Nódulo Tiroides, Tiroideo

1. Nódulo Tiroideo
Dr. Daniel Agüero Velásquez
Residente Medicina Interna
Septiembre 2015

2. Definición
• Es una lesión o aumento focal de volumen o consistencia
localizado dentro de la tiroides y que se distingue del resto del
parénquima.
• Pueden ser detectados por palpación o estudios de imagen.
• Aunque en general ambos métodos son complementarios,
algunas veces los estudios de imagen no corroboran su
presencia o bien este se detecta incidentalmente mediante
estudios realizados con otro objetivo (incidentalomas )
Brander AE; Radiology 2000; 215: 801-06.

3. Epidemiología
• Enfermedad Frecuente, prevalencia depende
del Método de Diagnóstico:
– Examen Físico: 4 – 7%
– US Tiroidea: 19 – 67%
– Autopsias: 49%
• Son más frecuentes en: Edad, Sexo Femenino,
Déficit de Yodo en la Dieta, Historia de
Irradiación de Cabeza y Cuello.
2009 ATA Guidelines on Thyroid Nodule 2010; 469-471

4. Epidemiología
• Cáncer Tiroides:
– Población General: 0.1%
– Nódulo Tiroideo: 4 – 6.5%
• Objetivo del Estudio:
– Excluir Patología Maligna
• Necesidad de estudios con alto VPN
2009 ATA Guidelines on Thyroid Nodule 2010; 469-471

5. Etiología
Benignas: Malignas:
 Bocio Multinodular
“adenoma coloideo”
 Ca papilar
 Tiroiditis de Hashimoto  Ca folicular (incluye microfolicular: Ca
Cel Hurtle)
 Quiste coloideo, simple o
hemorrágico
 Ca medular
 Adenoma folicular  Ca anaplástico
 Tiroiditis subaguda  Linfoma 1rio tiroides
 Adenoma Célula Hurthle  Lesión maligna metástasica
(renal, mama)
Gelata, Management of the thyroid nodule. Surgery (Oxford);2011; 434-439

6. Evaluación Clínica
• Baja Precisión para Predecir Cáncer.
• Generalmente Asintomáticos.
• Sospecha de Malignidad:
ALTA PROBABILIDAD
Masa Cervical de Rápido Crecimiento
Irradiación de Cabeza y Cuello
Historia Familiar de Cancer de Tiroides
Sd. Cáncer Tiroideo (NEM2, Sd Cowden, Poliposis Familiar)
Nódulo Fijo o Duro a la Palpación
Parálisis Cuerdas Vocales
Linfoadenopatias Cervicales

7. MEDIANA PROBABILIDAD
Edades Extremas: < 20 años >65 años
Sexo Masculino
Síntomas de Compresión: Disfagia, Disfonía, Disnea, Tos.
Nódulo Mayor > 4 cm de Diámetro
• Incidentalomas mismo Riesgo de Neoplasia que
los Nódulos.
• TSH: Debe ser medida en TODOS los pacientes con
Nódulos:
– THS BAJA: Probablemente Nódulo Hiperfuncionante 
Cintigrama.
– TSH Normal o Elevada: US y PAAF
-Elevada pedir AcTPO y T4L para confirmar tiroiditis de Hashimoto (no
excluye PAF para descartar Ca papilar)

8. - 2006
- Prospectivo
- N:1500// 1984 – 2002 // Resultados PAAF vs Niveles TSH
- Prevalencia de Malignidad:
- 2.8 % TSH <0.4 mU/L
- 3.7% TSH 0.4 to 0.9 mU/L
- 8.3% TSH 1.0 to 1.7 mU/L
- 12.3% TSH 1.8 to 5.5 mU/L
- 29.7 % TSH and >5.5 mU/L
- Conclusiones: El riesgo de malignidad en un nódulo tiroideo aumenta con las
concentraciones séricas de TSH. Además de género, edad y tipo de bocio del
paciente, la concentración de TSH en la presentación es un predictor
independiente de la presencia de malignidad. Estos factores clínicos y
bioquímicos simples pueden servir como un complemento para PAAF en la
predicción de riesgo de malignidad.

