios de reagudización Fase inicial Fase final Viabilidad cardiaca Tiempo
  22. 22. * Insuficiencia cardíaca sistólica:  Dificultad para la eyección INSUFICIENCIA CARDIACA Incapacidad de los ventrículos para eyectar la sangre necesaria para el metabolismo tisular sin un aumento compensatorio de la presión auricular en reposo y/o esfuerzo, debida a anormalidad en la contracción
  23. 23. INSUFICIENCIA CARDIACA *Insuficiencia cardíaca diastólica: Dificultad para el llenado Incapacidad de los ventrículos de llenarse sin un aumento compensatorio de la presión auricular en reposo y/o esfuerzo
  24. 24. Normal IC SISTÓLICA IC DIASTÓLICA Aurigemma, Zile, Gaasch Circulation 2005
  25. 25. “Con frecuencia, la Insuficiencia cardíaca con Función sistólica deprimida y conservada, pueden ser indistinguibles sólo por el examen físico, siendo el ecocardiograma la técnica que logra diferenciarlas”.
  26. 26. Prevalencia de sintomas y signos especificos en insuficiencia cardiaca diastólica vs sistólica
  27. 27. INSUFICIENCIA CARDIACA *Disfunción sistólica: Infarto/Isquemia Miocardiopatías Dilatadas Enfermedad de Chagas Miocarditis Valvulopatías Diabetes
  28. 28. INSUFICIENCIA CARDIACA *Disfunción diastólica: Isquemia Hipertrofia – HTA (la más frecuente) Miocardiopatía Hipertrófica – Restrictiva: sarcoidosis, amiloidosis, hemocromatosis Valvulopatías (Estenosis Aórtica, insuficiencia aórtica, insuficiencia mitral) DBT, Obesidad, disfunción tiroidea, uremia, edad, alcoholismo
  29. 29. INSUFICIENCIA CARDIACA Edad Mayores Todas edades (50-70) Sexo +++ Mujeres +++ Hombres F. Sistólica Conservada (FE >40%) Disminuida (FE <40%) Tamaño VI +++ No dilatado con HVI +++ Dilatado HVI en ECG Usualmente presente A veces Auscultación R4 R3 RX Congestión con o sin Cardiomegalia Congestión y Cardiomegalia IC Diastólica IC Sistólica
  30. 30. Número de pacientes 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 521 751 400 651 687 468 736 242 1277 El estudio más grande de insuficiencia cardíaca descompensada en Argentina. REGISTRO CONAREC XVIII 1277 pacientes 965 pacientes 435 Fey > 45% 530 Fey < 45% 312 sin eco
  31. 31. IC en la República Argentina 0 5 10 15 20 25 30 Isquemia Hipertensión Valvular Idiopática Chagas Otras CONAREC VI. Rev CONAREC. 2000
  32. 32. REMIDA 2002 - FAC Etiología: 389 pacientes con IC Enf. Coronaria 32.6 % Sin Especificar 28.5 % Idiopática 12.6 % HTA 12.3 % Chagas 5.9 % Alcohólica 2.8 % Valvular 2.1 % Otras 4.3 %
  33. 33. REGISTRO CONAREC XVIII IC diastólica IC sistólica P Sexo femenino 51,2 % 31,7% <0.001 Edad (mediana) 75 años 67 años <0.001 FRCV HTA 86,4 % 72,8% <0.001 DBT 28 % 33,8% 0.059 DLP 43,7 % 40,8% NS TBQ (ó ex) 31,6 % 47.9% <0.001 Sedentarismo 64,3 % 65,5% NS Hto 37,1 (±0,8) 40,1 (±2,4) 0.03 Na (mEq) 135 135 NS K (mEq) 5.93 4.30 0.1 La población con IC diastólica es más añosa, con más HTA, y anemia. Hay más mujeres que en la disfunción sistólica, donde predominan los demás factores de riesgo CV
  34. 34. REGISTRO CONAREC XVIII Resultados En centros de alta complejidad de Argentina, las etiologías más frecuentes de IC con función sistólica preservada fueron valvulopatías, cardiopatía isquémica y recién en tercer lugar la cardiopatía hipertensiva.
