2. Nivel mundial
• 94 millones IRA 3.9 millones mueren
Organización Mundial de la Salud
• Neumonía 2.7 millones por año en <5 años
Incidencia anual población adulta
• 3-10 casos/1000 habitantes
Briones Rojas, Rosendo. “NEUMONIAS” Salud Publica y Medicina Preventiva. Segunda edicion. 2010.
3. Organización Panamericana de la
Salud
57,600 <5 años
10 primeras causas de morbi-
mortalidad
Disminución defunciones por
VNC-7
Cubre 60% serotipos
Briones Rojas, Rosendo. “NEUMONIAS” Salud Publica y Medicina Preventiva. Segunda edicion. Benemerita Universidad
Autonoma de Puebla. 2010.
4. “Principales Causas de Mortalidad General Nacional 2008”. Sistema Nacional de Infromacion en Salud www.sinais.salud.gob.mx
PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD GENERAL 2008
NACIONAL
Orden Descripción Defunciones Tasa Porcentaje
1 Diabetes mellitus 75,572 70.8 14.0 %
2 Enfermedades isquémicas del corazón 59,579 55.8 11.1 %
3 Enfermedad cardiovascular 30,212 28.3 5.6 %
4 Cirrosis/Enfermedades crónicas del 28,422 26.6 5.3%
hígado
5 EPOC 20,565 19.3 3.8%
6 Accidentes automovilísticos 16,882 15.8 3.1%
7 Enfermedades hipertensivas 15,694 14.7 2.9%
8 Infecciones respiratorias agudas bajas 15,096 14.2 2.8%
9 Afecciones en periodo perinatal 14,767 13.8 2.7%
10 Homicidios 13,900 13.0 2.6%
5. INFECCIÓN PARÉNQUIMA
PULMONAR
Lesion inflamatoria pulmonar
R= llegada de MO
Proceso de consolidacion alveolar y
VRP
Viral, bacteriana, parasitos, hongos
Braunwald, Eugene, and Tinsley Randolph Harrison. "NEUMONIA." Harrison: principios de medicina interna. Madrid:)
McGraw-Hill, 2002. 1619-1628. Impreso.
12. MECANISMOS DE DEFENSA
Vibrisas y cornetes
Braunwald, Eugene, and Tinsley Randolph Harrison. "NEUMONIA." Harrison: principios de medicina interna. Madrid:)
McGraw-Hill, 2002. 1619-1628. Impreso.
Reflejo tusigeno
Árbol traqueobronquial
Limpieza mucociliar
Flora normal
13. arrido
liar
Macrófago alveolar
Proteínas A y D
Opsonización
+
MO eliminados
Braunwald, Eugene, and Tinsley Randolph Harrison. "NEUMONIA." Harrison: principios de medicina interna. Madrid:)
McGraw-Hill, 2002. 1619-1628. Impreso.
14. Respuesta inflamatoria desencadena el Sx Clínico (NO
proliferación MO)
IL-1
TNF
IL-8
GM-CSF
Liberación de
neutrófilos
Leucocitosis
periférica
Braunwald, Eugene, and Tinsley Randolph Harrison. "NEUMONIA." Harrison: principios de medicina interna. Madrid:)
McGraw-Hill, 2002. 1619-1628. Impreso.
15. EDEMA
• Exudado proteinaceo ---- Rara vez identificable
HEPATIZACIÓN ROJA
• Eritrocitos exudado intraalveolar celular…
Neutrofilos
HEPATIZACIÓN GRIS
• Lisis eritrocitos. Neutrofilo+.
• Depositos de fibrina - Contension infeccion
RESOLUCIÓN
• Macrofagos+, eliminacion de neutrofilos, bacterias
y fibrina
• Cede respuesta inflamatoria
Braunwald, Eugene, and Tinsley Randolph Harrison. "NEUMONIA." Harrison: principios de medicina interna. Madrid:)
McGraw-Hill, 2002. 1619-1628. Impreso.
18. Garcia Satué, Jose. Aspa Marco, Javier. “NEUMONIAS” Monografias de la Sociedad Madrileña de Neumologia y
Cirugia Toracica. Vol IX
)
19. Antes
• Adquirida en la comunidad
• Hospital
• Asociado al uso de respirador
Ahora
• Origen extrahospitalario CAP
• Tecnicas asistenciales
nosocomial/VAP
Braunwald, Eugene, and Tinsley Randolph Harrison. "NEUMONIA." Harrison: principios de medicina interna. Madrid:)
McGraw-Hill, 2002. 1619-1628. Impreso.
