1. Sistema Nervoso (SN) e Sistema Endocrino
(SE) sono strettamente interconnessi
SISTEMA  La più importante area di interconnessione è il
sottosistema ipotalamo-ipofisario
IPOTALAMO  A livello ipotalamico avviene la secrezione di
neuro-ormoni nel circolo portale che giungono alla
adenoipofisi e stimolano la sintesi e secrezione di
IPOFISARIO tropine ipofisarie
 Il lobo posteriore dell ipofisi è costituito da
terminali assonici originati dai nuclei ipotalamici
sopraottico e paraventricolare.
Ipotalamo ed Ipofisi
Sella turcica
1,2 pituitary gland and stalk
3-6 CN III-VI
7 sphenoid sinus
8 internal carotid artery
9 anterior clinoid process
10 3rd ventricle
11 optic chiasm
12 suprasellar cistern
13 venous spaces of cavernous
sinus
14 temporal lobe
15 hypothalamus
17 diaphragma sellae
Ipotalamo endocrino Ipotalamo endocrino
Anatomia Anatomia (2)
• Neuroni di piccole
• L'Ipotalamo è la parte ventrale anteriore del dimensioni (parvicellulari)
diencefalo localizzati nei nuclei
paraventricolare, arcuato
• Superiormente forma il pavimento del III ventricolo e periventricolare,
producono i neuro-ormoni
• Anteriormente è delimitato dal chiasma ottico ipofisiotropici.
• Questi neuroni terminano
• Posteriormente dai corpi mammillari nell'eminenza mediana.
Da dove i neuro-ormoni
• Lateralmente dai lobi temporali raggiungono
l'adenoipofisi attraverso il
circolo portale ipofisario
1

2. Ipotalamo endocrino
Ipofisi
Anatomia (3)
• I nuclei SOPRAOTTICO • Peso: 0.4-0.9 gr ed è maggiore nella donna
e PARAVENTRICOLARE rispetto all’uomo
sono anatomicamente
• Durante la gravidanza il peso del lobo
ben definiti e costituiti da
neuroni di grandi
anteriore dell’ipofisi, che normalmente
dimensioni costituisce circa il 75% del peso
(magnocellulari) che ghiandolare totale, raddoppia a causa
producono vasopressina prevalentemente dell’aumento delle cellule
(AVP) e ossitocina (OT) e lattotrope
terminano nella
neuroipofisi
Ipofisi Ormoni ipofisi anteriore
Corticotropina- ACTH
Anatomia lipotropina: comune α-MSH
• Parte anteriore o precursore
ADENOIPOFISI (2/3) β-lipotropina
proopiomelanocortina
• Parte posteriore o β-endorfina
NEUROIPOFISI (1/3)
• Ubicata alla base del cranio
Glicoproteine LH
nella SELLA TURCICA α-subunità comune FSH
• Separata dall’encefalo da un setto durale (DIAFRAMMA SELLARE) β-subunità specifica TSH
• 5-10 mm sopra il diaframma passa il CHIASMA OTTICO
• L’adenoipofisi è responsabile della secrezione delle tropine ipofisarie e Somatomammotropine GH
contiene numerosi citotipi distinguibili in cromofobi, acidofili a basofili in
base alla colorazione con ematossilina-eosina PRL
• La Neuroipofisi è formata dai terminali di assoni derivanti dalla
porzione
GH - Ormone della crescita PRL
Lattazione
• Accrescimento  Durante la gravidanza concorre con estrogeni (E),
– Induzione epatica di un fattore di crescita insulino progesterone, insulina e cortisolo alla preparazione
simile di tipo I (IGF-I) o somatomedina che stimola le della ghiandola Mammaria per la lattazione.
sintesi proteiche  La sua azione si manifesta solo a parto avvenuto, col
• Lipolisi calo degli E circolanti.
– Liberazione acidi grassi non esterificati e conversione  Il riflesso di suzione mantiene la lattazione.
in AcetilCoA. Risparmio di proteine utilizzabili per il
processo accrescitivo Eccesso
• Neoglicogenesi Inibizione funzione gonadica
– Aumenti acuti di GH migliorano l’utilizzo del glucosio.  Blocca la pulsatilità del GnRH e la steroidogenesi
L’eccesso cronico è diabetogeno determinando gonadica
insulino-resistenza ed ipersecrezione insulinica
Ridotta tolleranza al glucosio ed iperinsulinemia
2