  35. 35. INSUFICIENCIA CARDIACA Antecedentes:  FR: HTA – DBT – EDAD – TBQ – CHAGAS – Insuficiencia Renal.  IC previa – CF NHYA.  Internaciones por Insuficiencia Cardíaca.  Cardiopatía estructural (Miocardiopatias-valvulopatías-IAM).  Arritmias.  Sincope, disnea, angor, palpitaciones.
  36. 36. Clasificación funcional de la IC Clase I No hay limitación para la actividad física habitual. Clase II Ligera limitación de la actividad física habitual con fatiga, disnea, palpitaciones o angor. Clase III Los síntomas aparecen con una actividad física inferior a la habitual. Clase IV Los síntomas aparecen en reposo N. York Heart Association
  37. 37. *La insuficiencia cardíaca es un síndrome. Por lo tanto, NO EXISTE una prueba única para determinar el diagnóstico y que además sea absolutamente específica. *El diagnóstico se basa en la clínica, apoyada por una serie de estudios complementarios. *En atención primaria el 10 diagnóstico de IC fue falsamente positivo en el 50% de los casos, especialmente en mujeres BMJ, 1995
  38. 38. GGP 2 Criterios Mayores o 1 Mayor y 2 Menores Los criterios menores solo tienen valor cuando se excluyeron otras causas
  39. 39. GGP
  40. 40. GGP El R3 en el Servicio de Emergencia R 3
  41. 41. INSUFICIENCIA CARDIACA *Examen físico: otros elementos Choque de punta Ingurgitación yugular Reflujo hepatoyugular R3-R4 Soplos cardíacos Estado mental Piel: temperatura, color, relleno capilar Pulmón: ademas de los crepitantes,roncus y sibilancias Elementos como factores de descompensación
  42. 42. CHOQUE DE PUNTA Evaluar desplazamiento Por fuera del 5 espacio intercostal, linea mediaclavicular: CARDIOMEGALIA
  43. 43. INGURGITACION YUGULAR MÉTODO DE LEWIS + 5 cm H₂O S: 78-95% E: 89-93%
  44. 44. INGURGITACION YUGULAR MÉTODO DE LEWIS S: 78-95% E: 89-93%
  45. 45. REFLUJO HEPATOYUGULAR Maniobra de Pasteur-Rondot. S: 55-84% E: 83-98%  Inspiración profunda.  Una elevación de > 3 cm por el lapso de 15 segundos indica hipertensión venosa Compresión de por lo menos 10 segundos en cuadrante superior derecho
  46. 46. REFLUJO HEPATOYUGULAR
  47. 47. INSUFICIENCIA CARDIACA *Dificultad diagnóstica en: Ancianos Obesidad Enfermedades pulmonares concomitantes (EPOC)
  48. 48.  Raramente normal (Alto VPN)  Alteraciones de la FC: TS  Alteraciones del ritmo: FA  Bloqueos intraventriculares: BRI  HVI  Ondas Q  Trastornos en la Repolar.Vent.  Arritmia Ventricular frecuente ECG Aumento de la mortalidad a 5 años: Q anormales en MD, BRI o duración del QRS > 120 ms.
  49. 49.  Normal 18% (No excluye IC)  Cardiomegalia  Congestión pulmonar ala de mariposa  Derrame pleural uni o bilateral  Excluye otros diagnósticos Radiología
  50. 50. PWP mmHg Hallazgo radiológico 13 - 17 Igualación del tamaño de los vasos de las porciones apicales y basales. 18 – 23 Redistribución de flujo (cefalización). 20 - 25 Edema intersticial: Septal: líneas “B” de Kerley. Perivascular: pérdida de la nitidez de los bordes de los vasos. Subpleural: acumulación de líquidos entre los pulmones y la pleura adyacente. > 25 Infiltrados perihiliares algodonosos y en “Alas de mariposa”.
