Clase de trombosis venosa profunda 2014

TROMBOSIS VENOSA
PROFUNDA
EN
MIEMBROS INFERIORES
2014

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
*Incidencia: 1,92/1000 hab./año. Más frecuente en
el hombre que en la mujer y se incrementa en ambos
con la edad
*Se diagnostican 250.000 TVP y 50.000 muertes por
enfermedad tromboembólica por año en EEUU
*El 10-50% de las TVP se complican en TEP
*El riesgo embolico es mayor a nivel de rodilla y
muslo(proximal) y menor si es en pantorrilla(distal)

*En el 50% de los casos de TVP hay más de una
condición subyacente asociada.
*Dentro de las condiciones: cáncer(48%),
hospitalización(52%), cirugía(42%), trauma
mayor(6%);en el 48% de los casos no tenían ninguna
de las anteriores.
*En los pacientes con TVP idiopática el riesgo de
recurrencia es del 7-8%/año.

Factores de riesgo para TVP:
Adquiridos:
*Cáncer
*Trauma
*Trauma en extremidad inferior
*Cirugía, especialmente ortopédica
*Inmovilización-hospitalización prolongada- reposo en cama
*Embarazo-puerperio
*Drogas: tamoxifeno
*Anticonceptivos orales
*Terapia de reemplazo hormonal
*Insuficiencia cardiaca
*Síndrome nefrótico
*Enfermedades mieloproliferativas: policitemia vera, trombocitemia
esencial
*Síndrome antifosfolipídico
*Enfermedad inflamatoria intestinal
*Hemoglobinuria paroxística nocturna

Factores de riesgo para TVP:
Trombofilia hereditaria:
*Mutación del Factor V de Leiden
*Mutación del gen de protrombina
*Deficiencia de proteina S
*Deficiencia de proteina C
*Deficiencia de antitrombina
*Otras anomalías raras: disfibrinogenemia

*El 70% de las TVP no dan manifestaciones clínicas
*El 50% de los diagnósticos clínicos de TVP son
erróneos:
Dilema: sin anticoagulación: TEP;
con anticoagulación: sangrado grave
*Es necesario de estudios complementarios para
confirmar el diagnóstico

ANATOMIA DEL SISTEMA VENOSO
AMBAS SON
DEL SISTEMA
VENOSO
PROFUNDO

*El número de válvulas en cada
segmento venoso condiciona la
frecuencia del compromiso y su
tendencia embolígena
*Los trombos oclusivos son menos embolígenos que los
suboclusivos.
*Mayor riesgo con los trombos en cola de cometa.

TROMBOSIS VENOSA
Hallazgos clínicos:
*No hay correlación entre localización
de los síntomas y el sitio de trombosis
(Proximal vs. Distal)
*Edema unilateral
*Dolor
*Cordón venoso palpable
*Signo de Homans ( no específico ni sensible)
*Una diferencia > 2cm a 10 cm de la
tuberosidad tibial es predictivo de TVP
*Eritema
*Dilatación de venas superficiales

TROMBOSIS VENOSA
Antecedentes de importancia:
*Cirugía previa
*Cáncer/Síntomas constitucionales
*Hospitalización
*Trauma
*Embarazo-puerperio
*Insuficiencia cardíaca
*Inmovilidad
*TVP-TEP previa
*Antecedente familiar
*Anticonceptivos orales
*Terapia de reemplazo hormonal
*Abortos recurrentes
*Enfermedades de base: mieloproliferativas, ateroescleroticas,
enfermedades del colágeno, síndrome nefrótico.

SCORE DE WELLS PARA TVP
Característica Clínica Puntos
__________________________________________________________
Cáncer activo ( trat. dentro de los 1
6 meses o paliativo)
Parálisis, paresia o inmovilización 1
de extremidad inferior
Reposo en cama > 3 días , cirugía mayor, 1
(dentro de las 4 semanas)
Inflamación localizada a lo largo del 1
sistema venoso profundo
Edema de cadera y pantorrilla 1
Edema de pantorrilla > 3cm que del lado 1
Asintomático (a 10 cm debajo de la
tuberosidad tibial)
Edema (mayor en la pierna sintomática) 1
Venas superficiales dilatadas ( no varicosas) 1
en la pierna sintomática solamente
Diagnóstico alternativo de probabilidad -2
igual o mayor que el de TVP

SCORE DE WELLS PARA TVP
SCORE INTERPRETACION
____________________________________________________
< a 0 Bajo
1 ó 2 Moderado
>3 Alto
_______________________________________________________________