3. ACTH TSH
• Steroidogenesi corticosurrenalica e trofismo del surrene
– Si lega a specifici recettori adoperando il cAMP come secondo • Sintesi e secrezione dell’ormone tiroideo
messaggero
• Espressione dei melanofori cutanei
e trofismo della tiroide
• Secrezione pulsatile stimolata dal CRH • Secrezione pulsatile stimolata dal TRH ed
• Ritmo circadiano: inibita da DA
– NADIR 23:00-24:00
– ZENITH nelle prime ore del mattino • Ritmo circadiano: ZENITH 22:00-02:00
• Stress psicofisici, inducono aumento di CRH e AVP che
inducono aumento di ACTH che induce aumento di • Feed Back negativo esercitato dagli
Cortisolo per fronteggiare l’evento stressante ormoni tiroidei
• Feed Back negativo esercitato dal cortisolo
FSH/LH
Produzione steroidea gonadica e gametogenesi Ormoni ipofisi posteriore
• LH stimola sintesi di • FSH controlla la
testosterone (T) dalle maturazione dei follicoli
Cellule di Leydig ovarici e con l’LH stimola • Ossitocina
• FSH stimola la la produzione di E dai
produzione da parte delle follicoli
Cellule di Sertoli la sintesi • LH stimola la produzione • Vasopressina
di Androgen Binding di E e PRG
Protein (ABP) che • A metà ciclo il picco di LH
mantiene elevati i livelli di provoca l’ovulazione cui
T localmente e consente segue la formazione del Sono nonapeptidi prodotti dai nuclei SO e PV
la maturazione gametica corpo luteo mantenuta da immagazzinati e secreti dalla neuroipofisi
• Entrambi necessitari per LH
la sintesi di spermatozoi
Ossitocina Vasopressina
• Coinvolta nei meccanismi del parto e della • Regola la permeabilità all’acqua, Na, Cl
lattazione. e K a livello renale e la contrazione della
• Recettori: muscolatura liscia uterina, cellule muscolatura liscia
mioepiteliali dei dotti mammari
• Gli estrogeni aumentano affinità ed espressione
dei recettori per OT • Poiché il risultato finale dell’azione
• Lo stiramento e la distensione di strutture dell’AVP è il riassorbimento di acqua è
anatomiche correlate (tratto genitale, cervice noto anche come ORMONE
uterina capezzolo) attiva archi riflessi che ANTIDIURETICO (ADH)
aumentano la secrezione di OT
3