  51. 51. Radiología La relación cardiotorácica aumentada es el mejor indicador radiológico de deterioro de la Fracción de Eyección (FE) El examen físico aislado es un pobre predictor de baja FE
  52. 52. ECOGRAFIA PULMONAR Insuficiencia cardíaca: *Lineas B patológicas (sensibilidad 100%, especificidad 98%) *Derrame pleural *Vena cava inferior *Otros diagnósticos
  53. 53. ECOGRAFIA PULMONAR Lineas B prominentes
  54. 54. ECOGRAFIA PULMONAR Lineas B prominentes
  55. 55. ECOGRAFIA EN DISNEA Normal Edema Agudo de Pulmón
  56. 56. ECOGRAFIA EN DISNEA
  57. 57. DERRAME PLEURAL
  58. 58. Ecografia de vena cava inferior
  59. 59.  Confirmar o descartar diagnóstico  Sistólica y/o diastólica  Etiología  Severidad  Diagnósticos diferenciales Ecocardiograma
  60. 60. ECOCARDIOGRAMA  Diámetro ventricular (dilatación de cavidades).  Espesor parietal (hipertrofia concentrica / excentrica).  Diámetro Auricular (dilatación de AI).  Diámetro aórtico (dilatación aórtica/disección).  Función sistólica (Contractilidad).  Trastornos segmentarios de la motilidad (Hipoquinesias/Aquinesias).  Función diastólica (trastornos de la relajación, relación E/A).  Disfunción valvular (estenosis / insuficiencias).  Pericardio (engrosamiento / Derrame / Taponamiento cardíaco).
  61. 61.  Hemograma (infección)-Hb (evaluar anemia)  Urea-Creatinina  Glucemia  Gasometría  CPK-Mb-TnT (según sospecha de síndrome coronario agudo)  IonogramaN-(hiponatremia: mal pronóstico)TP Laboratorio
  62. 62. CASO CLINICO  Paciente de sexo femenino de 72 años de edad, antecedente de HTA (enalapril 15 mg/día), tabaquista, EPOC tratada con ipratropio-salbutamol. Ingresa por disnea de 48 hs. de evolución.  Lúcido, Ta: 190-100 mmhg , FC: 110/ min, FR : 24/min, T: 36,9º C, Sat : 90%. Hipoventilación y roncus bilaterales, escasos crepitantes bibasales, 1/3 yugulares con colapso parcial, edemas 2/6 en MII.  Lab : Bcos : 9.500 /mm3, HTO 46%,urea:50 mg/dl, creat: 0,9 mg/dl, Na: 134 mEq/L, K: 3,9 mEq/L,
  63. 63. Prohormona BNP es liberada cuando se produce dilatación ventricular, incremento de la tensión de la pared
  64. 64. Prohormona BNP(108 AA) es dividida por endoproteasas en NT-proBNP(76AA) inactiva y BNP (32 AA) bioactiva
  65. 65. BNP  Vasodilatación.  Estimula la diuresis y natriuresis.  Disminuye la actividad del sistema renina- angiotensina-aldosterona y del sistema simpatico.  Los peptidos natriuréticos son eliminados por los riñones.
