Qu'ils soient dus à un accident de la voie publique, à un accident du travail ou à un geste chirurgical malencontreux, les traumatismes de l'appareil génito-urinaire peuvent laisser derrière eux des séquelles graves perturbant la vie quotidienne, gênant la vie génitale ou menaçant la vie tout court. Ces séquelles ouvrent alors droit à réparation. Pour apprécier l'importance du préjudice, il faudra tenir le plus grand compte des lésions initiales, des gestes qui ont été faits, de l'évolution de ces lésions, spécifique pour chaque organe et enfin du retentissement de ces séquelles sur la vie du sujet. Autant de notions qui font appel à des connaissances médicales étendues auxquelles il faut ajouter des notions de droit relatives à la réparation juridique du dommage corporel que tout chirurgien, expert ou non, se doit de connaître.
Conduite de l’expertise des sequelles genito urinaires
1. Dr. André-Philippe DAVODY
Chirurgien Urologue
Expert près la Cour d’Appel de Paris et la
Cour Administrative d’Appel de Paris
CAPEDOC
Vendredi 20 janvier 2012
2. Stade ultime du traitement des victimes
d’accidents.
La plupart des patients présentent des séquelles,
surtout après fracture de l’anneau pelvien, quel
que soit le traitement institué.
Le rapport d’expertise est le moyen de
communication entre le juge, le chirurgien, le
patient.
Le patient doit y trouver la reconnaissance de
l’ensemble des séquelles, y compris les douleurs
chroniques.
Le rapport d’expertise étaye les demandes
d’indemnisation en droit commun et vis-à-vis des
organismes sociaux.
3. Traumatisme de la voie publique
Lésions traumatiques lors de la pratique du
sport
S’observe dans 10% des traumatismes
abdominaux
+++ mécanismes de décélération rapide
4.
5. Stade I: lésion
parenchymateuse simple
Stade II: fracture du
parenchyme rénal
sans lésion de la voie
excrétrice
6. Stade III: fracture
du parenchyme rénal
avec lésion de la voie
excrétrice
Stade IV: lésions
pédiculaires: artère,
veine, uretère
7. Stade I : lésion parenchymateuse S
u
simple r
Stade II : fracture parenchymateuse v
e
sans lésion de la voie i
E
excrétrice l
m
l
Stade III : fracture a
b
parenchymateuse n
o
C
l
avec lésion de la voie c
h
e
excrétrice i
r
Stade IV : lésion pédiculaire
8. Homme, 32 ans, accident de moto
A l’admission
Collier cervical
Respiration : 20/mn. Saturation: 96%
Conscient. Douleur costale et défense abdominale
Pouls : 120/mn. TA : 80/40 , instabilité majeure
Radiologie
Rx thorax : fractures 5-10 côtes gauches + hémo-
pneumothorax ( drain thoracique
Rachis normal
Hématurie macroscopique au sondage
9.
10. Embolisation ++++++
Bloc opératoire
Évacuation de 500 ml. d’hémopéritoine
Foie, rate normal
Hématome rétropéritonéal
Fracture du rein droit: traitement conservateur
11. La fonction du rein blessé
Imagerie : uro scanner +++
Scintigraphie rénale quantitative DMSA
La fonction rénale globale
Cl créatinine, COCKROFFT, MDRD
État antérieur si connu
Insuffisance rénale pré-existante
Fonction de l’autre rein
13. Homme 18 ans, traumatisme périnéal et
scrotal sur la fourche de son scooter
A l’examen: douleur testiculaire gauche et
hématome scrotal et périnéal
14. Clinique:
Miction? (oui, urine claires)
BU (sang +++)
Echographie?
Hématome péri-testiculaire
gauche de faible abondance
Rupture de l’albuginée
15. Chirurgie systématique
Pas de cicatrisation spontanée de l’albuginée
16. Tu pisses…
…ou tu pisses pas?