9. Calcitonina
• Pacientes con historia familiar de carcinoma medular
de tiroides o neoplasia endocrina múltiple tipo 2A o 2B
está indicado realizar pruebas genéticas específicas y
medición de calcitonina basal o estimulada.
• Cifras de calcitonina superiores a 100 pg/ml en
condiciones basales son altamente sugestivas del
mismo.
• La medición de calcitonina rutinariamente no se
recomienda, ya que la frecuencia de este tipo de
neoplasia tiroidea es muy baja
•
Elisei R, et al. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:163-168.
Verga U et al. Endocrine-related cancer 2007;14(2):393-403.

10. Tiroglobulina
• No tiene cabida en el estudio del nódulo
tiroideo.
• Su utilidad mayor es en el seguimiento de
pacientes con cáncer de tiroides que ya han
sido tratados.
Hamburguer JI, Endocrinol Metabol Clin North Am.
1990;19:509-522.

11. Ecografía
• Examen de elección si descubrimos un nódulo por
palpación GOLD STANDARD
• Mayor Sensibilidad, No Invasivo, Bajo Costo,
Operador Dependiente.
Valor US en Dg de Cancer en Nodulo Tiroideo
Sensibilidad 83%
Especificidad 92%
VPP 75%

12. Características y Tamaño del Nódulo:
• NO INDICADA:
– Screening en población general
– Bajo riesgo de cáncer y palpación tiroidea normal
BENIGNO MALIGNO
Calcificaciones Gruesas Microcalcificaciones//Hipoecogenico
Margen Definido Margen Irregular
Halo Perilesional
Ausencia de Flujo Intranodo Vascularización Central
Lesión más Ancha que Alta Lesión más Alta que Ancha
Adenopatías

13. • Estudio Prospectivo Clinica Alemana
• N: 1097 Nódulos
• 2000 – 2008
• Correlación entre US y PAAF
• Sensibilidad: 88%
• Especificidad: 44%
• VPP: 49%
• VPN: 88%

14. TI-RADS
• TIRADS 1: Glándula tiroides normal
• TIRADS 2: Condición benigna (0% malignidad)
• TIRADS 3: Nódulo probablemente benigno (5%
malignidad)
• TIRADS 4: Nódulos sospechosos (5–80% malignidad)
• 4a (malignidad entre 5 y 10%)
• 4b (malignidad entre 10 y 80%)
• TIRADS 5: Probablemente maligno (malignidad 80%)
• TIRADS 6: Categoría incluye biopsia demostrando
malignidad
Glándula de tamaño y ecogenicidad normal,
homogenea, sin nódulos ni calcificacionesHashimoto, Graves, quistes coloídeos,
calcificación periférica o completa
Pseudoquistes Hashimoto, nódulos coloídeos
<4 cm, factores de riesgo
Nódulos sólidos hipogénicos, nódulos >4 cm,
nódulos con patrón neoplásicoPatrón neoplásico, adenopatías ipsilaterales,
nódulo hipoecogénico en lecho quirúrgico
Horvath et al. J Clin Endocrinol Metab, May 2009, 90(5):1748–1751

15. Cintigrafia
• Nos da una imagen funcional de la glándula.
• Depende de la captación de un isótopo radiactivo,
generalmente de yodo o tecnecio.
• Clasifica a los NT como hipofuncionantes (nódulo frío) o
hiperfuncionantes (nódulo caliente), siendo la gran
mayoría de los NT hipofuncionantes (aprox. 90%).
• Los nódulos hiperfuncionantes prácticamente nunca
representan lesiones malignas mientras que los nódulos
hipofuncionantes tienen un riesgo de malignidad de 8 a
12%
• Los NT pequeños no se representan en la cintigrafía, lo
que implica que tiene una muy baja sensibilidad para
detectar nódulos que no se palpan.
Mahana, Clin. Las Condes;2002, Vol 13 Nº4

16. • El papel de la gammagrafía en la evaluación diagnóstica de
los nódulos tiroideos es limitada, ya que su especificidad
para nódulos malignos es de alrededor de 5%
• A pesar de la reconocida escasa utilidad hay 2 situaciones
en las cuales sí puede ser útil:
– Si la TSH es baja (<0,3 Uu/ml), aumenta la posibilidad que el
nódulo sea hiperfuncionante, por lo que se debe solicitar
inicialmente este estudio y si se confirma un nódulo caliente, no
es necesario una punción citológica porque virtualmente todos
esos nódulos son benignos.
– Los pacientes con citologías con aspecto microfolicular o
abundantemente celulares (indeterminada), propias de un
adenoma o cáncer folicular, se benefician de este procedimiento
porque si el nódulo es hiperfuncionante, generalmente es
benigno y no necesita cirugía.