  66. 66. Valores de corte de NT proBNP en insuficiencia cardiaca aguda <50 años 50-75 años >75 años <300 ng/mL IC aguda improbable > 450 ng/mL IC aguda probable > 1800 ng/mL IC aguda probable > 900 ng/mL IC aguda probable Edad del paciente European Heart Journal, (2006), 27, 330-337 Para excluir Para incluir
  67. 67.  Clase I  Los test BNP o NT-proBNP pueden ser usados en situaciones agudas para confirmar o excluir el diagnóstico de insuficiencia cardíaca en pacientes que presentan signos o síntomas ambiguos. (Nivel de evidencia: A)
  68. 68. BNP Y pro-BNP Falsos positivos: *Sepsis *Cirrosis *Hipertiroidismo *TEP *Enfermedad pulmonar severa Pueden variar los resultados: *Obesidad *Disfunción renal
  69. 69. INSUFICIENCIA CARDIACA Sospecha diagnóstica Síntomas y signos compatibles Cardiopatía previa Rx de torax/Eco pulmonar/Ecocardiograma basico /BNP-ProBNP/ECG compatibles Probable ICA + Ecocardiograma compatible Alteraciones estructurales y/o funcionales Diagnóstico de ICA
  70. 70. Factores Precipitantes- 70% Anemia Hipertiroidismo Infección Embarazo Arritmias Coronariopatía HTA no controlada TEP AINE – Corticoides ATB – Antiarrítmicos B. Cálcicos – Alcohol Tricíclicos Abandono tto Dieta Restricción o sobrecarga líquidos
  71. 71. REGISTRO CONAREC XVIII Resultados: Factor de Descompensación 0 5 10 15 20 25 30
  72. 72. Evaluación Clínica Rápida del Estado Hemodinámico (2 min) Caliente & SECO PCP e IC N Caliente & HÚMEDO PCP IC N FRIO & SECO PCP IC FRIO & HÚMEDO PCP IC NO SI NO SI Baja Perfusión en reposo Congestión en reposo Grady KL, Circulation, 2000
  73. 73. Evaluación Clínica Rápida del Estado Hemodinámico (2 min) BAJA PERFUSIÓN (FRÍO) CONGESTIÓN (HÚMEDO) Baja amplitud de pulso Pulso alternante Frialdad de brazos y piernas Deterioro de la función renal Oliguria Hiponatremia Alteración del sensorio Ortopnea Ingurgitación Yugular Rales crepitantes R3 Ascitis Edemas periféricos / Hepatomegalia Reflujo Hepatoyugular A: TIBIO Y SECO B: TIBIO Y HUMEDO C: FRIO Y HUMEDO L: FRIO Y SECO NORMAL EDEMA AGUDO DE PULMON SHOCK CARDIOGENICO BAJO GASTO/HIPOVOLEMIA
  74. 74. Normal Normal Cronicos descompensados2.2 2.0 1.5 1.0 0.5 0 5 10 15 18 20 25 30 35 40 PCP Modificado de Forrester Am J Cardiol 1977;39:137 PA reducida/ hipoperfusion Shock cardiogénico Shock Hipovolémico Congestión PA Baja: IC avanzada EAP FALLA MIOCARDICA FALLA VASCULAR MIXTA PA alta
  75. 75. H-I C-I H-III C-III H-II C-II H-IV C-IV Normal Shock cardiogénico Shock hipovolémico Edema pulmonar PCP (mmHg) Congestión pulmonar (l/m/m2) IC H I-IV se refiere a la gravedad hemodinámica, índice cardíaco (IC) y las presión capilar pulmonar (PCP), que se muestran en los ejes vertical y horizontal respectivamente. C I-IV se refiere a la gravedad clínica
  76. 76. INSUFICIENCIA CARDIACA TRATAMIENTO *A vía aérea *B ventilación y oxigenación *C circulación En una minoría de casos se requiere de entrada la intubación. Para los que no requieren intubación iniciar con VNI. Cautela en shock cardiogénico y en insuficiencia cardíaca derecha.