20.
21. DEFINICIÓN
Proceso infeccioso -
parénquima pulmonar
Invasión de microorganismos -
adquiridos en la comunidad
.Braunwald, E., & Harrison, (2004)Harrison: Principios de Medicina Interna . McGraw-Hill.)
22. Bacterias Hongos Virus Protozoos
.Braunwald, E., & Harrison, (2004)Harrison: Principios de Medicina Interna . McGraw-Hill.)
30. Sx típico Sx Atípico
(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedadesinfecciosas. CTO editorial.2011)
31. Sx típico Sx Atípico
AGUDA
Semiológicamente:
Auscultación.- Crepitantes y/o soplos tubáricos o
egofonía (D. de condensación de espacios
aéreos)
Fiebre Escalofríos
Radiologicamente:
Condensación
homogénea, bien
delimitada (afecatar-
todo lobulo)
Tos productiva
Dolor pleuritico*
(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedadesinfecciosas. CTO editorial.2011)
32. Sx típico Sx Atípico
SUBAGUDA
Semiológicamente:
Auscultación.- Suele ser normal
Algunos crepitantes y sibilancias
Fiebre
Cefaleas
Mialgias
Artralgias
Radiológicamente:
Patrón intersticial
o infiltrados
múltiples
Tos SECA*
Foto
rx
(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedadesinfecciosas. CTO editorial.2011)
33. • H.C.
• Alteraciones rx
Dx
sindrómico
• Datos clínicos
• Patrones rx
• Datos epidemiologia
Dx
etiológico*
(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedades infecciosas. CTO editorial.2011)
34. EXAMEN DE ESPUTO
+25 PMN
-10 Cs epiteliales
Criterios Murray
Tinción gram
• Por campo
• Útil
• Cultivo
*Sensibilidad 60%
*Especificidad 85%
(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedades infecciosas. CTO editorial.2011)
T.G. forma mixta (anaerobios)
36. HEMOCULTIVO
Índice de
confirmación dx
BAJO
5- 14%
+ S. pneumoniae
Muy especificos
Poco sensibles
*No método
obligatorio.
(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedades infecciosas. CTO editorial.2011)
38. Pte. NAC más graves
Curso fulminante
No rpta. tx empírico inicial
(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedades infecciosas. CTO editorial.2011)
39. Punción-aspiración con aguja fina transtorácica
• . ↑ especificidad ↓sensibilidad
Biopsia pulmonar abierta
• + agresiva en caso de que sea progresiva
Toracocentesis
•Derrame pleural paraneumónico y/o empiema
Fibrobroncoscopia (Pátogeno si +/= 1.000UFC/ml)
(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedades infecciosas. CTO editorial.2011)
40. Trastornos de la
consciencia
(desorientación, estupor)
Inestabilidad
hemodinámica
(TA 90/60mmHg)
Taquicardia 140 lpm
Taquipnea 30 rpm
Insuficiencia resp.
pO2/Fio2 – 250 - 300
Leuco penia/ citosis
- 4.000 / +20.000
Variables
(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedades infecciosas. CTO editorial.2011)
41. (Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedades infecciosas. CTO editorial.2011)
American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with Community-adquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med,
CRITERIOS MAYORES
Necesidad de Ventilación Mecánica.
Shock séptico
CRITERIOS MENORES
Presión sistólica sanguínea Nº 90/mmHg.
Compromiso pulmonar multilobar Pao2/Fio2<250
42. American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with Community-adquiredPneumonia. Am J Respir Crit Care
Med, 163:1730-54. 2005.