17. Cintigrafía
Imagen Porcentaje Riesgo Malignidad
Hiperfuncionante < al 10% Excepcional
Isofuncionantes 10% - 15% Menor al 10%
Hipofuncionantes Alrededor 80% 8 -12%
• Se recomienda Utilización:
– Evaluación Funcional de Nódulos con TSH Inhibida
– Sospecha de Tejido Tiroideo Ectópico o Bocio
Retroesternal.
– Evaluación Funcional de Tumores Foliculares
Sriran, Dis Mon 2004;50:486-526
Rivera and cols, Diagnóstico y tto Nódulo Tiroideo, 2010; 13-14

18. TAC y RMN
• Solamente son superiores al US en la evaluación
de la extensión de una gran lesión tiroidea, o en
la búsqueda de lesiones metastásicas en tórax.
• En estudios comparativos la sensibilidad para la
diferenciación de un nódulo maligno es menor
con la tomografía que con el US (78.6 vs 85.7%).
• Además, el costo de estos estudios es mucho
mayor que el US.
Bonnema and cols J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 3424-3428.

19. (PET-CT)
• Tampoco establece claras diferencias entre
una lesión tiroidea benigna o maligna.
• Si bien la avidez relativa de los nódulos para
captar [18F] fluorodeoxiglucosa es alta
(superior a 5.0) aumenta 5 veces el riesgo de
cáncer de tiroides, esta propiedad no es
específica, pues puede observarse también en
muchas otras enfermedades tiroideas,
incluyendo tiroiditis.
Wang W and cols. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 1107-13

20. PAAF
• Se considera el mejor método costo- efectivo para
distinguir entre nódulo tiroideo maligno y benigno.
• Su uso ha permitido disminuir el número de
intervenciones quirúrgicas innecesarias en
enfermedad nodular tiroidea.
• La mayoría de los nódulos detectados clínicamente
pueden ser aspirados directamente sin la ayuda de
ultrasonido; no obstante, su utilización aumenta la
cantidad de material obtenido para interpretación
citológica y se considera esencial en algunos casos,
ya que puede disminuir el número de muestras
inadecuadas a menos del 5%
Supit and cols. South Med J 2002; 95: 514-519.
Baskin HJ and cols. Thyroid 2006; 16: 207- 208.

21. • Para aumentar su eficacia, se pueden utilizar estudios
adicionales como inmunohistoquímica y marcadores
moleculares:
• El resultado es muy importante para decidir manejo médico o
quirúrgico.
Citología por PAAF
Benignas 70%
Malignas 5%
Sospechosas 10%
No Diagnósticas 10% - 20%
Sensibilidad/Especificidad 83% - 92%
Falsos (-)/Falsos (+) 5% - <1 -7%
Sriran, Dis Mon 2004;50:486-526

22. • El principal problema lo representan el grupo
de citologías con resultado sospechoso o
indeterminado.
• De éstas, aproximadamente el 25 a 50%
corresponden a cáncer, en tanto que de un
50% a 75% son nódulos benignos
• Durante el seguimiento se puede llegar a
requerir repetición PAAF.

23. Criterios PAAF:
• Factores de riesgo individual/familiar.
• Características ecográficas dudosas o
sospechosas
• Nódulo en quiste del conducto tirogloso.
• Nódulos 18F-FDG PET (+).
Minsal, Guía No GES Nódulo Tiroideo y Ca. Tiroides; 2013: 15

24. Criterios PAAF:
• Nódulos sospechosos incluso en < de 1 cm en pacientes con
antecedentes familiares de CDT o irradiación en la infancia
ó 2, ó más signos ecográficos de malignidad.( El tamaño
mínimo para puncionar un nódulo tiroideo va a depender
del equipamiento y de la experiencia del médico que
realiza el procedimiento.)
• Nódulos sólidos hipoecogénicos (≥1 cm.)
• Nódulos iso o hiperecogénicos (≥ 1.5 cm.)
• Nódulos mixtos sólido-quísticos indeterminados (≥ 1.5 cm.)
• Nódulos mixtos sólido-quísticos no sospechosos y
espongiformes (≥ 2 cm.)
2009 ATA Guidelines on Thyroid Nodule 2010; 469-471