  77. 77. *Escenarios:  ICA normootensiva  ICA hipotensiva  ICA hipertensiva  Disnea o congestión con SCA  IC derecha aislada aguda SINDROMES DE INSUFICIENCIA CARDIACA DESCOMPENSADA
  78. 78. *Insuficiencia cardiaca normotensiva: (50%) *Disnea y congestión con normotensión * PAS entre 90-140 mmHg *Es el escenario más frecuente *Habitualmente historia de progresivo empeoramiento de IC crónica *Desarrollo más gradual de los síntomas (días a semanas) *Congestión sistémica predominante y pulmonar *FSVI (Fey) reducida *Tratamiento inicial con diuréticos (2,5 la dosis oral de diuréticos que recibia dividida en tres administraciones /día) ESCENARIO 1
  79. 79. *Insuficiencia cardiaca hipotensiva (< 5% de los casos) *Disnea y/o congestión con hipotensión (PAS < 90 mmHg) *Dos tipos de pacientes: 1)Hipotensión sin hipoperfusión ni shock cardiogénico (similares al escenario 1) 2)Hipotensión con clara hipoperfusión o shock cardiogénico (1%): asociada a bajo gasto cardíaco y con afectación de función renal. Asociados a IAM del VI, IAM VD, rotura del musculo papilar con insuficiencia mitral aguda ESCENARIO 2
  80. 80. *Insuficiencia cardíaca hipertensiva: (25%) *Comienzo rápido *PAS > 140 mmHg *Aumento del tono simpático y activación NeuroH *Aumento de la PCP *Euvolémicos o levemente hipervolémicos *FSVI preservada *Rales pero no (o poco) edema periférico *Frecuente presentación como EAP *Buena y rápida respuesta al tratamiento con altas dosis de nitritos y bajas dosis de diuréticos ESCENARIO 3
  81. 81. ESCENARIO 4 *El paciente presenta disnea o congestión con síndrome coronario agudo: 25% de los síndromes coronarios agudos presentan insuficiencia cardíaca Se puede manifestar con cualquier escenario de los descriptos.
  82. 82. ESCENARIO 5 *Insuficiencia cardíaca derecha aguda aislada: *Pacientes sin edema pulmonar *Se asocia con: Hipertensión pulmonar IAM del ventriculo derecho Valvulopatía tricuspidea
  83. 83. INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA SOSPECHA de ICA Sindrome coronario Shock cardiogénico Agudo Vasopresores AAS nitratos Diuréticos Inotrópicos Reperfusión coronaria Otros escenarios
  84. 84. INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA Insuficiencia cardiaca normotensiva: PAS 90- 140 mmHg (predominio de congestión sistémica) Objetivo : diuresis Tratamiento: Diuréticos en altas dosis (valorar perfusión) Vasodilatadores a bajas dosis
  85. 85. INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA Insuficiencia cardiaca hipotensiva: PAS < 90 mmHg Objetivo : diuresis, PA y gasto cardíaco Tratamiento: Predominio de congestión sistémica Diuréticos en bajas dosis (valorar perfusión) Predominio de hipoperfusión sistémica Prueba de volumen (si hay hipovolemia) Inotrópicos (dobutamina)
  86. 86. INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA Insuficiencia cardiaca hipertensiva: Predominio de congestión pulmonar PAS > 140 mmHg Objetivo : PA Tratamiento: Vasodilatadores a dosis crecientes Diuréticos a bajas dosis
  87. 87. INSUFICIENCIA CARDIACA Indicadores pronósticos: *PAS: valores altos se correlacionan con menor mortalidad intrahospitalaria y post alta *Enfermedad coronaria: extensión y severidad predice peor pronóstico *Troponina elevada: mayor mortalidad y reingreso *Asincronia ventricular (QRS ancho): mayor mortalidad *Deterioro de función renal: mayor mortalidad *Hiponatremia: aumenta mortalidad post-alta *Congestión clínica al alta: predictor de mortalidad post alta y morbilidad *ProBNP o BNP elevados: mayor mortalidad *Capacidad funcional al alta *Nueva arritmia en la internación JACC 2009 Vol 53:Nº 7 :557
  88. 88. INSUFICIENCIA CARDIACA Objetivos del tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda: *Clínicos: disminuir la disnea y el peso, aumentar la diuresis y mejorar la oxigenación *Hemodinámicos: disminuir la presión capilar pulmonar y aumentar el gasto cardíaco *Analíticos: preservar la función renal, normalizar la glucemia y los trastornos electrolíticos y disminuir el BNP y/o Pro –BNP *De resultado: disminuir la mortalidad a corto y largo plazo, la estancia hospitalaria y la necesidad de IOT