4. Classificazione degli adenomi ipofisari
Patologie ipofisarie Incidenza
%
adenoma lattotropo (PRL secernente) 27.2
adenoma somatotropo (GH secernente) 14.0
adenoma misto (GH-PRL secernente) 4.8
tumorale ipofisiti ed altre adenoma corticotropo sintomatico 8.0
adenomatosa patologie adenoma gonadotropo 6.4
non adenomatosa ipotalamo-ipofisarie adenoma tireotropo 1.0
null cell adenoma 16.3
oncocitoma 8.9
Kovacs, Horvath 1990
Problematiche cliniche
Epidemiologia
e diagnostiche
dell’Iperprolattinemia
 Adenomi PRL-secernenti
L’iperprolattinemia è il più comune disordine
 Adenomi GH-secernenti dell’asse ipotalamo-ipofisi-gonadi.
 Adenomi clinicamente nonfunzionanti La sua prevalenza è bassa nella popolazione
generale (0.4%), ma può colpire fino al 9-17% delle
 Adenomi ACTH-secernenti donne con disordini riproduttivi.
 Adenomi TSH-secernenti E’ più frequente in giovani donne rispetto agli uomini
 Ipopituitarismo
Prolattinomi: False iperprolattinemie da stress
Diagnosi dell’iperprolattinemia (agofobia)
• Gravidanza Su un totale di 70 donne con iperprolattinemia in almeno due
valutazioni random 20 (28,5%) sono sate identificate come
• Ipotiroidismo come Iperprolattinemie da stress con il test HRT
• Anamnesi farmacologica
Hyperprolactinemia Rest Test - HRT
• Insufficienza renale cronica
ripetute misurazioni seriali della PRL, ai tempi 0’, 10’, 20’ in condizioni di
• Cirrosi riposo (lasciando l’agocannula inserita in vena)
• Acromegalia L’esecuzione del test HRT consente di riconoscere i falsi positivi,
evitando errori diagnostici e trattamenti non necessari
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5. Prolattinomi Iperprolattinemia da prolattinoma
• Prolattinomi nell’uomo sono in genere
• Prevalenza: 80-120 casi per milione diagnosticati
– quando raggiungono dimensioni elevate
• I microprolattinomi sono più comuni dei (Macroprolattinomi, con sviluppo extrasellare)
macroprolattinomi – e sono associati a livelli di prolattinemia molto
elevati (>500 ng/ml)
• il 90% dei soggetti con microprolattinomi è • Nella donna vengono in genere diagnosticati
di sesso femminile. prima:
– quando presentano dimensioni ridotte
• Il 60% dei pazienti con macroprolattinomi (Microprolattinomi con sviluppo intrasellare)
è di sesso maschile – e presentano valori di prolattina modicamente
elevati (> 30 e < 300 ng/ml)
Prolattinomi: Sintomi Iperprolattinemia nella donna
• Galattorrea
• Infertilità
– Amenorrea
femmine maschi
– Ipoestrogenismo
Alterazioni del ciclo Riduzione della
libido e della – Infertilità
mestruale
potenza
Iperprolattinemia nell’uomo Prolattinomi:
Problematiche cliniche
• Ipogonadismo L’identificazione delle diverse forme di iperprolattinemia
assume importanza pratica in considerazione delle possibili
• Disfunzioni sessuali differenti indicazioni terapeutiche
• D.E.
• Osteoporosi
Valutazione radiologica
ormonale
diagnostica oftalmologica
5

6. Problematiche cliniche
Prolattinomi: Problematiche cliniche e diagnostiche
Pseudoprolattinomi
 Adenomi PRL-secernenti
 Adenomi GH-secernenti
neoplasie di origine neoplasie di origine  Adenomi clinicamente nonfunzionanti
ipofisaria non ipofisaria  Adenomi ACTH-secernenti
oncocitomi craniofaringiomi,  Adenomi TSH-secernenti
meningiomi
 Ipopituitarismo
GH-omi
DEFINIZIONE
L’acromegalia è una
• Incidenza annua: circa 3-4
malattia cronica
casi/milione di abitanti
debilitante, che si sviluppa
dopo anni di prolungata
• Prevalenza: 40 casi/milione di abitanti IGF-1
esposizione a elevati livelli
circolanti di GH e del suo
• Età media alla diagnosi: 40 anni nei
maschi, 45 nelle femmine mediatore periferico IGF-1.
Gigantismo
Acromegalia: note storiche
Ipersecrezione di GH prima
della fusione delle epifisi
Akhenaten/Amenhotep IV, XVIII dinastia (1378-1362 a.c.)
6