25. No se recomienda PAAF:
• Nódulos quísticos.
• Pseudonódulos ecogénicos-hiperecogénicos en tiroiditis
autoinmune (presencia de células de Hürthle que puede
hacer el diagnóstico erróneo de neoplasia de células de
Hürthle).
• Nódulo sospechoso o indeterminado (sólido,
hipoecogénico, de contornos irregulares y con
calcificaciones) pero con estudios previos que muestran
disminución progresiva de un nódulo coloideo.
• Áreas hipoecogénicas de bordes difuminados que
corresponden a focos inflamatorios en Tiroiditis subaguda
de De Quervain, se recomienda control ecotomográfico.
2009 ATA Guidelines on Thyroid Nodule 2010; 469-471

26. Fluido quístico solamente
Espécimen virtualmente acelular
Otros (oscurecido por sangre, material grumoso, etc.)
Compatible con nódulo folicular benigno.
Aquí se agrupan entidades clasificadas
histológicamente como bocio nodular,
nódulo hiperplásico (adenomatoide), nódulo coloide,
nódulos en enfermedad de
Graves Basedow y el subtipo macrofolicular de los
adenomas.
Compatible conTiroiditis linfocitaria (Hashimoto)
Compatible con tiroiditis granulomatosa (subaguda).
El término ASI está reservado para muestras que
contienen céls (foliculares, linfoides u otras) con
atipía arquitectural y/o nuclear que no es suficiente
para ser clasificada como sospechosa de neoplasia
folicular, sospechosa de malignidad o
maligna pero es más marcada que la atribuible a
cambios benignos.
El término LFSI es igualmente aceptado para la
mayoría de los casos en los que la atipía es de origen
folicular. Su uso no debe superar el 7 % de los
diagnósticos citológicos (NCI).
Especificar si es de tipo células de Hürthle
(oncocítica)
Sospechoso para carcinoma papilar
Sospechoso para carcinoma medular
Sospechoso para metástasis de carcinoma
Sospechoso para linfoma
Otros
Carcinoma papilar
Carcinoma pobremente diferenciado
Carcinoma medular
Carcinoma indiferenciado (anaplásico)
Carcinoma de células escamosas
Carcinoma con características mixtas (especificar)
Carcinoma metastásico
Linfoma No-Hodgkin
Otros

27. Tratamiento
• MALIGNO:
• Alrededor de 8% de los nódulos albergan una
neoplasia maligna, de las cuales el 95%
corresponden a cáncer bien diferenciado de
tiroides.
• La conducta recomendada es la realización de
tiroidectomía total con disección ganglionar.
Grodski S and cols. ANZ J Surg 2007;77:203–208.

28. • SOSPECHOSOS O INDETERMINADOS:
–Si bien, 70% de estas lesiones corresponden
a tumores benignos, no hay hasta el
momento alguna alternativa que permita
distinguir con exactitud la naturaleza de
dichas lesiones
Baloch ZW; Diagn Cytopathol; 2002: 26:41–44

29. • Tumores Foliculares sin atipia:
• Se recomienda realizar Cintigrama, tomando en
consideración la baja posibilidad de que una lesión
captante o hiperfuncionante corresponda a una neoplasia
maligna.
• Estas lesiones se pueden tratar con radioyodo, o bien
solamente vigilarse cuando no se acompañan de
hiperfunción.
• Las lesiones hipocaptantes deben de ser tratadas
quirúrgicamente, ya que es el grupo con más altas
probabilidades de malignidad
Baloch ZW; Diagn Cytopathol; 2002: 26:41–44

30. – Sospechosas de Carcinoma Papilar:
• Requiere la búsqueda de la mutación BRAF
• Cerca de 90% de dichas lesiones son positivas para esta
mutación, lo cual permite distinguir con gran precisión
si corresponde a una lesión maligna
• Presencia de algunas variantes de esta mutación
conlleva un comportamiento más agresivo
Pizzolanti G; Thyroid 2007;17:1109-15

31. • BENIGNOS: Dependerá del tamaño, síntomas
y expectativas del paciente.
– Observación: algunos estudios prospectivos han
demostrado que hasta 35% de estas lesiones
disminuyen su tamaño o desaparecen.
– Si el nódulo crece o no disminuye de tamaño debe
ser aspirado, por lo menos una vez más, un año
después.

32. • Supresión con hormonas tiroideas:
– Controversia acerca de la utilidad de método
terapéutico.
– Experiencias más recientes con estudios
prospectivos con seguimiento US han mostrado
reducción de más del 50% de los nódulos.
– Estudios han demostrado que la supresión de TSH
disminuye la incidencia de aparición de nuevos
nódulos a 5 años hasta 4 veces
Castro MR and cols. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87:4154–9.