  89. 89. INSUFICIENCIA CARDIACA *Diagnósticos diferenciales de Insuficiencia Cardíaca descompensada: Cardiovascular: Síndrome coronario agudo Ruptura valvular/septal aguda Disección aórtica Estenosis aórtica crítica Endocarditis/Miocarditis Derrame/taponamiento cardíaco
  90. 90. INSUFICIENCIA CARDIACA *Diagnósticos diferenciales de Insuficiencia Cardíaca descompensada: Pulmonar: EPOC TEP Neumonía SDRA Otros: Sobrecarga de volumen pura Insuficiencia renal Postransfusión Sepsis
  91. 91. INSUFICIENCIA CARDIACA *Terapeútica en Prehospitalario: O2 Nitritos sublinguales NTG
  92. 92. INSUFICIENCIA CARDIACA Terapeútica: Posición semisentado Oxigenoterapia: objetivo : sat. 95% con O2 /VNI/VM VNI: dos modos: CPAP Bilevel (IPAP y EPAP)
  93. 93. VNI EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA: una herramienta subutilizada
  94. 94. INSUFICIENCIA CARDIACA Efectos de la VNI en la ICA: *Aumenta la capacidad residual funcional *Aumenta el volumen corriente *Aumenta el intercambio alveolo-capilar de O2 *Disminuye la frecuencia respiratoria *Disminuye la precarga *Disminuye la postcarga *Aumenta el gasto cardíaco
  95. 95. INSUFICIENCIA CARDIACA Efectos de la VNI en la ICA: *Mejora precozmente los parámetros clínicos y gasométricos *Disminuye el número de intubaciones endotraqueales *Disminuye el porcentaje de ingresos a cuidados críticos *Disminuye la mortalidad a corto plazo
  96. 96. INSUFICIENCIA CARDIACA Inicio de la VNI en la ICA: *Se inicia con CPAP *La Bilevel se indica cuando se asocia a hipercapnia, disnea extrema o falla la CPAP *La VNI se recomienda como tratamiento de primera línea en el EAP *Indicada en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda moderada a severa con: 1)Disnea severa a moderada con uso de musculatura accesoria o movimiento abdominal paradojal 2)FR > 25/ min. 3)Deterioro gasométrico con Sat. <90% o < 60 mmHg o PaFIO2 < 300
  97. 97. INSUFICIENCIA CARDIACA Diuréticos de asa (Furosemida): Indicaciones: tratamiento de los síntomas de la sobrecarga hídrica Dosis según situación clínica: Si tomaba por VO= dosis inicial EV Los bolos no deben superar 1mg/Kg ICA leve: 20-40 mg EV bolo. Mantenimiento: 20-60 mg/día ICA moderada-grave: 40 mg EV bolo. Mantenimiento 40- 100 mg/día o 5-40 mg/hora en infusión continua. (5 amp. de furosemida en 100 ml de Dex5%) Monitoreo: PA, función renal, ionograma, diuresis
  98. 98. INSUFICIENCIA CARDIACA Ultrafiltración: En pacientes que no responden en forma adecuada al régimen agresivo con diuréticos. Guia AHA 2013
  99. 99. INSUFICIENCIA CARDIACA Vasodilatadores: Nitroglicerina Indicaciones: tratamiento de ICA con PAS adecuada (> 110 mmHg) y en SCA Contraindicaciones: hipotensión arterial, sildenafil. Dosis: 5-200 microg/min según respuesta clínica y PA
  100. 100. NITROGLICERINA *Vasodilatador venoso , coronario y en menor medida arteriolar *Comienzo de acción: 2 - 3 minutos *Duración de la acción: 3 - 5 minutos *Efectos adversos: cefalea, taquicardia, mareos, vómitos, metahemoglobinemia
  101. 101. INSUFICIENCIA CARDIACA Vasodilatadores: Nitroprusiato Indicaciones: tratamiento de ICA grave con HTA severa Contraindicaciones: síndrome coronario agudo, sildenafil. Dosis: 0,3 -5 microg/Kg/min según respuesta clínica y PA
  102. 102. NITROPRUSIATO DE SODIO *Vasodilatador venoso y arteriolar *Inicio de acción 30 segundos *Efecto máximo : 2 minutos *Desaparece la acción luego de 3 minutos de suspensión *Metabolitos: cianuro y tiocianato *Efectos adversos: náuseas, vómitos, intoxicación por metabolitos
  103. 103. INSUFICIENCIA CARDIACA Inotrópicos: Dobutamina Indicaciones: ICA con hipoperfusión periferica resistente a diuréticos y vasodilatadores a dosis óptimas con o sin congestión pulmonar Contraindicaciones: hipotensión arterial (PAS < 85 mmHg), estenosis aórtica severa Dosis : 2-20 microg./Kg/min.