Ambulatorios
• < 65 años sin factores de
riesgo ni comorbilidad
Grupo I
• > 65 años con o sin factores
de riesgo o comorbilidad pero
sin criterios de gravedad
Grupo II
43. American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with Community-adquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med,
163:1730-54. 2001
Hospitalizados
• con criterios de
hospitalización mas no de
UCI
Grupo III
• con criterios de gravedad
para UCI
Grupo IV
44. Macrolidos
(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedadesinfecciosas. CTO editorial.2011)
Aminoglucosidos
Ciprofloxacino
Levofloxacino
Amoxicilina
Cefditoren piroxilo
Claritromicina
Azitromicina
Doxiciclina
45. Doxiciclina 100
mgVO c/12 hrs Pte. ambulatorio
(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedadesinfecciosas. CTO editorial.2011)
No tx antibióticos en 90 dias
Azitromicina 500mg
VO DU luego 250mg
c/24 hrs
Claritromicina 500mg VO
c/12hrs
46. Cefpodoxima
200mg VO c/12 hrs
Cefuroxima 500mg
VO c/12 hrs …
+Macrolidos
Pte ambulatorio
(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedadesinfecciosas. CTO editorial.2011)
Trastorno concomitante o
antibioticoterapia en 90 D
Amoxicilina 1g
Amoxicilina – clavulanato
2g c/12hrs
Moxifloxacina 400mg VO c/24 hrs
Gemifloxaciona 320mg VO c/24hrs
Levofloxacina 750mg VO c/24hrs
47. Pte. Hospitalizados NO UCI
Moxifloxacina 400mg VO/IV c/24
hrs
Gemifloxacina 320mg VO c/24 hrs
Levofloxacina 750mg VO/IV c/24 hrs
Ceftriaxona 1-2g IV
c/24 hrs
Cefotaxima 1-2g IV
c/8hrs
Ampicilina 1-2 g
IV c/4-6 hrs
Ertapenem 1 g IV
c/24 hrs…. +
Macrolido
(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedadesinfecciosas. CTO editorial.2011)
48. Pte. Hospitalizados enUCI
Ceftriaxona 2g IV c/24 hrs
Cefotaxima 1-2g IV c/8hrs
Ampicilina-
sulbactama 2 g IV c/8
hrs
Azitromicina o
fluoroquinolonas
dosis anteriores.
(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedadesinfecciosas. CTO editorial.2011)
49. NAC con criterio de ingreso
a UCI
(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedadesinfecciosas. CTO editorial.2011)
•Sin Riesgode Infección por P
. aeruginosa
B-Lactamicos + Macrólido o Fluoroquinolona
50. NAC con criterio de ingreso
a UCI
(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedadesinfecciosas. CTO editorial.2011)
•Con Riesgo de Infección por P
. aeruginosa
•B-Lactamicos Cefalosporinas 4ta generación ( piperacilina-
tazobactam, imipenem, meropenem) + fluoroquinolonas
•B-Lactamicos + Aminoglucosido (amikacina)
53. DEFINICIÓN
Proceso infeccioso -
parénquima pulmonar
No estaba presente al ingreso –
48 hrs después
< 1 semana egreso
. Braunwald, E., & Harrison, (2004)Harrison:Principios de Medicina Interna . McGraw-Hill.)
54. Temprana
< 5 dias
. Braunwald, E., & Harrison, (2004)Harrison:Principios de Medicina Interna . McGraw-Hill.)
Tardía
> 5 dias
55. PREVENIBLES
. Braunwald, E., & Harrison, (2004)Harrison:Principios de Medicina Interna . McGraw-Hill.)
NO PREVENIBLES
Broncoaspiración.
Depresión del sensorio.
Uso de bloqueantes H2.
Sonda nasogástrica.
Cabecera no elevada.
Sedación y relajación
Ventilación mecánica.
Resucitación Cardiopulmonar.
Inmunosupresión.
Comorbilidad.
Edades extremas de la vida.
56. Microaspiración orofaríngea o gástrica
Inoculación directa por equipos.
Diseminación Hematógena
Diseminación por contigüidad
. Braunwald, E., & Harrison, (2004)Harrison:Principios de Medicina Interna . McGraw-Hill.))
57. Bacilos
gram -
P. aeruginosa
Enterobacterias
. Braunwald, E., & Harrison, (2004)Harrison:Principios de Medicina Interna . McGraw-Hill.))
TEMPRANO TARDÍO
Gram (-) entéricos
E. coli
K. pneumoniae
Proteus y Serratia
H. influenzae
S. aureus Meticilina - S
S. pneumoniae
Acinetobacter spp
P. aeruginosa
S. aureus Meticilina - R
58. (Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedadesinfecciosas. CTO editorial.2011)
Infiltrado
Aparición nva.
En rx tórax
Fiebre
Leucocitosis
>10000 o <3000
Secreciones
Traqueobronquiales
Purulentas
59. (Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedades infecciosas. CTO editorial.2011)
Mandell et al. Initial antimicrobiol tretment of hospital acquired pneumonia in adults: A conference report. Can J Infect Dis
Examen de esputo
• Hemocultivos
Biopsia E.O.