Tu bandes ou…
…tu bandes pas
17. Fracture du cadre obturateur, branches ilio et
ischio-pubiennes uni ou bilatérale
Disjonction pubienne avec lésions de
l’aponévrose moyenne du périnée et de
l’urèthre
Disjonction sacro-iliaque / fracture du sacrum
/ lésions S1 à S4
18.
19.
20.
21.
22.
23. Rupture intra-péritonéale de vessie
Rupture sous péritonéale de vessie
Rupture partielle de l’urèthre
Rupture totale de l’urèthre
Sténose uréthrale
Infection urinaire / lithiase vésicale
Impuissance
24. Étiologies
Plaies accidentelles (ouvertes)
Armes à feu / arme blanche
Iatrogènes (coelio, laparo)
empallement
Plaies fermées
Fracture du bassin
5 à 10% des fractures du bassin touchent la vessie
Le plus souvent extra-péritonéal
Association à une lésion de l’urèthre
Choc direct
25. Clinique
Hématurie
Douleur hypogastrique
Empatement péri-rectal au TR
Radiologie
ASP
URO Scanner
Pronostic
Lié aux lésions associées
+++++ antibioprophylaxie
26.
27. Traumatisme ouvert: bloc opératoire
Lavage , ablation corps étranger
Suture et drainage vésical
Prévention infection
Traiter les lésions associées
Traumatisme fermé
Intrapéritonéal: laparotomie exploratrice
Extrapéritonéal
Le drainage seul peut suffire
Antibioprophylaxie
Contrôle radiologique précoce
Ou laparotomie
28. Rupture partielle de l’urèthre
Rupture totale de l’urèthre
Et leurs réparations chirurgicales
29. Homme de 70 ans présentant à la suite
d'un accident de la voie publique une fracture
du bassin associée à une uréthrorragie minime
et une rétention vésicale aiguë avec un globe
manifeste. Le patient a déjà eu un scanner qui
ne montre pas de lésion de l'étage abdominal, ni
intra ni rétropéritonéal.
30.
31.
32. Traitement différé (opération 3 à 6 mois +tard)
Intervention + précoce (autour de J7, après
traitement éventuel des lésions viscérales et/ou
osseuses)
Réalignement endoscopique (absence d'incontinence
ou d'impuissance iatrogène et le fait que l'option
chirurgicale ne soit pas compromise)(Moudouni SM
et al,Urology 57 :628-632, 2001).
Anastomose uréthro-uréthrale
35. Dilatations
Uréthrotomie interne endoscopique
Résection – suture
Uréthroplastie en un ou plusieurs temps
Prothèse uréthrale
36. « Incapacité constante d’obtenir et de maintenir
une érection du pénis suffisante pour permettre
un rapport sexuel satisfaisant »
37. Section ou étirements des nerfs pudendaux
Compression par des hématomes profonds du
petit bassin
Section ou étirements des nerfs de la verge
dans les ruptures partielles ou totales de
l’urèthre
38. L'expert ne doit envisager d'indemniser que les
troubles définitifs, c'est-à-dire les séquelles
non curables ou améliorables par quelque
traitement que ce soit.
S’il existe des possibilités futures d'une
restauration des rapports sexuels, il doit les
préciser au Magistrat.
39. Parfois évident du fait de la nature de la lésion
( rupture de l’urèthre postérieur, lésion des
racines sacrées…)
Sinon l’expert doit demander au plaignant de
faire la preuve de son dommage:
Analyses sanguines
Examens complémentaires
Pharmaco doppler
Cavernographie
Explorations neurophysiologiques
40. Beaucoup de ces troubles sont subjectifs:
douleurs, troubles du désir, de l'orgasme…
Rechercher:
s'il existe une cohérence entre l'état antérieur du
sujet, les lésions initiales, les séquelles objectivées et
les traitements suivis jusque-là.
la notion d'enfant dans le couple avant le
traumatisme,
une notion de mésentente ou de divorce après le
traumatisme
41. C'est à partir de la certitude d'imputabilité à
l'accident que l'évaluation peut être faite.
L'état antérieur du patient doit être connu avec
précision.