  104. 104. INSUFICIENCIA CARDIACA Vasopresor: Noradrenalina Indicaciones: *Shock cardiogénico, de primera elección *Inotrópico de primera elección en ICA con hipotensión(PAS < 90 mmHg) e hipoperfusión, resistente a la administración de fluidos. Dosis: 0,2-1 microg/Kg/min.
  105. 105. INSUFICIENCIA CARDIACA Inotropicos: Dopamina Indicaciones: *ICA con hipoperfusión resistente a diuréticos y vasodilatadores a dosis óptimas con hipotensión arterial *Inotrópico de segunda elección en ICA con PAS < 90 mmHg y sin respuesta a la administración de fluidos *Retención de líquidos resistente a diuréticos de asa y tiazidas en bajas dosis Dosis: 3-5 microg/Kg/min (inotrópico), 5-20 microg/Kg/min(vasopresor)
  106. 106. INSUFICIENCIA CARDIACA Terapéutica concomitante de la ICA: IECA/ARAII: Sin tratamiento previo puede indicarse en el segundo o tercer día en dosis bajas cuando está hemodinamicamente estable Con tratamiento previo mantenerse en la misma dosis En hipotensión, shock, insuficiencia renal, hiperpotasemia , suspenderlos. Control de PA y función renal en tratamiento concomitante con diuréticos.
  107. 107. INSUFICIENCIA CARDIACA Terapéutica concomitante de la ICA: Beta bloqueantes: Se mantienen si no existen contraindicaciones y la descompensación es leve y no hay hipotensión Se interrumpe en: bradicardia, bloqueo AV completo, shock cardiogénico, broncoespasmo, inestabilidad hemodinámica con signos de bajo gasto cardíaco o ICA grave.
  108. 108. INSUFICIENCIA CARDIACA Terapéutica concomitante de la ICA: Antagonistas de la aldosterona: Indicados en : • IC clase funcional II con fracción de eyección < 30% y para CF III-IV y una Fracción de eyección < 35%. Los pacientes clase II tienen que tener una internación cardiovascular previa o péptido natriurético aumentado con creatinina < 2,5 en el hombre o < 2 en la mujer y potasio < 5 mEq/l. • IAM con fracción de eyección < 40%, recibiendo IECA y que tengan síntomas de IC o historia de DBT Up to date 2015
  109. 109. INSUFICIENCIA CARDIACA Terapéutica concomitante de la ICA: Antagonistas de la aldosterona: Si lo venia tomando y era adecuadamente indicado evaluar su continuación durante la descompensación. Datos observacionales sugieren indicarlos al momento del alta hospitalaria. Espironolactona Eplerenona Up to date 2015
  110. 110. INSUFICIENCIA CARDIACA Terapéutica concomitante de la ICA: Antiagregación con heparina Anticoagulación si está indicada Guía AHA 2013
  111. 111. INSUFICIENCIA CARDIACA Criterios de alta domiciliaria: *Mejoría clínica subjetiva *Diuresis adecuada(30 ml/hora O 0,5 ml/Kg/hora, 1000 ml en 24 hs) *PAS > 90 mmHG *FC < 100/min. *Sat. O2 > 90% *Arritmia controlada *Sin dolor torácico *Sin elevación de biomarcadores *Sin alteración significativa de función renal basal y electrolitos *Posibilidad de seguimiento ambulatorio
  112. 112. INSUFICIENCIA CARDIACA Alta domiciliaria: *Evaluar modificación del tratamiento previo y/o factores precipitantes: la mayoría se vuelve a reinternar por falta de corrección de los mismos
  113. 113. INSUFICIENCIA CARDIACA Factores predisponentes a eventos postalta: muerte o reinternación *Insuficiencia renal *Neumonía *No adherencia al tratamiento *No adherencia a la dieta *Arritmias *HTA *Síndrome coronario agudo