• Cepillado bronquial
• Punción A.A.F.T.
60. GRUPO I
M.O. potenciales:
S. aureus S.M
Anaerobios
H. influenzae
S.pneumoniae
NO fx.
Riesgo
+
Hosp. - de 5
días
(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedadesinfecciosas. CTO editorial.2011)
62. GRUPO II
Los MO del grupo I
+
Bacilos gram negativos entéricos
Enterobacter spp.
E. coli
K. pneumoniae
Proteus spp
Serratia marcescens
SI fx.
Riesgo
+
Hosp. +/= de 5
días
(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedadesinfecciosas. CTO editorial.2011)
63. GRUPO II
MO potencialmente multirresistentes:
P
. aeruginosa
Acinetobacter spp
Citrobacter spp
Stenotrophomonas maltophilia
S aureus RM
(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedadesinfecciosas. CTO editorial.2011)
64. GRUPO II
Cefepime o Piperacilina-tazobactam o
Carbapenémico
+
Aminoglucósido
(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedadesinfecciosas. CTO editorial.2011)
67. Cordova, Victor, et al. "NEUMONIA ASOCIADA CON VENTILADOR EN PACIENTES DE LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS”.)
Rev Medicina Interna Mexico 2011. 160-167. Impreso.
6-52 casos/100 pacientes
UCI 70%
21.6% cirugia cardiotoracica
14% otras cirugias
9.3% no quirurgicos
68. PATÓGENOS SIN MDR
Streptococcus pneumoniae
Otras especies de Streptococcus
Haemophilus influenzae
MSSA
Enterobacteriaceae sensibles a
antibioticos
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Especies de Proteus
Especies de Enterobacter
Serratia marcescens
PATÓGENOS CON MDR
Braunwald, Eugene, and Tinsley Randolph Harrison. "NEUMONIA." Harrison: principios de medicina interna. Madrid:)
McGraw-Hill, 2002. 1619-1628. Impreso.
Pseudomona aeruginosa
MRSA
Especies de Acinetobacter
Enterobacteriaceae resistentes a
antibioticos
Especies de Enterobacter
Cepas ESBL-positivas
Especies de Klebsiella
Legionella pneumophila
Burkholderia cepacia
Especies de Aspergillus
70. SONDA ENDOTRAQUEAL
Lesión mucosa traqueal =
colonización
Biocapa de glucocaliz en
superficie de la canula =
protección por antibióticos
ASPIRACION: bacterias inocular
tráquea—propagación
émbolos/fragmentos glucocaliz Porción distal de vías
respiratorias
Braunwald, Eugene, and Tinsley Randolph Harrison. "NEUMONIA." Harrison: principios de medicina interna. Madrid:)
McGraw-Hill, 2002. 1619-1628. Impreso.
71. ACCIÓN SELECTIVA ANTIBIOTICOS
Sustitucion flora normal – MO patogenos
Mutaciones --- Resistencia
Braunwald, Eugene, and Tinsley Randolph Harrison. "NEUMONIA." Harrison: principios de medicina interna. Madrid:)
McGraw-Hill, 2002. 1619-1628. Impreso.
72. Fiebre
Mayor
ventilacon x`
Taquicardia
Taquipnea
Infiltrados cambiantes
en imagen radiografica
Consolidacion
pulmonar
Mayor volumen de
secreciones de vias
respiratorias
Leucocitosis
Braunwald, Eugene, and Tinsley Randolph Harrison. "NEUMONIA." Harrison: principios de medicina interna. Madrid:)
McGraw-Hill, 2002. 1619-1628. Impreso.
73. 1. Colonización bacteriana de la tráquea con sonda
ET
2. Causas múltiples de infiltrados
radiográficos en individuos unidos
a un respirador mecánico
3. Elevada frecuencia de
otras causas de fiebre
en estado critico
Estrategia clínica y de cultivos cuantitativos
Braunwald, Eugene, and Tinsley Randolph Harrison. "NEUMONIA." Harrison: principios de medicina interna. Madrid:)
McGraw-Hill, 2002. 1619-1628. Impreso.
74. PUNTUACION
DE
INFECCIONES
PULMONARES
CLINICAS
CPIS
Braunwald, Eugene, and Tinsley Randolph Harrison. "NEUMONIA." Harrison: principios de medicina interna. Madrid:)
McGraw-Hill, 2002. 1619-1628. Impreso.