TROMBOSIS VENOSA
Determinar probabilidad pretest de TVP por criterios de Wells
Baja o moderada probabilidad Alta probabilidad
Dimero D Ecografía
Negativo Positivo Positiva Negativa
TVP excluida Ecografía Positiva Tratamiento Dimero D
Negativa Negativo Positivo
TVP excluida TVP excluida repetir Eco en 1 semana

Dimero D: producto de degradación de la
fibrina.
Alto valor predictivo negativo(99%) con
test ELISA
Valor limitado cuando hay alta probabilidad clínica
Valor anormal: > 500 ng/ml

Ecografia venosa de miembros inferiores:
Sensibilidad en paciente sintomático para TVP del
89-96 % y especificidad del 94-99%
En paciente asintomático cae la sensibilidad pero la
especificidad permanece alta.

Criterios diagnósticos por ecografia y eco doppler:
Falta de compresión de la vena ( el más importante)
Ausencia de flujo
Ausencia de respuesta a la maniobra de Valsalva
Visualización de imagen intraluminal compatible
con trombo (sensibilidad 50%)

Criterios diagnósticos por ecografia :
Protocolo abreviado en emergencia
de dos sectores:
*Femoral
*Poplíteo

TROMBOSIS VENOSA
Diagnósticos diferenciales:
*Celulitis química o bacteriana
*Edema de miembro paralizado
*Ruptura de quiste de Baker
*Insuficiencia venosa crónica
*Tromboflebitis superficial
*Eritema nodoso
*Patología de la rodilla
*Ruptura de fascículo interno de los gemelos
*Linfedema/linfangitis
*Edema por drogas
*Distrofia simpática refleja
*Tumores de tejidos blandos y óseos

TROMBOSIS VENOSA
Complicaciones:
*TEP
*Síndrome compartimental:
Flegmasia alba dolens
Flegmasia cerulea dolens
*Síndrome postrombótico (43%)
*Insuficiencia venosa crónica

TROMBOSIS VENOSA
Complicaciones:
Flegmasia alba dolens
Edema
Palidez
Frialdad
Disminución
de pulsos

TROMBOSIS VENOSA
Complicaciones:
Flegmasia cerulea dolens
*Forma inusual de trombosis venosa masiva
proximal(ileofemoral) asociada a alta
morbimortalidad.
*Súbito dolor e hinchazón del miembro, edema,
cianosis, síndrome compartimental con
compromiso arterial y gangrena, seguida de
shock.
*Demora en el tratamiento: pérdida del miembro o
muerte

Sindrome compartimental

Síndrome compartimental:
El edema local puede elevar la presión compartimental
por arriba de 30-35 mm Hg e inhibir la perfusión
llevando a la isquemia del miembro
En 2-4 hs el musculo isquémico, desarrollar déficit
funcional ,que puede ser puede irreversible luego de 10
hs.

Síndrome compartimental:
Manifestaciones:
Palidez
Dolor
Parestesias
Disminución de temperatura
Parálisis
Déficit del pulso
Cianosis
Necrosis

TROMBOSIS VENOSA
Complicaciones:
Flegmasia cerulea dolens: tratamiento
*Anticoagulación
*Fasciotomia
*Reposición de volumen
*Trombolisis por cateter
*Trombectomia quirúrgica

TROMBOSIS VENOSA
Objetivos del tratamiento:
*Prevenir la extensión del trombo
*Prevenir el TEP
*Reducir el riesgo de recurrencia de trombosis
*Tratar la flegmasia cerulea dolens
*Limitar el desarrollo de complicaciones tardías:
síndrome postrombótico y la insuficiencia venosa
crónica

TROMBOSIS VENOSA
Tratamiento:
*Iniciar tratamiento anticoagulante con :
heparina de bajo peso molecular, heparina sódica
no fraccionada o fondaparinux.
*El tratamiento debe continuarse como mínimo 5
días y superponer la anticoagulación oral por al
menos 4-5 días.

TROMBOSIS VENOSA
Tratamiento:
*El acenocumarol o la warfarina deben iniciarse
simultáneamente con la heparina.
*La heparina puede suspenderse en el día 5-6º si el
RIN se mantiene estable por dos días consecutivos
en rango terapéutico(RIN 2-3).

TROMBOSIS VENOSA
Tratamiento:
*El filtro de vena cava inferior esta recomendado
si hay contraindicación o falla la terapia
anticoagulante.
También se hay TEP recurrente a pesar de
adecuada anticoagulación, TEP recurrente
con hipertensión pulmonar.

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