  114. 114. SHOCK CARDIOGENICO *Cuando el miocardio pierde el 40% de su función en un corazón normal previo o el corazón enfermo pierde un porcentaje menor en el tiempo
  115. 115. SHOCK CARDIOGENICO  Causa más frecuente de muerte en UCO  Tasa de mortalidad alrededor de 40 - 50%  IAM con supradesnivel del ST es el principal desencadenante ( en el 9% de todos los IAM)
  116. 116. SHOCK CARDIOGENICO *Incapacidad del corazón de mantener un flujo sanguíneo que cubra las demandas metabólicas y tisulares de oxígeno en condiciones de reposo con un volumen intravascular adecuado (PCP >= 15 mm Hg) (sin hipovolemia) y en ausencia de arritmias
  117. 117. *Cuando el 40% o más del VI está comprometido (isquemia 55% anterior) o menor cuando está asociado a compromiso VD, complicaciones mecánicas o daño previo de VI *El 11-29% de los Shock por IAM se manifiestan al ingreso , la mayoría dentro de las 48hs. después del inicio del IAM SHOCK CARDIOGENICO
  118. 118. *Definición: *PAS < 90 mmHg o caída de 30 mmHg del basal por al menos 30 minutos o se requiere vasopresores para mantener una PAS > 90 mmHg *Con signos de reducción del volumen minuto: Diuresis menor a 20 ml/hora Deterioro del estado mental Vasoconstricción periférica: extremidades frias Aumento del lactato SHOCK CARDIOGENICO
  119. 119. SHOCK CARDIOGENICO Disminución de la descarga sistólica Pérdida de la contractilidad IAM Insuficiencia cardíaca crónica reagudizada Complicaciones mecánicas Insuficiencia mitral Insuficiencia aórtica Comunicación IV Ruptura de pared libre del VI
  120. 120. SHOCK CARDIOGENICO Disminución del llenado sistólico Miocardioapatía hipertrófica Miocardiopatía restrictiva Patología valvular Insuficiencia aórtica aguda Estenosis mitral y aórtica
  121. 121. SHOCK CARDIOGENICO Depresión de la contractilidad miocárdica no isquémica Miocarditis Sepsis Contusión miocárdica Sobredosis de drogas cardiotóxicas Postcardiotomia Miocardipatia inducida por estres
  122. 122. Diagnóstico : Antecedentes : disnea, angina, dolor torácico, sincope. Examen físico: hipotensión arterial , hipoperfusión periférica(extremidades frías, oliguria, alteración del estado mental) , ingurgitación yugular, R3 , R4, crepitantes, soplos de insuficiencia valvular. SHOCK CARDIOGENICO
  123. 123. SHOCK CARDIOGENICO  ECG  Rx Tx  EAB  Laboratorio completo con enzimas cardíacas  ECOCARDIOGRAMA de elección : (motilidad parietal, función VI, VD, ruptura cardíaca, CIV, infarto VD, alteraciones valvulares)
  124. 124. SHOCK CARDIOGENICO TRATAMIENTO:  O2-VNI- ARM  Optimizar la precarga si se encuentra disminuida: bolos de 250-500 ml  Vasopresores: noradrenalina, dopamina  Inotrópicos: dobutamina  Balón de contrapulsación intraórtico  Dispositivos mecánicos de soporte circulatorio  Angioplastia coronaria  Terapia con trombolíticos
  125. 125. BIBLIOGRAFIA *Cardiovascular Emergencies Amal Mattu (2014) : 111 * Journal of Cardiac Failure Vol. 21 No. 1 :27 (2015) * Cardiol Clin 30 (2012) 651–664 * Hospital Medicine Practice (2015) Vol 3 N°2 * European Heart Journal (2015) 36, 1223–1230

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