CRITERIO PUNTUACION
FIEBRE °C
≥ 38.5 pero ≤ 38.9 1
>39 o <36 2
LEUCOCITOSIS
<4000 cels o >11000 cels/ul 1
Bandas >50% 1 *
OXIGENACION mmHg
PaO2/FiO2 <250 y sin ARDS 2
RADIOGRAFIA DE TORAX
Infiltrado localizado 2
Infiltrado irregular o difuso 1
Progresion del infiltrado (no hay ARDS ni CHF) 2
MATERIAL OBTENIDO DE ASPIRACION TRAQUEAL
Proliferacion moderada o abundante 1
Igual morfologia en la extension con tincion Gram 1 *
75. Diferenciar entre colonización e infección real al conocer numero de bacterias
ESTRATEGIA DE CULTIVOS CUANTITATIVOS
A >distancia se obtenga muestra, > especificidad en R=, < numero de
gérmenes que proliferaron
Material endotraqueal por aspiración max 106 cfu/ml
Material obtenido con cepillo max 103 cfu/ml
Braunwald, Eugene, and Tinsley Randolph Harrison. "NEUMONIA." Harrison: principios de medicina interna. Madrid:)
McGraw-Hill, 2002. 1619-1628. Impreso.
76. RESISTENCIA!!!
MRSA Enterobacteriaceae con posibilidad de ESBL
P. Aeruginosa Acinetobacter spp
PACIENTES SIN FACTORES DE RIESGO EN MO MDR
Ceftriaxona 2 g IV c/24 h
Moxifloxacina 400 mg IV c/24 h
Ciprofloxacina 400 mg IV c/8 h
Levofloxacina 750 mg IV c/24 h
Ampicilina/sulbactam 3 g IV c/6 h
Ertapenem 1 g IV c/24 h
Braunwald, Eugene, and Tinsley Randolph Harrison. "NEUMONIA." Harrison: principios de medicina interna. Madrid:)
McGraw-Hill, 2002. 1619-1628. Impreso.
77. PACIENTES CON FACTORES DE RIESGO DE TENER MO MDR
1. Betalactámico
Ceftazidima 2 g IV c/8 h
Cefepima 2 g IV c/8-12 h
Piperacilina/tazobactam 4.5 g IV c/6 h
Imipenem 500 mg IV c/6 h 1g IV C/8 h
Meropenem 1 g IV c/8 h
2. Fármaco activo contra bacterias gramnegativas
Gentamicina/Tobramicina 7 mg/kg IV c/24 h
Amikacina 20 mg/kg IV c/24 h
Ciprofloxacina 400 mg IV C/8 h
Levofloxacina 750 mg IV c/24 h
3. Fármaco activo contra bacterias grampositivas
Linezolid 600 mg IV c/12 h
Vancomicina 15 mg/kg hasta llegar 1 g IV c/12 h
Braunwald, Eugene, and Tinsley Randolph Harrison. "NEUMONIA." Harrison: principios de medicina interna. Madrid:)
McGraw-Hill, 2002. 1619-1628. Impreso.
78. Diagnóstico etiológico
MDR
Un fármaco 50%
Dos fármacos 25%
Tres fármacos 5%
CPIS en los primeros 3 dias se interrumpe
el uso de antibioticos despues de 8 dias
Tratamiento especifico + tratamiento Pseudomona
Ineficacia clínica
Braunwald, Eugene, and Tinsley Randolph Harrison. "NEUMONIA." Harrison: principios de medicina interna. Madrid:)
McGraw-Hill, 2002. 1619-1628. Impreso.
Vancomicina a dosis altas NO estudiado
• MRSA
• Pseudomonas Enterobacter resistencia betalactamicos
79. Fallecimiento
Prolongación de la respiración
mecánica ICU
Neumonía necrosante (P. aeruginosa)
hemorragia pulmonar
Bronquiectasia/Cicatrices parénquima
Braunwald, Eugene, and Tinsley Randolph Harrison. "NEUMONIA." Harrison: principios de medicina interna. Madrid:)
McGraw-Hill, 2002. 1619-1628. Impreso.
80. Mortalidad de 50-70%
Enfermedades asociadas
+
VAP
> MDR en comparación con
otros agentes
Braunwald, Eugene, and Tinsley Randolph Harrison. "NEUMONIA." Harrison: principios de medicina interna. Madrid:)
McGraw-Hill, 2002. 1619-1628. Impreso.