33. – Considerar Uso de terapia supresiva en:
• Pacientes jóvenes, sin enfermedades concomitantes
que contraindiquen la supresión de TSH, con nódulos
de reciente aparición, menores a 2.5 cm. y en cuyas
citologías predomine coloide, nódulos que crezcan, que
causan síntomas locales no serios o que no sean
candidatos para tratamiento quirúrgico.
– Usar dosis que mantengan TSH entre 0,5 – 1
mUI/mL.
– Si luego de 1 año no se ha logrado una
disminución significativa (2 mm o 20%), se sugiere
suspender la terapia.
Castro MR and cols. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87:4154–9.

34. –No se recomienda mantener supresión de
TSH dado los riesgos cardiovasculares y
óseos.
–No usar Levotiroxina en pacientes ancianos
o con comorbilidades que puedan
empeorar o en postmenopáusicas.
Castro MR and cols. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87:4154–9.

35. • Yodo Radiactivo:
– Elección en Nódulos Autónomos, solitarios o
múltiples.
– Con dosis de entre 10 y 40 milicuries: Tasa
Curación 90%.
– Las tasas de disminución de volumen son menos
pronunciadas, alrededor de 35 % a tres meses y
más del 50% en el primer año
Nygaard B and cols. Clinical Endocrinology 1999 50 197–202.

36. • Termoablación con láser:
– Consiste en introducir una fibra de láser mediante
punción percutánea guiada por ultrasonido para
colocarla en la vecindad del nódulo.
– Las tasas de éxito, consideradas como disminución
del nódulo en más de la mitad del volumen se
logra en 30 a 55% de los casos
Gambelunghe G and cols., J Endocrinol Invest 2006; 29:RC23-6

37. • Alcoholización:
– En nódulos sólidos benignos o en nódulos tóxicos es una
alternativa en pacientes que no son candidatos a cirugía o
radioyodoterapia.
– Indicado en nódulos quísticos por alta recurrencia post
vaciamiento y no responden a terapia con Levotiroxina.
– Éxito entre 30% al 95%
– La variable tasa de respuestas y los frecuentes efectos
adversos locales ubican esta alternativa para casos muy
específicos, ya que los resultados a largo plazo no son
mejores que las otras alternativas ya mencionadas
Bennedbæk Finn Noe and cols J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 5773–5777

38. BMN
DESCARTAR CANCER DE TIROIDES
INDICACION DE PAAF:
- Nódulos Dominantes Mayores a 10mm y/o Hipofuncionantes
- Carácterísticas US sospechosas de Malignidad
DEFINIR EL ESTADO FUNCIONAL
- Evaluación Clínica y Perfil Tiroideo
- Realizar Cintigrama
Rivera and cols, Diagnóstico y tto Nódulo Tiroideo, 2010; 26-29

39. Tratamiento
ASINTOMATICO Dosis Supresivas de
Levotiroxxina
Alcoholización
Termoablación con Láser
SINTOMAS OBSTRUCTIVOS Yodo Radiactivo
Tiroidectomía Subtotal
BMN Tóxico Drogas Antitiroideas
Yodo Radioactivo
Tiroidectomía
Rivera and cols, Diagnóstico y tto Nódulo Tiroideo, 2010; 26-29

40. Minsal, Guía No GES Nódulo Tiroideo y Ca. Tiroides; 2013: 15

41. Mahana, Clin. Las Condes;2002, Vol 13 Nº4

42. Conclusiones
• La enfermedad nodular tiroidea es un padecimiento muy
frecuente en la práctica clínica que requiere de un
diagnóstico integral especializado y, frecuentemente, de un
manejo multidisciplinario
• Las estrategias actuales, basadas en el estudio US y
citológico de la lesión, han demostrado su utilidad en
identificar aquellos pacientes con mayor probabilidad de
tener una neoplasia maligna.
• El tratamiento de los pacientes puede individualizarse para
ofrecer la alternativa que más se adapte a las condiciones
clínicas de un grupo numeroso de pacientes.
• Seguramente en un futuro cercano se descubrirán nuevos
marcadores moleculares e inmunohistoquímicos que
podrán refinar aún más la conducta particular en cada caso

43. Nódulo Tiroideo
Dr. Daniel Agüero Velásquez
Residente Medicina Interna
Septiembre 2015