7. GH-omi
Valutazione diagnostica Dimensioni adenoma alla diagnosi
 Raramente si riesce a porre una corretta
diagnosi precoce
 La sintomatologia per anni risulta vaga e le
20-30%
variazioni fisiognomiche hanno lentissimo
sviluppo
 L’ingrossamento delle estremità acrali viene 70-80%
sottovalutato e confuso con modificazioni
scheletriche provocate dall’artrosi poiché il
paziente lamenta artralgie
Modificazioni fisiche
Problemtiche cliniche
 Ingrandimento acrale (100%)
• Aumento della mortalità di 2-3 volte rispetto
alla popolazione generale
• Aspettativa di vita ridotta di 10 aa rispetto alla
popolazione generale
• Nulla la mortalità indotta dalla neoplasia
ipofisaria
• Principali cause di morte:
– cardio- e cerebrovascolari (55-63%)
• cerebrovascolari nelle donne
• cardiovascolari negli uomini
– patologie neoplastiche (9-23%)
– insufficienza respiratoria (20%)
Modificazioni fisiche Modificazioni fisiche
• Modificazione del cranio • Modificazione del cranio
– allungamento della – allungamento della
mandibola con prognatismo mandibola con prognatismo
ed inversione della ed inversione della
masticazione (morsus masticazione (morsus
inversus) inversus)
– prominenza dei seni frontali – prominenza dei seni frontali
con formazione di bozze con formazione di bozze
frontali frontali
– allargamento della piramide – allargamento della piramide
nasale nasale
– approfondimento delle pliche – approfondimento delle pliche
nasolabiali nasolabiali
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8. Modificazioni fisiche Modificazioni fisiche
 Diastasi interdentaria malocclusione (65%)
 Ispessimento tessuti molli (100%)
Modificazioni fisiche
 Modificazione della facies (67-80%)
Modificazioni fisiche
Modificazioni fisiche
 Manifestazioni osteoarticolari (70-80%)
(lombalgia, artropatia periferica, scrosci articolari)
• Alterazioni ossee
– ipertrofia cartilaginea e
deposizione periostale
di tessuto osseo con
ispessimento delle
ossa
– degenerazione
artrosica già evidente
alla diagnosi
– più colpite ginocchia,
anche, spalle, colonna
vertebrale
– tipico aspetto del
torace a botte (Scarpa et al. J Clin Endocrinol Metab 2004)
8

9. Modificazioni fisiche Modificazioni fisiche
 Parestesie (70%)  Parestesie (70%)
 S. del tunnel carpale (35-50%)  S. del tunnel carpale (35-50%)
 Disfagia (calcificazioni regione esofagea) (13%)  Disfagia (calcificazioni regione esofagea) (13%)
Modificazioni fisiche Complicanze cardiovascolari
• Ipertrofia biventricolare
• Aumento dello spessore del setto
 Parestesie (70%) interventricolare
• Alterazioni della funzione diastolica
 S. del tunnel carpale (35-50%) a riposo e sistolica sotto sforzo
• Valvulopatie
 Disfagia (calcificazioni regione esofagea) (13%) • Scompenso cardiaco
• Aritmie
• Ipertensione
• Alterzioni della funzione endoteliale
e aumento dello spessore intimale
Ipertensione arteriosa Cardiopatia ischemica
• Malattia coronarica nell’acromegalia poco studiata.
• Prevalenza della malattia coronarica nell’acromegalia
non definita (3-37% in diversi studi).
• Mediante scintigrafia perfusionale riscontrata
malattia coronarica nel 20% dei casi
• Altri fattori di rischio coronarico (ipertensione, diabete
mellito, dislipidemia) potenzialmente implicati nella
Prevalenza di ipertensione arteriosa nell’acromegalia variabile
genesi della cardiopatia ischemica.
da 18% a 60% nei diversi studi, con una prevalenza media
intorno al 30%.
Colao et al., Endocrine Reviews 2004
9

10. Complicanze delle vie aeree Allargamento dei
Poliposi nasale
• Vie aeree superiori seni mascellari
• Riniti ormonali
• Poliposi nasale
• Interessamento di
• Cartilagini laringee
• Nervo laringei
• Seni maxillofacciali
• Corde vocali
Modificazione tono della voce
Ipertrofia delle mucose “Pneumomegalia”
Complicanze respiratorie
Sleep Apnea Syndrome
• Vie aeree superiori • Vie aeree inferiori
– Russare, causato da: – Pneumomegalia con
aumento del
• Allargamento della
• Numero di alveoli
• Presenza di 5-10 episodi di apnea
lingua
• Ipertrofia strutture • Volume respiratorio o ipopnea della durata di almeno
faringee – Dispnea, causata da 10 secondi per ogni ora di sonno
• Problemi cardiaci
• Ipertrofia epiglottide
• Malformazioni toraciche
notturno
• Ipertrofia cartilagini
laringee – Asfissia (possibile
causa di decesso)
– Sindrome respiratoria
• Spesso non riconosciuta
ostruttiva
10