La victime sciemment ou non peut omettre de
signaler telle ou telle maladie ou traitement
antérieur
42. Rechercher une cause:
Endocrinienne
Neurologique
Vasculaire, cardiaque
Un diabète, une insuffisance rénale
Post-opératoire
Médicamenteuse
Exogène: tabac, alcool
44. En fonction de l’âge
En fonction du sexe
En fonction du statut matrimonial
En fonction du statut social
45. Le préjudice sexuel concerne deux fonctions :
la fonction sexuelle : diminution de la libido,
impuissance par défaut d'érection, troubles de
l'éjaculation, impuissance orgastique ou frigidité,
douleurs lors des rapports sexuels
la fonction génitale ou de reproduction :
impossibilité de procréer, voire impossibilité
d'accoucher de manière normale (préjudice
obstétrical).
46. • Le préjudice sexuel ne concerne que la victime :
– Le conjoint privé de toute vie sexuelle a droit à une
indemnisation au titre du préjudice moral, mais non
du préjudice sexuel : il a, en effet, la possibilité
théorique d'accomplir l'acte sexuel et de procréer.
– Pour ouvrir droit à réparation, le préjudice subi par
le conjoint doit être distinct de celui éprouvé par la
victime, et doit avoir un caractère exceptionnel.
47. Il est donc différent de l’incapacité permanente
partielle qui, elle, est quantifiable, certaine et
définitive
La sexualité n'est pas uniquement une fonction dont on
peut chiffrer le déficit avec précision.
Elle dépasse le cadre des capacités physiologiques car
interviennent des facteurs moraux, affectifs, familiaux,
matrimoniaux, qui doivent être pris en compte dans leur
ensemble.
Le préjudice sexuel est également différent du
préjudice d’agrément.
48. Cicatrices
Hématomes anciens
Cals vicieux
Induration de la verge
Coudure de la verge
49. Du périnée
Des bourses
De la verge
Des vaisseaux (causes vasculaires)
Neurologique:
ROT, crémastérien, bulbo-caverneux
sensibilité
55. Les traitements physiques: le VACUUM
Les traitements pharmacologiques
Par voie orale
Par voie intra-caverneuses
Par voie uréthrale
Les traitements chirurgicaux
56. Attirer le sang dans les corps caverneux en
créant une dépression périphérique, réversible,
non invasive
Effets secondaires: douleurs, dyséjaculation
57.
58.
59. Regarder pisser le blessé
A-t-il des érections nocturnes?
État antérieur: libido, maladies et traitements
60. L’analyse des pièces communiquées
L’audition des parties et de leurs conseils
L’examen clinique
L’état antérieur de la victime
L’état actuel de la victime
La reconstitution des faits
Les doléances de la victime: que reproche
t’elle? à qui?
61. • Les troubles urinaires
– La pollakiurie: diurne, nocturne
– Les brulures urinaires
– Les besoins urgents
– La dysurie
– L’incontinence urinaire
– L’hématurie
– Les crises de cystite
• Les écoulements uréthraux, les pertes vaginales
62. • La fièvre
• Les douleurs: siège, irradiations, caractère,
horaire, intensité
• Les troubles sexuels
– les troubles du désir et de la libido
– La dysfonction érectile
– La dyspareunie
• Les troubles de la fertilité
• Le retentissement psychologique
63. Ce sont celles pratiquées par les soignants et
communiquées par les parties
L’expert ne prescrit pas d’explorations
complémentaires et ne pratique pas d’actes
invasifs ( ex: injection intra-caverneuse de
produit vaso-actif)
Demander à la victime de se les faire prescrire
par son médecin traitant
64. Préjudices patrimoniaux
◦ Dépenses de santé
Préjudices extra-patrimoniaux
◦ Déficit fonctionnel permanent (orchidectomie: 3%)
◦ Préjudice esthétique, préjudice d’agrément, QD
◦ Préjudice sexuel
◦ Préjudice d’accompagnement: perte de toute
possibilité de réaliser un projet de vie familiale
normale
Préjudice des proches
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